Перелом основания черепа: симптомы, лечение, первая помощь, реабилитация, последствия

Особенно тяжелой травмой у человека является перелом основания черепа. Для подобной травмы характерно повреждение одной из костей, входящих в состав основания черепа (затылочная, клиновидная, височная, решетчатая). Повреждение может быть комбинированным, при котором повреждаются несколько костей. Повреждение костей основания черепа составляет 4% от всех травм головы. Нередко встречается комбинация повреждения основания и свода черепа, по статистике это от 50 до 60%.

Причины повреждения

Для того чтобы повредить основание черепа травма должна быть высокоэнергетичной. Подобным фактором является:

дорожно-транспортное происшествие;
падение с высоты;
удар твердым предметом по голове или области лица;
удар головой о камень во время ныряния.

После травмы перелом основания костей черепа сопровождается повреждением других костей и органов. Несмотря на прочность костей, на черепе есть слабые места, которые могут повреждаться. Глубже понять симптомы поможет анатомия этого участка головы.

Строение основания черепа

Подробно разбирать строение основания черепа просто не имеет смысла, эту деталь лучше оставить врачам. Границей между основанием и сводом является линия, проходящая через конкретные анатомические образования.

Наглядное строение основания черепа и его границ дает фото. Врачами подобные повреждения классифицируются от локализации, а также черепных ямок. Различают переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки с множеством отверстий. Через них полость черепа проникают сосуды и нервы, рельеф практически полностью повторяет головной мозг.

Классификация повреждений

Повреждения могут быть открытыми или закрытыми. В первом случае над местом повреждения имеется рана, на дне которой есть отломки костей. Открытые переломы протекают намного сложнее ввиду возможного риска осложнений, в первую очередь, инфекционных.

Зачастую переломы основания черепа имеют линейный характер, реже могут быть оскольчатыми. В основном классификация зависит от места расположения повреждения в черепной ямке. Также выделяют повреждения со смещением или без него, осложненные повреждением сосудов, нервов или головного мозга, в подобной ситуации последствия перелома основания черепа значительно серьезнее.

Изменения в динамике

На рис. 20а свежий перелом чешуи затылочной кости, стрелка на рис. 20б тот же перелом спустя ½ года. Регрессировала подапоневротическая гематома над переломом, а диплоэ по краям от перелома склерозировано, однако костной консолидации нет. На рис. 20в имеется костный гиперостоз на внутренней поверхности диплоэ под местом перелома (жёлтая стрелка) — это костное сращение, формирующееся спустя годы, чаще наступает у детей, реже у взрослых. Если под местом перелома в головном мозге развиваются глиозные изменения, приводящие к расширению ликворных кист, то кости могут раздвигаться и перелом называется “растущим” (такие же изменения происходят при формировании ликворной полости — кисты и повышения внутричерепного давления).

Рис.20 Фиброзное сращение с отсутствием костной мозолин и костная консолидация на КТ.

Выживаемость после повреждения

Когда человек выживает после столь серьезного повреждения, это можно считать настоящим счастьем. Все зависит от того как оказана первая медицинская помощь, насколько быстро пострадавший доставлен в лечебное учреждение и проведено оперативное вмешательство. Повреждение кости служит причиной развития обильного кровотечения, приводящего к смертельному исходу или продолжительной коме. При подобной ситуации процент выживаемости крайне низкий, большинство пострадавших погибает на протяжении первых минут или суток. Когда организм справился, и выжить удалось, меняется существенно образ жизни после травмы. Нередко присваивается группа инвалидности в связи нарушения жизненно важных функций и интеллекта.

Если перелом не имеет смещения, в виде единичных трещин и не требует оперативного вмешательства, прогноз относительно благоприятен. К смерти травма перелом основания черепа приводит в 24-52% в зависимости от тяжести, сложности повреждения и осложнений.

Возможные последствия

Прогнозы не всегда позитивные, все зависит от степени и типа травмы, наличия осколков и площади повреждения, а также вовремя оказанной доврачебной и квалифицированной медицинской помощи. Если трещины единичны, осколков и смещений нет, мозг не был сдавлен, то человека ждет полное восстановление.

Когда присоединяется воспаление, пострадавшему грозит: энцефалопатия, постоянные скачки артериального давления, мигрень, удушье. Более серьезные патологии: полный паралич всех мышц, искривления симметрии лица, позвоночника, кома, смерть.

Риск серьезных осложнений значительно снижается при своевременной постановке правильного диагноза и немедленном лечении. Постарайтесь избегать конфликтных ситуаций, будьте аккуратнее за рулем и не злоупотребляйте алкогольными напитками. Берегите свое здоровье и всегда прислушивайтесь к рекомендациям врачей.

Симптоматика перелома основания черепа

Сразу после получения травмы обращает на себя внимание типичное проявление перелома основания черепа. Все зависит от тяжести повреждения, места расположения перелома и степени повреждения структур мозга. Степень потери сознания и ее длительность может быть в виде кратковременной потери сознания сразу после получения травмы до глубокой комы.

Степень нарушения сознания зависит от тяжести повреждения головного мозга. Пострадавшего беспокоит головная боль, при гематоме в полости черепа после получения травмы наступает период просветления, после чего человек теряет сознание. Подобное не должно быть критерием легкости травмы.

Выделяют общие симптомы повреждения.

Головная боль распирающего характера за счет отека мозга.
Тошнота, рвота, которая может попадать в легкие, результатом чего является аспирационная пневмония, при какой антибиотики могут не помочь.
Вокруг глаз появляются синяки, подобное называется симптом очков.
Зрачки имеют разный диаметр и не реагируют на свет.
При повреждении задней черепной ямки повреждается или сдавливается ствол мозга, в результате чего нарушаются дыхание и кровообращение.
Из носа или ушей происходит истечение ликвора или спинномозговой жидкости, смешанного с кровью.
Нарушается деятельность сердца в виде аритмии, тахикардии, брадикардии, повышения или понижения артериального давления.
Пострадавший возбужден или недвижим.
Сознание спутано.
Непроизвольное мочеиспускание.

Повреждения пирамиды височной кости

Повреждения пирамиды височной кости могут иметь продольную, поперечную или диагональную линию излома. При продольном повреждении происходит нарушение деятельности среднего и внутреннего уха, повреждается лицевой нерв.

Консервативная терапия при травме

Консервативное лечение осуществляется при неосложнённых линейных переломах, когда не требуется вмешательство нейрохирурга:

Консервативная тактика предполагает строгое соблюдение постельного режима. При этом голова пациента должна быть слегка приподнята, чтобы не создавались условия для отёка мозга и застоя спинномозговой жидкости,
Для уменьшения отёка мозга проводится дегидратационная терапия, которая включает обязательный приём мочегонных препаратов. С этой целью может использоваться Диакарб, Маннитол и др.,
Для профилактики гнойных осложнений используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые могут использоваться в виде внутривенных, внутримышечных инфекций, а так же эндолюмбально, то есть путём введения в спинно-мозговой канал. Используются такие препараты: Мономицин, Левомицетин, Полимиксин, Канамицин и т.д.,
В некоторых случаях выполняется посев спинномозговой жидкости на питательную среду с целью определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В профилактике инфекционных осложнений большое внимание уделяется санации полости рта, носа и уха.

Тонкости оказания первой помощи

Иммобилизация по Башмакову

Иммобилизация шиной Еланского

У пострадавшего сразу после его обнаружения необходимо заподозрить перелом основания черепа, пока это предположение не снимет врач после соответствующего обследования. Стоит помнить: если есть кровотечение, то при лишних движениях оно может усилиться, снизив процент выживаемости после травмы. Если есть объективные признаки перелома основания черепа, человека срочно нужно доставить в лечебное учреждение.

На месте происшествия голова должна быть иммобилизирована, сделать это можно при помощи шин Краммера по методике Башмакова. Также обездвижить голову поможет шина Еланского, которая часто изготавливается из фанеры. Если подобных шин не имеется, воспользоваться можно любыми подручными средствами, к примеру, куском фанеры, положенным под голову и верхнюю часть туловища. Дополнительно под голову укладывается «бублик» из ткани или полотенца.

К голове прикладывается холод, что поможет снизить степень повреждения головного мозга. Когда есть рана, на нее по возможности накладывается стерильная повязка. Транспортировать пострадавшего необходимо строго в горизонтальном положении. Голова поворачивается аккуратно набок, что позволяет проводить профилактику аспирации рвотными массами.

Диагностика повреждения основания черепа

Опытного врача даже один симптом, характерный для перелома основания черепа, может натолкнуть на постановку верного диагноза. В большинстве же случаев требуется специальное обследование. Наиболее примитивным способом является рентген костей черепа, обязательно в двух, а то и в трех проекциях.

Наибольшее количество информации даст компьютерная томограмма головы. На срезах отчетливо видны все повреждения и структуры, которые не видно на рентгеновском снимке. Представление о состоянии мягких тканей, в том числе и головного мозга, даст МРТ. На снимке будут видны все кровоизлияния, также можно подсчитать их объем.

На основании снимков КТ и МРТ врачами принимается тактика дальнейшего лечения перелома и необходимость проведения оперативного вмешательства.

Перелом кости

21315 01 Декабря

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Перелом кости: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Перелом – это полное или частичное нарушение анатомической целостности кости, сопровождающееся повреждением окружающих кость мягких тканей и нарушением функции поврежденного сегмента. Переломы обычно возникают в результате травм или чрезмерных нагрузок. Переломы могут быть закрытыми, когда не повреждаются кожа и окружающие ткани, и открытыми, когда происходит разрыв окружающих тканей и кожи, а сломанная кость контактирует с окружающей средой через просвет раны.

Причины переломов

Выраженность и особенность перелома зависят от вида кости, состояния костной ткани, вектора и области приложения травмирующей силы:

Травматические (механические)
переломы обычно возникают в результате внезапного воздействия значительной механической силы на здоровую кость, например, при падении, ударе, дорожно-транспортных происшествиях или во время активного отдыха и занятий спортом (спортивные травмы).
Стрессовые (усталостные)
переломы – это мелкие частичные переломы костей, вызванные повторяющейся умеренной нагрузкой, а не конкретной травмой. Они могут возникать, например, у бегунов на дальние дистанции или у солдат, идущих с тяжелым весом на спине.

Патологические (спонтанные)
переломы возникают, когда небольшое или минимальное воздействие приводит к перелому кости, пораженной каким-то заболеванием. Такое происходит при остеопорозе, остеомиелите, раке, инфекциях, опухолях костной ткани (остеомах, остеобластомах и т.д.), системных заболеваниях соединительной ткани, генетических болезнях и пороках развития. Таким образом, для получения перелома достаточно неудачно шагнуть со ступени или сделать резкое движение.
Возникающие во время родов
травмы в виде вдавленного перелома черепа являются результатом того, что голова ребенка упирается в костный выступ в утробе матери, или в результате использования щипцов в процессе родоразрешения.

При переломе костей могут быть серьезно повреждены другие ткани, включая кожу, нервы, кровеносные сосуды, мышцы и внутренние органы. Такие травмы усложняют лечение перелома и вызывают временные либо хронические проблемы.

В процессе заживления костей различают несколько этапов:

Воспалительный этап

— заживление начинается сразу после перелома. Иммунные клетки высвобождают вещества, которые привлекают еще большее число иммунных клеток, повышают приток крови к участку повреждения. В результате область вокруг перелома воспаляется — развиваются покраснение, отек и болезненность при пальпации.

Этап восстановления

начинается через несколько дней после травмы и длится от нескольких недель до нескольких месяцев. В процессе заживления кости образуется костная мозоль. Сначала костная мозоль мягкая и эластичная, ее можно легко повредить и вызвать смещение. Кроме того, ее невозможно увидеть на рентгеновском снимке.

На этапе ремоделирования

кость восстанавливается и возвращается в прежнее состояние. В костной мозоли откладывается кальций, благодаря чему она становится жестче и прочнее, ее уже можно увидеть на рентгеновском снимке, восстанавливается нормальная форма и структура кости.

Заживление происходит лучше, когда обломки сломанной кости соприкасаются и выравниваются. Даже раздробленные кости при надлежащем лечении нередко могут заживать и сохранять нормальную функцию. Скорость заживления костей зависит от возраста пострадавшего и наличия сопутствующих заболеваний (замедляют восстановление костной ткани сахарный диабет и заболевания периферических артерий). У детей кости срастаются намного быстрее, чем у взрослых.

Классификация переломов

По характеру повреждения костей переломы могут быть полными и неполными. К неполным переломам относятся трещины, субпериостальный перелом у детей по типу зеленой ветки, дырчатые, краевые, переломы основания черепа, переломы внутренней пластинки свода черепа.

По направлению линии перелома:

поперечные – линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости;
косые – линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости;
продольные – линия перелома идет вдоль оси кости;
оскольчатые (раздробленные, мелкооскольчатые, крупнооскольчатые) – линия перелома ломаная;
винтообразные, или спиральные – скручивание отломков кости по ее оси при вращении концов кости в противоположных направлениях;
компрессионные – сдавливание одного или сразу нескольких позвонков, приводящее к разрыву костной ткани;
отрывные – фрагмент кости оторван от основной части кости связкой или сухожилием.

В зависимости от наличия смещения костных отломков переломы бывают без смещения и со смещением.
Различают смещения:

по ширине (диаметру) – смещается дистальная часть кости;
по длине:
а) с расхождением отломков;
б) с укорочением (вколоченный перелом);
в) комбинированное смещение – по ширине, а затем по длине;

под углом – ротационное (угловое) смещение.

По локализации
переломы делятся на диафизарные (переломы трубчатых костей), метафизарные (околосуставные) и эпифизарные (внутрисуставные). Эпифизарные переломы являются наиболее тяжелыми.

По сложности переломы бывают:

простыми – без смещения костей и повреждения тканей;
сложными (осложненными) — со смещением костей, с осколками, с повреждением сосудов, нервов и органов;
множественными – несколько переломов в одной анатомической области (например, перелом кисти);
сочетанными – повреждение в двух и более анатомических областях независимо от их количества и функциональной направленности;
комбинированными – возникают под воздействием нескольких поражающих факторов.

Симптомы переломов
При переломах костей у пациента наблюдаются реакции со стороны всего организма – травматическая болезнь, обморок, коллапс, шок. Наиболее очевидным симптомом перелома является боль в области перелома. Если мышцы вокруг травмированного участка пытаются удержать на месте сломанную кость, может возникать спазм мышц, что вызывает дополнительную боль. К другим симптомам относятся:

отечность, которая развивается в течение нескольких часов после перелома;
деформация кости в месте перелома, который выглядит искривленным или смещенным;
при подкожном кровоизлиянии возникают кровоподтеки либо изменение цвета кожи. Гематома с пульсацией указывает на продолжение кровотечения;
невозможность нормального движения в травмированном участке. Однако способность двигать поврежденной частью тела еще не означает отсутствие перелома;
потеря чувствительности (онемение, покалывание либо другие аномальные ощущения);
похрустывание костных отломков под кожей;
усиливающаяся боль при осевом поколачивании (вдоль кости);
при открытом переломе обломки кости заметны визуально, присутствует кровотечение из раны.

Общее состояние пострадавших при изолированных переломах, как правило, удовлетворительное. При множественных, сочетанных, открытых переломах тяжелое состояние часто обусловлено травматическим шоком.
Диагностика переломов

Диагностика начинается со сбора анамнеза и физикального обследования с целью исключить повреждения кровеносных сосудов (проверка пульса, температуры, цвета кожи) и нервов (проверка чувствительности) рядом с травмированной частью тела, а также определить подвижность травмированного участка, проверить наличие повреждений суставов, связок, сухожилий и мышц.

Визуализирующие исследования, используемые для диагностики переломов, включают:

;
;
.

Для проверки связанных с переломами травм могут быть проведены другие исследования:

ангиография (рентгеновские или КТ-снимки, полученные после введения в артерии контрастного вещества, видимого на рентгеновских снимках) для исключения повреждения кровеносных сосудов;
исследования проводимости нервных импульсов.

К каким врачам обращаться
При подозрении на перелом пострадавший самостоятельно или с посторонней помощью должен обратиться к врачу-травматологу или в отделение неотложной помощи. Пострадавшего всегда доставляют в отделение неотложной медицинской помощи в случае дорожно-транспортного происшествия, множественных травм, потери чувствительности и/или отсутствии нормальной подвижности в поврежденной области.

Лечение переломов

Первая помощь при открытых переломах – остановка наружного кровотечения и наложение на рану асептической повязки. Необходимо обеспечить неподвижность места перелома костей с помощью шин или подручных средств, приложить лед к месту травмы, наложить давящую повязку, можно дать пострадавшему обезболивающий препарат.

Этапы лечения:

1-й этап. Репозиция – сопоставление костей.

Закрытая ручная одномоментная репозиция применяется при закрытом переломе со смещением. Вмешательство проводится без операции. Хирург осуществляет репозицию руками.
Гипс накладывают для того, чтобы зафиксировать и удержать отломки кости в нужном положении.
Открытая ручная одномоментная репозиция требуется при открытых и оскольчатых переломах. Операцию выполняют путем разрезания мягких тканей, чтобы получить доступ к поврежденной кости. При наличии гематом их вскрывают, сшивают травмированные сосуды, сопоставляют кости и фиксируют их.
Закрытая аппаратная одномоментная репозиция – выше и ниже места перелома проводят спицы под местной анестезией, спицы фиксируют аппаратом. В рентген-кабинете проводят сопоставление отломков и гипсование конечности вместе со спицами.
Постепенная репозиция путем скелетного вытяжения. Под местной анестезией через кость проводится одна спица, которую закрепляют в скобе специальной конструкции. Затем через систему блоков устанавливают вправляющий груз для вытяжения конечности.

2-й этап. Иммобилизация – обездвиживание места перелома.

Гипсовая повязка или ортез с захватом двух суставов, соседних с переломом.
Остеосинтез – фиксация костных отломков с помощью специальных фиксирующих конструкций. В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т. д., изготавливаемые из специальных материалов.
Аппаратный способ – наружная фиксация отломков костей с помощью металлических конструкций (аппарата Илизарова, Обухова и т.д.) без непосредственного воздействия на кость.

3-й этап. Консолидация – активация сращения костей.
Кость состоит из белков, кальция, фосфора, органических веществ, поэтому для ее скорейшего восстановления требуются белки, жирные кислоты, препараты кальция, витамин Д (для лучшего усвоения кальция). Из лекарственных средств применяют стимуляторы кровообращения, дезагреганты, антикоагулянты, иммуностимуляторы, биологические активаторы.

Если кость срослась неправильно, то выполняют искусственный перелом, а затем операцию (остеотомию), в процессе которой снова сопоставляют и иммобилизируют кости.

4-й этап. Реабилитация.

Задача этого этапа – восстановить трофику тканей в области перелома, предупредить контрактуры, восстановить объем движений в суставах. Восстановление может включать массаж, лечебную гимнастику и т.д.

Осложнения

Многие переломы вызывают сильное внутреннее кровотечение вокруг травмированного места либо внешнее кровотечение из открытой раны, которое может привести к падению кровяного давления, представляющему угрозу жизни.

Тромбоэмболия легочной артерии — самое тяжелое, приводящее к смерти осложнение при серьезных переломах костей таза и тазобедренного сустава.

Жировая эмболия легочной артерии развивается редко, но все же случается при переломе длинных костей (например, бедренной кости). Синдром сдавления развивается в редких случаях при сильном отеке поврежденных мышц при переломе конечностей или переломе Лисфранка (одном из видов перелома стопы). Отек в травмированной конечности уменьшает или блокирует кровоток. В результате часть костного фрагмента после перелома может некротизироваться.

Склонность к остеонекрозу также часто наблюдается при закрытых переломах со смещением.

При любом переломе существует риск попадания инфекции, но он особенно велик при открытых переломах. Острая инфекция может привести к развитию остеомиелита и сепсиса.

К отдаленным осложнениям переломов относятся дегенерация суставного хряща и остеоартрит, если при переломе пострадала поверхность ближайшего сустава.

Неправильное срастание костей приводит к остаточной деформации и формированию ложного сустава.

Если перелом у детей затрагивает зону роста кости, одна конечность становится короче другой.
Профилактика переломов
Необходимо придерживаться общеизвестных рекомендаций, направленных на профилактику травм и поддержание нормальной плотности костей.

Источники:

Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. // СПб.: Гиппократ – 2001. – 408 с.
Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах // СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: Общие вопросы травматологии и ортопедии. – 768 с.
Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А. Якимова, Н.Л. Матвеева // – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний. – 2013. – с. 736.

ВАЖНО!

Лечебные мероприятия

Очень часто переломы костей основания черепа требуют оперативного вмешательства. Однако возможно лечить подобное повреждение консервативно, что означает благоприятный исход и отсутствие тяжелых поражений головного мозга. Решение принимается индивидуально и зависит от результатов исследования. Постараемся разобраться в особенностях одного и другого направления в лечении переломов основания черепа.

При потере сознания человека показано госпитализировать в реанимационное отделение. Дополнительно показана интубация и ингаляция увлажненным кислородом. Врачом назначаются препараты, предназначенные для поддержания работы мозга и препятствующие разрушению его структур. Постоянно должен быть контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, введенной и выделенной жидкости.

Лечение

После установления диагноза и оценки имеющихся повреждений начинается неотложное лечение перелома основания черепа. Оно состоит из нескольких этапов и может быть консервативным и хирургическим.

Основное

Первый этап — это лечение, направленное на устранение жизнеугрожающих симптомов и восстановление целостности костей. Консервативная терапия может проводиться только в случае простых линейных переломов без смещения и вдавления осколков.

Пациенту требуется полный покой, строгий постельный режим, лечебная диета. Медикаментозное лечение включает использование следующих препаратов:

инфузионная терапия — растворы глюкозы, натрия хлорида, полиглюканы;
диуретики — для профилактики развития отека мозга;
средства для нормализации сердечной деятельности;
если одновременно произошли ушиб головного мозга и перелом основания черепа, требуется введение ноотропов, средств для восстановления нервных клеток.

Длительность нахождения пациента на постельном режиме зависит от тяжести травмы, но всегда составляет не менее трёх недель.

Хирургическое лечение требуется в тех случаях, когда имеются осложненные переломы. Производится сопоставление отломков, остеосинтез с помощью винтов и металлических пластин. После этого назначается медикаментозная терапия для устранения повреждений мозга. Сроки лечения пациентов с осложненными переломами значительно увеличиваются.

Видео в этой статье:

Большое значение в ведении таких пациентов имеет сестринский уход при переломе основания черепа. Пациенты должны находиться на строгом постельном режиме — это означает, что им запрещено даже садиться в постели. Поэтому возле пациента должна находиться медсестра — пусть не постоянно, но с возможностью регулярного его посещения.

Восстановительный период

После того, как основные симптомы устранены, целостность костей восстановлена, начинается реабилитация после перелома основания черепа. Она необходима для социальной адаптации пострадавшего, восстановления двигательной активности и других нарушенных функций.

Реабилитация включает в себя лечебную гимнастику, массаж, работу с психологом. При необходимости осуществляется лечение у невролога.

Консервативный подход

Основным показанием является травма легкой и средней степени тяжести, ликворея и признаки кровотечения из носа должны быть устранены без операции. Пациенту показан строгий постельный режим, голова должна располагаться несколько выше туловища, таким образом можно добиться уменьшения количества выделяемого ликвора.

Реабилитация

При любом переломе черепа у взрослого или ребенка помимо лечения необходим длительный реабилитационный период. Во время заживления травмы и в течение как минимум 6 месяцев после этого пациент не должен предпринимать никаких физических нагрузок.

В период выздоровления пациенту показано периодически использовать ошейник Chantz. Также возможно участие в сеансах магнитной и акупунктурной терапии, массажа и электрофореза. Пациенту рекомендуют посещать занятия с психологом и психиатром, а в некоторых случаях необходимы занятия с логопедом.