Перелом лучевой кости в типичном месте

Перелом лучевой кости в типичном месте (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Этот тип перелома встречаются чаще у женщин старшего и пожилого возраста и связан с нарушениями минеральной плотности костной ткани, на фоне гормональной перестойки организма в постменопаузальном периоде. Эпидемиология перелома лучевой кости в типичном месте связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом.

Механизм перелома лучевой кости в типичном месте

Ведущий фактором является падение на вытянутую руку. Наиболее часто происходит в зимний период времени, в результате падений на льду (поскользнувшись).

В летний период переломы лучевой кости в типичном месте чаще получают молодые люди, ведущий активный образ жизни.

Направление смещения отломков при переломе лучевой кости в типичном месте определяется положением кисти в момент травмы. Исходя из этого существует перелом дистального метаэпифиза лучевой кости двух типов. Перелом Коллеса (разгибательный) Рис.1 А,В.

Смещение отломка происходит к тылу и в лучевую сторону. Это наиболее частый вариант. Перелом Смита (сгибательный) Рис.1 Б,Г. Происходит при согнутой кисти. Отломок смещается в ладонную сторону.

Рисунок 1

Данный вид перелома характеризуется большим разнообразием нарушений костной ткани. В связи с этим необходим внимательный индивидуальный подход к лечению таких больных, отвергнув мнение о «типичности» повреждений!

Клиническая картина перелома лучевой кости в типичном месте.

Обязательным является выяснение механизма травмы. Как правило, пациенты жалуются на боль, появление кровоизлияния и припухлости. Может наблюдаться штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья. Пальпаторно возникает резкая болезненность. Не обходится без нарушения функции сустава. Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения (вколоченный или неполный перелом) часто имеет скудные клинические проявления. В связи возможностью нарушения нервов и сухожилий необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев. Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения.

Лечение перелома лучевой кости в типичном месте.

Ведущим методом лечения является консервативный. Заключается он в восстановлении нормальной анатомии кости (закрытая ручная репозиция отломков дистального метаэпифиза лучевой кости) под местной анестезией. И заканчивается эта манипуляция фиксацией предплечья и кисти (а иногда и локтевого сустава) тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Срок лечебной иммобилизации от 4 до 8 недель.

При этом в обязательном порядке через 7-14 дней после репозиции крайне необходимо выполнять контрольные рентгенограммы, т.к. практически все переломы лучевой кости в типичном месте являются внутрисуставными, состоят из множества отломков, которые после спадания отека, а также под действием тяги мышц и сухожилий, вновь смещаются, т.е. наступает так называемое вторичное смещение отломков и начинается самое интересное: пациент приходит с повторными снимками к врачу поликлиники, тот видит, что отломки сместились, а дальше, если считает, что необходимо оперировать пациента, говорит ему об этом и пациенты начинают искать лечебное учреждение, где им могли бы помочь.

Тактика лечения перелома лучевой кости в типичном месте ( дистального метаэпифиза лучевой кости) в нашем Центре травматологии и ортопедии :

Рисунок 2. 23А-2 Рисунок 3.23А-3
Только два вышеуказанных перелома могут и подлежат консервативному лечению. Во всех остальных случаях закрытая репозиция является только первым этапом лечения. Так как в 80% случаев наступает вторичное смещение отломков.

Пример оперативного лечения перелома лучевой кости в типичном месте

Пациентка И 46 лет. Открытая репозиция, остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости с применением волярной двухколонной пластины с полиаксиальными блокированными винтами

Рисунок 4.
До операции Рисунок 5. После операции
Функциональный результат через 6 недель после операции:

Правильно пройденный послеоперационный период практически всегда приводит к таким результатам. При этом, основным плюсом оперативного лечения является ранний функциональный результат, опережающий сроки сращения кости. Т.е. после подобных операций пациентам нет нужды дожидаться сращения кости, а можно возвращаться к своей обычной жизнедеятельности в ранние сроки (в среднем 2-4 недели).

Данной проблемой занимается 3 травматологическое отделение, доктор Умников А.С.

Клинически значимая анатомия

Анатомия лучезапястного сустава

Кистевой сустав, который часто называют лучезапястным суставом, — это синовиальный сустав, располагающийся между предплечьем и кистью. Дистально он сустав образован проксимальным рядом костей запястья (кроме гороховидной):

ладьевидная кость;
полулунная кость;
трехгранная кость.

Проксимально лучезапястный сустав образован ДОЛК и суставным диском.

Многоплоскостное движение запястья основано на трех сочленениях:

Лучеладьевидное сочленение.
Лучеполулунное сочленение.
Дистальный лучелоктевой сустав.

Локтевая кость не является частью лучезапястного сустава — она сочленяется с лучевой костью в двух местах, — в верхнем и нижнем лучелоктевом суставе. Восемьдесят процентов осевой нагрузки приходится на ДОЛК и двадцать процентов — на локтевую кость.

Между локтевой костью и костями запястья располагается фиброхрящевой диск, который также называют суставным диском. Вместе кости запястья образуют выпуклую поверхность, которая сочленяется с вогнутой поверхностью лучевой кости и суставного диска.

Друзья, 17 июля в Москве в рамках проекта #RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»)». Узнать подробнее… Кроме того, 18 июля она проведет семинар «Реабилитация кисти после переломов пястных костей (перелом «боксера»)». Узнать подробнее…

Существует несколько связок, прикрепляющихся к ДОЛК. Волярные связки сильнее, чем дорсальные связки. Они обеспечивают большую стабильность лучезапястному сочленению. При переломах ДОЛК связки часто остаются неповрежденными.

Восстановление

Поскольку переломы ДОЛК настолько разнообразны, а варианты лечения настолько широки, восстановление у каждого человека проходит по-разному. Для определения сроков возвращения к различным видам деятельности может потребоваться консультация лечащего хирурга.

В течение первых двух месяцев после операции пациенты сообщают о сильной боли при движении и выраженной недееспособности при выполнении повседневной деятельности, что оценивается с помощью валидных и надежных показателей результатов, таких как оценка запястья по рейтингу пациента (PRWE) и опросник по оценке инвалидности руки, плеча и кисти (DASH). Эти самоописанные недостатки отражаются в снижении амплитуды движений и снижении силы захвата, причем сила больше коррелирует с функцией. Большинство пациентов достигают полного восстановления в течение первых шести месяцев. У небольшого количества пациентов сохраняется боль и нарушение дееспособности в течение одного года после травмы независимо от протокола лечения, особенно при отжимании из положения сидя и стоя, а также при переносе тяжестей. Пациенты с нетипичным восстановлением после переломов дистального лучевого сустава нуждаются в модифицированных программах лечения, направленных на повышение уровня функции.

Реабилитация

Kay и соавт. обнаружили, что реабилитационная программа, состоящая из консультаций и упражнений под руководством физического терапевта, дает некоторые дополнительные преимущества по сравнению с отсутствием физиотерапевтического вмешательства для взрослых после наложения гипса и/или штифта при переломе ДОЛК. Эти преимущества заключались в уменьшении боли по сравнению с контрольной группой на 3-й и 6-й неделе, увеличении активности по сравнению с контрольной группой на 3-й неделе и большей удовлетворенности лечением по сравнению с контрольной группой. Обе группы не отличались по восстановлению активной амплитуды движений запястья или силы захвата.

Michlovitz и соавт. опубликовали результаты опроса физических терапевтов, эрготерапевтов и сертифицированных терапевтов по уходу за руками, чтобы определить общие методы реабилитации пациентов с переломом ДОЛК.

Во время иммобилизации

На этом этапе менее 10% пациентов с переломом ДОЛК направляются на реабилитационное лечение. Приоритеты во время иммобилизации включают борьбу с отеком и ригидностью пальцев, а также обучение пациентов. Обычно предлагаются программы домашних упражнений, направленные на увеличение амплитуды движений плеча, локтя и пальцев. Для уменьшения боли могут применяться тепловые / холодовые процедуры. Для снятия отека могут использоваться компрессионные обертывания и массаж. В 50% случаев для поддержки и защиты использовались шины.

После иммобилизации

Девяносто процентов опрошенных терапевтов включают на этом этапе тепловые / холодовые процедуры и упражнения на амплитуду движений. Восемьдесят процентов используют компрессионные обертывания с массажем, упражнения на ловкость, мобилизацию суставов и мягких тканей. Почти 90% также используют укрепляющие упражнения для улучшения силы и функции. Для устранения тугоподвижности сустава можно использовать статические или динамические шины (или и те, и другие).

Smith и соавт. представили следующее краткое описание методов послеоперационной реабилитации.

Наружная фиксация

Контроль боли и отека на раннем этапе.
Уход за поврежденным местом.
Поддержание активной амплитуды не вовлеченных суставов, ротация предплечья затруднена, активная амплитуда движений в запястье невозможна.
Десенситизация пораженных нервов, устранение комплексного регионарного болевого синдрома.
После удаления оборудования для фиксации: активная/активно-ассистивная/пассивная амплитуда движений запястья и предплечья; сосредоточьтесь на сгибании и разгибании запястья, ульнарной девиации и супинации; статические прогрессивные шины; прогрессирующая активность и активность повседневной жизни.

Дорсальная пластина

Контроль отека на раннем этапе.
Статическая шина на запястье.
Поддержание активной амплитуды не
вовлеченных суставов.
Градуированная ранняя активная амплитуда движений в запястье.
После заживления костей: активная/активно-ассистивная/пассивная амплитуда движений запястья с акцентом на активное сгибание запястья; программа предварительной нагрузки и расслабления сухожилий разгибателей; статические прогрессивные шины.
Прогрессирующая активность и активность повседневной жизни.

Волярная фиксированно-угловая пластина

Контроль отека, активная амплитуда движений запястья и не вовлеченных суставов.
Статическая шина для запястья в положении покоя с разгибанием на 30°.
После заживления костей: прогрессирующее активное/активно-ассистивное/пассивное восстановление амплитуды запястья; защитная статическая шина на запястье; редко показано статическое прогрессирующее шинирование.
Прогрессирующая активность и активность повседневной жизни.