Поражение Банкарта — это повреждение передней части суставной губы плечевого сустава. Эта травма связана с неоднократными передними подвывихами/вывихами плеча. При переднем подвывихе плечевого сустава также может повреждаться соединение между суставной губой и капсулой сустава. Обычно это связано с отсутствием или аномалией средней суставно-плечевой связки. Повреждение Банкарта характерно для спортсменов, которые занимаются волейболом, теннисом, гандболом, а также людей, профессиональная деятельность которых связана с движениями рук над головой.
Эпидемиология/Этиология
Плече-лопаточный сустав — это самый подвижный сустав человеческого тела. При этом, его подвижность достигается в ущерб стабильности. Из-за плохой костной конгруэнтности и капсульной слабости плече-лопаточный сустав является очень нестабильным суставом, что делает его очень уязвимым в плане вывихов. Его устойчивость обеспечивается динамическими стабилизаторами и нервно-мышечным контролем. Передняя нестабильность плеча является наиболее распространенным травматическим типом нестабильности, представляющим примерно 95% всех травм, возникающих вследствие нестабильности плечевого сустава. Вывихи плечевого сустава в основном вызваны отведением, разгибанием и наружной ротацией плеча.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем плечевого сустава». Узнать подробнее…
Во многих случаях у пациентов с передним вывихом плеча имеется повреждение Банкарта. Обратное поражение Банкарта может возникнуть при заднем вывихе.
Разрыв Банкарта плечевого сустава
Разрыв Банкарта плечевого сустава — это еще один вид травмы. При нем не происходит нарушения целостности костной ткани. Разрыв хрящевой ткани суставной губы может произойти вследствие чрезмерной физической нагрузки или при вывихе плеча.
Разрыв Банкарта поддается только хирургическому лечению. После операции требуется длительный период реабилитации. Если её не проводить, то в ближайшее время возможен рецидив патологии, поскольку для полноценного восстановления хрящевой ткани необходимо укреплять окружающие мышцы верхнего плечевого пояса, восстанавливать нарушенную микроциркуляцию крови и лимфатической жидкости.
Диагностические процедуры
Многие пациенты, перенесшие вывих плеча, имеют повреждение Банкарта. Хотя этот тип повреждений часто встречаются у пациентов с вывихом плеча, их трудно обнаружить при физикальном обследовании.
Таким образом, для идентификации повреждения Банкарта можно использовать магнитно-резонансную томографию. Также она может быть использована для количественной оценки сопутствующих поражений, в том числе нижней суставно-плечевой связки.
Про субакромиальный болевой синдром можно почитать тут.
Согласно некоторым исследованиям, повреждение Банкарта может быть диагностировано, если между суставной впадиной и капсульно-губным комплексом находится контрастное вещество.
Поражение мягких тканей Банкарта можно увидеть при артроскопии и магнитно-резонансной артрографии в виде фрагмента суставной губы, прикрепленной к переднему пучку нижней суставно-плечевой связки, и разрыва надкостницы лопатки. Костное поражение Банкарта также может быть обнаружено с помощью рентгенологического исследования.
Костное повреждение Банкарта плечевого сустава
Костный Банкарт – это самый тяжелый вид травмы. Ей предшествует несколько этапов развития патологии суставной губы:
- первичная дегенерация с обезвоживанием и утратой эластичности на фоне нарушения диффузного обмена жидкостями с окружающими мышцами;
- снижение высоты суставной губы и растрескивание её поверхности;
- первичный вывих с нарушением целостности хрящевой ткани;
- формирование грубой рубцовой деформации в месте разрыва;
- повторный вывих и образование обширной рубцовой деформации суставной губы;
- нарушение функции замыкательной суставной пластинки и её частичное склерозирование;
- остеоартроз и деформация костной ткани в области суставной впадины лопаточной кости;
- частичный отрыв костной ткани в момент чрезмерного напряжения мышц и всего плечевого сочленения в целом.
Костное повреждение Банкарта вызывает сильную боль и ограничение подвижности верхней конечности. Требуется немедленное обращение за медицинской помощью. Лучше всего сразу же после травмы посетить травматолога. Этот врач назначит рентгенографический снимок чтобы исключить нарушение целостности костной ткани.
Если выявляется повреждение типа Банкарта, то назначается первичное лечение с целью купирования кровотечения и воспаления. Затем проводится плановая эндоскопическая операция методом артроскопии. В ходе оперативного вмешательства восстанавливается целостность костной ткани и суставной хрящевой губы.
Костное повреждение Банкарта плечевого сустава без своевременного лечения приводит к инвалидности, поскольку формируется гемартроз, анкилоз и полная контрактура сустава. При отсутствии движений наблюдается полная дистрофия хрящевых тканей сустава. Затем начинает разрушаться суставная капсула. Внутри неё образуется избыточное количество рубцовой ткани. В результате этого плечевой сустав полностью утрачивает свою подвижность.
Осмотр
Когда необходимо обследовать пациента с проблемой плечевого сустава, можно воспользоваться специальным тестом, который позволяет оценить величину сопротивления внутренней ротации. Это надежный тест, который позволяет дифференцировать внутрисуставную патологию от импинджмент-синдрома плечевого сустава (чувствительность и специфичность теста составляют 88% и 96% соответственно). Во всяком случае, об этом свидетельствует исследование, в котором участвовало 110 пациентов (они были разделены на 2 группы: пациенты с внутренним импинджментом плечевого сустава и пациенты с верхней апертурой грудной клетки).
Тестирование про повреждении Банкарта
Как выполняется этот тест? Вы стоите позади пациента, который сидит. Его рука находится в положении 90 градусов отведения и 90 градусов наружной ротации. Вы должны попросить пациента максимально сопротивляться наружной ротации, а затем внутренней ротации. Если пациент демонстрирует хорошую силу при наружной ротации и слабость при внутренней, то тест считается положительным.
Смысл в том, что если данный тест положителен, то при фиксированном положении руки внутренние ротаторы плеча будут совершать переднее смещение головки плечевой кости против передней части суставной губы.
Положительный тест является прогностическим фактором в отношении внутреннего импинджмента, который часто связан с повреждением Банкарта. Негативный тест предполагает наличие синдром верхней апертуры.
Лечение
Артроскопическое восстановление с помощью шовных анкеров является эффективным хирургическим методом лечения изолированного поражения Банкарта. Выявление факторов риска рецидива позволяет провести соответствующее консультирование пациента и рассмотреть возможность открытой стабилизации. Факторами риска являются возраст до 25 лет, слабость связок и большое (>250 мм3) повреждение Хилла-Сакса. После артроскопической операции как минимум у одной трети пациентов возникает по крайней мере один вывих в течение 8-10 лет. Естественно, что это негативно сказывается на функции плеча.
После неудачного артроскопического восстановления Банкарта открытая хирургия демонстрирует положительный результат, включая низкую частоту рецидивов и максимально полное восстановление функции (если только после открытой операции не происходит потеря внешнего вращательного компонента).
Физическая терапия
Существует несколько вариантов вмешательства при повреждении Банкарта. Прежде всего, мы можем провести различие между оперативными и неоперативными вмешательствами.
Возможные оперативные вмешательства включают артроскопическое восстановление и открытую операцию. При артроскопическом восстановлении мышечная сила восстанавливается быстрее, но частота рецидивов после открытой репарации значительно ниже (уровень доказательности 4). В нескольких исследованиях было показано, что частота рецидивов после оперативного лечения значительно ниже по сравнению с неоперативным лечением (уровень доказательности 2В). Конечно, осле операции необходима реабилитация, которая может быть немного сопоставима с программой при консервативном лечении (уровень доказательности 4).
Консервативное неоперативное лечение при повреждении Банкарта имело значительно худший результат с частотой рецидивов 17-96% у пациентов в возрасте до 30 лет (уровень доказательности 2B).
Симптомы
Проверить наличие повреждения банкарта можно по внешним признакам и на основании осмотра пациента:
присутствует сильный болевой синдром, возникающий вследствие воспалительного процесса в связках сустава,
- при отведении руки назад или подъеме ее наверх происходит соскальзывание головки кости, которое сопровождает щелчок,
- формируется отечность и гематома в месте повреждения,
- существенно ограничивается амплитуда движения за счет отечности, вывиха и сильных болей при попытки поднять или отвести руку в сторону.
Диагностика проводится при помощи рентгена, МРТ и КТ. Методы позволяют установить локализацию и степень разрыва банкарта.
Оценить степень травмы крайне важно для определения эффективных способов лечения. На основаниях результатов инструментальной диагностики травматолог выносит решение о целесообразности оперативного вмешательства.
Реабилитация
Существует 7 ключевых факторов, которые необходимо учитывать при реабилитации нестабильного плеча.
- Начало патологии (травматическое, хроническое).
- Степень нестабильности.
- Частота рецидивов.
- Направление нестабильности (переднее, заднее, разнонаправленное).
- Сопутствующая патология.
- Конечный диапазон нервно-мышечного контроля.
- Уровень преморбидной активности (уровень доказательности 1А).
Помимо этих ключевых факторов физиотерапевт должен также иметь в виду, что каждый пациент индивидуален и что мы никогда не должны забывать о персонализации реабилитационной программы.
Основное внимание должно быть сосредоточено на увеличении динамической стабильности, позиционировании лопатки, проприоцепции и улучшении нервно-мышечного контроля, так как нет специальных упражнений для непосредственного восстановления/укрепления суставной губы (уровень доказательности 1А). Обычно реабилитационная программа делится на 3 этапа. Программы неоперативного лечения и послеоперационной реабилитации очень похожи.
Первая фаза реабилитации включает использование отреза с ограниченным активным диапазоном движений в течение 0-4 недель, который позволяет двигать рукой в диапазоне 20 градусов отведения и 40 градусов внутреннего вращения (уровень доказательности 1В). Это обеспечивает более раннее возвращение к функциональной активности. Иммобилизация наружной ротации снижает риск повторных вывихов плечевого сустава (уровень доказательности 4). Через 14 дней допустимо пассивное движение в зоне, свободной от боли. Укрепляющие упражнения начинаются как изометрические сокращения, чтобы инициировать активацию мышц вращательной манжеты. В основном это упражнения с замкнутой цепью (например, прижимание плеча к стене в направлении наружной ротации). Цель состоит в том, чтобы уменьшить боль и защитить заживающие мягкие ткани.
Во второй фазе важное значение имеет прогрессия в пассивных движениях, а также активно-ассистивные упражнения, ориентированные на увеличение амплитуды движений (уровень доказательности 1А). Укрепление мышц ротаторной манжеты плеча начинается с динамических упражнений, выполняемых в условиях открытой кинематической цепи. Примерами упражнений являются движения плеча, выполняемые с помощью эластичных лент или гантелей (уровень доказательности 3А). Реабилитация должна включать в себя упражнения как в закрытой, так и в открытой цепи. Примером упражнения с закрытой кинематической цепью является упражнение на четвереньках, во время которого выполняется прострация лопатки с последующим переходом на три конечности.
Третья фаза знаменуется восстановлением полной амплитуды пассивных движений. Реабилитационная программа направлена на восстановление полного диапазона активных движений. В этой фазе подчеркивается постепенное нарастание сопротивления во время выполнения динамических упражнений. Это необходимо, чтобы восстановить силу для нормального осуществления активности повседневной жизни. Собственно говоря, это и является целью программы реабилитации в этой фазе.