По Orphanet, Европейская база данных по редкие заболеванияневралгия полового нерва поражает 4% пациентов, приходящих на консультацию по поводу тазовой боли, из них 30% — мужчины и 70% — женщины, в основном в возрасте от 50 до 70 лет.
Половой нерв — это нерв сенсорной, двигательной и вегетативной нервной системы, который выходит из крестцовых корешков и затем идет к тазу, давая свои три терминальные ветви: спинной нерв полового члена или клитора, нижний ректальный нерв и промежностный нерв.
Из-за своего анатомического пути этот нерв может быть легко сдавлен окружающими его структурами, например тазовыми связками, и именно это сжатие вызывает болезненные симптомы.
Общие сведения о хронической боли в области малого таза
Причиной болезненных ощущений могут стать органические или инфекционные заболевания, тогда говорят о хронической тазовой боли.
В ряде случаев никакой патологии не обнаруживается или выраженность боли не соответствует тяжести доказанных изменений. В этом случае устанавливается диагноз синдром хронической тазовой боли (СХТБ).
В развитии СХТБ играют роль нарушение микроциркуляции крови и повышенная возбудимость нервной системы. В условиях недостатка кислорода и питательных веществ нервные окончания передают импульсы, которые воспринимаются мозгом как болевые.
Поэтому в план лечения включают:
- терапию основного заболевания;
- физиотерапию — улучшает кровообращение;
- снижение возбудимости нервной системы — воздействуют на периферические и центральные отделы нервной системы, отвечающих за восприятие боли.
Клиническая анатомия
Крестцово-копчиковое сплетение
Половой (срамной нерв) – это парный нерв, ветви которого расположены с правой и левой стороны тела человека.
- Нервные корешки – S2-S4
- Чувствительные ветви – иннервируют наружные половые органы мужчин и женщин, а также кожу вокруг ануса, анального канала и промежности.
- Двигательные ветви – иннервируют целый ряд мышц тазового дна, наружный уретральный сфинктер и наружный анальный сфинктер.
- Вегетативные – несут симпатические нервные волокна к коже дерматомной области S2-S4.
Ущемление полового нерва на разных уровнях (седалищная ость, крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки, канал Алькока) является причиной инвалидизирующей, хронической и трудноизлечимой тазовой боли. Данная боль в значительной степени многообразна и сложна, поскольку часто связана с множеством функциональных симптомов, сбивающих с толку.
Причины хронической тазовой боли
Органические причины, провоцирующие заболевание:
- воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, например: сальпингит, оофорит, эндометрит, цервицит;
- доброкачественные и злокачественные опухоли, кисты;
- эндометриоз ー появление тканей эндометрия (внутренней выстилки матки) в нетипичных для этого местах, т.е. на других органах;
- спаечный процесс в полости малого таза;
- варикозное расширение вен таза;
- урологические заболевания: мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит;
- патология кишечника;
- пояснично-крестцовый остеохондроз.
Заболевание без органической причины выявляется менее, чем в 2% случаев. Это характерно для людей с неустойчивым эмоциональным состоянием, ипохондрией, склонностью к нервным срывам, неврастении, депрессиям.
Классификация синдрома хронической тазовой боли
Различают три стадии развития СХТБ:
- Органная стадия
. Болезненность локальна, ограничена одним участком, не распространяется на близлежащие органы. По субъективной оценке больного соответствует тяжести заболевания. Психоэмоциональные расстройства отсутствуют. - Надорганная стадия
. Боль распространяется в другие участки по ходу нервов. - Полисистемная стадия
. Кроме высокой интенсивности болевого синдрома присутствуют расстройства функционирования тазовых органов. Следствием становятся: сбои менструального цикла, нарушение обмена веществ из-за гормональной дисфункции. В этой стадии развиваются серьезные психоэмоциональные нарушения.
Патофизиология
Патологические состояния, связанные с поражением полового нерва
Точный механизм дисфункции и повреждения нерва зависит от этиологии. Повреждение может быть одно или двух сторонним.
Причинами ПН могут послужить сдавление, растяжение, прямая травма нерва, радиация. Пудендальная невралгия – это функциональное защемление, при котором боль возникает во время компрессии или растяжение нерва. Симптоматика со временем ухудшается из-за повторяющихся микротравм, что в итоге приводит к постоянной боли и дисфункциональным жалобам. Срамной нерв защемляется во время продолжительного сидения или езды на велосипеде.
Пудендальную невропатию может вызвать растяжение нерва из-за натуживания во время родов или запоров. Также к этиологическим факторам относятся занятия фитнесом, работа в тренажерном зале, приседания с весом, жимы ног, карате, кикбоксинг и катание на роликовых коньках. Виды спорта, популярные среди молодежи, считаются фактором риска, что может быть связано с костной перестройкой седалищной ости. Вибрационная травма может быть получена в результате вождения по неровным дорогам и сельскохозяйственным полям. Также пудендальную невралгию может вызвать падение на ягодицы.
Симптомы синдрома хронической тазовой боли
Основные проявления СХТБ:
- болевые ощущения ноющего, жгучего или режущего характера в области таза, крестца, лобковой области, внизу живота, промежности;
- болевой синдром и дискомфорт не имеют связи с менструальным циклом;
- боль при половом акте и/или после него;
- расстройство мочеиспускания: болезненность, задержка, учащение;
- бессонница, частые кошмары;
- депрессивное состояние, беспричинная тревога.
Лечение
Для лечения НП целесообразно использовать три типа лекарств:
- Миорелаксанты.
- Анальгетики.
- Противосудорожные средства.
Инвазивное лечение
Данные вмешательства выполняются опытными врачами:
- Хирургическое освобождение защемленного полового нерва (в некоторых случаях после операции пациенты могут испытывать боль, и для восстановления им потребуется помощь физического терапевта).
- Ботокс/инъекции ботулотоксина (тип А).
- Импульсная высокочастотная стимуляция полового нерва, корешков крестцового нерва или крестцово-подвздошного сочленения.
- Инъекции кортизона.
- Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP).
- Инъекции гиалуроновой кислоты.
- Нейромодуляция с использованием имплантированных электродов.
Отбор кандидатов на оперативное лечение обязательно должен включать однократное диагностическое введение анестетика в область полового нерва. Напомним, что данная процедура представляет собой пятый критерий диагностики ПН по Нантесу.
Клиническое ведение пациента зависит от причины, вызвавшей повреждение нерва. Когда причина не очевидна, пациентам рекомендуется сначала попробовать наименее инвазивные и наименее рискованные методы лечения.
Неинвазивная или консервативная терапия
Фото с семинара по женскому здоровью
Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Физическая терапия
Долгосрочная цель физической терапии – избавление от боли и улучшение качества жизни.
Физиотерапевтический анализ включает двигательную оценку пациента. С ее помощью можно обнаружить неадекватные двигательные паттерны, которые могут быть причиной симптомов болезни. Также анализ часто включает обследование мышц таза (выполняется с большой осторожностью), что дает возможность определить способность данных мышц сокращаться и расслабляться.
Лечение включает:
- беседу с пациентом о механизме боли;
- коррекцию биомеханики движений, положения тела или деятельности пациента;
- внутренняя мануальная терапия для облегчения здорового мышечного сокращения и расслабления (если применимо).
Упражнения на расслабление мышц тазового дна (МТД)
Это наиболее предпочтительная стратегия для тех физических терапевтов, которые специализируется на дисфункциях и расстройствах тазовой диафрагмы. Питер Доран (Peter Doran) и Мишель Коппетирс (Michel Coppetiers), два австралийских физических терапевта, провели исследование, в котором, в частности, сообщали о протоколе лечения боли в области тазового пояса при поражении полового нерва. Они добились большого успеха при работе с небольшой группой пациентов, используя внешне управляемые приемы для мобилизации крестцово-подвздошных суставов, уменьшения напряжения на крестцово-бугорных и крестцово-остистых связках. Это неинвазивный подход, который следует рассмотреть до того, как будут предприняты более агрессивные подходы.
Самопомощь при ПН:
Пациенту следует использовать подушку/валик (в виде пончика или С-образную), которая поддерживает седалищные бугры и приподнимает тазовое дно над сиденьем. Такая поддержка снимает избыточное напряжение с МТД и полового нерва. Пациенту также следует избегать положений и движений, которые провоцируют боль.
Чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Telegram-канал.
При лечении используются упражнения, расслабляющие напряженный половой нерв и обеспечивают временное облегчение боли:
- Мостик с широко расставленными ногами.
- Махи ногами назад в положении стоя.
- Отведение и разгибание ног в положении лёжа на боку.
- Разгибание ног в коленно-кистевом положении.
- Поза кобры.
- Прогибы спины.
Эффективность специальных упражнений или асан йоги при терапии хронической пудендальной невралгии мало изучена и требует более тщательных исследований.
Прогноз
Пудендальная невралгия сильно сказывается на качестве жизни пациента, но не влияет на ее продолжительность. Многие пациенты с ПН сообщали на медицинских форумах и в группах поддержки, что также испытывали депрессию и постоянное чувство дискомфорта. Впрочем, после правильной диагностики заболевания и по мере лечения указанные симптомы постепенно снижались.
Диагностика синдрома хронической тазовой боли
Пациенты с СХТБ должны быть тщательно обследованы на предмет органической патологииー воспалительных процессов и новообразований. Для этого врач назначит такие анализы и обследования:
- гинекологический осмотр;
- УЗИ органов малого таза;
- гистеросальпингоскопию;
- анализы на мочеполовые инфекции;
- рентгенологические методы: урография, цистография;
- эндоскопические исследования: гистероскопия, колоноскопия, цистоскопия;
- диагностическая лапароскопия;
- МРТ, КТ.
При отсутствии патологии, способной вызвать интенсивные болевые ощущения, пациентке нужна консультация нескольких врачей: гинеколога, уролога, невролога, гастроэнтеролога, ортопеда, онколога, психолога, психиатра.