Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Все виды повреждения спинного мозга – симптомы повреждений

Повреждения спинного мозга могут возникать по причине травм (до 90% всех случаев), а также заболеваний, опухолевых процессов и дегенеративных поражений позвоночника. Проявления и последствия повреждений спинного мозга напрямую зависят от степени поражения структур спинного мозга и его элементов, наиболее серьезные из них могут угрожать сильной хронической болью, нарушением двигательных функций, вплоть до полной неподвижности человека, и даже быть угрозой для жизни.

06.08.2018
Автор статьи: врач-нейрохирург Ермек Валерьевич Кисаев

Что такое травма позвоночника и чем она опасна?

Tpaвмы пoзвoнoчникa – это повреждения структур составляющих позвоночный столб. Это может быть ушиб, вывих, перелом, растяжение связочного аппарата. Необходимо понимать и разделять понятия: травма позвоночника и травма спинного мозга. Потому что травма позвоночника, это повреждения опорно-двигательного аппарата. А травма спинного мозга, это повреждение нервной системы. Это не одно и то же, хотя очень часто они сопровождают друг друга в виду анатомической близости. Может быть перелом позвоночника и не быть повреждения спинного мозга. А в некоторых случаях бывает травма спинного мозга без повреждения позвоночника.

Травма позвоночника – распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом – женщины. У детей травмы позвоночника выявляются реже, чем у взрослых. Обычно причиной становится интенсивное травматическое воздействие, однако у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).

Последствия зависят от особенностей травмы позвоночника. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный – инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. Чем выше уровень повреждения, тем больше вероятность летального исхода. Повреждения в верхне-шейном отделе, на уровне 1-2 шейных позвонков чаще приводят к смерти в связи с близостью ствола головного мозга. В стволе головного мозга расположены центры управляющие работой сердца и дыханием. Лечение травм позвоночника осуществляют травматологи, и нейрохирурги.

Каковы причины травмы позвоночника?

В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате: автодорожных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обвалов перекрытий здания при землетрясениях, завалов в шахтах). Тяжелые травмы, сопровождающиеся большой частотой летального исхода и высоким процентом инвалидизации получаются при нырянии. Доктора такую категорию пациентов так и называют «ныряльщики». Во время ныряния в незнакомом месте, на мелководье, при ударе головой происходит перелом или вывих шейных позвонков. Это происходит довольно часто в виду анатомических особенностей шейного отдела позвоночника. Таких как большая подвижность шейного отдела, слабость суставного аппарата шеи и узость позвоночного канала что увеличивает вероятность повреждения спинного мозга. При грубом повреждении шейного отдела позвоночника у такого «ныряльщика» возможно сразу же наступление паралича и человек тонет. Если его успевают вытащить из воды то спинальная травма усугубляется утоплением, что ухудшает прогноз. К тому же неосторожные реанимационные мероприятия и транспортировка, могут привести к дополнительному вторичному смещению костных отломков с повреждением спинного мозга.

Терминология применяемая для определения спинальной травмы

Простейшая классификация, достаточная для понимания проблемы у широкого круга населения включает в себя такие понятия, как стабильность–нестабильность, осложненная-не осложненная, сдавление и повреждение спинного мозга. Попытаюсь объяснить эти термины простыми словами. При стабильном повреждении позвоночника, отсутствует риск смещения костных отломков. При не стабильном повреждении возможно смещение костных отломков и вторичное повреждение нервных структур. Это важно для определения рисков и возможности транспортировки. Осложненная спинальная травма, это повреждение позвоночного столба с осложнением со стороны нервной системы. То есть у пострадавшего имеются двигательные, чувствительные и тазовые расстройства. Таких пациентов лечат нейрохирурги. Лечением неосложненной травмы позвоночника занимаются травматологи. Хочу отметить, что подходы к лечению у травматологов и нейрохирургов отличаются. Перелом позвоночника может быть со сдавлением спинного мозга и без него. Сдавление может быть костным отломков, посттравматической грыжей диска, гематомой. При этом сам спинной мозг может быть не поврежден. И при быстром устранении сдавления есть вероятность восстановления функции спинного мозга. Если своевременно не устранить сдавление то спинной мозг погибает, так как кроме сдавления мозга, сдавливается и кровеносный сосуд питающий его. Повреждение спинного мозга – это посттравматическое нарушение анатомии спинного мозга. Тут все плохо, и даже своевременное хирургическое вмешательство может не помочь восстановлению функции.

Что важно знать?

Важно — в кратчайшие сроки доставить пострадавшего в лечебное учреждение. Фактор времени, очень важный фактор. Принято считать, что 80% необратимых изменений спинного мозга при сдавлении, происходит в первые 8 часов.

Важно – при транспортировке иммобилизировать поврежденный участок, для предотвращения вторичных повреждений. Транспортировка при подозрении на травму позвоночника на щите(ровной, жесткой поверхности). Если нет специальных фиксирующих средств, то используют импровизированные, из подручных материалов.

В чем заключается лечение пациентов со спинальной травмой?

Сразу хочу отметить, что спинной мозг при его травматическом повреждении не сшивается и не склеивается. Все лечение направлено на создание условий для восстановления спинного мозга. Основные принципы в хирургии позвоночника, это декомпрессия(устранение сдавления нервных структур) и стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Возможности современной медицины в лечении травмы позвоночника расширились. При стабильных переломах позвоночника возможно проведение малоинвазивных операций таких как вертебропластика. Операция заключается в укреплении сломанного позвонка путем введения в него костного цемента. Проводится под местной анестезией. Примерное время операции – полчаса. Через 2 часа можно ходить. При тяжелых переломах позвоночника возможно полное удаление поврежденного позвонка. Такие операции проводятся в 1 или 2 этапа, в зависимости от ситуации. Многое зависит от технического оснащения клиники и опыта специалиста.

Реабилитация пациентов со спинальной травмой

Чаще всего человек не умирает от самой спинальной травмы. Он может умереть от пролежней(30%), пневмонии(30%), урологический осложнений(30%), тромбоэмболии и прочих причин. Это примерные цифры. Чтобы уменьшить летальность и улучшить восстановление человека после спинальной травмы необходим комплекс реабилитационных мероприятий. Чем раньше это начать, тем лучше будет результат. Все эти действия лучше проводить вместе с родственниками. Чтобы они могли научиться всему этому и продолжить дома самостоятельно, так как восстановление может затянуться на месяцы и годы. После операции по стабилизации позвоночника, можно начинать на следующий день.

Рассмотрим на примере пострадавшего с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, как самый сложный случай. С целью профилактики застойной пневмонии – проводится дыхательная гимнастика. Для этого пациент надувает воздушные шары. Если это тяжело, то можно пускать пузыри в стакане с водой через трубочку. Для предупреждения развития пролежней необходимо поворачивать пациента с боку на бок каждые 2 часа, с растиранием, разминанием спины. Надо следить чтобы постельное белье было без складок и посторонних предметов(крошки и.т.п.). Пролежни появляются очень быстро, и очень плохо заживают. Поэтому проще не допустить их появление. Нужен ежедневный массаж и пассивная разработка суставов если пациент сам не в состоянии шевелиться. Разработку суставов нужно проводить ежедневно, регулярно. Если этого не делать возникают контрактуры, ограничиваются или исчезает подвижность в суставе, и если даже в дальнейшем восстановится двигательная функция спинного мозга, то уже из-за сустава движения не будет. Пассивная разработка должна проводиться аккуратно. Часто пациенты могут не чувствовать что вы делаете и это может привести к повреждению связочного аппарата и даже переломам. При нарушении дефекации, при задержке стула необходимо опорожнять кишечник не реже 1 раза в 3 дня при помощи лекарственных средств и очистительных клизм. Если в кишечнике накопятся каловые массы они будут всасываться в кровь и отравлять организм. К тому же нарушится отхождение газов, будет вздутие живота которое будет препятствовать нормальному дыханию и усугубит состояние пострадавшего. Нарушение мочеиспускания, при задержке мочи происходит ее накопление. Организм продолжает вырабатывать мочу, но опорожнить мочевой пузырь не может. Повышается пузырное давление, нарушается отток мочи из почек что приводит к проблемам с почками. При установке уретрального катетера восстанавливается отток мочи, но с катетером возникают другие проблемы. Первое, катетер это инородное тело и возможно развитие уретрита, цистита, пиелонефрита. Второе, если катетер установлен длительное время возможно развитие пролежня уретры. Чтобы это исключить часто проводится операция – эпицистостомия, когда катетер через переднюю брюшную стенку устанавливают в полость мочевого пузыря. Это делать не желательно. Дело в том, что при постоянном опорожнении мочевого пузыря(он всегда пустой) происходит сморщивание мочевого пузыря и он теряет способность к растягиванию и сокращению. А восстановить мочеиспускание возможно. Дело в том, что в поясничном отделе спинного мозга есть поясничное утолщение, в котором расположен центр спинального автоматизма. Если прервать поток нервных инсультов выше этого уровня(даже при полном анатомическом перерыве спинного мозга), то через некоторое время заработает спинальный автоматизм. Кишечник и мочевой пузырь будут работать автономно от головного мозга и опорожняться по мере наполнения. Но для этого нужно чтобы рецепторы мочевого пузыря и кишечника что-то раздражало. Проводится тренировка мочевого пузыря, путем перекрывания уретрального катетера или периодического его удаления. Пациент может не чувствовать этого, но будет опорожнение мочевого пузыря и кишечника. У мужчин даже возможна эрекция. Может не будет чувствительности, но сохранится способность вступить в половой контакт.

Спинальная травма – это серьезная большая проблема для пострадавшего человека и его близких, для врачей которые по роду деятельности занимаются решением этой проблемы, для государства которое теряет население молодого, продуктивного возраста которое погибает или становится инвалидами. Лучше этого избежать. Чтобы уменьшить вероятность таких проблем необходимо пристегиваться в транспорте, соблюдать технику безопасности во время работы и занятий спортом, не нырять в незнакомых местах. А если все-таки беда случилась, то результаты лечения и исход будут лучше при совместной работе медперсонала и близких людей. Родственники должны обучиться особенностям ухода за пациентом если хотят избежать больших проблем и улучшить результат. Много значит психологическая поддержка. Ее не заменит медицина и социальные службы.

Спинальная хирургия очень сильно развивается. Результаты лечения постоянно улучшаются. Врачи не боги, но может когда-нибудь мы научимся лечить и это.

Симптомы повреждения спинного мозга

При повреждении разных структур спинного мозга может возникать частичная или же полная утрата двигательной, сенсорной функций нижних, верхних конечностей, различных участков тела или всего тела ниже повреждения. Могут возникать серьезные нарушения внутренних органов, опасных для жизни.

Признаки и симптомы повреждения спинного мозга:

• Очень сильная боль в спине, головная боль, боль в шее.
• Полная потеря чувствительности пальцев рук и/или ног, покалывание в пальцах и мышцах конечностей.
• Полная или частичная потеря чувствительности какой-то части тела, конечности или всех конечностей.
• Невозможность ходить, нарушение координации при ходьбе или полная неподвижность.
• Потеря контроля над мочеиспускательной функцией и функцией дефекации – задержка мочеиспускания и дефекации – или, наоборот, недержание кала и мочи.
• Нарушение дыхательной функции, вплоть до полной остановки дыхания – это состояние угрожает жизни пострадавшего!
• Ощущение сдавления в области спины, грудной клетки.
• Появление отека в области головы или спины.

Необходимо заметить, что в случае произошедшей травмы эти симптомы могут появиться сразу же после травмирующего инцидента.

Но, если повреждение спинного мозга произошло на фоне какого-либо заболевания или роста опухоли, то сдавливание его происходит постепенно, и, соответственно, симптомы повреждения появляются не сразу, а нарастают, прогрессируют.

Особенности травмы шейного отдела позвоночника

Цервикальный позвоночник очень чувствителен к травмам. Как показала статистика, повреждения шейного отдела составляют 20% от всех травм позвоночника, более 35% из них смертельны. Повреждение шейного отдела позвоночника связано с тем, что при резком ударе голова и туловище человека, движутся в противоположных направлениях.

Травмы шейного отдела позвоночника — это очень серьезные и опасные состояния. Среди всех известных видов травм наиболее распространенной является «хлыстовая травма». Обычно это травма происходит у водителей или пассажиров, во время автомобильной аварии. Во время резкой остановки автомобиля, вследствие инерции, резкий толчок передается всем людям в салоне. Как правило, такая травма сопровождается такими симптомами как острая боль, резкое ограничение подвижности шеи, возможно головокружение или потеря сознания.

Неоперативное лечение травм позвоночника

Неоперативное лечение остается стандартом лечения травм позвоночника. С помощью этих методов можно лечить большинство травм.

Закрытые варианты лечения:

• Тракция — при травмах шейного отдела позвоночника
• Постельный режим с регулярными периодическими поворотами туловища во избежание пролежней.
• Внешний корсет или гипс.

Постельный режим рекомендуется в течение первых нескольких недель, за которым следует фиксация. Этот вариант можно использовать и при нестабильных травмах. Внешний корсет выбирается в зависимости от уровня травмы.

Ношение корсета продолжается в течение 8-12 недель при травмах шейного отдела и 12-24 недели при тораколюмбальных повреждениях. Это время, необходимое для того, чтобы произошла достаточная консолидация перелома и кость могла бы выдерживать нагрузку.

Длительный постельный режим, как окончательное лечение, может быть рекомендован в редких случаях, когда пациенты не желают носить корсет или операцию или не подходят для этого лечения из-за тяжелой предшествующей деформации, болезненного ожирения или медицинских проблем и т. д.

У некоторых пациентов консервативное лечение на позднем этапе может привести к хронической боли.

Врожденные травмы позвоночника

Как правило, проблемы с позвоночником у детей связаны с родовой травмой шейного отдела. Родовая травма шейного отдела позвоночника происходит в 40% случаев и нередко сопровождается черепно-мозговой травмой. Причины такой травмы могут быть следующие обстоятельства:

• несоответствие между размером головки плода и тазом матери;
• неправильное расположение плода в матке;
• большой плод (весом более 4500 г);
• преждевременная беременность;
• олигогидрамниос (маловодие) и другие врожденные состояния.

После травмы шейного отдела позвоночника у детей могут возникать проблемы с успеваемостью, нарушения памяти, им трудно сосредоточиться на предмете.

Также у детей может быть врожденная аномалия Spina bifida , при которой ребенок рождается с расщеплением позвоночника, из-за чего позвонки не полностью закрывают нервные структуры. Часто такой дефект возникает в пояснично-крестцовой области, но может быть и в других отделах.

Несмотря на серьезность повреждения, Spina bifida у детей, как правило, имеет благоприятный прогноз при ее локализации в пояснично-крестцовом регионе.

В период роста ребенок может не испытывать дискомфорт в спине, но родители должны следить за его диетой и весом. Увеличение веса вызывает давление на неоформленные позвонки, что может приводить появлению симптоматики. Иногда расщепление позвоночника может приводить к мышечной слабости, параличу и другим ортопедическим проблемам.