Вследствие того, что рядом с грушевидной мышцей проходит седалищный нерв, при ее избыточном сокращении возможно сдавление нерва, что приводит к появлению интенсивных болей от ягодицы до стопы. Основной задачей врача на первичном приеме является определение причин возникновения спазма, поиск основного источника болей (сама напряженная грушевидная мышца, сдавленный седалищный нерв, крестцово-подвздошное сочленение, органы малого таза, костная патология) и разработка правильного алгоритма лечения.
Причины появления заболевания.
При появлении первых симптомов мы часто недоумеваем, почему это произошло именно с нами. Зачастую мы не совершаем непривычных действий, не поднимаем сверхтяжелых грузов, не пребываем целый день в вынужденном положении.
На самом деле у каждого из нас есть адаптационный резерв тела, благодаря которому мы долгое время не замечаем избыточного напряжения в мышцах, которые могут работать на пределе своих возможностей годами. Но наступает такой момент, когда мышца говорит нам на языке боли: «хозяин, я больше не могу работать в таком режиме». Мышечный спазм, сопровождающийся болью, — это крик мышцы о помощи.
Причиной появления боли может быть одно неловкое движение, но история проблемы уходит в далекое прошлое, потому что раньше мы просто не замечали напряжения в мышце и не могли принять профилактических мер с целью предотвращения клинически значимой патологии. Поэтому целесообразнее сначала рассмотреть предпосылки появления избыточного напряжения грушевидной мышцы, а затем уже непосредственные причины появления синдрома грушевидной мышцы.
Знание функции мышцы позволяет определить потенциальные состояния, которые могут привести к ее избыточной нагрузке, называемые факторами риска. Грушевидная мышца участвует в наружной ротации ноги, то есть повороте переднего отдела стопы наружу при выпрямленной ноге.
Если согнуть ногу в тазобедренном суставе на 90 градусов, то эта мышца будет участвовать в отведении бедра, то есть перемещении колена наружу. Грушевидная мышца – это один из главных стабилизаторов тазобедренного сустава, предотвращающая избыточные движения при перемещении по скользким и наклонным поверхностям, пересеченной местности.
Основные факторы риска развития синдрома грушевидной мышцы
- Плоскостопие. При продольном плоскостопии происходит уплощение медиального (внутреннего) свода стопы, что приводит к пронации (внутреннему развороту) переднего отдела стопы. Мы помним, что грушевидная мышца поворачивает ногу наружу, то есть при плоскостопии вынуждена принимать на себя большую нагрузку, оказывая противодействие силам, стремящимся развернуть стопу и всю нижнюю конечность внутрь. Так как плоскостопие крайне редко бывает симметричным, то больше подвержена спазму грушевидная мышца на стороне более уплощенной стопы.
- Укорочение ноги. Функциональное или анатомическое укорочение нижней конечности приводит к асимметричной позиции таза и возникновению функционального блока в крестцово-подвздошном сочленении. Для компенсации нарушенной статики тела и стабилизации таза грушевидная мышца со стороны укороченной конечности вынуждена находиться в состоянии большего напряжения, что служит предпосылкой к возникновению синдрома грушевидной мышцы.
- Сколиотическая деформация позвоночника. Формирование сколиотических дуг позвоночника неизбежно влияет на положение таза и крестца, что сопровождается асимметричным напряжением мышц туловища и нижних конечностей и является предпосылкой к возникновению мышечно-тонических синдромов различной локализации.
- Коксартроз. Артроз тазобедренного сустава приводит к рефлекторному спазму мышц, участвующих в движении бедренной кости относительно таза. Так как грушевидная мышца – стабилизатор тазобедренного сустава, она неизбежно сокращается и может привести к развитию синдрома грушевидной мышцы.
- Патология органов малого таза. Любые объемные процессы в области малого таза (опухоли, аневризмы, абсцессы) способны привести к формированию рефлекторного спазма грушевидной мышцы. Об этом необходимо помнить и при наличии сопутствующих жалоб и симптомов со стороны органов малого таза, а также при нетипичных проявлениях синдрома грушевидной мышцы.
Непосредственные причины возникновения спазма грушевидной мышцы (возможно, вы узнаете себя в одной из представленных ситуаций)
- попытка предотвратить падение (поскользнулся на скользкой поверхности, чудом удержал равновесие, не упал, но спустя несколько часов появилась боль в крестце);
- длительное пребывание в вынужденной позе стоя широко расставив ноги, совершая физическую нагрузку (разгружал товар для стабилизации таза широко расставив ноги, перемещая груз сверху вниз, сначала почувствовал напряжение в пояснице и тазу, потом появились боли в ягодице);
- монотонное выполнение повторяющихся непривычных действий, к которым человек не был адаптирован (сажал/копал на даче картошку, решил за один день все закончить, а на следующее утро почувствовал сильную боль в ягодице);
- сильное интенсивное сокращение мышцы в высоком темпе при изменившихся условиях (раньше бегал по дорожке в зале, все было хорошо, но вот решил пробежаться по лесу и на следующий день появились боли в бедре и ягодице);
- длительное пребывание в положении сгибания ног в тазобедренных суставах с раздвинутыми коленями (всю беременность не было проблем с тазом, но после затяжных родов еле встала с кушетки, шла и ногу подволакивала, была боль в ягодице и отдавала в ногу);
- непосредственная травма ягодичной области (после ДТП серьезных травм, к счастью, не получил, удар был боковой со стороны водителя; сразу не почувствовал, но через пару дней стали беспокоить боли в ягодичной области);
- длительное фиксированное положение ноги (решили поехать с семьей в Сочи на автомобиле, чтобы время сэкономить решил без остановок ехать, за рулем просидел 18 часов, выхожу из машины, а нога словно не моя, онемела и болит).
Клиническая картина
Проявления синдрома включают целый комплекс нарушений:
- местные симптомы;
- признаки сдавленности седалищного нерва;
- клиническая картина компрессии сосудов.
К местным проявлениям относят следующее:
- Тянущая и ноющая боль. Она располагается в ягодице, крестце, тазобедренном суставе. Боль нарастает в вертикальном положении, при движении, при приведении бедра. Она прогрессирует, когда человек приседает на корточки.
- ПризнакВиленкина. При этом появляется дискомфорт при перкуссии. Она локализуется в зоне грушевидной мышцы.
- Уменьшение боли в горизонтальной позе. Также она снижается, если человек сидит с разведенными в стороны ногами.
- Признак Бонне-Бобровниковой. При полном расслаблении крупной ягодичной мышцы под ним прощупывается уплотненная грушевидная. При натяжении она вызывает боль.
- Дискомфорт в седалищной ости. Именно этот участок нащупывает палец при быстром перемещении от седалищного бугра прямо кверху.
Довольно часто тоническую напряженность грушевидной мышцы дополняет такое же состояние других мышечных тканей тазового дна. Почти всегда отклонение сопровождается невыраженными сфинктерными отклонениями. При этом наблюдается отсрочка начала мочеиспускания.
При сдавленности седалищного нерва и сосудов подгрушевидной области возникают такие симптомы:
- Тупые боли. При этом наблюдается вегетативная окраска, которая проявляется в виде зябкости, снижения чувствительности или жжения в пораженной области.
- Распределение боли по всей нижней конечностей. Преимущественно она проходит по области иннервации малоберцового и большеберцового нервов.
- Ослабление ахиллова рефлекса. У человека наблюдается ухудшение поверхностной чувствительности.
- Усиление симптомов под воздействием стрессовых факторов или тепла. Также клиническая картина может усиливаться в момент смены погоды.
Если в аномальном процессе преимущественно принимают участие волокна, которые формируют большеберцовый нерв, дискомфорт поражает заднюю группу мышечных тканей голени. Он возникает при ходьбе.
При сдавливании сосудов возникает внезапный спазм нижней конечности, который провоцирует хромоту. В такой ситуации человек вынужден делать остановкипри движении. Дерманоги приобретает бледный оттенок. После отдыха человек может продолжить двигаться, но в скором времени приступ повторяется.
Как лечить синдром грушевидной мышцы.
Медикаментозное лечение.
Для снижения выраженности мышечного спазма традиционно назначают миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, баклофен). В случае выраженного болевого синдрома могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, аэртал, мелоксикам, мовалис), а также проводиться медикаментозные блокады грушевидной мышцы (местные анестетики, гормональные препараты, витамин В12).
Применение медикаментозного лечения оправдано как средство скорой помощи для купирования острого болевого синдрома. Основное лечение должно быть направлено на модификацию факторов риска и устранение непосредственных причин возникновения спазма грушевидной мышцы.
Физиотерапия.
Традиционно при синдроме грушевидной мышцы назначают лазеротерапию (HILT), магнитотерапию, фонофорез с гидрокортизоном. Одним из наиболее эффективных физиотерапевтических методов является ударно-волновая терапия.
Хирургическое вмешательство.
По современным данным при синдроме грушевидной мышцы хирургическое лечение обладает сомнительной эффективностью. На сегодняшний день от него практически полностью отказались.
Мануальная терапия.
Мануальная терапия может быть использована для мобилизации крестцово-подвздошного сочленения. Также в арсенале мануального терапевта есть техники постизометрической релаксации грушевидной мышцы, более эффективные чем самостоятельная растяжка мышцы.
Лечебная физкультура.
Лечебная физкультура показана всем пациентам с синдромом грушевидной мышцы как важное дополнение к назначенному врачом лечению. Упражнения на расслабление грушевидной мышцы закрепляют терапевтический эффект и при регулярном выполнении служат профилактикой появления повторных эпизодов болей.
Патогенез
Узкой частьюгрушевидная мышца фиксируется на большом вертеле бедренной кости, а широкой – прикреплена к крестцу. Она отвечаетза внешнюю ротацию и помогает отводить бедро внутрь. Эта часть мышечных тканей проходит через седалищное отверстие. В этой зонерасполагаются нервы и сосуды.
Вследствие постоянного сокращения мышечныхтканей уменьшаются размеры подгрушевидного отверстия. Как следствие,сосуды и нервы сдавливаются. Прежде всего страдает седалищный нерв, что влечет сильный болевой синдром.
Помимо этого, сдавливание сосудов нарушает кровообращение в нервном стволе. Это считается дополнительным фактором в развитии ишиалгии.
Вторичная патология
Вторичный синдром связан с влиянием внешних факторов. К ним стоит отнести следующее:
- Травматическое повреждение ягодиц. Оно может стать причиной воспалительного поражения мягких тканей, спазма мышц и их сочетания. Как следствие, происходит компрессия нерва.
- Прямое повреждение грушевидной мышцы, послеоперационные травмы, повышенные нагрузки на поясницу. Под влиянием перечисленных факторов появляются мышечные спазмы.
- Укорочение мышц. К синдрому приводит изменение биомеханики ноги и пояснично-крестцового отдела. Это часто становится причиной компрессии и раздражения седалищного нерва.
Вторичная патология бывает связана с микротравмами. Они появляются вследствие чрезмерногозадействования грушевидной мышцы. К ним относятперемещение на длинные дистанции или прямое воздействие.
Методы диагностики
Важно дифференцировать патологию с седалищной нейропатией и глубоким залеганием грушевидной мышцы. Для этого проводятся клинические тесты. Базовыми являются:
Консультация невролога со сбором анамнеза и определением неврологического статуса. Отмечается болезненность при пальпации крестцово-подвздошного соединения и вентромедиальной поверхности большого вертела. Спровоцировать дискомфорт можно рядом тестов:
- Попытка поднять колено в положении на здоровом боку.
- Пассивный поворот бедра внутрь.
- Активная внутренняя ротация согнутого бедра.
- Наклон туловища вперед с прямыми ногами.
Инструментальная диагностика включает оценку состояния мускулатуыног и проводимости седалищного нерва. Для этого используется электронография. Для установления тазовой асимметрии, травм, новообразований злокачественной природы необходима рентгенография костей таза, УЗИ органов малого таза, МРТ и КТ позвоночника. Посмотреть адреса диагностических центров столицы и уточнить стоимость назначенных процедур легко через «Единый центр записи на МРТ/КТ/УЗИ в Москве».
Дополнительно может понадобиться консультация онколога, вертебролога, гинеколога, уролога. При постановке диагноза важно различать синдром грушевидной мышцы с пояснично-крестцовым плекситом, корешковым синдромом при межпозвоночной грыже, токсическим поражением седалищного нерва. Если патология сопровождается перемежающейся хромотой, надо исключить:
- Облитерирующий эндартериит нижних конечностей.
- Облитерирующий атеросклероз.
Чем можно облегчить боль при обострении
Следует избегать механической перегрузки мышцы. Возможно исправление асимметрии, вызванной неравенством длины нижних конечностей применением специальной набойки на обувь. Можно исправить асимметрию, вызванную уменьшением размеров одной половины таза, с помощью подкладки под ягодицу. Важно восстановить движения в крестцово-подвздошном суставе.
Имеет большое значение подбор правильной позы для сна. Во время сна на боку больной должен класть подушку между колен, которая будет поддерживать ногу. Необходима частая смена позы при сидении, можно использовать кресло-качалку. Следует устраивать остановки во время длительного вождения автомобиля — для небольших прогулок.
Нужно выполнять комплекс упражнений, направленных на растягивание мышц, в который включают ишемическую компрессию триггерных точек. но при этом очень важно избегать компрессии нервов, поэтому упражнения должен контролировать специалист.
Лечение
Грушевидная мышца расположена глубоко в ягодичной области. Убрать триггерные точки в ней с помощью приёмов классического массажа невозможно. Основным методом лечения проблем, вызванных грушевидной мышцей, является мануальная терапия. При наличии вторичных нарушений, вызванных патологией грушевидной мышцы, требуется отдельная коррекция. Так, нейрососудистые расстройства в поражённой конечности, вызванные сдавлением сосудов, кровоснабжающих седалищный нерв, требуют назначения препаратов, улучшающих кровообращение. В зависимости от выраженности сосудистых расстройств, препараты могут быть назначены внутривенно капельно или в таблетках. Если проблемы грушевидной мышцы обусловлены нарушением её иннервации, необходимо аутогравитационное вытяжение позвоночника.
В качестве сопутствующих методов, ускоряющих нормализацию тонуса мышцы и кровоснабжение седалищного нерва, применяются иглорефлексотерапия, гирудотерапия, некоторые физиотерапетические методики. После купирования болей необходимо длительное время регулярно выполнять специальные упражнения для поддержания нормального тонуса мышцы и формирования правильного стереотипа движений.