Боль в спине является актуальной и распространенной проблемой современного здравоохранения. Единичные эпизоды боли в пояснично-крестцовой области, по разным данным, отмечают 60—90% человек, при этом ежегодно боль в спине выявляется у 25—40% населения планеты. Чаще всего болевой эпизод носит кратковременный характер, однако примерно у 4% трудоспособного населения боль в спине служит причиной длительной утраты трудоспособности, а еще у 1% — стойкой утраты трудоспособности [1]. Несмотря на совершенствование фармакотерапии боли, не всегда удается добиться адекватного и быстрого купирования болевого эпизода, что является основной причиной последующей хронизации боли. Согласно результатам исследований [2, 3], 70% пациентов с остро возникшей неспецифической люмбалгией/люмбоишалгией через 1 нед продолжали испытывать функциональные ограничения из-за болевого синдрома, 69% продолжали постоянный прием анальгетиков из-за выраженых болевых ощущений. Через 3 мес почти ½ пациентов сообщали об ограничении повседневной активности из-за боли в спине, 46% опрошенных продолжали периодически принимать анальгетики.
Остро стоит проблема нежелательных явлений, таких как гастроэнтеропатия, поражение почек, повышение артериального давления (АД), повышение риска ишемического поражения сердца и головного мозга, при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это особенно актуально при наличии коморбидных заболеваний, в частности у лиц среднего и пожилого возраста. Решение этой проблемы требует сбалансированного подхода к назначению средств, купирующих боль, учитывающего как слабые, так и сильные их стороны.
Поиск лекарственных средств, которые обладают, с одной стороны, выраженным обезболивающим эффектом и противовоспалительной активностью, а с другой — благоприятным профилем безопасности, остается актуальной задачей. В этом контексте необходимо отметить неоправданно редкое использование в России напроксена, который имеет наименьший риск кардиоваскулярных осложнений и широко применяется в клинической практике зарубежом.
Цель данного исследования — оценка эффективности и безопасности препарата Налгезин Форте (напроксен 550) у пациентов с неспецифическим болевым синдромом в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Материал и методы
В исследование были включены 90 пациентов, из которых 88 человек приняли хотя бы одну дозу препарата. Среди больных 68% были женского пола. Средний возраст пациентов составил 42,8±12,4 года.
Основной критерий включения — острая боль в пояснично-крестцовой области с интенсивностью по ВАШ от 40 до 80 мм (при 100 мм линейке). В исследование не включали пациентов с радикулопатией, а также с возможными специфическими причинами возникновения болевого синдрома, о чем могли свидетельствовать необъяснимое уменьшение массы тела, указания на травму в анамнезе, повышение температуры тела. Дополнительными критериями исключения являлись наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), таких как эрозивно-язвенные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечные кровотечения, а также воспалительные заболевания кишечника в стадии обострения. В связи с возможным влиянием на биодоступность препарата в исследуемую популяцию не вошли следующие группы пациентов: с нарушением функции печени и почек, с многокомпонентной терапией по сопутствующим заболеваниям, с сахарным диабетом, с хирургическим вмешательством на желудке.
Всех пациентов обследовали с помощью следующих клинических шкал и опросников:
— визуальная аналоговая шкала (ВАШ) с градацией от 0 до 100 мм — оценка выраженности боли [4];
— опросник Освестри — оценка нарушений жизнедеятельности при болях в нижней части спины [5];
— тест Шобера — оценка амплитуды движений [6];
— шкала общего клинического впечатления — оценка врачом эффективности лечения [7].
Кроме того, оценивали такие параметры безопасности и переносимости напроксена, как:
— лабораторные показатели (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин, гамма-глутамилтранспептидаза), а также уровни глюкозы и креатинина;
— уровень АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), измеряемые при включении и на контрольном визите.
На момент включения среднее значение боли в спине составило по ВАШ 63,0±13,1 мм, в тесте Шобера 15,8±3,6 см, по опроснику Освестри 46,9±22,0%. Эти данные свидетельствуют об относительно высокой интенсивности болевого синдрома в исследуемой популяции.
Пациентам, которые удовлетворяли требованиям протокола, после скринингового визита назначали препарат Налгезин Форте в дозе 550 мг 2 раза в день. При купировании болевого синдрома (оценка по ВАШ менее 10 мм) на 2-м визите (через 7 дней от начала терапии) пациенты завершали исследование с оценкой параметров эффективности и безопасности. В случае, если болевой синдром сохранялся, лечение исследуемым препаратом продлевали еще на 7 дней с последующей оценкой эффективности и безопасности терапии (3-й визит).
Статистическую обработку полученных данных проводили методом дескриптивной статистики с помощью программы Statistica 8. Межгрупповые отличия оценивали по критерию Манна—Уитни. Для сравнения зависимых групп до и после лечения использовали критерий Вилкоксона. Статистически значимыми считали отличия при p
<0,05.
Купить Напроксен таблетки 250мг №30 в аптеках
Инструкция по применению Напроксен-Акри таб. 250мг №30
Лекарственные формы таблетки 250мг Синонимы Налгезин Налгезин форте Санапрокс Группа Противовоспалительные средства — производные пропионовой кислоты Международное непатентованное названиеНапроксен Состав Действующее вещество — напроксен. Производители Акрихин ХФК (Россия) Фармакологическое действиеПрепарат оказывает противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее действие. Механизм действия связан с неселективным подавлением активности циклооксигеназы 1 и 2 типа, вследствие чего угнетается синтез простагландинов — модуляторов боли, лихорадки и воспаления. Оказывает более пролонгированное действие по сравнению с другими нестероидными противовоспалительными средствами. При приеме внутрь препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность составляет около 90%. Связывание с белками плазмы крови почти полное (до 98%). Максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 часа. Период полувыведения составляет около 12 часов. Препарат метаболизируется в печени и выводится из организма в основном почками (до 98%) в виде конъюгатов или в неизмененном виде (10%). С желчью выводится 0,5-2,5% препарата. При нарушении функции почек вследствие хронического пиелонефрита возможна кумуляция метаболитов. Побочное действиеВозможны головная боль, шум в ушах, головокружение, замедление скорости реакции, сонливость, слабость, изжога, тошнота, рвота, дискомфорт в эпигастральной области, пот-ливость, кожные аллергические реакции (кожные высыпания, крапивница, зуд), отек Квинке. В редких случаях нарушения зрительного восприятия и снижение слуха, НПВП-гастропатия (поражение антрального отдела желудка в виде эритемы слизистой, кровоизлияний, эрозий и язв), эрозивно-язвенные поражения других отделов ЖКТ, кровотечения и перфорации ЖКТ; эозинофильная пневмония; нарушения функции печени и/или почек; лейкопения, тромбоцитопения, гранулоцитопения, апластическая и/или гемолитическая анемия. Показания к применениюРевматизм, ревматоидный артрит, реактивный синовит при деформирующем остеоартрозе, анкилозирующий спондилит, суставной синдром при обострении подагры, невралгии, миалгии, мигрень, зубная боль, аднексит, первичная дисменорея, опухолевые, травматические, послеоперационные боли, заболевания ЛОР-органов, лихорадочные состояния. Противопоказания Гиперчувствительность, «аспириновая» триада (астма, ринит, рецидивирующий полипоз носа), др. проявления непереносимости НПВС, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения. Ограничения к применению: Выраженная сердечная, печеночная и почечная недостаточность, нарушение кроветворения, подростковый возраст (до 16 лет), беременность, кормление грудью (следует отказаться от грудного вскармливания). Способ применения и дозировкаВнутрь, во время еды. Взрослым: в начале лечения и при острых состояниях — 500-1000 мг/сут в 2 приема (утром и вечером); поддерживающая доза — 500 мг/сут в 1 или 2 приема. Острый приступ подагры — 750 мг в 1 прием, затем по 250-500 мг каждые 8 ч в течение 2-3 сут. Детям: 10 мг/кг/сут в 2 приема каждые 12 ч. Передозировка Симптомы: сонливость, изжога, диспепсия, тошнота, рвота. Лечение: промывание желудка, введение активированного угля — 0,5 г/кг; диализ не эффективен. Взаимодействие Повышает токсичность гидантоина, непрямых антикоагулянтов, сульфаниламидов, метотрексата (блокирует канальцевую секрецию). Уменьшает натрийуретический и диуретический эффект фуросемида, гипотензию, вызываемую бета-блокаторами. Снижает выведение солей лития и увеличивает его концентрацию в плазме. Антацидные препараты, содержащие магний и алюминий, уменьшают абсорбцию. Особые указанияПри длительном применении необходимо контролировать функции печени и почек, состав периферической крови. При необходимости определения 17-кетостероидов или 5-оксииндолилуксусной кислоты следует отменить лечение за 48 ч до исследования. Условия храненияСписок Б. В сухом, защищенном от света месте.
Результаты
Основной конечной (контрольной) точкой для оценки эффективности исследуемого препарата являлось уменьшение болевого синдрома более чем на 30% от исходного уровня. К концу 1-й недели терапии клинически значимое уменьшение болевого синдрома отметили 88,5% пациентов, а к концу 2-й недели терапии — 93,1%. Таким образом, в целом 95% пациентов достигли результата уже к 1-й неделе терапии.
Важным моментом в исследовании эффективности являлась оценка полного купирования болевого синдрома (ВАШ менее 10 мм). Так, 44,8% пациентов через 7 дней приема напроксена посчитали, что препарат полностью купировал боль. К 3-му визиту, который проходил через 14 дней от начала терапии, уже у 67,8% пациентов болевой синдром (на основании их оценки по ВАШ) полностью отсутствовал. Среднее значение по шкале ВАШ до лечения составляло 63,0 мм, а после курса терапии — 10,1 мм. Снижение выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ на 52,9 мм (в 6,2 раза от исходного уровня) на фоне терапии напроксеном (p
<0,0001) позволяет сделать вывод о высокой эффективности исследуемого препарата при лечении неспецифической боли в нижней части спины.
Положительная динамика на фоне терапии препаратом Налгезин Форте (напроксен) была отмечена и в увеличении активности пациентов, оцениваемой с помощью опросника Освестри (рис. 1).
Рис. 1. Динамика повседневной активности пациентов на фоне терапии напроксеном. Контрольным считали 2-й визит для пациентов, закончивших исследование через 7 дней, и 3-й визит для пациентов, закончивших исследование через 14 дней.
При включении в исследование многие пациенты отмечали значительное влияние болевого синдрома на повседневную активность. На визите включения крайнюю степень влияния отметили 1/3 пациентов, из них 23 (26,1%) пациента как критическую и 6 (6,87%) пациентов как чрезвычайную. На контрольном визите никто из пациентов не отметил ограничение повседневной деятельности как чрезвычайное или критическое. Большинство пациентов — 71 (81,6%) — на фоне терапии испытывали минимальные ограничения в деятельности, которые не оказывали существенного влияния на повседневные действия. Средние показатели опросника Освестри уменьшились более чем в 4,78 раза (с 46,9 балла на визите включения до 9,8 балла на контрольном визите).
Оценку подвижности в пояснично-крестцовом отделе проводили при помощи теста Шобера, позволяющего оценить движение в сагиттальной плоскости. Амплитуда движений в тесте Шобера увеличилась на 27% (с 15,7 см на 1-м визите до 20,0 см на контрольном), при p
<0,0001.
Результаты оценки эффективности лечения по шкале общего клинического впечатления представлены на рис. 2.
Рис. 2. Оценка эффективности лечения по шкале общего клинического впечатления.
У 95,4% отмечено улучшение состояния, причем у 81,6% значительное и очень значительное.
Оценка безопасности и нежелательных явлений на фоне терапии
В ходе исследования 94,3% пациентов отметили отсутствие нежелательных реакций. У 5 пациентов были зарегистрированны нежелательные реакции (5.7%). 80% из них имело легкую степень выраженности, преимущественно характеризующихся нарушением со стороны ЖКТ (тошнота, дискомфорт в эпигастрии), что не способствовало ни уменьшению дозы, ни отмене препарата. Лишь в 1 случае нежелательное явление (не связанное с применением препарата), проявлявшееся усилением боли в спине, было расценено как тяжелое и потребовало изменения схемы проводимой терапии. На визите включения и контрольном визите у всех пациентов проконтролировали как соматические (АД, ЧСС), так и лабораторные (кровь, моча) показатели. Достоверно никаких значимых отклонений при применении напроксена получено не было. Необходимо отметить, что в целом у пациентов отмечена высокая приверженность терапии. У 98% пациентов на 2-м визите и у 100% — на 3-м визите был отмечен комплаенс более 80%.
Сердечно-сосудистая безопасность целекоксиба, напроксена и ибупрофена у пациентов с артритом
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) впервые начали использоваться в клинической практике в 1960 гг., и на настоящий момент, представляют собой одни из самых часто назначаемых препаратов (только в США более 100 000 рецептов ежегодно). Механизм действия НПВП состоит в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ), что сопровождается снижением воспаления и боли за счет уменьшения синтеза простагландинов. Однако необходимо помнить, что оборотной стороной снижения синтеза простагландинов в желудке выступает повышенный риск эрозивно-язвенных поражений. Решить эту проблему позволяет применение селективных ингибиторов ЦОГ-2.
Но не все так просто и с этими препаратами. В 2004 году был запрещен прием рофекоксиба в связи с высоким сердечно-сосудистым риском. В другом исследовании показан повышенный кардиоваскулярный риск на фоне приема более высоких, чем разрешенная доза целекоксиба. В этой связи интересны результаты исследования Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen or Naproxen (PRECISION), в котором сравнивались исходы терапии целекоксиба (в том числе и сердечно-сосудистые), напроксена и ибупрофена.
Методы
В анализ вошли пациенты с ревматическими заболеваниями (остеоартрит, ревматоидный артрит), которые были рандомизированы в группы, где назначался ибупрофен, напроксен или целекоксиб.
Целью исследования
было доказать, что целекоксиб достигает порога noninferiority по показателю композитной сердечно-сосудистой смерти (включая, смерть вследствие кровотечения), инфаркта миокарда и нефатального инсульта
Критерий noninferiority был определен как коэффициент рисков (HR) 1,12 или ниже с верхней границей 97,5% доверительного интервала (CI) 1,33 или ниже в анализе intention-to-treat или 1,40 и ниже в анализе on-treatment.
Результаты
В исследование был рандомизирован 24 081 пациент, средняя суточная доза целекоксиба составила 209 мг, напроксена 852 мг, ибупрофена 2045 мг. Средняя продолжительность лечения была равна 20,3±16,0 месяцев, средний период наблюдения – 34,1±13,4 месяцев.
Отмечалось, что 68,8% пациентов прекратили терапию исследуемым препаратом и 27,4% больных были исключены из анализа.
В анализе intention-to-treat, композитной конечной точки достигли 188 больных в группе целекоксиба (2,3%), 201 больной из группы напроксена (2,5%) и 218 больных на фоне терапии ибупрофеном (2,7%). HR для целекоксиба vs. напроксен был равен 0.93; 95% CI, 0.76-1.13; HR для целекоксиба vs. ибупрофен составил 0.85; 95% CI, 0.70-1.04; P<0.001 для показателя noninferiority для обоих сравнений).
В анализе on-treatment, композитной конечной точки достигли 134 пациента в группе целекоксиба (1,7%), 144 человека из группы напроксена (1,8%) и 155 больных на фоне лечения ибупрофеном (1,9%). HR для целекоксиба vs. напроксен равен 0.90; 95% CI, 0.71-1.15; HR для целекоксиба vs. ибупрофен составил 0.81; 95% CI, 0.65-1.02; P<0.001 для показателя noninferiority для обоих сравнений).
Заключение
Применение целекоксиба в средних дозах не уступает по кардиоваскулярной безопасности препаратам напроксен и ибупрофен.
Источник:
Steven E. Nissen, et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. NEJM November 2016