Лечение артроза акромиально-ключичного сочленения: медикаменты и физиотерапия

Введение

Инфекционный артрит грудино-ключичного сочленения (ГКС) является редким хирургическим заболеванием. Его частота среди артритов другой локализации составляет менее 1% [1, 2, 10, 16]. Особенности анатомического строения этой области, полиморфизм клинических проявлений, обусловленный многообразием вариантов течения патологического процесса, нередко становятся причиной диагностических ошибок [2, 5, 7, 16]. Еще одной причиной частых диагностических трудностей является недостаточная информированность хирургов об этом заболевании и об особенностях его течения [23, 28]. При первичном обращении больного за медицинской помощью, особенно при подостром течении процесса, в дифференциально-диагностическом ряду чаще всего оказываются заболевания нехирургического профиля, такие как синдром Титце (заболевание из группы хондропатий, сопровождающееся асептическим воспалением верхних реберных хрящей), ревматоидный артрит, остеоартроз, метастатическое опухолевое поражение сустава [1, 2, 7, 18]. Среди хирургических заболеваний, под маской которых может протекать инфекционный артрит ГКС, чаще всего встречается шейный или надключичный лимфаденит, флегмона или киста шеи [1, 2, 27]. Запоздалая диагностика может приводить к прогрессированию заболевания с вовлечением в патологический процесс первого реберно-грудинного сочленения, средостения, клетчаточных пространств шеи [1, 17, 23].

Инфицирование ГКС чаще происходит гематогенным путем, причем нередко артрит ГКС наблюдается у больных с транзиторным или постоянным иммунодефицитом, например вследствие онкологического заболевания, сахарного диабета, длительного приема кортикостероидов, ВИЧ-инфекции [6, 11, 13, 15]. В ряде случаев развитию воспалительного процесса предшествуют незначительная травма, переохлаждение, катетеризация подключичной вены, введение наркотических препаратов в вены верхней конечности наркоманами [4, 12, 20, 21]. Довольно редко причиной воспалительного процесса в ГКС являются специфические инфекции: сифилис, туберкулез, сальмонеллез, бруцеллез [2, 6, 9, 19]. Гнойное воспаление ГКС может возникать при сепсисе [6, 23]. Единичные наблюдения развития артрита ГКС описываются и при хронических аутоиммунных заболеваниях с поражением кожи [4, 26]. Иногда заболевание развивается спонтанно на фоне полного благополучия [10, 11, 16, 22].

ГКС характеризуется рядом анатомических особенностей, во многом определяющих клиническое течение заболевания. Суставная полость ГКС довольно мала и окружена плотными связками, капсула сустава имеет небольшие возможности для растяжения [1, 14]. Все это способствует сравнительно быстрому распространению инфекции за пределы сочленения, приводя к формированию параартикулярных флегмон и вовлечению в патологический процесс грудины, первого грудинореберного сочленения, средостения, находящихся в непосредственной близости от первичного очага инфекции [1, 2, 14, 25].

Как правило, поражение ГКС является односторонним процессом, однако в 2—5% наблюдений встречается двустороннее поражение [8, 21, 24].

В развитии инфекционного артрита ГКС может принимать участие как грамположительная, так и грамотрицательная флора, наиболее часто встречается золотистый стафилококк [3, 6, 20, 24].

Трудности диагностики

При типичной симптоматике заподозрить проблему не слишком сложно, тяжелее действовать с позиций доказательной медицины, то есть выявить анатомический субстрат болезни. Непосредственно костные фрагменты акромиона и ключицы поражаются в самых запущенных стадиях, когда лечение направлено на купирование симптомов. Изначально изменения касаются хрящевой ткани и появления мелких остеофитов. Поэтому полный комплекс диагностических мероприятий должен включать:

• исследование крови для исключения системного процесса;
• рентгенографию плеча – опытный врач сможет заметить уменьшение расстояния между дистальным концом лопатки и ключицей;
• компьютерную томографию – видны все тонкости изменений в костной ткани;
• МРТ – дает возможность оценить патологию сухожилий, хрящей и костей;
• денситометрию – для выявления возрастного остеопороза.

Все вопросы снимает только магнитно-резонансное обследование. Четко видно разрушение суставной капсулы, уменьшение количества хрящевой ткани в полости сочленения, краевые костные разрастания.

Для дифференциальной диагностики показано привлечение врачей следующих специальностей:

• терапевт – первичное звено, организация диагностического процесса;
• ревматолог – исключение системного характера поражения;
• невролог – оценка состояния верхней конечности и назначение консервативного лечения;
• травматолог – определение показаний к оперативной коррекции и выполнение хирургических манипуляций;
• врач (инструктор) ЛФК – разработка индивидуальных упражнений для активизации восстановительных процессов в суставе.

Только совместная работа специалистов позволит наладить эффективную деятельность для полноценной диагностики и лечения артроза акромиально-ключичного сустава. В ряде случаев имеет место недооценка значимости повреждений в этом сочленении, что ведет к запоздалой диагностике и затяжному периоду мучительных для больного симптомов заболевания.

Материал и методы

За 7-летний период (2008—2014 гг.) на стационарном лечении в клинике находились 18 больных в возрасте от 27 до 88 лет с инфекционным артритом ГКС. Преобладали мужчины — 11 больных. Средний возраст больных около 50 лет. Был выявлен ряд факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса: переохлаждение (5 больных), физическая нагрузка в сочетании с тупой травмой (4), лучевая терапия по поводу невуса (1), наркомания (1). У 2 больных поражение ГКС было проявлением сепсиса с множественными гнойными очагами. Двое больных артритом ГКС страдали сахарным диабетом тяжелого течения. При этом у большинства больных (у 6) нам не удалось выявить значимых факторов риска возникновения заболевания. Они были госпитализированы с картиной впервые возникшего острого воспалительного процесса в области ГКС. Оставшиеся больные имели анамнез заболевания от 2 мес до нескольких лет и были госпитализированы с картиной хронического воспаления, в том числе с формированием гнойных свищей. У одного больного отмечено двустороннее поражение.

Клиническая картина артрита ГКС складывается из местных и общих признаков воспаления. Среди местных симптомов наиболее постоянными являются боль и отек мягких тканей, часто распространяющийся на шею и переднюю грудную стенку, что может затруднять диагностику. Гиперемия кожи — поздний симптом и обычно свидетельствует о переходе гнойного воспаления за пределы ГКС с формированием флегмоны. Общие признаки воспаления могут варьировать от минимальных до тяжелого системного воспалительного ответа.

Картина острого серозного артрита наблюдалась у 2 больных. В 10 наблюдениях выявлен панартрит с формированием параартикулярной флегмоны. У 6 больных имелся остеоартрит с гнойными параартикулярными осложнениями, самым тяжелым из которых был передневерхний медиастинит. Последние 6 больных длительное время лечились самостоятельно или амбулаторно и на момент госпитализации находились в тяжелом состоянии с выраженной картиной гнойно-воспалительного процесса в области ГКС и множественными затеками.

Клиническая диагностика заболевания во всех наблюдениях дополнялась инструментальной. Информативность традиционно применяемой обзорной рентгенографии невелика не только на начальной стадии, но и при формирующихся костно-деструктивных изменениях. Ценность радиоизотопной сцинтиграфии максимальна в первые дни заболевания, когда еще отсутствуют не только разрушения костных структур, но и распространение воспалительного процесса на окружающие мягкие ткани. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет диагностировать периартикулярный отек тканей, а также формирующиеся гнойные затеки (в средостение, на шею, грудную стенку). Информативность компьютерной томографии (КТ) связана с возможностью детальной диагностики остеодеструкции, что чрезвычайно важно при определении объема хирургического вмешательства. Пункция сустава не всегда информативна из-за небольших размеров его полости.

Лечение больных инфекционным артритом ГКС проводили в соответствии с общими принципами лечения хирургической инфекции в зависимости от стадии заболевания. При серозном артрите лечение было консервативным и включало антибактериальную терапию и физиотерапевтические процедуры. При формировании параартикулярной флегмоны больных оперировали в экстренном порядке. Выполняли вскрытие флегмоны, некрэктомию, дренирование ран. Гнойные затеки в средостение, на шею, грудную стенку определяли необходимость расширения объема хирургического вмешательства. Удалению подлежали и костные секвестры. Раны дренировали тампонами с антисептиками или мазями на полиэтиленоксидной основе. Резекцию ГКС выполняли у больных остеоартритом через 2—3 мес после стихания острых воспалительных явлений. Подобным образом в плановом порядке были оперированы 4 больных, госпитализированных с картиной острого воспалительного процесса.

Симптомы артроза плечевого сустава

Симптомы и лечение артроза плечевого сустава

будут меняться с учетом стадии заболевания. Выделяют 3 стадии, для которых специфичны следующие симптомы:

• 1-я стадия. Боль при артрозе плечевого сустава
  в начальной стадии локализуется непосредственно в самом сочленении, но может отдавать и в лопатку. Характер болей, преимущественно, ноющий или тупой, с тенденцией к усилению после нагрузок или в течение трудового дня. Острые боли и боли в состоянии покоя отсутствуют. При рентгенологическом исследовании можно выявить незначительное сокращение просвета суставной щели и редкие остеофиты (костные выросты в виде шипов, бугорков, крючков, “козырьков”). На этой стадии заболевание наиболее отзывчиво к лечению и считается условно обратимым.
• 2-я стадия. Болевой синдром усиливается и сохраняется во время отдыха, беспокоит пациента по ночам. Появляется сухой грубый хруст в плече
  и затруднения при движении (как будто в сустав насыпали песка). Характерны для артроза плеча 2-й степени сильные отеки, повышение температуры мягких тканей и другие симптомы воспаления, которые налагают ограничения на привычную повседневную активность пациента. Начинается постепенная атрофия мышц, которая выражается в “усыхании” мышечной ткани. Некоторые пациенты отмечают также спастическую напряженность мышц и неспособность выполнить некоторые движения (обычно в крайнем положении плечевой кости).
• 3-я стадия. Сковывающие боли при артрозе плечевого сустава
  3-й стадии мешают выполнению трудовых обязанностей и здоровому сну. Появляется ярко выраженное ограничение подвижности в суставе, одеревенелость рук и спины. Визитной карточкой этой стадии можно считать деформацию плечевого сустава, которая становится заметной даже невооруженным глазом.

Боль

Боль — наиболее заметный для пациента симптом артроза плечевого сустава

. Ее причина — появление эрозий, потертостей на поверхности синовиального хряща. Они делают суставные поверхности шероховатыми, создают трение и препятствуют здоровому скольжению суставных элементов. Впоследствии свой вклад в усиление болевого синдрома вносят остеофиты, которые травмируют околосуставные ткани. Обычно боль возникает в конце трудового дня или после сильной нагрузки (например, тренировки в спортзале). Поначалу
боль при артрозе плечевого сустава
отступает после отдыха, из-за чего ее ошибочно приписывают переутомлению или перегрузке. Однако вскоре пациент замечает сильное и прогрессирующее снижение выносливости.

Позже, без лечения артроза плечевого сустава

, боли из тупых переходят в острые, локализованные в области ключично-лопаточного треугольника. Резкая болезненность при физических нагрузках может быть практически нестерпимой. Впоследствии сильная ноющая боль беспокоит пациентов даже в ночное время. Характерно, что
боли при артрозе плечевого сустава
усиливаются при попытке поднять руки вверх или завести их за спину. Часто перевод рук в такое положение сопровождается глухими щелчками, хрустом, треском.

Хруст в плече

Хруст в плече

— это
симптом артроза плечевого сустава
, который усиливается по мере износа суставных поверхностей. Важно знать, что хруст в плечевом суставе считается физиологической нормой, и звонкие щелчки нередко можно услышать даже у здоровых людей Такие безвредные щелчки обычно возникают из-за лопающихся при сдавлении пузырьков воздуха в суставной жидкости.

Говорить об артрозе плечевого сустава на основе хруста можно лишь в том случае, если он сопровождается болью и ограничением подвижности. Также беспокойство вызывает глухой, “тяжелый” хруст (как будто кости трутся, “цепляются” друг за друга).

Нарушение подвижности в плечевом суставе

Амплитуда произвольных движений сокращается из-за сужения суставной щели. Просвет суставной щели может сокращаться из-за истончения хряща и разрастания остеофитов. Также частично блокировать плечо может воспалительный отек. На поздних стадиях болезни возникают контрактуры (стойкие ограничения подвижности) и даже анкилоз (полное сращение костей).

Нарушения подвижности как симптом артроза плечевого сустава обычно сопровождаются тянущими, ноющими или резкими болями при попытке завязать фартук, развесить белье, повернуть руль или выполнить другие бытовые действия. По утрам больных беспокоит скованность, которая сперва проходит после обычной утренней активности, а потом — может продолжаться весь день. Характерно, что скованность сопровождается периодическими мышечными спазмами из-за постоянного напряжения.

Деформация плеча

Деформация плеча становится заметной уже на 3-й стадии артроза, когда единственным вариантом лечения может быть хирургическое. По мере истощения суставного хряща запускаются компенсаторные механизмы замещения: костная ткань разрастается на место хрящевой, чтобы сохранить стабильность опорно-двигательного аппарата. Из-за разрастания остеофитов и изменения структуры хряща начинается деформация костной ткани, которая также претерпевает износ.

Наружные контуры сустава изменяются также за счет отека, который возникает из-за перевыработки синовиальной жидкости и нарушения обменных процессов в очаге воспаления.

Деформация плеча свидетельствует о том, что хрящ полностью разрушен, а дегенеративный процесс перешел на головки костей. Закономерным итогом этого, помимо деформации и нарушения конгруэнтности (совпадаемости) суставных поверхностей, становится укорочение связок и дистрофия мышц.

Результаты и обсуждение

Анализ историй заболевания больных гнойным артритом ГКС свидетельствует о существенных диагностических трудностях, причем не только на ранней стадии заболевания, но и при распространении воспалительного процесса на окружающие ткани. Сложность диагностики заболевания определялась двумя основными причинами: редкостью заболевания и недостаточным знакомством с ним специалистов. В большинстве наблюдений заподозрить патологический процесс в ГКС было возможно еще при клиническом обследовании больного, а такие инструментальные методы диагностики, как КТ, МРТ и остеосцинтиграфия, позволяют установить стадию заболевания и распространенность патологического процесса на окружающие ткани (рис. 1). Обследование госпитализированных больных показало, что такой традиционный метод диагностики заболеваний костей и суставов, как обзорная рентгенография, малоинформативен. Методом выбора инструментальной диагностики поражения ГКС стала мультиспиральная КТ с мультипланарными и трехмерными реконструкциями изображения (рис. 2, 3)

. Исследование должно незамедлительно выполняться при госпитализации таких больных в отделение гнойной хирургии. Высокой информативностью в диагностике этого заболевания обладает МРТ.

Рис. 1. Компьютерная томограмма с мультипланарной реконструкцией изображения.

Рис. 2. Компьютерная томограмма с мультипланарной реконструкцией изображения.

Рис. 3. Компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией изображения.
Воспалительный процесс в области ГКС может проходить в своем развитии несколько стадий: серозный артрит, гнойный артрит (нередко с формированием параартикулярной флегмоны), остеоартрит (с деструктивными изменениями в области ключицы и грудины) (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томограмма.

Эффективность консервативного лечения в виде антибактериальной терапии отмечается только на ранних стадиях заболевания (серозный артрит). Острый гнойный артрит, который из-за особенностей анатомического строения ГКС сопровождается быстрым переходом гнойно-воспалительного процесса на окружающие ткани, требует экстренного оперативного вмешательства. Операция, как правило, заключается во вскрытии и дренировании параартикулярной флегмоны, гнойных затеков. Резекцию ГКС при наличии костно-деструктивных изменений последнего выполняют вторым этапом спустя 2—3 мес. Больным, госпитализированным с картиной хронического остеоартрита, в плановом порядке была произведена резекция ГКС.

Анализ бактериальной флоры чаще всего свидетельствовал о наличии золотистого стафилококка (38,8%), в том числе полиантибиотикоустойчивого — 16,6% (среди всех микроорганизмов этого вида). У 1 (5,5%) больного был идентифицирован Streptococcus
pneumonia
, в остальных наблюдениях (38,8%) идентифицировать микрофлору из очагов гнойного воспаления не удалось.

Отдаленные результаты лечения инфекционного артрита ГКС прослежены у 10 больных в сроки до 6 лет. У одного больного, перенесшего серозное воспаление, после консервативного лечения рецидива заболевания не отмечено. У 3 из 5 больных, оперированных по поводу панартрита с параартикулярной флегмоной, операционная рана зажила вторичным натяжением, жалоб в последующем они не предъявляли. У оставшихся 2 больных сформировались гнойные свищи в параартикулярной области, однако от дальнейшего обследования и лечения они решили воздержаться. У 4 радикально оперированных больных, которым по поводу остеоартрита была выполнена резекция ГКС, рецидива заболевания не отмечено. У 2 из них в отдаленном периоде имело место ограничение движений верхней конечности на стороне операции, особенно при ее отведении.

Таким образом, инфекционный артрит грудиноключичного сочленения является редким хирургическим заболеванием, характеризующимся гематогенным инфицированием сустава преимущественно золотистым стафилококком. Методами выбора инструментальной диагностики являются КТ и МРТ. Ранняя диагностика заболевания на стадии серозного воспаления позволяет проводить антибактериальную терапию с хорошим результатом. Учитывая довольно высокую вероятность присутствия полирезистентного золотистого стафилококка, предпочтительно применение соответствующих антибиотиков. При развитии гнойного артрита с формированием параартикулярной флегмоны необходима экстренная операция в объеме вскрытия и дренирования гнойника. Резекция грудиноключичного сочленения показана при развитии остеоартрита и проводится вне периода острого воспаления.

Причины, анатомия и биомеханика проблемы

Движения, связанные с подъемом вверх верхних конечностей, осуществляются плечевым суставом, лопаткой и ключицей. Эти костные образования формируют различные по уровню активности суставы. Чуть выше плечевой кости расположен акромион – полукруглый отросток лопатки. Своим дистальным концом он соединен с проксимальным отделом ключицы. Это место принято называть акромиально-ключичным сочленением. Кроме костных структур, в области соединения присутствуют связки и хрящевая ткань. Последняя образует вокруг сустава капсулу, но внутри синовиальная жидкость практически отсутствует, так как объем движений сочленения ограничен.

Для полноценного функционирования сустава достаточно содержания внутри полости довольно плотной хрящевой ткани. Однако по разным причинам костные структуры разрастаются, появляются наросты (остеофиты), что ведет к появлению клинических симптомов заболевания. Точный фактор, который ведет к артрозу акромиально-ключичного сочленения, не выявлен, однако есть ситуации, провоцирующие появление болезни. К ним относятся:

• подъем тяжестей;
• длительная работа с поднятыми вверх руками;
• наследственные особенности костно-хрящевого соединения (слабость связочного аппарата, недоразвитие хондроцитов);
• травмы акромиально-ключичной области;
• системные заболевания соединительной ткани (волчанка, ревматоидный артрит);
• перенесенные операции в этой же зоне;
• привычка спать, подложив согнутую руку под голову.

Наибольшее значение при развитии артроза акромиально-ключичного сочленения имеет профессиональная высокая нагрузка на плечевую область. Поэтому страдают от заболевания преимущественно люди старше 35 лет, которые в течение длительного периода были заняты в следующих профессиях:

• тяжелоатлеты;
• культуристы;
• сварщики;
• легкоатлеты, занимающиеся с брусьями или перекладиной;
• шахтеры;
• другие специальности, при которых руки подвергаются максимальной нагрузке в поднятом состоянии (электрики, тренеры, боксеры и т. п.).

Главная непосредственная причина появления клинических симптомов – замещение хрящевой подвижной ткани костными статическими структурами. Появляются остеофиты, которые ограничивают и без того скудную активность сочленения. Акромиально-ключичный артроз формируется в течение длительного периода, поэтому при начале болезненных ощущений патология уже далеко запущена.

Лечение и реабилитация

Консервативными методами терапии полностью вылечить заболевание невозможно. Однако такой способ помощи больному эффективен с точки зрения контроля симптомов болезни. Удается снять проявления акромиально-ключичного артроза, стабилизировать прогрессирование костно-хрящевых изменений. Основные принципы лечения можно представить так:

• эффективное обезболивание – применяются НПВС и простые анальгетики, внутрисуставные блокады;
• улучшение кровотока в зоне сустава – используются периферические вазодилататоры;
• противовоспалительное лечение – применяются гормоны парентерально коротким курсом и внутрисуставным введением;
• терапия хондропротекторами – восстановление хрящевой ткани;
• препараты для наружного применения – усиливают эффективность системных средств;
• ЛФК, массаж, иглорефлексотерапия.

При неэффективности всего комплекса консервативных методик, нарастании клинической симптоматики выполняется хирургическая коррекция артроза.

Ниже в таблице представлены основные препараты, курс лечения и основные дозировки при различных видах доставки лекарства к пораженной зоне.

В клинической практике обычно сочетаются несколько препаратов из разных групп с разными способами введения. Внутрисуставные средства активно применяются вместе с лекарствами внутрь. Хондропротекторы часто назначаются при артрозе акромиально-ключичного сочленения. Однако исследований, доказывающих эффективность препаратов группы хондроитина и глюкозамина, при заболеваниях этого сустава не проводилось.

Хирургическая коррекция показана при наличии остеофитов в большом количестве и деструкции костной ткани дистального конца акромиона и проксимального участка ключицы. Обычно выполняется шлифовка костных структур для увеличения расстояния между ними. Формируется ложный сустав, заполненный соединительной тканью. Его функции достаточно для движений плеча без болезненных ощущений. Операция выполняется как открытым способом, так и посредством эндоскопической техники.