Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжа пищевода, грыжа желудка) представляет собой расширение пищеводного отверстия диафрагмы через которое в норме проникает пищевод в брюшную полость, а при грыже, в грудную клетку проникает орган брюшной полости, чаще всего желудок. Иногда в грудную клетку при ГПОД проникают петли кишечника и крайне редко селезенка. Это заболевание достаточно распространено, оно обнаруживается в среднем у 40% населения земли. К счастью у большинства оно не вызывает никаких проблем, однако у 5 — 7% всех гастроэнтерологических больных, жалобы вызваны именно этим недугом (рис 1).
Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Чаще всего выяснить причину развития этого заболевания, у конкретного больного не представляется возможным. В целом ГПОД многофакторное заболевание и выделить одну единственную причину бывает сложно, если только нет четкой связи с травмой.
Выделяют следующие причины развития грыжи пищевода:
- Повышение внутрибрюшного давления, например вследствие переедания на ночь, или хронические запоры. Еще одной причиной повышения внутрибрюшного давления, а значит и развития ГПОД, является тяжелый физический труд.
- Врожденные дегенеративные изменения связочного аппарата и соединительной ткани.
- Возраст и связанная с этим дегенерация соединительной ткани. Поэтому у этих пациентов не редко встречается сочетание с паховой или вентральной грыжей.
- Тупая травма живота.
- Наличие хронических заболеваний нарушающих нормальную моторику желудочно кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, рефлюкс-эзофагит, желчнокаменная болезнь, заболевания толстого кишечника).
- Лишний вес. У людей с лишним весом повышается внутрибрюшное давление, что приводит к “выдавливанию” желудка в грудную клетку
Боль в животе
Боль в животе – довольно распространённое явление. Может быть вызвана очень многими состояниями – от лёгкого гастрита до тяжелейших заболеваний.
Хотелось бы остановиться не на каком-либо конкретном заболевании, а на общих принципах подхода к боли в животе с позиций хирургии.
Основной задачей хирурга является выяснение, вызвана ли боль каким-либо острым хирургическим заболеванием или же боль является проявлением хронического или же не опасного для жизни состояния.
К острым хирургическим заболеваниям относятся такие состояния, при которых жизни человека угрожает непосредственная опасность. Такие заболевания требуют экстренной операции или обязательного лечения и наблюдения в условиях хирургического стационара.
К острым хирургическим заболеваниям относят перитонит (воспаление брюшины), острый аппендицит, острый холецистит (воспаление желчного пузыря), острый панкреатит (панкреонекроз) – воспаление поджелудочной железы), кишечную непроходимость, прободную язву (а также прободение любого полого органа – кишки и др.), мезентериальный тромбоз (закупорка артерий кишечника, ведущая к омертвению кишки), желудочно-кишечное кровотечение, ущемлённую грыжу и некоторые другие.
Классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
В нашей стране, к сожалению, существует множество классификаций этого заболевания, но наиболее распространенная классификация предложенная Б.В. Петровским и Н.Н. Каншиным. Следуя ей различают следующие варианты ГПОД:
Аксиальные:
- фиксированные
- нефиксированные
Без укорочения пищевода
- кардиальная
- кардиофундальная
- субтотальная
- тотальная
С укорочением пищевода
1 степень кардия фиксирована на 4 см выше диафрагмы
2 степень кардия фиксирована более чем на 4 см в грудной клетке
Параэзофагеальные
- фундальная
- антральная
- кишечная
Теперь давайте разбираться что есть что. Итак грыжа пищеводного отверстия диафрагмы называется аксиальной, если пищеводно желудочный переход находится выше диафрагмы. Кардиальной она называется если выше диафрагмы находится только кардия (верхняя часть желудка), кардиофундальной ГПОД называется если в средостение уходит и кардия и дно желудка, субтотальной грыжей называется если в средостение (выше пищеводного отверстия диафрагмы) уходит 2⁄3 желудка, ну и соответственно тотальная это когда весь желудок находиться в грудной клетке.
Параэзофагеальной грыжа называется ситуация когда пищеводно желудочный переход (кардиальный отдел желудка или просто кардия) находится в брюшной полости, а какая либо часть желудка или другой орган проникают через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение (рис 2).
Что такое грыжа живота?
Выхождение внутренних органов брюшной полости и малого таза через имеющиеся отверстия за пределы своей анатомической зоны под общие наружные покровы или в другую область именуются грыжей живота. В отличие от пролапса (выпадение) и эвентрации (разгерметизация), грыжевое выпячивание обязательно состоит из трёх составляющих:
- Ворота (место выхода).
- Мешок (часть брюшины).
- Содержимое (внутренние органы и структуры).
Наиболее часто в грыжевом мешке находятся петли кишечника и большой сальник.
Жалобы при грыже пищевода
Наиболее частой жалобой при ГПОД является изжога
. Подробнее о изжоге можно прочитать здесь. Изжога чаще возникает ночью или после еды в положении лежа, нередко она возникает после физической нагрузки особенно в наклонном положении. Иногда изжога сопровождается болью за грудинной. Чаще всего при этом состоянии, облегчение приносит прием антацидных препаратов,таких как рени, или препаратов снижающих продукцию соляной кислоты в желудке, таких как омепразол.
Следующим распространенным симптомом при данном заболевании, бывает боль
. Она носит жгучий характер локализуется за грудинной, отдает в правое плечо. Усиливается боль чаще всего после еды или в положении лежа. Иногда она сопровождается нарушением сердечного ритма. Чаще всего, боль проходит после отрыжки, либо если больной встал и походил. Иногда боль у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы путают с болями в сердце, тем более что при ГПОД боль нередко сопровождается аритмией. Облегчают боль чаще всего спазмолитики, но-шпа и др.
Еще одной жалобой у больных, является отрыжка
. Отрыжка бывает как с остатками пищи, так и воздухом. Иногда она бывает неконтролируемой и возникает без привязки к приему пищи. Зачастую, эта бесконтрольность и непредсказуемость возникновения последней, является главной причиной оперативного лечения пациентов с ГПОД.
Регургитация
— заброс пищи в ротовую полость в положении лежа или при наклоне. Эта жалоба встречается относительно нечасто, возникает чаще при грыжах больших размеров.
Дисфагия
— затруднение прохождения пищи по пищеводу, развивается на стадии осложнений ГПОД. Дисфагия вызвана либо воспалительным процессом в стенках пищевода, либо рубцовой стриктурой (сужение) пищевода. Дисфагия требует стационарного лечения
Также выделяют внепищеводные проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Наиболее часто из этой группы жалоб встречается кашель
. Зачастую кашель сопровождает пациента годами. Возникает он чаще в положение лежа или при наклонах, после еды. Кашель сопровождается постоянным першением в горле.
Вторая по частоте внепищеводная жалоба, это аритмия
. Чаще всего аритмия бывает при большой грыже пищевода, когда большая часть желудка находится в грудной клетке. В этом случае аритмия связана с приемом пищи или наклонами, или возникает в положении лежа. Обычно при обследовании таких пациентов кардиологи не находят патологии сердца. Еще одним проявлением ГПОД являются хронические заболевания ЛОР органов, фарингиты и ларингит. Подтвердить или опровергнуть связь ларингита или фарингита с ГПОД можно при помощи суточной рН метрии пищевода.
Кроме того следствием пищеводной грыжи может быть, поражение зубов, осиплость голоса, бронхит, бронхиальная астма.
Симптомы и признаки
Клиническая картина будет зависеть от локализации выпячивания и имеющихся осложнений. Чаще симптомы грыжи живота будут следующие:
- наличие самого образования;
- боль различной интенсивности, характера, с возможной иррадиацией и усилением при физической нагрузке, кашле, чиханье, повышенном газообразовании и запоре;
- нарушение работы органов, составляющих содержимое грыжевого мешка.
При возникновении осложнений, появится соответствующая симптоматика. Иногда помимо физических жалоб, пациентов беспокоит эстетический дискомфорт, связанный с наличием внешнего дефекта. Это может спровоцировать эмоциональные проблемы и депрессию.
Течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
ГПОД очень распространенное заболевание. Как я уже писал до 40 % населения земли имеют это заболевание, однако большинство из них, даже не подозревают об этом. Проблемы начинаются тогда когда перестает работать сфинктер между пищеводом и желудком и содержимое последнего попадает в пищевод. Либо если грыжа ПОД достигает больших размеров и вызывает осложнения связанные с соседними органами (аритмии, воспаления легких и др.). В большинстве случаев при правильном лечение течение заболевания благоприятное, и достаточно консервативной терапии. Терапия направлена на уменьшение рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, снятие воспаления, нормализацию моторики ЖКТ. При не эффективности консервативной терапии приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Своя ноша не тянет?
Пластика передней брюшной стенки при грыжах у детей
- Стоимость: 52 000 — 80 000 руб.
Подробнее
Грыжи передней брюшной стенки — одно из самых распространенных заболеваний человека, они наблюдаются у 2-4% всего населения планеты. Грыжевое выпячивание — это выход брюшины в виде мешка с содержащимися в нем внутренностями через какой-либо дефект брюшной стенки за ее пределы. Различают паховые и бедренные грыжи, грыжи белой линии живота и спигелевой линии, послеоперационные вентральные грыжи и т.п.
Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Эрозии и язвы пищевода встречаются в 7 — 9% случаев у больных с ГПОД. Это осложнение связано с агрессивным действием желудочного сока, который попадает на слизистую пищевода. Обычно наличие язв и эрозий сопровождается наиболее сильными жалобами пациентов. Опасность язвы заключается в том, что при неправильном лечение на месте язвы может образоваться рубец, что в свою очередь может привести к непроходимости пищевода. При наличии множественных эрозий, может развиться хроническая анемия. Наличие язвы в пищеводе, является показанием к хирургическому вмешательству.
Кровотечение и анемия при грыже пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в 11 — 20% случаев. Кровотечение чаще всего возникает на фоне рвоты, например после отравления. Такие кровотечения бывают достаточно массивными и требуют экстренной госпитализации в клинику. Кровотечение может проявляться рвотой кровью, либо так называемой кофейной гущей, темное содержимое цвета кофе. Иногда кровотечение может проявляться черным дегтеобразным стулом. В случае повторяющихся эпизодов кровотечения, показано оперативное лечение.
Анемия встречается в двух случаях. Первое это хроническая незначительная кровопотеря на фоне наличия множественных эрозий слизистой пищевода. Такое кровотечение возникает периодически и остается незамеченным, и может продолжаться месяцами. Вторая причина это нарушение усвояемости железа на фоне воспалительных изменений в желудке. Такая анемия называется железодефицитной и развивается, когда большая часть желудка находится в грудной клетке. Анемия проявляется выраженной слабостью.
Рубцовая стриктура пищевода. При длительном воспалительном процессе в стенке пищевода на фоне ГПОД образуются рубцы, которые сужают просвет пищевода. Проявляется стриктура, нарушением прохождения пищи по пищеводу. Проявляется это осложнение не возможностью питаться, сначала плотной пищей, а при прогрессировании процесса, и жидкой
Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Очень редкое осложнение, но крайне опасное, которое при отсутствии квалифицированной медицинской помощи приводит к летальному исходу. Проявляется это осложнением резким появлением сильных распирающих болей загрудинной, ощущение распирания. Пациенты постоянно пытаются вызывать отрыжку, которая либо невозможна, либо не приносит облегчения. При этом осложнении требуется экстренное оперативное вмешательство.
Подводя итог, хочу повториться, что при правильном лечение, осложнения ГПОД развиваются достаточно редко.
Грыжи «поддающиеся» и грыжи «неподдающиеся»
Все грыжи паховой локализации можно оперировать с использованием лапароскопической техники. К ним относятся прямая, косая паховые и бедренные грыжи.
Особенно показана лапароскопическая герниопластика:
- При больших пахово — мошоночных грыжах;
- При рецидивных паховых грыжах;
- Двусторонних паховых грыжах;
- При сочетании паховой грыжи с другими хирургическими заболеваниями, если планируется симультанная операция.
В первых двух случаях традиционные операции сопровождаются большим числом рецидивов. В двух остальных — открытые операции, как правило, выполняются поэтапно.
Относительными противопоказаниями к лапароскопической герниопластике мы считаем наличие у больного тяжелых сопутствующих сердечно сосудистых заболеваний. Не показаны так же эти операции при поздних сроках беременности.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Основную роль в диагностике играют рентгенологическое исследование с барием и гастроскопия.
Рентгенографию выполняют натощак с использованием контрастного раствора бария. За прохождением контраста по пищеводу и желудку врач наблюдает на экране рентгенаппарата. Благодаря рентгенологическому исследованию удается выявить размер грыжи, наличие или отсутствие заброса желудочного содержимого в пищевод, наличие или отсутствие нарушений прохождения контраста по пищеводу и желудку.
Гастроскопия позволяет оценить состояние слизистой пищевода, наличие или отсутствие воспаления, эрозий, язв, наличие сужения. В подавляющем большинстве случаев этих двух исследований достаточно для постановки правильного диагноза. В некоторых случаях выполняют компьютерную томографию, для оценки наличия или отсутствия грыжи пищевода и ее размера. При наличии вне пищеводных проявлений, неясной клинической картины, выполняют суточную рН метрию. В просвет пищевода устанавливается тонкий зонд на 24 часа, который регистрирует забросы желудочного содержимого в пищевод, благодаря чему можно выявить связь между жалобами и рефлюксом желудочного содержимого.
Этиология и патогенез
Лёгочные грыжи могут возникнуть спонтанно или вследствие внешнего воздействия. Спонтанные лёгочные грыжи, как правило, появляются вследствие избыточного выпячивания верхушки лёгкого через верхнюю апертуру грудной клетки. Приобретённые грыжи лёгкого развиваются на месте дефектов грудной стенки после перенесенных операций на грудной клетке (торакотомия), закрытой травмы груди с полным разрывом межрёберных мышц на ограниченном участке без повреждения кожи (наблюдается при небольшой площади приложения травмирующей силы) или проникающих ранений грудной клетки.
Лечение грыжи пищевода
В подавляющем большинстве случаев проводится консервативная терапия, которая по факту является симптоматической и направлена на улучшение самочувствия пациентов и предотвращение развития осложнений. Главная причина жалоб больных, это рефлюкс агрессивного желудочного содержимого в пищевод. Поэтому назначают ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, нексиум и др.). Это группа препаратов снижающая кислотность желудочного сока, тем самым минимизируя повреждающее действие на слизистую пищевода. Так же применяют обволакивающие препараты в виде суспензий, такие как гевискон, маолокс, альмагель. Эти препараты эффективно снижают кислотность желудочного сока и обволакивая стенки пищевода защищают их от рефлюкса. И третья группа препаратов, это прокинетики (мотилиум, ганатон). Это лекарственные средства улучшающие и нормализующие моторику пищевода и желудка, тем самым снижают частоту рефлюкса.
Такая терапия приводит к улучшению самочувствия и качества жизни. К сожалению до 80% пациентов испытывают рецидив жалоб сразу после прекращения приема препаратов и поэтому вынуждены пить их постоянно. Полное избавление от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возможно только хирургическим путем. О хирургическом лечение грыжи пищеводного отверстия, можно прочитать здесь
Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш.
Выбирая лечение, выбирайте хирурга!
Можно сказать, что в отделении хирургии Центра эндохирургии и литотрипсии широко используются практически все современные методы лечения грыж передней брюшной стенки любой локализации и анатомического строения. В дополнение хотелось бы отметить, что бригада хирургов работает в неизменном составе уже более 10-ти лет, что, несомненно, отражается на слаженности работы и качестве производимых операций.
Пациенты, перенесшие герниопластику в нашем отделении, тщательно наблюдаются нашими специалистами на протяжении нескольких лет, находясь, если так можно выразиться, на «гарантийном обслуживании». Такой подход позволяет постоянно улучшать и совершенствовать качество хирургического лечения.
Можно ли вылечить межреберную грыжу народными методами?
Рецепты народной медицины при легочной грыже могут применяться только для подавления кашлевого рефлекса, так как основным методом лечения подобных патологий является хирургическая коррекция. Ниже приведены способы и рецепты борьбы с хроническим кашлем (в том числе, и у курильщиков), которые помогут снизить риск обострений и уменьшить проявления болевого синдрома у лиц с диагностированной грыжей легкого.
Ингаляции с физраствором
Такие ингаляции положительно влияют на функциональное состояние дыхательных путей, увлажняют слизистые оболочки и очищают их от скопившейся пыли и токсичных веществ. Делать ингаляции с профилактической целью следует 1-2 раза в день короткими курсами – в течение 7-10 дней подряд. Длительность процедуры – не более 10 минут. Количество раствора на одну процедуру для взрослого человека – 3-4 мл.
Ингаляции с физраствором увлажняют слизистые оболочки и очищают их от скопившейся пыли и токсичных веществ
Ингаляции противопоказаны при высокой температуре или активном кровотечении.
Надо знать! Физраствор – это физиологический раствор натрия хлорида с концентрацией солей 0,9%.
Травяные чаи
При хроническом кашле полезно ежедневно выпивать по 3-4 чашки отвара или чая из ромашки, зверобоя, чабреца или душицы. Эти травы обладают противовоспалительным и антисептическим действием, улучшают отхождение мокроты и успокаивают раздраженные слизистые глотки у лиц с табачной зависимостью. Крепкий настой также можно использовать для полоскания горла.
Травяные чаи улучшают отхождение мокроты и успокаивают раздраженные слизистые глотки
Теплые молочные напитки
Теплое молоко – отличное средство для борьбы с сухим и влажным кашлем, которое можно использовать практически без ограничений (исключение составляют лица с врожденной непереносимостью молочного сахара, а также пациенты с инфекционными поражениями желудка и кишечника). В теплое молоко можно добавить немного мяты, ложку натурального меда или две ложки бананового пюре. Пить такой напиток следует 2-3 раза в день в промежутках между едой в течение 5-7 дней подряд.
Теплое молоко – отличное средство для борьбы с сухим и влажным кашлем
Причины формирования
Основными причинами образования межпозвоночной грыжи являются:
- повышенная нагрузка на диск;
- нарушение питания диска;
- асимметрия диска за счет неправильного положения вышележащего и нижележащего позвонков.
Чаще всего грыжа образуется при остеохондрозе – заболевании, для которого характерны дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. В результате этого процесса ткань ядра распространяется в область фиброзного кольца. Диск перестает в полной мере выполнять свои функции, и позвонок, который расположен выше, смещается по отношению к нижнему. Итог дистрофических изменений – формирование грыжи с нарушением целостности фиброзного кольца и сдавление пульпозным ядром нервов, а в тяжелых случаях – спинного мозга.
К факторам, которые могут способствовать формированию грыжи диска, относятся:
- подъем тяжестей;
- постоянное воздействие вибрации;
- неправильно распределенная нагрузка на позвоночный столб при искривлениях;
- ожирение;
- предшествующие травмы позвоночника.
Риск развития межпозвоночных грыж выше у людей, которые ведут малоподвижный, сидячий образ жизни. В группе риска и те, кто подвергает свой организм повышенным физическим нагрузкам, например, профессиональные спортсмены.
Клиническая картина
Патофизиологические проявления в большинстве случаев выражены слабо или отсутствуют совсем. Боли, которые являются доминантным симптомом большинства подобных патологий, при грыже легкого или диафрагмы практически отсутствуют. Пациент может жаловаться на умеренную боль в месте нахождения дефекта, при этом болевой синдром почти всегда имеет четкую локализацию (человек может точно показать, где именно у него болит). При межреберной грыже четко прослеживается связь болей с кашлем, физической нагрузкой (бег, подъем по лестнице), натуживанием. В тяжелых случаях, когда образование достигает больших размеров, возможно усиление болей при переворачивании во время сна, а также изменении положения тела в статическом состоянии.
Возможные места локализации боли при межреберной грыже
Характер болей при грыже легкого – тянущий, ноющий. Реже пациенты отмечают жгучие или режущие ощущения. Визуально дефект может в течение долгого времени не определяться, особенно если легочный мешок имеет небольшие размеры. По мере роста грыжи боли становятся более интенсивными, а другие клинические признаки – более выраженными. Типичная клиника при межреберной грыже состоит из следующих симптомов:
- припухлость и отечность кожи в месте нахождения дефекта;
- выпирание под кожей преимущественно в проекции межреберных промежутков;
- увеличение размеров выпячивания и интенсивности имеющихся симптомов после кашля или нагрузки, приводящей к чрезмерному сокращению грудных мышц.
Если грыжа достигает внушительных размеров, она может сдавливать отходящие от спинного мозга нервные окончания, вызывая невралгические нарушения – торакалгию (межреберную невралгию). Боли при осложненном течении легочной грыжи возникают не только в месте локализации выпячивания, но и могут иррадиировать в область сердца, лопатку, ключицу и по ходу расположения всей грудной клетки. Болевой синдром имеет высокую интенсивность, не проходит в состоянии покоя или во время ночного сна, имеет жгучий характер и не дает нормально дышать (одышка становится постоянной).