Применение Кетонала для лечения острого приступа подагры

Причины и симптомы подагры

Подагра относится к группе артритов. А артритами называют любые заболевания суставов. Термин «подагра» употребляют тогда, когда говорят об отложении солей мочевой кислоты в различных тканях организма, чаще всего – в суставах и хрящах. Из-за чего происходит этот процесс?

Мочевая кислота является продуктом расщепления пуринов – особых веществ, которые вырабатываются в нашем организме, а также попадают к нам с пищей. Большое количество пуринов мы получаем, когда едим жирное мясо и рыбу (сельдь, сардину, треску), мясные субпродукты (колбасы, сосиски), фастфуд. А также, когда употребляем алкоголь (особенно пиво и виноградное вино), ненатуральные соки, сладкие газированные напитки, кофе. В таком случае в организме синтезируется огромное количество мочевой кислоты, и почки не справляются с ее выведением. Другая причина подагры – когда в организме вырабатывается нормальное количество этой кислоты, но почки оказываются неспособными вывести ее из-за каких-либо патологий.

Соли мочевой кислоты (ураты) откладываются в суставах, особенно мелких, постепенно разрушая их. Отложению солей наиболее подвержены травмированные суставы. Объектом поражения часто становится сустав большого пальца (в народе называют «большая косточка на ноге») из-за того, что мы носим неудобную, узкую обувь. Также подагра может привести к образованию камней в почках, а они в свою очередь – к почечной недостаточности, которая в некоторых случаях является причиной летального исхода.

Симптомами подагры могут быть:

• острая суставная боль (особенно после употребления тяжелей пищи или большого количества алкоголя). Иногда ощущения бывают настолько нестерпимыми, что больно даже от того, что на руке или ноге лежит простыня. Боль начинает мучить ночью, проходит днем, а потом возвращается снова. Это может происходить несколько дней или даже месяцев;
• покраснение и отек сустава;
• повышение температуры в области сустава до 39–40° С;
• лихорадка;
• общая слабость.

Если приступы повторяются снова и снова, то, к примеру, подагра пальца ноги может перейти и на другие суставы, сделав их болезненными и малоподвижными.

Подагру считают болезнью пожилых, но из-за того, что современный человек потребляет очень много жиров и алкоголя, в частности пива, это приводит к «омоложению» патологии. Болезнь является хронической, то есть полностью излечить ее нельзя. Но во избежание тяжелых последствий следует прибегнуть к терапии, которая позволит остановить или замедлить процесс разрушения суставов.

Медикаментозное купирование острого приступа подагры

Подагра – заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах [1–3].

Подагрой страдают около 0,1% населения. Это преимущественно лица среднего или старшего возраста (80–90%) с предшествующей в течение 20–30 лет бессимптомной гиперурикемией. Установлено, что мужчины болеют подагрой в 20 раз чаще.

Европейская лига по борьбе с ревматизмом (European League Against Rheumatism – EULAR) рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты (МК) выше 360 мкмоль/л (6 мг/дл). Причинами гиперурикемии могут быть ожирение, артериальная гипертензия, прием лекарственных препаратов (диуретиков, малых доз ацетилсалициловой кислоты, аминофиллина, диазепама, дифенгидрамина, допамина, препаратов, содержащих кофеин, витаминов В12 и С, свинца), генетические дефекты, употребление алкоголя.

Накопление МК в крови может быть обусловлено либо ее высокой продукцией (повышен синтез эндогенных пуринов), либо низкой экскрецией, либо сочетанием этих механизмов. Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментативной системы синтеза МК (недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и повышение активности рибозофосфатпирофосфокиназы). Вторичная гиперпродукция – с повышенным распадом клеток при гемобластозах, парапротеинемиях, хроническом гемолизе, проведении химиотерапии. Гиперурикемия часто сопутствует псориазу [4].

В результате кристаллизации МК формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальной оболочке и хряще. Из-за травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации МК в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются и кристаллы попадают в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют цитокины (интерлейкины 1, 6, 8 и фактор некроза опухоли альфа), выполняющие роль хемоаттрактантов для нейтрофилов. Иммуноглобулины и компоненты комплемента опсонизируют ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов.

Снижение экскреции МК может быть индуцировано кристаллизацией уратов в почках на фоне повышения их выделения (больше 800 мг/сут) при первичной гиперпродукции МК. В результате развивается уратный тубулоинтерстициальный нефрит [5].

Клиническая картина подагры – наличие тофусов, поражение суставов и почек (интерстициального нефрита и нефролитиаза). Известно, что подагра оказывает существенное влияние на развитие атеросклеротического процесса и, следовательно, сердечно-сосудистых заболеваний, что определяет прогноз данного заболевания [6, 7].

Дебютом подагры считают первый приступ острого подагрического артрита, хотя нередко до его развития длительное время может наблюдаться гиперурикемия, способствующая развитию нефролитиаза [8, 9].

Острый подагрический артрит провоцируется травмой, физической нагрузкой, посещением сауны, эмоциональным стрессом, изменением диеты (как перееданием, так и голоданием), употреблением алкогольных напитков, инфекцией, хирургическими вмешательствами, применением лекарств (наиболее часто тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств). В дебюте заболевания нередко наблюдается поражение одного сустава нижних конечностей, причем у 50% больных поражен первый плюснефаланговый сустав (ПФС).

Подагрические атаки чаще возникают ночью и протекают с быстрым нарастанием эритемы и температуры в области сустава, отека и боли. Воспаление может перейти на мягкие ткани, формируя клиническую картину воспаления подкожной клетчатки или флебита. Отмечается повышение температуры тела до фебрильных цифр. Обычная продолжительность приступа – от нескольких дней до нескольких недель. При этом сустав не деформируется.

В клиническом анализе крови во время острых приступов подагры у больных определяют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ. В сыворотке крови – повышенное содержание МК (у мужчин более 7 мг% (0,42 ммоль/л), у женщин более 6 мг% (0,36 ммоль/л)).

Исследование экскреции МК должно проводиться после трехдневной диеты, исключающей пурины (мясо, бульоны, рыбу, птицу, бобовые, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определяют объем суточной мочи, pH, концентрацию МК и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме за сутки экскретируется 300–600 мг (1,8–3,6 ммоль/л) МК.

При анализе синовиальной жидкости, полученной из пораженного сустава, обнаруживают повышенное содержание лейкоцитов (до 10–60 × 109/л) с преобладанием нейтрофилов. Диагностическое значение имеет наличие игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа.

При рентгенологическом исследовании суставов стоп в случае хронического подагрического артрита наблюдаются краевые костные или кистовидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами (симптом пробойника). С течением времени выраженная деструкция отмечается не только на субхондральном участке кости, но и в эпифизе и даже в диафизе, развивается внутрисуставной остеолиз. Обычно данные изменения наиболее выражены в суставах стоп (в первую очередь в суставах большого пальца) [10].

В настоящее время наиболее широко используются критерии подагрического артрита, предложенные S. Wallace и соавт. и одобренные Всемирной организацией здравоохранения (2000) [11]:

А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.

B. Подтвержденный тофус (химический анализ или поляризационная микроскопия).

С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

1. максимальное воспаление сустава в первый день;
2. наличие более чем одной атаки артрита;
3. моноартрит;
4. покраснение суставов;
5. боль и воспаление первого ПФС;
6. асимметричное воспаление ПФС;
7. одностороннее поражение тарзальных суставов;
8. подозрение на тофусы;
9. гиперурикемия;
10. асимметричное воспаление суставов;
11. субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании;
12. отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Необходимо отметить, что у 95,5% больных подагрой пять и более признаков отмечаются уже на ранней стадии заболевания.

Лечение подагры предусматривает комплекс немедикаментозных и медикаментозных методов, направленных на снижение уровня МК в крови и профилактику поражения различных органов и систем. При подагрическом артрите назначается лечебное питание (стол № 6): исключаются продукты, содержащие большое количество пуринов, ограничивается потребление натрия, жиров, добавляются щелочные минеральные воды и цитрусовые (для повышения выведения из организма уратов). Общее количество свободной жидкости увеличивается до 2,5 л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии противопоказаний средствами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в полных терапевтических дозах: индометацин (25–50 мг четыре раза в день), напроксен (500 мг два раза в день), диклофенак (25–50 мг четыре раза в день), нимесулид (100 мг два раза в день), эторикоксиб (Аркоксиа) (120 мг в день). При неэффективности НПВП или наличии противопоказаний (например, лечение варфарином) применяют колхицин (0,5–0,6 мг внутрь каждый час до купирования острого артрита). Этот препарат не следует назначать пациентам с тяжелым поражением почек, при заболеваниях ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжелых побочных эффектов. Абсолютным противопоказанием для назначения колхицина является сочетание почечной и печеночной недостаточности, выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации и внепеченочная билиарная обструкция.

В случае невозможности применения НПВП или колхицина назначают глюкокортикостероиды (ГКС) в следующих вариантах: преднизолон в дозе 40–60 мг в первые сутки (таблетированная форма) с последующим снижением дозы по 5 мг через день; триамцинолон – 60 мг в/м, при необходимости введение можно повторить через 24 часа; метилпреднизолон – 50–150 мг в/в капельно, в тяжелых случаях применяют малую пульс-терапию: однократно 250–500 мг, при необходимости введение можно повторить через 24 часа.

Необходимо отметить, что применение ГКС (в/в или в/м) при подагре может вызвать синдром рикошета и побочные эффекты, что требует пребывания больного в стационаре. Именно поэтому считается оправданным одновременный прием небольших доз колхицина (1–2 мг/сут) [9].

Для локальной инъекционной терапии острого подагрического артрита используют периартикулярное или внутрисуставное (при обязательном исключении септического артрита) введение ГКС.

Характеристика ГКС, применяемых для локальной инъекционной терапии острого подагрического артрита, представлена в табл. 1. Гидрокортизона ацетат (ГКС короткого действия) выпускается в виде микрокристаллической суспензии во флаконах по 5 мл, содержащих 125 мг препарата. По выраженности и длительности действия значительно уступает пролонгированным ГКС, в связи с чем в последние годы его применяют все реже – в основном для инфильтрации периартикулярных тканей или при слабо выраженных признаках синовита.

Кеналог 40 – водная кристал- лическая суспензия синтетического фторированного ГКС (триамцинолона ацетонида). Выпускается в ампулах по 1 и 5 мл в концентрации 40 мг/мл. Противовоспалительное действие наступает через один – три дня после внутрисуставной инъекции и продолжается в среднем до одного месяца. Следует отметить, что препарат чаще других ГКС вызывает атрофию кожи и подкожной жировой клетчатки, некроз сухожилий, связок, мышц.

Дипроспан® является пролонгированной лекарственной формой бетаметазона – фторированного производного метилпреднизолона. Выпускается в ампулах по 1 мл, в которых содержится 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата. Первая составляющая (хорошо растворимый, быстро всасывающийся эфир) обеспечивает быстрое наступление эффекта, а вторая (слабо растворимая, медленно абсорбирующаяся депо-фракция) – пролонгированное действие. Благодаря такой комбинации действие Дипроспана начинается уже через 2–4 часа после внутрисуставной инъекции и сохраняется до трех недель. Еще одно достоинство препарата заключается в том, что кристаллы суспензии микронизированы. Так, концентрация кристаллов в 1 мл Дипроспана равна 6,4 мг/мл, в то время как в 1 мл Кеналога – 40 мг/мл. Кроме того, средний размер кристаллов Дипроспана составляет от 2 до 6 мкм, тогда как величина кристаллов Кеналога 40 – около 12 мкм. Как следствие, внесуставные инъекции практически безболезненны и не сопровождаются осложнениями. Это позволяет применять Дипроспан без анестетика.

Собственный опыт применения Дипроспана и Кеналога 40 у больных с подагрическим артритом показал более высокую эффективность первого. Использование Дипроспана позволило сократить дозу принимаемых НПВП и тем самым уменьшить риск развития НПВП-гастропатии [9].

Следовательно, местное применение Дипроспана имеет большие преимущества перед другими ГКС.

Согласно рекомендациям EULAR по диагностике и лечению подагры наиболее безопасны и эффективны именно внутрисуставные инъекции пролонгированных ГКС. Дозирование и кратность их введения в крупные, средние и мелкие суставы представлены в табл. 2.

Перспективным методом купирования острого приступа подагры считается применение средств биологической терапии. Изучение действия анакинры и канакинумаба, рекомбинантных растворимых антагонистов интерлейкина 1 человека, позволило предположить, что блокирование интерлейкина 1 может иметь клиническое значение при указанной патологии [9, 10]. В частности, при подкожном введении препарата по 300 мг в сутки (инъекции повторяли три раза) отмечалось быстрое купирование подагрической атаки. Негативных явлений при этом не наблюдалось. Следовательно, в случае неэффективности традиционно используемых препаратов (НПВП, колхицина, ГКС) представляется возможным применение биологических препаратов.

Таким образом, раннее распознавание подагрического артрита и правильная медикаментозная тактика помогут сохранить трудоспособность пациентов на долгие годы и улучшить прогноз заболевания.

Как лечить подагру ног

Подагру со времен средневековья называли «болезнью королей», так как именно святейшие особы имели возможность баловать себя обильными трапезами и были склонны к чревоугодию. Поэтому, в первую очередь, для контроля подагры нужно пересмотреть режим питания. Следует уменьшить употребление мяса и мясных субпродуктов, отказаться от жирной пищи, от бобовых и рыбной икры, пива, вина и по возможности – от прочих алкогольных напитков. Больным подагрой обычно назначают диетический стол № 6. Рекомендуется выпивать в сутки не менее 2 литров жидкости. Полезными окажутся минеральные воды, такие как «Боржоми», «Нарзан», «Ессентуки».

При острых приступах подагры к воспаленному месту рекомендуют прикладывать лед, делать компрессы с димексидом. Показано применение обезболивающих и противовоспалительных средств, не содержащих стероидов.

Обратите внимание! Американскими учеными установлена взаимосвязь между дефицитом кальция и аскорбиновой кислоты в организме и развитием подагры. Поэтому в качестве лечения и профилактики заболевания нужно по согласованию с врачом принимать эти вещества.

При подагре ноги значительно улучшает самочувствие физиотерапия. Одним из самых прогрессивных и высокотехнологичных методов лечения подагры является ударно-волновая терапия. При воздействии на пораженные ткани ударной волной определенной частоты происходит следующее: разрыхляются микрокристаллы солей и уплотнений соединительной ткани, кровоток усиливается в десятки раз, что в свою очередь ведет к рассасыванию солей и восстановлению тканей.

В особо тяжелых случаях прибегают к хирургическим методам удаления отложений мочевой кислоты в суставах. Но, чтобы избежать этого, следует проводить профилактику артритных заболеваний, таких как подагра ноги.

Профилактика подагры на ногах

Для того чтобы суставы ваших ног до самой старости сохранили подвижность и работоспособность, следует обратить внимание на следующие профилактические меры:

• ведите активный образ жизни, больше ходите пешком, по утрам делайте зарядку;
• откажитесь от вредных привычек;
• ешьте больше круп, овощей, фруктов, отварных или приготовленных на пару мяса и рыбы;
• пейте больше простой воды;
• в профилактических целях сдайте анализ крови на определение содержания важнейших витаминов и минералов. При необходимости дополните рацион минерально-витаминным комплексом.

Если все-таки вы столкнулись с подагрой, не спешите отчаиваться. Главное – не откладывайте решение проблемы «на потом», обратитесь к специалистам. Надежным помощником в борьбе с заболеванием станет уже отмеченный нами метод ударно-волновой терапии (УВТ). Одни из самых доступных цен на процедуры вы найдете в медицинском . Даже люди пожилого возраста могут пройти здесь эффективное и доступное по стоимости лечение. Процедуры в МЦ «Здоровье Плюс» проводятся без анестезии курсом из нескольких сеансов по 10–15 минут, количество которых зависит от остроты и длительности заболевания. Квалифицированные специалисты помогут вам поддержать здоровое состояние организма.