По данным государственного доклада, распределение промышленных предприятий по группам санитарно-эпидемиологического благополучия в 2018 г. по сравнению с 2015 г. изменилось. Отмечается незначительное увеличение удельного веса предприятий I группы (удовлетворительное) с одновременным сокращением предприятий III группы (крайне неудовлетворительное) и II группы с входящими в нее промышленными предприятиями неудовлетворительного санитарно-эпидемиологического благополучия [1, 2].
Удельный вес промышленных предприятий I группы санитарно-эпидемиологического благополучия последовательно возрастал с 25,03% в 2012 г. до 27,48% в 2021 г., при этом соответственно сократился удельный вес промышленных предприятий III группы санитарно-эпидемиологического благополучия с 10,23% в 2012 г. до 7,13% в 2021 г.
Удельный вес предприятий II и III групп санитарно-эпидемиологического благополучия, рабочие места на которых в большинстве своем не соответствуют требованиям санитарно-эпидемиологических правил и норм, продолжает оставаться значительным — 72,53%.
При этом доля впервые выявленных профессиональных заболеваний во время проведения периодических медицинских осмотров неуклонно снижается — с 69,7% в 2013 г. до 58,13% в 2021 г., в то время как при активном обращении отмечается увеличение удельного веса впервые выявленных заболеваний — с 30,3% в 2013 г. до 41,87% в 2021 г.
Довольно высокой остается частота профессиональных поражений от воздействия физических факторов, функционального перенапряжения. Значительное место среди данных поражений занимают заболевания опорно-двигательного аппарата профессионального генеза, развитие которых может быть связано с воздействием физических перегрузок, общей вибрации, функционального перенапряжения [3].
Ведущее место в указанной нозологии занимают вертеброгенные синдромы, обусловленные дегенеративно-дистрофическими изменениями шейной и пояснично-крестцовой локализации, в частности спондилоартрозом, такие как мышечно-тонические, компрессионно-корешковые. Вертеброгенная патология входит также в структуру вибрационной болезни от воздействия общей вибрации (радикулопатия пояснично-крестцового уровня) [4, 5].
Согласно современному перечню профессиональных заболеваний, синдромология вертеброгенных заболеваний от физических перегрузок и функционального перенапряжения следующая [6]:
4.4.1. Мышечно-тонический (миофасциальный) синдром шейного уровня М53.1.
4.4.2. Радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) шейного уровня М 54.1.
4.4.3. Миелорадикулопатия шейного уровня М 53.8.
4.4.4. Мышечно-тонический (миофасциальный) синдром пояснично-крестцового уровня М 54.5.
4.4.5. Радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) пояснично-крестцового уровня М 54.3.
4.4.6. Миелорадикулопатия пояснично-крестцового уровня М 53.8.
Вертеброгенный синдром в структуре вибрационной болезни:
2.6.2. Вибрационная болезнь (T75.2), связанная с воздействием общей вибрации:
— проявления: периферический ангиодистонический синдром (в том числе синдром Рейно), полинейропатия верхних и нижних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, полинейропатия конечностей в сочетании с радикулопатией пояснично-крестцового уровня, церебральный ангиодистонический синдром.
С учетом возраста больных вибрационной болезнью и профессиональными заболеваниями опорно-двигательного аппарата облигатными морфологическими изменениями в позвоночнике являются артрозы дугоотростчатых суставов (спондилоартроз, фасеточный синдром), преимущественно в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Поэтому обязательным компонентом патогенетического лечения является применение хондропротекторов наряду с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов.
Цель исследования — изучить эффективность препарата Алфлутоп при лечении пациентов с профессиональной вертеброгенной патологией в структуре вибрационной болезни и от физических перегрузок и функционального перенапряжения (в качестве хондропротектора) в соответствии с инструкцией по применению (регистрационное удостоверение № 012210/01 от 05.10.17) с анализом выраженности болевого синдрома, двигательной активности пациентов.
Одним из наиболее известных, распространенных, применяемых в практической медицине много лет и неоднократно доказавшим свою эффективность в лечении заболеваний суставов является препарат Алфлутоп. Препарат представляет собой раствор для инъекций. Активным компонентом является биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы. Концентрат содержит мукополисахариды (хондроитин-4 и 6-сульфат), аминокислоты, пептиды, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка, глюкуроновую кислоту. Результаты клинических исследований доказывают основные эффекты Алфлутопа: хондропротективный; противовоспалительный; улучшение функции сустава и подвижности; увеличение толщины хряща суставной поверхности; уменьшение дозы принимаемых нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); восстановление уровня простагландинов в слизистой оболочке желудка, сниженного на фоне приема НПВС. Эффективность и безопасность Алфлутопа в лечении пациентов с вертеброгенной патологией была продемонстрирована в ряде клинических исследований отечественных и зарубежных авторов [7, 8].
Материал и методы
Ретроспективно оценены истории болезни 87 пациентов со спондилоартрозом в структуре профессиональной патологии опорно-двигательного аппарата от физических перегрузок и функционального перенапряжения. Всем пациентам было проведено клинико-физиологическое обследование. Продолжительность наблюдения 5 лет (2013—2017 гг.).
Критерии включения: возраст 18 лет и старше, наличие фасеточного синдрома пояснично-крестцового и/или шейного уровня, подтвержденного нейровизуализацией, наличие подписанного информированного согласия.
Критерии исключения: противопоказания в соответствии с инструкцией по применению препарата Алфлутоп, прием хондропротекторов в течение 1 мес до включения в исследование. Во время наблюдения в стационаре пациенты не принимали НПВС и анальгетики. Дополнительно назначались витамины группы В, миорелаксанты (тизанидин или толперизон), метаболиты, проводились по показаниям физиопроцедуры (терапия синусоидальными модулированными токами, диадинамотерапия, электрофорез лекарственных препаратов, например галидора), массаж.
Все случаи наблюдения были разделены на две группы: 1-ю группу составил 31 пациент (20 женщин, 11 мужчин), 2-ю — 56 больных (25 женщин, 31 мужчина). В 1-й группе Алфлутоп вводился 10 раз паравертебрально в четыре точки на пояснично-крестцовом уровне (2 мл) или в две точки на пояснично-крестцовом уровне (1 мл) и две точки на шейном уровне (1 мл). Во 2-й группе Алфлутоп вводился 10 раз внутримышечно глубоко по 1—2 мл.
Демографические данные приведены в таблице.
Демографические показатели групп
Из особенностей в группах стоит отметить, что среди пациентов 1-й группы 3 женщины и 5 мужчин страдали вибрационной болезнью, остальные 23 пациента — мышечно-тоническими и корешково-компрессионными синдромами шейного и/или пояснично-крестцового уровня. У всех пациентов при нейровизуализации выявляется спондилоартроз позвоночника.
Во 2-й группе у 8 пациентов была диагностирована вибрационная болезнь с радикулопатией пояснично-крестцового уровня, остальные 48 пациентов имели диагностированные мышечно-тонические и корешково-компрессионные синдромы шейного и/или пояснично-крестцового уровня. У всех пациентов при нейровизуализации выявлен спондилоартроз позвоночника.
Всем пациентам проводилось стандартное неврологическое обследование. Основным инструментом для оценки боли были визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Также оценивалось количество обострений болей в спине в течение 1 года.
Для статистического анализа использован программный пакет R (The R Project for Statistical Computing, https://www.r-project.org). Все статистические тесты являлись двусторонними, с уровнем значимости 5%; все доверительные интервалы (ДИ) являлись двусторонними 95%; непрерывные данные представлены количеством наблюдений, средним значением со стандартным отклонением (СО), медианой (Ме) и диапазоном значений; дискретные величины описаны абсолютными и относительными частотами.
Международный опыт применения
Для контроля будем использовать известный нестероидный противовоспалительный препарат мелоксикам, селективный ингибитор ЦОГ-2, который давно и успешно применяется, в том числе, как лекарственный препарат для лечения межпозвонковых грыж. На сайте национальной медицинской библиотеки США существует 2065 ссылок на статьи, клинические испытания, обзоры, протоколы и другие ресурсы, связанные с исследованием мелоксикама, оригинальным препаратом которого является Мовалис фирмы Берлин-Хеми.
Что известно на этом авторитетном международном медицинском сайте об Алфлутопе? На PubMed нашлось всего лишь 9 статей (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alflutop) Все эти статьи размещены в отечественных российских журналах, и эти журналы изданы на русском языке. Первая публикация об Алфлутопе датирована 2001 годом, последняя — 2021 годом. При этом очень важно, что все эти статьи посвящены уже применению этого средства при какой – либо патологии. Например, «Алфлутоп в местной терапии плечевого периартрита». Соответственно, все это не может претендовать на солидные исследования, с высоким уровнем доказательности: А, В, или хотя бы С. У Алфлутопа нет ни одного серьезного исследования по международным стандартам. Он неизвестен в других странах.
Из этого можно сделать простой вывод. Международная медицинская наука этим препаратом не интересуется, не считает его достойным применять, и изучать его воздействие. Почему же в Российской Федерации этот препарат применяется, и, причем стоит достаточно дорого, причем неоправданно дорого?
Результаты и обсуждение
При анализе клинической картины заболевания у большинства пациентов были выявлены синдромы цервикалгии, люмбалгии, радикулопатии пояснично-крестцового уровня.
При оценке боли отмечено достоверное снижение выраженности болевых ощущений в течение 5 лет во всех группах исследуемых, но особенно в 1-й. Так, в 1-й группе оценивали боль:
— на 8 баллов в 2013 г. 11 человек, в 2014 г. 1 пациент, в последующие 3 года 8 баллов по шкале ВАШ не было ни у одного пациента;
— на 7 баллов в 2013 г. 13 пациентов, в 2014 г. 6, в 2015 г. 3, в 2021 г. 2; в 2021 г. такой уровень боли не отмечен ни у одного пациента;
— на 6 баллов оценивали боль в 2013 г. 7 пациентов, в 2014 г. 18, в 2015 г. 13, в 2021 г. 12, в 2021 г. 3.
Стоит отметить, что в 2021 г. боль по ВАШ менее чем на 5 баллов оценивали уже 20 пациентов (рис. 1)
.
Рис. 1. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ в 1-й группе.
Таким образом, за время наблюдения отмечено перераспределение пациентов из групп с сильно выраженным болевым синдромом (6—8 баллов) в пользу групп с менее выраженным болевым синдромом (менее 5 баллов).
Во 2-й группе (внутримышечное введение Алфлутопа) также наблюдалось снижение выраженности болевых ощущений за время наблюдения:
— на 8 баллов в 2013 г. боль оценивали 6 пациентов, в 2014 г. — 2; в последующие годы 8 баллов по шкале ВАШ не было ни у кого;
— на 7 баллов отмечали болевой синдром в 2013 г. 36 пациентов, в 2014 г. 7 баллов регистрировалось у 34 человек; в 2015 г. — у 30, в 2016 — у 18; в 2021 г. уровень боли в 7 баллов не был отмечен ни у одного пациента;
— на 6 баллов оценивали боль в 2013 г. 14 человек, в 2014 г. 20, в 2015 г. 20, в 2021 г. 26, в 2021 г. 26;
— ниже 5 баллов оценивали боль в 2015 г. 6 пациентов.
Отмечается, что в 2021 г. уже 13 человек оценивали боль менее чем на 5 баллов (рис. 2)
.
Рис. 2. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ во 2-й группе.
Таким образом, во 2-й группе также отмечается перераспределение пациентов из групп с сильно выраженным болевым синдромом (6—8 баллов) в пользу групп с менее выраженным болевым синдромом (менее 5 баллов).
Также стоит отметить, что в группе пациентов, которым Алфлутоп вводился паравертебрально (1-я группа), средняя оценка боли в 2013 г. составляла 7,1 балла, в 2014 г. — 6,1 балла, в 2015 г. — 5,9 балла, в 2021 г. — 5,3балла, в 2021 г. — 5,1 балла, т. е. произошло снижение средней выраженности болевых ощущений в пределах 3 баллов.
В группе пациентов, которым Алфлутоп вводился внутримышечно средняя оценка боли в 2013 г. составляла 6,9 балла, в 2014 г. — 6,7 балла, в 2015 г. — 6,4 балла, в 2021 г. — 6,1 балла, в 2021 г. — 5,2 балла, т. е. произошло снижение средней выраженности боли в пределах 1 балла (рис. 3)
.
Рис. 3. Динамика среднего значения боли по ВАШ по группам.
При оценке количества обострений болей в спине у больных обеих групп была выявлена тенденция к уменьшению в течение всех лет наблюдения.
Так, в 1-й группе самое большое количество обострений (6) за год у 1 пациента было зарегистрировано в 2013 г. у 3 больных. В последующие годы такой частоты обострений не было зарегистрировано ни у кого. В этом же году 4 обострения было зарегистрировано у 17 больных, 3 — у 11. В 2014 г. самое большее количество обострений (5) было у 4 больных, 4 — у 15, 3 — у 10, 1 — у 2. В 2015 г. 5 обострений зарегистрировано у 1 пациента, 4 — у 10, 3 — у 14, 2 — у 5; у 1 пациента за год не было обострений. В 2021 г. самое большее количество обострений (4) было у 2 человек, 3 — у 19, 2 — у 10. В 2017 г. самое большее количество обострений (3) было зарегистрировано у 7 больных, 2 — у 16, 1 — у 8 (рис. 4)
.
Рис. 4. Динамика частоты обострений в год в 1-й группе.
Таким образом, среднее количество обострений за год в группе пациентов, которым Алфлутоп вводился паравертебрально, составило в 2013 г. 3,8 случаев, в 2014 г. 3,6, в 2015 г. 3,1, в 2021 г. 2,7, в 2017 г. 1,9; т. е. сократилось за 5 лет практически в 2 раза.
Во 2-й группе больных самое большое количество обострений за год (6 обострений) было зарегистрировано в 2013 г. у 26 больных. В этом же году 5 обострений было у 11 пациентов, 4 — у 8, 3 — у 11. В 2014 г. 6 обострений было у 12 больных, 5 — у 23, 4 — у 15, 3 — у 3, 2 — у 3. В 2015 г. 6 обострений зарегистрировано у 10 пациентов, 5 — у 24, 4 — у 11, 3 — у 8, 2 — у 3. В 2021 г. 6 обострений было у 7 человек, 5 — у 18, 4 — у 21, 3 — у 7, 2 — у 3. В 2021 г. 6 обострений было у 4 пациентов, 5 — у 9, 4 — у 27, 3 — у 12, 2 — у 4 (рис. 5
).
Рис. 5. Динамика частоты обострений год во 2-й группе.
Таким образом, среднее количество обострений за год в группе пациентов, которым Алфлутоп вводился внутримышечно, составило в 2013 г. 4,9 случая, в 2014 г. 4,7, в 2015 г. 4,5, в 2021 г. 4,3, в 2017 г. 3,9; т. е. сократилось за 5 лет на 20% (рис. 6)
.
Рис. 6. Динамика среднего значения количества обострений в год.
Противопоказания, побочные эффекты, передозировка
К Алфлутопу «пришит» стандартный набор противопоказаний, который ничего не говорят о действии лекарственного вещества, а просто повторяет наиболее часто встречающиеся у всех лекарств категории пациентов. Он противопоказан:
- при повышенной чувствительности к компонентам (это, в принципе, можно написать и про обычную воду, поскольку даже и на воду бывает зуд);
- у беременных и у кормящих женщин (это классика);
- у детей до 18 лет (в инструкции указано: из-за отсутствия клинических данных).
Прежде чем говорить о клинических данных на третьей стадии исследования лекарственного препарата, желательно провести и более фундаментальные исследования: по фармакодинамике и фармакокинетике. Они есть в инструкции к каждому нормальному, «уважающему себя», хорошо изученному средству. Это данные о том, как ведёт себя препарат в организме, каков у него период полувыведения, как он метаболизируется. В случае Алфлутопа об этом не сказано ни слова.
Да и как может идти, вообще, речь о фармакодинамике и кинетике, когда мы имеем дело не с каким-либо одним химическим веществом, как в случае мелоксикама, или кетопрофена. Мы имеем дело с сотнями видов органических молекул, которые представляют собой в сумме продукты экстракции морских организмов.
Естественно, применяются такие препараты очень давно, и мы не будем придираться к одному лишь Алфлутопу. Так, грязелечение известно многие десятки и даже сотни лет. Лечебную грязь применяют не только наружно, но также ее вводят и в ректальных, и даже в вагинальных тампонах. Но все-таки одно дело применять пелоидотерапюя как компонент физиолечения уже в стадию клинической ремиссии, в санатории. И совсем другое дело назначать биологический препарат внутримышечно в острую стадию.
Что касается побочных эффектов, то официальная инструкция указывает покраснение кожи и жжение в месте введения препарата. Это естественно, ведь по сути дела, могут вводиться крупные, в том числе иммуногенные остатки белковых молекул, аллергия может быть также и на консервант, а именно фенол. Здесь ничего не сказано про какое-либо конкретное действующее вещество лекарства, ведь его просто нет.
Взаимодействия с лекарствами не выявлено, опять-таки в связи с отсутствием действующего вещества в Алфлутопе. О передозировке сказано, что «усиливаются дозозависимые нежелательные лекарственные реакции». Что это означает — непонятно. В случае Мовалиса есть максимальная разовая и суточная доза, а передозировка приводит к конкретным симптомам, обусловленным механизмом действия. Здесь же все крайне туманно.
В «особых указаниях» есть отметка, что если индивидуальная непереносимость морепродуктов у пациента имеется, то будет риск аллергических реакций. Таким образом, производитель даже не отрицает, что в составе ампул находится даже не депротеинизированный гемодериват (как в Актовегине), а непонятная смесь самых разных остатков. Хотя в инструкции сказано, что технологический процесс включает «депротеинизацию», то есть ликвидацию белков. Тогда почему же, если нет белков, не исключена аллергическая реакция?
Стоимость и аналоги
У Алфлутопа нет аналогов и дженериков, как у серьёзных импортных препаратов, например, у Мовалиса и Вольтарена, которые с успехом ликвидируют боль при грыжах. Алфлутоп выпускается в виде раствора для инъекций:
- в ампулах по 1 мл, в упаковке — 10 ампул;
- в ампулах по 2 мл, в упаковке — 5 ампул.
Общий объём упаковки и в том, и другом случае — 10 миллилитров. Дозировка составляет 0,01 сухого вещества на мл. Выпускает Алфлутоп зарубежный, румынский производитель Ромфарм Компани биотехнос. Существуют некоторые вариации, например, Алфлутоп производит ещё Зентива, но тоже в Румынии. Вообще весь Алфлутоп, поступающий на отечественный рынок производится исключительно в Румынии. И это ясно, ведь Румыния добывает много черноморской рыбы.
Одна упаковка ампул по одному миллилитру стоит от 1266 рублей до 1600 руб., а упаковка по 2 мл будет стоить от 1530 до 1782 рублей. Цены действительны для июля 2021 года для аптек всех форм собственности в Российской Федерации.
Грыжа на МРТ.