Нестабильность плечевого сустава, вызванная травматическим повреждением суставной губы, относится к одной из наиболее распространенных причин болей в области плечевого сустава, особенно у молодых людей.
Суставная губа практически всегда повреждается при вывихах плеча (повреждение Банкарта /Bankart/). Кроме того подобные повреждения возникают и при занятиях различными видами спорта: падения, травмы, бросковых движениях, силовые нагрузки, нескоординированные движения.
При значительном дефекте суставной губы могут отмечаются повторные вывихи плеча (привычный вывих плеча), при менее значительном повреждении возникает чувство нестабильности сустава при определенных движениях и нагрузках, пощелкивание в суставе. Отмечается так называемый симптом «предчувствия боли», когда пациент знает, что при продолжении отведения, или вращения руки больше определенного градуса — возникнет боль.
В норме головка плеча удерживается в контакте с суставной впадиной лопатки за счет нескольких факторов: стабилизирующего действия суставной губы, капсулы сустава, связок, а так же за счет прижимающего действия окружающих мышц.
При повреждении Банкарта, происходит нарушение стабилизирующего действия суставной губы, капсулы сустава и нарушение центрации головки в суставе. Головка плеча получает возможность соскальзывать с суставной поверхности гленоида.
Нередко подобное повреждение сочетается с формированием хрящевого или костно-хрящевого дефекта в заднем отделе головки плеча (повреждение Хилл-Сакса / Hill-Sachs /). При отведении и ротации руки происходит соскальзывание головки в область дефекта, что сопровождается болью и щелчком в суставе.
Рисунок 1: Анатомия плечевого сустава.
Рисунок 2: Нормальное строение суставной губы.
| Рисунок 3: Повреждения возникающие при вывихе плеча. |
|
Наиболее часто происходит повреждение суставной губы в переднем, переднее-нижнем отделе сустава (повреждение Bankarta). Существует несколько вариантов повреждения суставной губы, в зависимости от локализации повреждения и сопутствующего повреждения надкостницы, связок, хряща, костной ткани. Возможен отрыв суставной губы с участком костным фрагментом гленоида — костный Банкарт, повреждения суставной губы с надкостницей и капсулой сустава — GLAD, ALPSA, повреждение суставной губы в месте крепления сухожилия длинной головки бицепса — SLAP повреждения. отрыв капсулы сустава от головки плеча — HAGL, и тд.
Рисунок 5: Анатомический препарат с демонстрацией строения суставной губы.
Рисунок 6: Варианты повреждения суставной губы.
ОПЕРАЦИЯ БАНКАРТА
Для восстановления анатомии и стабильности сустава применяется операция по рефиксации суставной губы (операция Банкарта). В настоящее время эти операции преимущественно выполняются артроскопическим способом — «Артроскопическая пластика суставной губы». При повреждениях с костным дефектом края гленоидальной впадины (более 20%) — применяются операции, включающие костную пластику — операция Латерже ( операция Bristow-Latarget). При значительном повреждении Хилл-Сакса возможно выполнение дополнительной фиксации капсулы сустава к области дефекта (remplissage).
Что такое повреждение Хилл-Сакса
Повреждение либо субхондральный перелом Хилл-Сакса —, дефект головки плечевой кости, являющийся последствием вывиха плеча.
Справка. В переводе с греческого субхондральный означает «находящийся под хрящом».
Собственно под хрящевой тканью находится субхондральная кость, которая для хряща является опорой. Именно эта кость и хрящ подвергаются поражению.
Во время травмирования происходит ограниченный вдавленный (импрессионный) перелом головки кости плеча. Механизм повреждения заключается в следующем: из-за травматического воздействия головка кости перекатывается через острый край суставной впадины лопатки.
Если дефект обширный, то в дальнейшем он может способствовать рецидивирующей нестабильности плеча в положении отведения и вращения руки.
Справка. Данное явление впервые описали американские врачи Хилл и Сакс в 1940 году.
В результате анатомических исследований плеча при вывихах, врачи пришли к таким выводам:
- При данном травмировании зачастую происходит импрессионный перелом головки кости.
- Длительное нахождение кости в неестественном положении способствует увеличению дефекта.
- При повторных вывихах наблюдается увеличение дефекта.
Импрессионный перелом Хилл-Сакса является самым частым дефектом при заднем вывихе. Согласно статистике он возникает в 86% случаев.
Выраженность патологического состояния зависит от тяжести травматического воздействия, а также времени, прошедшего с момента травматизации.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ БАНКАРТА.
Из стандартных артроскопических портов проводится осмотр плечевого сустава, уточняется локализация и характер повреждения суставной губы, сопутствующие повреждения. Важным этапом является полноценная мобилизация суставной губы, которая при застарелых повреждениях нередко фиксирована ниже края суставной поверхности гленоида.
Рисунок 7: Артроскопическая картина повреждения Банкарта.
Следующим этапом является очистка костной поверхности гленоида, для создания возможности приращения суставной губы к месту фиксации.
Затем, в крае гленоидальной впадины лопатки формируется несколько отверстий, в которые вводятся специальные якорные фиксаторы (на рисунках использован якорный фиксатор Y-KNOT 1,3 mm). Суставная губа прошивается, подтягивается и фиксируется к костному краю при помощи нитей, соединенных с якорными фиксаторами. Формируется своеобразный «валик» в области края гленоида. Это создает условия для приращения суставной губы к месту отрыва и восстановления стабильности сустава.
|
|
| Рисунок 11: Фиксация суставной губы 3 швами. |
В настоящее время существует довольно большое количество различных якорных фиксаторов, отличающихся диаметром (1,3 — 3,5 мм), рассасывающимся(полимолочная кислота) , либо не рассасывающимся материалом (титан), количеством и типом нитей, а так же узловым, или безузловым методом фиксации нитей.
Я в своей практике преимущественно использую якорные фиксаторы производства ConMed Linvatec (USA), в том числе безузловые фиксаторы POPLOK® 3.5 MM (KNOTLESS) SUTURE ANCHORS, и новый «мягкий» якорь Y-KNOT™ 1.3MM ALL-SUTURE ANCHOR
Пример использование безузлового фиксатора POPLOK при восстановлении SLAP повреждения
|
|
В послеоперационном периоде, при рефиксации суставной губы, назначается иммобилизация руки ортезной повязкой до 3 недель. Проводится лечебная физкультура, затем постепенное восстановительное лечение, по периодам. Лимфодренаж, статическое напряжение мышц, безболезненные движения кистью и в локтевом суставе (с первых дней после операции), пассивная разработка движений в суставе (с 3 недели), затем активные движения в суставе, постепенное восстановление полного объема движения и силы мышц, работа на координацию. Возвращение к полным нагрузкам и занятиям спортом возможно в сроки 4-6 месяцев после операции.
Симптомы
Патологическое явление имеет характерную клиническую картину, которой свойственны следующие симптомы:
- болевой синдром из-за разрыва мягких тканей, связок, капсульного поражения либо отрыва фрагментов хрящевого валика,
- деформация в области плечевого сустава,
- нарушения чувствительности кисти, предплечья, плеча вследствие компрессии нервных волокон смещенной костью,
- отечность, воспаление тканей,
- скованность, поскольку из-за смещенной кости уменьшается естественная амплитуда движений.
Подобные проявления являются серьезными и требуют немедленного посещения специалиста.
Преимущества артроскопии плечевого сустава
Вот основные преимущества артроскопии перед традиционной «открытой» операцией, на которые обычно обращают внимание пациенты:
- больной находится в стационарном отделении лечебного учреждения короткий срок: максимум 3 суток, но чаще всего срок ограничивается 24 часами;
- в ходе проведения операции мягкие ткани травмируются минимально, так как используются разрезы длиной всего 5-7 мм;
- стоимость артроскопии вполне адекватна и доступна абсолютно всем пациентам.
Более точного диагностического исследования сустава на сегодняшний день в медицине просто не существует! Артроскопия не допускает ошибок, и при этом есть возможность сразу же провести необходимые лечебные манипуляции.
Как определить вывих плеча или растяжение. Как определить?
Если произошло повреждение плеча во время спортивной тренировки или при бытовом падении, первое, о чем возникает подозрение – это вывих. Есть ряд симптомов, позволяющих самостоятельно определить наличие разрыва связок сустава. Нужно понимать, что такой метод диагностики является не точным, а приблизительным. Без обращения в медицинское учреждение не обойтись:
- Отсутствие визуальных признаков – встречается при частичном разрыве одного волокна. В отличие от вывиха или перелома, отсутствует деформация конечности, в особенности области предплечья.
- Боль возникает или усиливается, становясь невыносимой, если провести пальпацию плеча при отведении конечности в сторону.
- Болезненные проявления не постоянные. Первые сутки после травмы какие-либо неприятные ощущения могут либо отсутствовать полностью, либо носить слабо выраженный характер. Резкая, порой невыносимая боль имеет тенденцию проявляться при неосторожном движении плечом. Например, при надевании одежды, неаккуратном, резком повороте.
- Невозможность полного отведения верхней конечности в сторону. Выполнить это движение нельзя по причине ограниченности функционировании плечевого сустава и из-за возникновения в данный момент сильнейшей боли.
Непосредственно в момент падения на руку, когда происходит разрыв волокон, многие пациенты слышат характерный для этой травмы звук, похожий на хруст или треск. Редко, но не исключается, формирование гематомы. Через некоторое время на ее месте может появиться небольшой отек или припухлость.
Как проводится артроскопия плечевого сустава?
Мы выполняем каждое вмешательство на плечевом суставе только по определенной схеме, считающейся оптимальным вариантом для пациента не только с точки зрения эффективности, но и комфорта. Но прежде, чем пациент получит назначение на такое вмешательство, мы должны изучить все имеющиеся у него результаты обследований и собрать необходимый предоперационный комплекс анализов.
Артроскопия проводится под общим эндотрахеальным наркозом.
Возможны следующие позы на операционном столе для пациента:
- Положение «на боку». К оси плеча через специальный блок рука фиксируется под углом с нагрузкой в 3-4 кг. Сам больной в этот момент располагается, лежа на здоровом боку.
- Положение «пляжное кресло». Пациент располагается на операционном столе в положении «полу сидя», при этом рука фиксируется специальным устройством, позволяющего зафиксировать конечность в любом заданном положении.
Как только плечевой сустав зафиксирован в нужном положении, начинается операция:
- кожные покровы обрабатываются дезинфицирующим средством;
- через разрез длиной 5-7 мм, в полость сустава вводится артроскоп с видеокамерой диаметром 4,2 мм. Полость сустава заполняется физиологическим раствором, подаваемым помпой (для лучшей визуализации);
- делается второй разрез, и в него вводится канюля для хирургического инструмента в случае необходимости проведения лечебных манипуляций. При необходимости устанавливается 1-2 дополнительных артроскопических порта.
А дальше все зависит от того, какие результаты будут получены в процессе осмотра сустава. Благодаря современному оборудованию, хирург может видеть изображение сустава на мониторе, оценивать состояние тканей, сухожилий, хрящей и костей и сразу же провести необходимое лечение.
Классификация
По степени изменения хрящевой ткани:
1 степень: нет дефекта (размягчение хряща).
2 степень: дефект менее 50% толщины хряща
3 степень: дефект более 50% толщины хряща
4 степень: дефект всей толщи хряща с изменениями прилежащей костной ткани.
Стадии остеохондрального повреждения:
1 стадия: ограничено хрящевой тканью, возможен субхондральный трабекулярный отек;
2 стадия: повреждение хряща с ассоциированным субхондральным переломом без формирования отломка;
Подтип А: мелкие кисты на КТ и/или трабекулярный отек на МРТ
Подтип Б: схожа с подтипом А, без трабекулярного отека на МРТ.
3 стадия: отграниченный, но не смещённый отломок;
4 стадия: смещённый остеохондральный фрагмент;
5 стадия: формирование субхондральных кист и вторичные дегенеративные изменения на фоне смещенного отломка.