Нарушение функции органов, двигательные расстройства при болезнях нервной системы

Парез является частичным параличом, при котором у больного отсутствует возможность выполнять различные действия и движения, что обусловлено серьезными поражениями центральной или периферической нервной системы.

Диагностика парезов в клинике неврологии Юсуповской больницы является комплексной, с привлечением специалистов различных областей медицины: психоневрологов, отоларингологов, нейрохирургов, психиатров, пульмонологов.

В лабиринте терминов

Научное название этой патологии: парапаралич (по-другому именуемое параплегия). Запоминается очень легко: пара рук, пара ног (ибо нижних конечностей эта проблема может коснуться также).

Паралич (или плегия) – это полная утрата способности к движениям (и не только в конечностях).

В отличие от парапаралича парапарез – более «щадящий» вариант проявления в конечностях патологии, «ниспосланной свыше» из мозга сразу на обе стороны тела.

Здесь «отбиты» и потому не работают только руки, или только ноги. Движения в них настолько ослаблены, что они не могут выполнять предназначенную для них работу, но чувствительность имеется, поэтому конечности лишены жизни лишь наполовину.

Иными словами, парез – это почти паралич, но не полный: движения, резко ограниченные в объёме и силе, возможны, но они неуправляемы хозяином тела.

Для окончательной ясности с силой и чувствительностью в конечностях стоит вспомнить древние языки:

• моно
  парез либо моноплегия – разрушительный процесс в одной конечности;
• пара
  парез или же параплегия – то же в двух одинаковых конечностях (верхних или нижних);
• геми
  парез или гемиплегия – развитие процесса в одной половине тела;
• тетра
  парез или тетраплегия – патология всех четырёх (как верхних, так и нижних, как правых, так и левых) конечностей.

Парапарез конечностей: причины и лечение

Парез – это неврологический синдром, который характеризуется ослаблением мышечной силы конечностей, обусловленный поражением путей прохождения нервных сигналов. Более тяжелой формой патологии считается паралич (плегия), при котором произвольные движения полностью отсутствуют.

Гемипарез – нарушение двигательных функций в одной половине тела (например, правой руке и правой ноге). Монопарез, когда патология охватывает только одну конечность верхнюю или нижнюю (одну руку или одну ногу), парапарез – охватываются обе конечности. Трипарез и тетрапарез – соответственно поражение трех или всех конечностей.

По уровню поражения нервной системы парезы могут быть подразделены на: центральные, периферические, смешанные, психогенные. Степень выраженности заболевания: легкая, умеренная, глубокая, полный паралич. При этом ослабеть может только одна из мышц конечности, группа мышц (сгибатели и разгибатели) конечности или часть конечности.

Вялый парез – характеризуется состоянием, при котором наблюдается явно выраженная расслабленность и некоторая атрофия мышечных волокон конечности без их укорочения или перенапряжения, постепенное угасание рефлексов.

Спастический парез – характеризуется сочетанием ослабленности двигательных возможностей с одновременной непроизвольной напряженностью или даже спазмированностью мышц.

Любые повреждения путей, по которым двигаются нервные сигналы от нейронов коры головного мозга к спинному, а затем к периферическим нервным окончаниям, могут вызвать нарушения двигательной функциональности. Не доходящие до цели нервные импульсы не доносят возбуждение до конкретной мышцы или группы мышц, в результате чего мышечные волокна ослабевают или полностью атрофируются. Вызывать парез или паралич конечностей могут поражения и заболевания головного и спинного мозга.

Причины возникновения заболевания

Достаточно часто причинами возникновения парезов являются повреждения, сдавливания или заболевания позвоночного столба, спинного мозга, нервных корешков или кровеносных сосудов, омывающих их. Основные причины развития парапареза:

• травматическое повреждение позвоночника, спинного мозга или нервных корешков;
• протрузия или грыжа межпозвоночных дисков;
• нестабильность позвоночника, остеохондроз, спондилез, стеноз позвоночного канала и другие заболевания спины;
• опухоли спинного мозга различной этиологии;
• абсцесс спинного мозга, его оболочек или эпидурального пространства;
• наследственная генетическая предрасположенность, врожденные аномалии или родовые травмы;
• инфекционные поражения и аутоиммунные заболевания;
• миелопатия;
• склероз;
• заболевания сосудистой системы;
• недостаточность витаминов группы В, в частности В12 и пр.

Симптоматика

При поражении верхнего двигательного пути (от головного мозга к спинному) образуется центральный парез, который характеризуется слабостью в пораженных конечностях и постепенным нарастанием спастичности. Повреждение нижнего двигательного пути (от спинного мозга к периферическим нервам) формирует периферический парез, который сопровождается слабостью и истончением (похуданием) мышечных волокон пораженной конечности и их непроизвольным сокращением.

Некоторые общие признаки парапареза:

• выпадение чувствительных ощущений в конечностях или постоянный холод;
• болевые ощущения, отечность, ослабленность мышечных волокон;
• затруднение при сгибании и/или разгибании суставов (коленных, голеностопных, бедра, локтевого и пр.) с их постепенной деформацией;
• постепенное снижение рефлекторных реакций;
• затруднение или невозможность полностью выпрямить ногу и наступить на пятку;
• неуверенность и шаткость походки.

Патологические симптомы парапареза могут проявиться очень быстро, стремительно набирая силу, а могут иметь вялотекущий регресс. Но и в одном и во втором случае лечение и восстановление проходит достаточно медленно. В особо тяжелых и запущенных случаях к парезу нижних конечностей подключаются нарушения функциональности органов малого таза.

Кроме того мышечная слабость достаточно часто приводит к ухудшению психологического состояния пациента. Он становиться раздражительным и агрессивным или наоборот: вялым, апатичным, плохо спит, теряет аппетит. В некоторых случаях отмечается повышение температуры, снижение иммунитета или расстройство функций пищеварительной системы.

У младенцев диагноз парапарез нижних конечностей ставится после родовой травмы. Это своего рода перестраховка, для того чтобы ребенок находился под контролем родителей и лечащего врача (ортопеда, невролога), получал необходимые процедуры и терапию. В более старшем возрасте после соответствующего обследования диагноз снимается или подтверждается с установкой инвалидности.

У детей на первоначальных этапах развития болезни ощущается только легкий дискомфорт, затем в местах поражения периферических нервов возникает боль. При прогрессировании острых заболеваний центральной нервной системы парезы и параличи развиваются спонтанно и очень быстро.

Пациенты с полной потерей чувствительности в нижних конечностях (например, при спастическом параличе) достаточно часто не реагируют на ожоги, ушибы и требуют особого ухода. Так, например, образование пролежней или трофических язв, отечность и синюшность ног доставляют массу хлопот медперсоналу.

Диагностика парапарезов

Диагностирование пареза происходит исключительно клиническим способом без использования дополнительных инструментальных исследований. Проводится сравнительная характеристика мышечной силы конечностей разных сторон тела (при гемипарезе), стандартные тесты на сопротивление, классический тест с пробой Барре (когда пациенту предлагают длительно подержать на весу руки или ноги). При наличии пареза через 20 секунд вытянутая конечность будет постепенно опускаться.

Для выявления причин, вызвавших парапарез конечностей, используются следующие аппаратные и лабораторные исследования:

• МРТ головного и/или спинного мозга, позвоночного столба или КТ – диагностика;
• миелография;
• исследование ликворной жидкости;
• электромиография или электронейромиография;
• общий и биохимический анализ крови;
• диагностика ВИЧ-инфекций и сифилиса;
• определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты в крови;
• поиск генетической предрасположенности или онкологических новообразований.

Лечение заболевания

Лечение парезов всегда назначается комплексное. Это и терапия основного заболевания, вызвавшего слабость мышц, и проработка самой патологии. Например, сочетание тепловых аппликаций и массажа конечностей улучшает трофику мягких тканей и прохождение нервных импульсов по двигательному пути. Индивидуально разработанная пассивная гимнастика в сочетании с общим массажем активизирует мышечные сокращения, а постепенное добавление активных движений и увеличение силовой нагрузки с сопротивлением увеличивает объемность и силу мышечных тканей. Однако все действия должны быть строго дозированы, проходить с помощью физиотерапевта или врача-реабилитолога с согласованием всех процедур с лечащим доктором.

На следующих этапах лечения подключаются курсы ЛФК, плавание, физиопроцедуры (электромиостимуляция, лечение магнитными полями), мануальная терапия (иглоукалывание, акупунктура, специализированные массажи и пр.). Неплохой результат показало применение различных психотехник и тренингов для поднятия психологического настроения пациента.

Хирургическое вмешательство при парапарезах предлагается достаточно редко. В основном оно направлено на устранение первоначального заболевания такого как: нестабильность позвоночника, стеноз позвоночного канала, грыжа межпозвонковых дисков, опухоли головного или спинного мозга и т.д.
Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

«Плеге» значит удар — о причинах доступно

По какой же причине возникает упадок мышечной силы, сопровождаемый полным отсутствием произвольных движений в обеих руках (или ногах) – параплегия?

Для развития этого состояния должен быть поражён один из двигательных путей нервной системы, каждый из которых носит фамилию открывшего его исследователя.

В зависимости от вызвавшей её причины и скорости наступления состояния параплегия может быть:

1. Острая
   , которая способна развиться вследствие такого нарушения баланса электролитов, как выраженная гипокалиемия, либо по причине инсульта, как головного, так и спинного мозга, либо в результате сдавливания спинного мозга, вызванного переломом позвоночника (компрессионный миелит).
2. Подострый
   вариант развития – это возможный результат «драмы», разыгравшейся в головном или спинном мозге при воздействии бактериальной инфекции (миелит и менингомиелит инфекционной, в том числе, полиомиелитической природы), либо ликвородинамический (по типу гидравлического) удар, либо же следствие ишемии какого-либо отдела нервной системы, либо причиной может быть деформация позвоночника врождённого характера.
3. Вялая форма
   нарушения может проявиться, как паразитарная инфекция ЦНС, а равно и опухоль, в ней возникшая, либо грыжа спинного мозга, а также спондилоартроз. Либо явной причины может не быть вообще – идиопатический вариант вялой параплегии.

В случае повреждения нервной системы органического происхождения параплегия имеет название органической, в случае психического генеза – психогенной, в основном – истерической.

Фундаментом органической параплегии, чаще всего спастической, служат поражения нервной системы (как периферической, так и центральной) вследствие атеросклероза, артериита, которые приводят к образованию очагов размягчения мозга двустороннего характера, психогенная же параплегия – это преимущественно вялое течения нарушения.

Возникает параплегия и как следствие бокового амиотрофического либо рассеянного склероза, а также имеет место при сирингомиелии.

Почему причиной для развития параплегии является именно «гидравлический удар»?

При данной патологии (вследствие сумятицы в управлении токами электрическими) всегда нарушается нормальный ток ликвора – основной жидкости, связующей все этажи нервной системы.

Так что «вода мельницу ломает» — народная мудрость, точнее и не скажешь.

Причины возникновения

К основным причинам развития парезов относят:

• родовые травмы (чаще всего возникновение дистального пареза связано с родовой травмой в области плечевого сплетения);
• кровоизлияние;
• инсульт головного мозга;
• типичный рассеянный склероз;
• длительная мигрень;
• другие нарушения в спинном или головном мозге.

Иногда парезы развиваются у пациентов с ларинготрахеитом, брюшным тифом, сифилисом, ботулизмом и сирингомиелией.

Вялый парез нижних конечностей (например, периферический парез нижних конечностей) может возникнуть вследствие различных заболеваний. Он проявляется снижением силы в одной или нескольких мышцах.

Клиническая картина зависит от причины и вида

В случае параплегии спастической центрального генеза диагностируется чаще симметричность патологии корково-спинального либо пирамидного двигательного тракта, могущей возникнуть на каком-либо из его уровней.

Появление параплегии периферического происхождения обычно обусловлено либо вовлечённостью в процесс обоих передних рогов спинного мозга, либо имеется связь с патологией передних корешков, сплетений, периферических нервов.

Характерной чертой спастической параплегии помимо признаков паралича мускулов одноимённых конечностей является появление симптомов мускульного гипертонуса (спастической гипертонии).

Экстрапирамидальная система в ЦНС

Нижняя спастическая параплегия может носить характер как:

• флексорного сгибательного;
• так и экстензорного разгибательного типа.

Для флексорного типа (параплегии Бабинского, возникающей из-за особенно объёмного процесса в спинном мозге, либо у больных с высокой степенью истощения, либо с развитием пролежней) характерным является гипертонус, приводящий к развитию контрактур в мышцах-сгибателях бедра и голени.

Для параплегии экстензорной, имеющей преимущественное распространение, характерен гипертонус мышц-разгибателей бедра и голени, с вовлечением подошвенных сгибателей стоп, что приводит к выпрямлению нижних конечностей.

Сухожильные и надкостничные рефлексы при данном виде нарушения избыточны – зато угасают кожные и возникают рефлексы патологические, как разгибательные, так и сгибательные, а также рефлексы защитные и синкинезии (глобальные и координаторные).

Спастика

Спастическая параплегия проявляется повышением уровня рефлексов коленного и ахиллова, а также появлением патологических рефлексов (Гордона, Шеффера, Бабинского, Оппенгейма, Россолимо).

Бабинского рефлекс

К возможности развития данного парапаралича может привести как симметричное подкорковое поражение лучистого венца, так и вовлечённость в процесс пирамидной системы (на уровне внутренней капсулы или на одном из участков корково-спинального пути).

Одной из наиболее распространённых причин параплегии становится поперечное повреждение спинного мозга. Причём при симметричном поражении спинного мозга проявляется:

• при вовлечении верхних шейных сегментов – спастическая тетраплегия;
• при повреждении грудных сегментов – нижняя спастическая параплегия.

Проявление патологии будет выражаться защитным рефлексом Бехтерева – Мари – Фуа: в ответ на тепловое, холодовое, либо болевое раздражение о конечности вследствие сгибания в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

Характерным является также и возникновение синкинезий (координаторных содружественных движений): тибиального феномена-синкинезии Штрюмпеля с непроизвольным сгибанием стопы с её супинацией и одновременным разгибанием её большого пальца при попытке сгибания конечности в коленном и тазобедренном суставах и синкинезии Раймиста – повторение поражённой ногой действий (аддукции и абдукции), совершаемых с ногой здоровой.

Двигательные симптомы спастической параплегии сопровождаются нарушениями координации, чувствительности, трофики тканей и тазовыми расстройствами.

При полном поперечном пересечении спинного мозга с повреждением пирамидных и экстрапирамидных трактов спинальная спастическая параплегия может перетечь в вялую с затуханием не только сухожильных, но и надкостничных рефлексов и мышечной атонией.

Вялое развитие нарушения

Вялая параплегия вызывается двусторонним повреждением периферических мотонейронов вследствие:

• полиомиелита;
• спинальной травмы;
• плекситов;
• полиневритов;
• внутримедуллярных опухолей.

Характерной чертой является отсутствие тонуса мышц конечностей, затухание рефлексов, как сухожильных, так и надкостничных, мышечная атрофия с угнетением электрической возбудимости (реакцией перерождения) и с показателями электромиограммы, свидетельствующими о поражении периферических мотонейронов.

Патология центральных мотонейронов приводит к возникновению параплегии, вялой либо перманентно, либо в определённых стадиях развития, чаще всего в начале либо в самом конце заболевания.

Патология, текущая в продолжении всего времени заболевания в вялой форме, характеризующаяся атонией, затуханием рефлексов сухожильных и периостальных – это всегда проявление полного или же почти полного разрыва спинного мозга при травмах. Она проявляется угнетением чувствительности, далеко зашедшими расстройствами работы тазовых органов, пролежнями.

Если вялая параплегия возникла внезапно в результате травмы, это не всегда свидетельствует о полном пересечении спинного мозга – эта картина может быть последствием диасхиза. По мере его ослабления симптомы вялой уступают место симптомам параплегии спастической.

Процесс, всё более распространяющийся по спинному мозгу и всё сильнее его сдавливающий. Возникает опухоль спинного мозга, что приводит к тому, что спастическая в начале его параплегия в конечном итоге переходит в вялую.

Параплегии, развивающиеся из-за двустороннего повреждения двигательных нейронов периферических – это всегда параплегии вялые, характеризующиеся, кроме атонии, угасанием сухожильных и надкостничных рефлексов.

Спастическая параплегия — основные виды

Между вялыми периферическими параплегиями и, имеющими центральное происхождение, есть существенное отличие: первые завершаются потерей мышцами массы и необратимым перерождением их структуры с падением показателя электровозбудимости.

Симптомы

У пациентов с парезами нижних конечностей наблюдаются следующие симптомы:

• изменяется походка: нарушение походки связано с ослаблением мышц тазового пояса. Шаги больного становятся «переваливающимися» с ноги на ногу;
• ослабевают мышцы ног: больному тяжело ходить и даже вставать из положения сидя;
• снижается тонус разгибателей мышц нижних конечностей: при подъеме ног стопы могут бессильно свисать;
• возникает гипотонус или гипертонус мышц;
• появляются глубинные или патологические рефлексы (Жуковского, Бабинского);
• нарушается деятельность кровеносной системы: недостаток движения ногами и стопами приводит к ухудшению их кровоснабжения и атрофии стенок сосудов, что может привести к развитию нарушений со стороны всей сердечно-сосудистой системы.

Параплегия Штрюмпеля

Синонимы названия: болезнь Эрба-Шарко-Штрюмпеля, или семейная спастическая параплегия.

Это заболевание с наследуемым дефектом нервной системы – двусторонним перерождением глии пирамидных трактов в канатиках (боковых и передних) на уровне грудного и поясничного участков спинного мозга, с вовлечением в последующих стадиях пирамидных волокон ствола мозга и частичным отмиранием клеток Беца в двигательной зоне коры больших полушарий.

Механизм наследования аутосомно-доминантный, либо аутосомно-рецессивный, либо он Х-сцепленный; гены, ответственные за передачу патологии, уже выявлены.

Ввиду генетической гетерогенности заболевание способно проявиться в возрасте с 1-го до 7-го десятка лет жизни симметричной нижней спастической параплегией, проявляющейся:

• постепенностью развития;
• ранним появлением сухожильных рефлексов;
• быстрой утомляемостью ног от ходьбы;
• скованностью;
• судорогами в мышцах ног стягивающего характера;
• спастической походкой;
• повышением уровня сухожильных рефлексов;
• клонусом стоп и надколенников;
• формированием контрактур и деформаций стоп с образованием «полой стопы» – с её укорочением и увеличением высоты.

При вовлечении верхних конечностей, что случается в глубоко зашедшей стадии болезни, это не сказывается на чувствительности и интеллекте.

Возможно поражение зрительного и глазодвигательного нервов (II и III пары черепномозговых нервов), возникновение дизартрии, атаксии, нистагма, интенционного тремора.

МРТ демонстрирует картину характерной атрофии спинного мозга на всей его протяжённости с особенной выраженностью в области «конского хвоста».

На данное заболевание при дифференциальной диагностике указывают:

• позднее начало заболевания с неспешно прогрессирующим течением, осложненное спастической параплегией, с нормальным психомоторным развитием;
• сохранение способности больного к ходьбе до зрелого возраста;
• здоровье гетерозиготных членов семьи.

Сопутствующие симптомы

При двустороннем процессе в коре больших полушарий при опухоли в верхней трети предцентральной извилины спастический нижний парапаралич зачастую сопровождается джексоновской эпилепсией с появлением клонических судорог с началом их в мышцах ног.

У детей спастическая диплегия характеризуется непреодолимой спастичностью мышц ног с ярко выраженной аддукторной доминантой и формированием характерной походки, или вовсе невозможностью ходить самостоятельно. Патология проявляется также сочетанным атетозным гиперкинезом мышц рук и лица.

Общие принципы лечения

Основные действия должны быть направлены на устранение причин, вызвавших параплегию:

• оперативное удаление опухоли;
• устранение спинномозговой грыжи;
• лечение инфекции нервной системы;
• и аналогичные меры.

Назначение медикаментозных средств производится с учётом природы патологии.

При спастической параплегии электротерапия способна привести к усилению контрактур, в то время как при периферическом её происхождении данный метод воздействия будет давать благоприятный результат.

В случае поражения рассеянным склерозом, либо при системном склерозе, спондилите туберкулёзной этиологии противопоказано грязелечение.

При нижней параплегии упор должен делаться на развитие мускулатуры верхних конечностей, от состояния которой зависит последующая судьба пациента. И здесь первым шагом к выходу из беспомощности является обучение искусству сидеть в постели.

Симптоматическое лечение назначается для купирования основной сопутствующей патологии. Назначаются гипотензивные, противосудорожные и спазмолитические препараты, средства для улучшения трофики тканей.

Используются также и бальнеопроцедуры, показано применение грязелечения, массажа и ЛФК.

Из практики невролога

В качестве примера стоит привести схему лечения при нижней параплегии, центрального генеза, вследствие травмы спинного мозга у молодой пациентки, где заметный эффект дало комплексное лечение:

• Актовегин
  — внутривенно струйно;
• Трентал
  — внутривенно;
• Прозерин
  ;
• витамин B12
  внутримышечно;
• массаж нижних конечностей
  в сочетании с лечебной физкультурой;
• иглотерапия и электрическая миостимуляция
  мышц-разгибателей

Это комплекс мер, который был назначен помимо самостоятельной физической нагрузки на плечевой пояс и раннего обучения сидению в кровати, помочь преодолеть страх перед которым помогли сеансы психотерапии.

Удовлетворительный результат дали также комбинация:

• миорелаксант Мидокалм
  ;
• оказывающий комплексное седативно-снотворное, противосудорожное и анксиолитическое действие Сибазоном
  ;
• Пентоксифиллин
  — средство для улучшения микроциркуляции;
• Мильгамма
  — комплекс витаминов группы B;
• АТФ
  — стимулятор тканевой энергетики;
• Церебролизин
  — ноотропный препаратом.

Возможность осложнений и прогноз

{banner_banstat9}
Прогностически вялая и спастическая флексорная параплегия является менее благоприятной, чем спастическая экстензорная. Невозможность развития трудовых навыков из-за мышечной слабости ног также следует отнести к неблагоприятному прогнозу для больного.

Осложнениями же болезни является совершенная потеря способности самостоятельного передвижения по причине прогрессирования возникшей патологии, инвалидность и появление тазовых расстройств и трофических нарушений-пролежней.

Проверенных, вселяющих уверенность, методов лечения параплегии в настоящий момент не имеется.

Сравнительно хороший результат даёт лишь применение методов традиционной китайской медицины в виде точечного массажа, рефлексотерапии, иглоукалывания, применения электроигл и лампы с китайскими травами, питьё свежих отваров трав приготовленных по индивидуальному рецепту, травяные болюсы и аналогичные методы воздействия.

Диагностика

Немаловажная роль в диагностике парезов принадлежит тщательному сбору анамнеза и определению того, насколько склонен пациент к возникновению типичных психогенных реакций.

Для современного обследования пациентов с парезом гортани в Юсуповской больнице применяется микроларингоскопия. Кроме того, дополнительно назначается проведение рентгенографии и компьютерной томографии гортани. Специалисты клиники оценивают нейромышечную передачу и сократительную способность мышц. Для подтверждения диагноза может быть назначено проведение рентгенологического исследования.

При диагностике парезов конечностей учитывается степень распространения и локализация имеющейся мышечной слабости.