Введение
Остеоартрит (ОА) является широко распространенным дегенеративно-воспалительным заболеванием синовиальных суставов, развивающимся вследствие клеточного стресса и неадаптивных процессов регенерации, приводя к утрате функции и необходимости тотального эндопротезирования пораженных суставов. Актуальность проблемы ОА подчеркивается широкой распространенностью данного заболевания среди населения Российской Федерации, неуклонным ростом числа больных. Так, за период с 1997 по 2021 г. рост общей заболеваемости ОА составил 260% [1]. Не менее важной остается проблема эффективного консервативного лечения ОА. Существующие подходы, которые включают применение препаратов с замедленными структурно-модифицирующими эффектами, нестероидных противовоспалительных препаратов, внутрисуставных кортикостероидов и гиалуроната натрия, являются по большей части паллиативными.
При ОА поражаются все структуры суставов, включая субхондральную кость, суставной хрящ, мышцы и связки. Эта важная особенность требует мультимодальных подходов к терапии, которая должна обеспечить адекватное терапевтическое воздействие на все ткани, участвующие в развитии и прогрессировании заболевания. В связи с этим в последние годы активно обсуждается возможность использования в комплексной терапии ОА препаратов витамина D (колекальциферола). Актуальность этой дискуссии поддерживается многогранными остеопротективными и плейотропными эффектами колекальциферола и его активных метаболитов [2]. С другой стороны, важным представляется значительный дефицит витамина D у населения Российской Федерации, усиливающийся с возрастом. Так, у лиц молодого возраста сывороточная концентрация колекальциферола составляет в среднем 31,7 пг/мл, в пожилом и старческом возрасте этот показатель снижается до 24,9 и 20,7 пг/мл соответственно [3].
Цель
данной работы — критический анализ результатов исследований эффективности и безопасности применения витамина D в терапии ОА.
Витамины при артрите для восстановления сустава
Но что делать, если меры по остановке патологических процессов в суставе вовремя не были приняты, и хрящ уже начал разрушаться? Существуют ли витамины при артрите и артрозе, способные запустить процесс регенерации и ускорить его? Оказывается – да. И здесь на помощь приходит природа. Но обо всём – по порядку.
Особенность хрящевой ткани состоит в том, что количество клеток, занимающихся её обновлением и восстановлением (хондроцитов), ничтожно мало. Например, в суставах межпозвонковых дисков их всего 1% от объёма всего хряща. Применение негормональных противовоспалительных средств (золотой стандарт терапии артрита и артроза) ещё больше снижает этот показатель. Доказано, что препараты этой группы, использующиеся для снятия боли, отёка и покраснения, подавляют деление строительных клеток хряща, снижают выработку основных компонентов его матрикса – протеогликанов, гликозаминогликанов и гиалуроновй кислоты.
Мощным стимулятором роста хрящевой ткани является гормон роста соматотропин. Посредством печени он влияет на хондроциты, побуждая их активно делиться и восстанавливать хрящ. Вот только уровень соматотропного гормона с возрастом резко падает: после 18–25 лет на 50% каждые 7 лет.
Схожим действием на суставы обладает … одуванчик лекарственный. Да-да, тот самый сорняк, с которым сотни лет мы безуспешно боремся, пытаясь искоренить его на своих садовых участках. В составе растения обнаружены вещества, которые, подобно соматотропину, воздействуют на печень и стимулируют выработку главной химической лабораторией соединений, побуждающих хондроциты активно делиться и восстанавливать хрящ. Это тараксацин и тараксацерин. Кроме того, одуванчик содержит и другие вещества, благотворно влияющие на состояние тканей сустава.
- Никотиновая кислота (витамин PP или В3). Способствует выработке собственного гормона роста.
- Инулин. Нормализует работу кишечника, благодаря чему улучшается всасывание магния, кальция, цинка и меди – минералов, необходимых для полноценного восстановления хрящевой ткани.
- Аминосахара. Стимулируют выработку внутрисуставной жидкости – субстанции, питающей клетки хряща, и поддерживают её оптимальный объём. Являются сырьём для производства коллагена. Из последнего наполовину состоит межклеточное вещество хряща.
- Каучук. Это натуральный природный эластомер. Есть предположение, что его проникновение во внутрисуставную жидкость способствует повышению её эластичности.
- Арнидиол. Оказывает противовоспалительное действие на поражённый сустав.
- Эфирные масла. Обладают обезболивающими свойствами.
Сохранить все перечисленные соединения в полном объёме при заготовке растения и его переработке весьма сложно. Одни из них разрушаются под воздействием солнечного света, другие – под влиянием высоких температур. Однако наука не стоит на месте. Уже появились технологии, позволяющие максимально сберечь активные вещества растений. Так, в России на основе корня одуванчика лекарственного производится препарат Одуванчик П с применением криогенной технологии переработки растительного сырья. Это таблетированная форма растения, которая позволяет воспользоваться его лечебной силой без затрат времени и сил.
Внимание! Уже сейчас приобрести названный препарат можно в интернет-магазинах и аптеках.
Боль и дисфункция суставов
В крупном метаанализе, включившим 19 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с 3436 пациентами, имевшими хронический болевой синдром, было показано анальгетическое действие продолжительного приема витамина D (≥4 нед.), а именно значимое снижение (в среднем 0,7, 95% доверительный интервал [ДИ]: -1,26; -0,14) боли, по сравнению с приемом плацебо [4]. По данным выполненного Gao et al. (2017) метаанализа 4 РКИ (1136 пациентов с гонартрозом), применение витамина D в суточной дозе свыше 2000 ME приводит к существенному уменьшению боли и функциональной дисфункции коленных суставов [5]. В обоих исследованиях подчеркиваются хорошая переносимость и низкое число нежелательных реакций, сопоставимых с действием плацебо. С другой стороны, возникает вопрос об оптимальном дозировании колекальциферола. Проведенные исследования показали эффективность витамина D в достижении его целевых сывороточных концентраций вне зависимости от дозировки, однако влияние на боль и функциональный дефицит оказывали более высокие дозы препарата.
Имеются убедительные доказательства эффективности длительного приема витамина D при ОА. В частности, показано, что уменьшение боли отмечается после 12 мес. лечения [6]. Таким образом, имеются достаточные основания полагать, что длительное применение высоких доз витамина D способно оказывать выраженное симптоматическое действие и быть полезным в комплексной терапии ОА.
Виды артрита и артроза
Выбор витаминов при артрите суставов, равно как и при артрозе, может быть обусловлен разновидностью заболевания. Термин «артрит» применяется для различных патологий суставов воспалительной природы. Выделяют:
- инфекционный артрит, вызванный прямым проникновением инфекции в сустав;
- ревматоидный артрит, спровоцированный нарушениями в работе иммунной системы, её чрезмерной активностью;
- подагра, связанная с отложением в суставах мочевой кислоты;
- реактивный артрит, представляющий собой реакцию иммунной системы на перенесённое ранее инфекционное заболевание.
За словом «артроз» также может скрываться несколько дегенеративных патологий сустава. В зависимости от зоны поражения различают:
- гонартроз – артроз коленного сустава;
- коксартроз – артроз тазобедренного сустава;
- унковертебральный артроз – артроз шейных позвонков;
- вертебральный артроз – артроз позвоночника;
- пателлофеморальный артроз – поражение хрящевой части надколенника и кости бедра.
Понятно, что витамины при ревматоидном артрите и инфекционном будут отличаться в зависимости от их состава, механизма воздействия и тех задач, которые позволит решить их приём.
Мышечная дистрофия
При ОА формируется саркопенический фенотип мышечной дистрофии, который непосредственно связан с рентгенологической стадией [5, 7]. Очевидно, что утрата массы мышечной ткани вызвана низкой мобильностью больных ОА. Мышечная дистрофия при этом обусловлена дисфункцией актина и миозина, активацией протеолитических ферментов, апоптозом миоцитов, диффузной пролиферацией соединительной ткани [7]. Исследование биоптатов мышечной ткани у больных с поздними стадиями ОА показало прочную связь низких уровней витамина D с высокой интенсивностью деградации мышечных убиквитин-протеосом — ключевого участника саркопении [6, 7].
Heidari B. et al. (2016) убедительно показали, что восполнение дефицита витамина D у больных с IV стадией ОА приводит к существенному увеличению силы четырехглавой мышцы бедра и сочетается со значительным снижением уровня боли и функционального дефицита [8]. Аналогичные результаты получены в отношении метаболита колекальциферола альфакальцидола, который ингибирует провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли-α [ФНО-α]) тканевых макрофагов, обеспечивая тем самым увеличение мышечной силы [9]. Поскольку мышечная дисфункция занимает важное место в патофизиологии остеоартрита, применение колекальциферола и его активных метаболитов может быть полезным с точки зрения сохранения мышечной массы и силы.
Воспаление
Системное и тканевое воспаление играет существенную роль в развитии и прогрессировании ОА. Известно, что изменение фенотипа хондроцитов при ОА ассоциировано с активацией внутриклеточных сигнальных путей, факторов транскрипции и экспрессией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и др.), что приводит в итоге к деградации межклеточного матрикса суставного хряща [2]. Askari A. et al. (2016) в сравнительном исследовании, включавшем 131 пациента с ОА и 262 добровольцев, установили, что низкий уровень витамина D ассоциирован с высокими сывороточными концентрациями ИЛ-17A [10].
Ключевое значение в поддержании воспаления имеет синовиальная оболочка, макрофаги и лимфоциты которой способны экспрессировать высокие концентрации медиаторов воспаления. В исследованиях in vitro
показано, что добавление к культуре синовиоцитов активного метаболита витамина D приводит к существенному снижению экспрессии ИЛ-6, интерферона-γ, фактора роста фибробластов и эндотелия сосудов, сопоставимому с влиянием дексаметазона. При этом отмечено отсроченное сохранение противовоспалительного эффекта активного метаболита витамина D [11]. Активный метаболит колекальциферола альфакальцидол в дозе 0,5 мкг в течение 3 мес. увеличивал соотношение CD4+/CD8+-лимфоцитов и уменьшал соотношение ИЛ-6/ИЛ-10, что свидетельствует о системном влиянии данного препарата на клеточный и гуморальный иммунитет [12].
Приведенные данные убедительно показывают, что низкие уровни витамина D непосредственно связаны с активацией гуморальных факторов врожденного иммунитета у больных ОА, а восполнение дефицита колекальциферола приводит к снижению интенсивности синовиального воспаления.
Утолить витаминный «голод»
В поддержании здоровья костей, суставов и связок играет роль множество факторов, в том числе достаточное поступление в организм витаминов. Но, увы, даже сбалансированное питание зачастую не обеспечивает потребность в них на 100%. В данной ситуации на помощь придет проверенный витаминно-минеральный комплекс как добавка к суточному рациону. Профилактика и лечение многих заболеваний опорно-двигательного аппарата часто не обходится без них. Кстати говоря, такие средства активно употребляют спортсмены, ведь при многих видах физической нагрузки кости, суставы и связки работают на пределе и нуждаются в поддержке.
Хонда drink, 10 саше по 12,8 гр, Эвалар
1 152 ₽
БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ
Суставной хрящ
Уменьшение объема суставного хряща принято считать одним из ключевых факторов патогенеза ОА. Снижение механических свойств вследствие изменения биохимического пейзажа хряща за счет снижения концентрации глюкозаминогликанов и обезвоживания межклеточного матрикса ассоциировано с уровнем боли и функционального дефицита. Факторами прогрессирования структурных изменений в суставах при этом являются механический, оксидативный, микрокристаллический стрессовые векторы, которые оказывают непосредственное влияние на фенотип хондроцитов, состояние межклеточного матрикса, трофические паттерны, неоваскуляризацию и иннервацию хряща [13, 14]. Указанные факторы реализуются через молекулярные паттерны воспаления и активацию матриксных металлопротеиназ, что приводит к деградации суставного хряща [15, 16].
Первое сообщение о влиянии витамина D на метаболизм хряща было сделано Z. Schwartz et al. в 1989 г. Авторы показали, что колекальциферол модулирует синтез внеклеточного матрикса суставного хряща, активирует синтез коллагена и мембранные АТФазы хондроцитов [17]. В последующем было установлено, что 25-дигидроксивитамин D3 активирует синтез сульфатированного глюкозаминогликана внеклеточного матрикса хряща, ингибирует активность матриксных металлопротеиназ, апоптоз за счет переноса ионов кальция, активации фосфолипазы D, увеличения продукции лизофосфатидиновой кислоты [18]. Внутрисуставная инъекция витамина D после травмы коленного сустава стимулирует регенерацию суставного хряща, предотвращает развитие ОА [19]. С другой стороны, в исследовании VIDEO лечение витамином D в суточной дозе 800 МЕ у больных с поздними стадиями ОА не сопровождалось значимым увеличением хрящевой массы [20].
Имеются достоверные данные о положительном влиянии колекальциферола на биохимию суставного хряща, регуляцию процессов апоптоза и воспаления. Следует отметить, что добавление витамина D в комплексную терапию ОА должно быть осуществлено как можно раньше и в максимально переносимых дозах.
Большая нагрузка – высокий риск
«Жизнь требует движения», – говорил Аристотель. Наша активность во многом зависит от состояния опорно-двигательного аппарата. Позвоночник, другие кости и суставы, а также сухожилия и связки каждый день испытывают колоссальные нагрузки. Неудивительно, что болезни опорно-двигательной системы встречаются так часто! Боль в суставах и сниженная двигательная способность – одни из наиболее типичных проявлений такой патологии. Артрит, артроз, остеопороз… Этими и другими недугами костей и суставов страдают миллионы людей.
Активатор кальция (Натуральный витамин К2), 60 капсул, Эвалар
799 ₽
БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ
Субхондральная кость
Собственная пластинка субхондральной кости имеет важное значение в осуществлении локомоторных, биохимических и трофических функций синовиальных суставов. Она обеспечивает амортизационную функцию, экспрессирует факторы роста суставного хряща, обеспечивает диффузию питательных веществ в базальные отделы хрящевой пластинки [21]. Ряд авторов подчеркивают первостепенную роль субхондральной кости в развитии ОА. Так, наиболее ранние изменения при ОА наблюдаются именно в собственной пластинке субхондральной кости, в то время как хрящ не имеет морфологических изменений [22]. Ремоделирование подлежащей кости проходит ряд последовательных стадий: истончение, кистообразную пристройку, неадаптивную репарацию с формированием грубоволокнистого кальцинированного соединительнотканного (остеоподобного) матрикса [23]. При этом субхондральная кость утрачивает свои фундаментальные функции, что оказывает прямое негативное влияние на суставной хрящ. В частности, имеется тесная прямая связь между изменениями в подлежащей кости и деградацией хрящевой пластинки сустава [24].
Известно, что высокие дозы витамина D активируют остеоцитарную дифференцировку и функциональную активность остеобластов субхондральной кости, что знаменуется повышением экспрессии остеокальцина, препятствует резорбции кости [25, 26]. В исследовании Rotterdam установлено, что низкий уровень витамина D ассоциирован с высоким риском прогрессирования гонартроза, особенно этот эффект был выражен у лиц с исходно низкой минеральной плотностью костной ткани [27]. Сопоставимые результаты получены в другом крупном исследовании — Framingham. Низкое потребление витамина D с пищей, низкие концентрации витамина D в сыворотке крови ассоциированы с сужением суставной щели и ростом остеофитов (отношение шансов (ОШ) 2,3 (95% ДИ от 1,9 до 5,5), ОШ 3,1 (95% ДИ от 1,3 до 7,5) соответственно) [28].
Таким образом, колекальциферол демонстрирует остеопротективные эффекты, которые наиболее важны на начальных стадиях заболевания, когда формируется неадаптивное ремоделирование субхондральной кости. Однако на более поздних стадиях клетки остеоподобного матрикса утрачивают реактивность в отношении колекальциферола [29].
Эффективность и безопасность различных форм витамина D
На фармацевтическом рынке присутствуют две растворимые формы витамина D — водная и масляная. Активная дискуссия о преимуществах той или иной формы витамина D велась до недавнего времени с позиций безопасности и биодоступности. Высказывались мнения о потенциально высокой частоте аллергических реакций ввиду наличия стабилизаторов и низкой биодоступности при лечении водным раствором. Экспериментальные исследования in vivo
показали, что водные растворы холекальциферола проходят естественное мицелирование в кишечнике с образованием поверхностного слоя фосфолипидов под влиянием желчных кислот и жиров пищи, что обеспечивает успешное усвоение препарата [30]. М. Rautureau и J.C. Rambaud (1981) убедительно показали, что с точки зрения усвоения наиболее эффективным является водный раствор витамина D за счет эффективного образования смешанных мицелл, содержащих липиды и секвестранты желчных кислот [31]. Систематический обзор 46 исследований показал, что воздействие пищеварительных липаз в тонком кишечнике способно частично инактивировать масляный раствор колекальциферола [28]. Кроме того, масляный раствор может препятствовать связыванию витамина D с белками в кишечной стенке, ограничивая всасывание [29]. Это позволяет сделать вывод о преимуществах водного раствора витамина D ввиду более высокой биодоступности. В многочисленных исследованиях была показана безопасность нативного колекальциферола вне зависимости от формы препарата [32]. Нежелательные реакции в исследованиях наблюдались при превышении суточной однократной дозировки более 3000 МЕ [33].
В Российской Федерации зарегистрирован водный раствор витамина D для приема внутрь — препарат ДэТриФерол (ООО «Гротекс»), капли для приема внутрь (колекальциферол 15 000 МЕ/мл) на водной основе. Одна капля препарата ДэТриФерол содержит 500 МЕ нативного колекальциферола. Для достижения оптимальной дозировки пациентам с ОА необходимо применять по 4 капли препарата ежедневно, при этом продолжительность курса лечения должна быть более 12 мес., что позволяет достичь дополнительного хондропротективного и положительного остеометаболического эффектов.