Ювенильный ревматоидный артрит (Юношеский ревматоидный артрит)

Что такое ювенильный артрит?

Юношеский, или по-другому – ювенильный артрит является разновидностью ревматоидного и представляет собой патологию, дегенеративно-дистрофические процессы которой поражают соединительные ткани человеческого тела, оказывая пагубное влияние на работу суставов, сердца и почек.

Наиболее часто встречается ювенильный артрит у детей и выявляется преимущественно в подростковом периоде и относится к категории наиболее распространенных ревматологических заболеваний детей. Согласно статистическим данным, пик заболеваемости приходится на период с 10 до 14 лет

.

Бесконтрольное течение патологии может стать причиной ослабления общего состояния организма, а также резкому снижению иммунных способностей.

Прогноз при ювенильном хроническом артрите у детей

Ювенильный ревматоидный артрит относится к заболеваниям, которые склонны интенсивно прогрессировать. Активность заболевания зависит от формы начала болезни — в одном суставе, в 2-х или 3-х или во множестве сочленений одновременно. Если болезнь началась в виде полиартрита (симптомы наблюдаются в 4 и более сочленениях), число пораженных суставов со временем увеличивается.

Количество детей, которым требуются вспомогательные меры при передвижении и/или самообслуживании в последнее десятилетие значительно сократилось. В 95% лечение позволяет избежать инвалидности. В числе оставшихся 5% все еще находятся дети с ранним началом заболевания, положительным ревмофактором. Ювенильный артрит у подростков имеет меньшие последствия, чем в раннем возрасте. Каждый 7-10 пациент, страдающий от воспаления сосудистой оболочки глаз, рискует утратить зрение.

О неблагоприятном прогнозе при ювенильном хроническом артрите у детей свидетельствуют следующие особенности:

• острое течение с лихорадкой и активное прогрессирование болезни в течение полугода;
• потребность в скором повторном приеме системных ГК;
• воспаление серозных оболочек;
• локализация заболевания в тазобедренных суставах;
• эрозивное разрушение суставов и сужение просвета суставной щели.

Более, чем в половине случаев при своевременном обращении к врачу и пожизненной терапии удается избежать сильного разрушения суставов. При благоприятном стечении обстоятельств ребенок может посещать школу наравне со сверстниками, танцевать и участвовать в спортивных играх в щадящем режиме, с минимальными ограничениями. При ювенильном артрите у детей врачам и родителям все чаще удается добиться полноценной жизни для ребенка. Раннее обращение к врачу способствует безлекарственной ремиссии — т.е., пациенту не требуется постоянное получение терапии.

Причины возникновения ювенильного артрита

Определить точные причины развития заболевания непросто, ведь каждый случай индивидуален и имеет ряд особенностей анамнестической картины.

Исследования, проводимые отечественными и зарубежными учеными, позволили определить, что основными факторами развития ювенильного артрита является наследственная предрасположенность

, а также наличие в организме
инфекционных агентов
и
аутоиммунных нарушений
.

Среди наиболее часто встречающихся причин развития ювенильной патологии можно выделить:

• вирусные и бактериальные возбудители;
• травма суставных тканей;
• систематическое переохлаждение организма;
• негативное влияние длительного воздействия солнечной радиации.

Стоит отметить, что инициатором болезни может стать активное воздействие одного или нескольких факторов в сочетании с генетической предрасположенностью.

Причины заболевания

Заболевание имеет аутоиммунное происхождение. Ювенильный артрит является самой распространенной патологией в детской ревматологии. К его развитию приводят различные провоцирующие факторы эндогенного и экзогенного характера:

• перенесенные ребенком бактериальные или вирусные инфекции;
• длительное нахождение на солнце;
• повреждения кровеносных сосудов;
• переохлаждение;
• профилактические прививки;
• инфицирование плода во время внутриутробного развития;
• наследственная предрасположенность.

Под воздействием вышеприведенных факторов происходит нарушение работы иммунной системы. Организм начинает воспринимать собственные клетки соединительной ткани как чужеродные вещества и вырабатывает против них антитела. Это приводит к развитию воспаления и ревматического артрита.

Симптомы и признаки ювенильного артрита

Ювенильный артрит у детей опасен тем, что особенности течения патологических процессов могут негативно отразиться на зонах роста и нарушить процесс естественного роста ребенка

.

Главными клиническими признаками ювенильного артрита являются скованность, отечность, болезненность и локальное покраснение кожи сустава.

К начальным признакам

ювенильного артрита можно отнести:

• слабость, общее недомогание, относительно небольшое повышение температуры тела, снижение аппетита, холодный пот;
• высыпания различного рода в области пораженного сустава, не сопровождающиеся зудом;
• ограничение подвижности суставов в утренние часы;
• локальная отечность, болезненность одного или нескольких крупных суставов;
• периодические сердечные боли, одышка.

К признакам системных проявлений

на этапе острой формы развития ювенильной патологии относят:

• сердечные боли, синюшность кожных покровов;
• кашель, затруднение дыхания;
• нарушения работы желудочно-кишечного тракта;
• увеличение печени, селезенки;
• нарушение функций почек;
• воспаление зрительных органов;
• замедление роста.

При наличии одного или нескольких симптомов необходимо срочно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Ювенильный артрит: возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения на современном этапе

Ювенильный артрит (ЮА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет. При постановке диагноза необходимо исключить другие патологии суставов (см. табл. «Дифференциальная диагностика ювенильного артрита» на стр. 60–61).

ЮА — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6%. Распространенность ЮА у детей до 18 лет на территории РФ достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., в том числе у подростков соответствующие показатели составляют 116,4 и 28,3, а у детей до 14 лет — 45,8 и 12,6. Чаще ревматоидным артритом (РА) болеют девочки. Смертность — в пределах 0,5–1%.

Классификация

В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10) юношеский артрит включен в рубрику М08:

• М08.0 — юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ–);
• М08.2 — юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
• М08.3 — юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
• М08.4 — пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит;
• М08.8 — другие ювенильные артриты;
• М08.9 — юношеский артрит неустановленный.

Существует еще три классификации заболевания: классификация ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) Американской коллегии ревматологов (AKP), классификация ЮХА (ювенильного хронического артрита) Европейской лиги против ревматизма, классификация ЮИА (ювенильного идиопатического артрита) Международной лиги ревматологических ассоциаций (табл. 1). Сравнительная характеристика всех классификационных критериев представлена в табл. 2.

Лечение

1. Немедикаментозное лечение

Режим

В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остео­пороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Ограничить психо­эмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета

Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Важнейший компонент лечения ЮА. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов — тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Ортопедическая коррекция

Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации — их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).

2. Медикаментозное лечение

Для лечения ЮА используется несколько групп препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генно-инженерным путем. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов и инвалидизации больных. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливает развитие деструкции и инвалидизации пациентов.

Глюкокортикоиды

Пульс-терапия

Пульс-терапия ГК проводится при развитии тяжелых системных проявлений ЮА (кардит, пневмонит, полисерозит, гемофагоцитарный синдром).

Преимущества:

• быстрое (в течение 24 ч) подавление активности воспалительного процесса и купирование симптомов заболевания;
• быстрое выведение препарата, кратковременная супрессия надпочечников, восстановление их функции через 4 недели.

Схема введения:

• доза метилпреднизолона составляет 10–20 мг/кг на одно введение (не выше 500 мг);
• метилпреднизолон растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;
• продолжительность введения 30–40 мин;
• препарат вводится 1 раз в сутки в утренние часы;
• пульс-терапия ГК проводится в течение 3–5 последовательных дней.

При применении пульс-терапии ГК могут развиться нежелательные явления.

Трансфузионные нежелательные явления:

• повышение артериального давления (АД);
• гипергликемия;
• покраснение лица;
• головная боль, головокружение;
• изменение вкуса;
• сердцебиение;
• эйфория.

Длительное неоправданное применение в/в ГК вызывает развитие тяжелых нежелательных явлений:

• стойкое повышение АД;
• тяжелый стероидный остеопороз. Наиболее выражен в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проявляется снижением высоты тел позвонков, компрессионными переломами. Сопровождается симптомами сдавления корешков спинного мозга;
• ожирение. Имеет характерные черты — лунообразное лицо, отложение жира на шее, груди, животе, стероидный «горб», атрофия мышц рук и ног;
• эрозивные и язвенные процессы в верхних отделах ЖКТ;
• стероидную миопатию;
• заднекапсульную катаракту;
• кожные изменения (гипертрихоз, гнойная инфекция кожи, стрии, травматизация кожи, грубые рубцы, ухудшение заживления ран, стероидные угри на лице и туловище).

ГК для перорального введения

ГК оказывают быстрый противовоспалительный эффект у большинства больных. Высокие дозы преднизолона (более 0,6 мг/кг/сут) купируют островоспалительные изменения в суставах, контролируют активность системных проявлений. Однако снижение дозы преднизолона и его отмена, как правило, приводят к обострению заболевания. А повторное назначение преднизолона в первоначальной дозе у большинства пациентов уже недостаточно эффективно.

В связи с вышеизложенным показанием к назначению ГК для орального приема является только неэффективность внутривенного введения ГК, иммуносупрессивных и биологических препаратов, в комбинации или без внутривенного введения ГК.

В случае назначения ГК перорально доза преднизолона не должна превышать 0,2–0,5 мг/кг в сутки, суточная доза — 15 мг.

Максимальная доза ГК должна приниматься не больше месяца после достижения ремиссии. В дальнейшем доза ГК постепенно снижается до поддерживающей по схеме, с последующей их отменой. Преднизолон назначается обязательно с адекватной дозой метотрексата и/или циклоспорина (см. «Лечение юношеского артрита с системным началом»). Снижение дозы преднизолона должно быть медленным, поддерживающая доза (0,1 мг/кг массы тела) должна приниматься не менее одного года.

Тактика снижения дозы пероральных ГК.

Скорость снижения дозы ГК должна зависеть от ее исходной суточной дозы:

• до 15 мг — снижать по 1,25 мг 1 раз в 3–4 дня;
• с 15 до 10 мг — снижать по 1,25 мг 1 раз в 5–7 дней;
• с 10 мг до 5 мг — альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраняется в течение 7–10 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 7–10 дней ребенок принимает постоянную (после отмены 1/8 таблетки) дозу преднизолона;
• с 5 мг и до полной отмены — альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраняется в течение 14 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 4 недель ребенок принимает постоянную дозу преднизолона.

Снижение дозы и отмена преднизолона, как правило, сопровождаются развитием синдрома отмены, особенно у больных, длительно его получавших. Синдром отмены проявляется миалгиями, артралгиями, мышечной дрожью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, депрессией.

С целью заместительной терапии при синдроме отмены может применяться внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 5 мг/кг.

Противопоказана отмена преднизолона в течение 2–4 мес, назначенного в дозе 1,0 мг/кг и выше, у больных с ЮА с системным началом после достижения терапевтического эффекта. Дозу ГК можно начинать медленно снижать только на фоне устранения системных проявлений и клинически значимого эффекта терапии иммунодепрессантами длительностью не менее одного месяца.

Длительный прием ГК даже в низких дозах вызывает развитие серьезных, чаще обратимых, а в ряде случаев — необратимых последствий. Чем дольше пациенты принимают ГК, тем больше выражены у них побочные эффекты.

Нежелательные явления:

• низкорослость. Не рекомендуется назначать ГК детям в возрасте до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в препубертатном возрасте. Назначение ГК может привести к полной остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка. Дети с полиартикулярной формой ЮРА имеют бóльшую предрасположенность к развитию низкорослости;
• отставание в половом развитии;
• артериальная гипертензия (изолированное повышение систолического артериального давления (АД) или повышение систолического и диастолического АД);
• стероидный остеопороз. Развивается у всех больных, длительно лечившихся преднизолоном. Наиболее быстрая потеря костной массы на фоне лечения ГК развивается в течение первых 6–12 месяцев от начала лечения. Поэтому профилактику ГК-индуцированного остео­пороза следует начинать как можно раньше. Наиболее выражен в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проявляется снижением высоты тел позвонков, компрессионными переломами. Сопровождается симптомами сдавления корешков спинного мозга;
• ожирение. Имеет характерные черты — лунообразное лицо, отложение жира на шее, груди, животе, стероидный «горб», атрофия мышц рук и ног;
• диспропорциональное физическое развитие;
• эрозивные и язвенные процессы в верхних отделах ЖКТ;
• стероидная миопатия;
• заднекапсульная катаракта;
• кожные изменения (гипертрихоз, гнойная инфекция кожи, стрии, травматизация кожи, грубые рубцы, ухудшение заживления ран, стероидные угри на лице и туловище);
• развитие гормонорезистентности: – непрерывные рецидивы заболевания при лечении поддерживающими дозами ГК;
• развитие гормонозависимости: – обострение заболевания на фоне отмены ГК;
• синдром отмены.

Внутрисуставное введение ГК

Локальная терапия ГК быстро купирует островоспалительные изменения в суставах, сохраняет их функциональную активность. Для внутрисуставных инъекций используются ГК пролонгированного действия: метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон. У больных с олигоартритом внутрисуставные инъекции ГК предотвращают диспропорциональный рост нижних конечностей.

Чрезмерное «увлечение» локальной терапией недопустимо. Введение ГК проводится не чаще 1 раза в 3–6 месяцев в один и тот же сустав. Особенности локальной терапии ГК заключаются в том, что первоначальная длительность эффекта составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако в дальнейшем длительность улучшения при повторных введениях препаратов без иммуносупрессивной терапии сокращается, и больному требуются более частые внутрисуставные пункции, что приводит к развитию традиционных нежелательных явлений ГК-терапии, включая синдром Кушинга и выраженную гормонозависимость, особенно при введении длительно действующего бетаметазона. Дозы и показания к применению представлены в табл. 3 и 4.

Противопоказания к локальной терапии ГК:

• локальная или системная инфекция;
• выраженная костная деструкция;
• выраженный околосуставной остеопороз;
• сложный доступ к суставу;
• патология свертывания крови;
• неэффективность предыдущей в/с терапии.

После введения необходим покой суставов не менее 48–72 ч.

Побочные эффекты внутрисуставных инъекций ГК:

• «стероидная артропатия» и остеонекроз;
• ятрогенная инфекция и гемартроз;
• атрофия тканей, липодистрофия, жировые некрозы, кальцификация;
• разрывы сухожилий;
• повреждение нервных стволов;
• «постинъекционное» обострение;
• эритема, ощущение жара.

В связи с этим от внутрисуставного введения ГК можно воздержаться. В случае назначения адекватной дозы иммунодепрессанта и/или биологического агента активность суставного синдрома, как правило, снижается уже через 2–4 недели лечения, а полностью он купируется через 6–12 недель терапии. При наличии болевого синдрома и скованности на этот период целесо­образно назначить НПВП, а также местно мази и гели, содержащие НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. При использовании НПВП в ревматологии нужно помнить о том, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезирующего. Обезболивание происходит уже в первые часы после приема, в то время как противовоспалительный эффект развивается только после 10–14 дней постоянного, регулярного приема НПВП.

Лечение необходимо начинать с наименьшей дозы, при хорошей переносимости через 2–3 дня дозу можно повысить. В последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся хорошей переносимостью, при ограничении максимальных доз ацетилсалициловой кислоты, индометацина, пироксикама.

При длительном курсовом лечении НПВП принимают после еды (в ревматологии). Для быстрого анальгезирующего и жаропонижающего эффекта НПВП назначают за 30 мин до еды или через 2 ч после еды, запивая 1/2–1 стаканом воды. После приема НПВП в течение 15 мин желательно не ложиться в целях профилактики эзофагита. Время приема препарата может также зависеть от времени максимально выраженной симптоматики с учетом хронофармакологии препаратов. Это позволяет достичь наибольшего эффекта при меньшей суточной дозе. При утренней скованности целесообразен как можно более ранний прием быстро всасывающихся НПВП или назначение на ночь длительно действующих препаратов.

Чаще всего применяют Диклофенак натрия в дозе 2–3 мг/кг массы тела в сутки. При тяжелых системных проявлениях от назначения НПВП следует воздержаться, так как они могут спровоцировать развитие синдрома активации макрофагов. Режим дозирования различных НПВП представлен в табл. 5.

Наиболее характерные нежелательные явления, возникающие на фоне приема НПВП:

• НПВП-гастропатия — нарушение пищеварения, гастроэзофагеальный рефлюкс, эрозии верхних отделов ЖКТ, гастрит, эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок, геморрагии, кровотечения, перфорации язв желудка и кишечника;
• поражение печени — повышение активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях возможно развитие желтухи, гепатита;
• поражение почек: интерстициальный нефрит — «анальгетическая нефропатия». Задержка жидкости в организме, отеки, повышение артериального давления;
• со стороны ЦНС: головная боль, головокружение;
• со стороны системы кроветворения — развитие апластической анемии и агранулоцитоза;
• со стороны свертывающей системы — торможение агрегации тромбоцитов и умеренный антикоагулянтный эффект, могут развиваться кровотечения, чаще из органов ЖКТ;
• реакции гиперчуствительности — появление сыпи, отека Квинке, признаков бронхоспазма, развитие анафилактического шока, синдрома Лайелла и Стивенса–Джонсона.

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной, начинаться сразу после верификации диагноза в течение первых 3–6 месяцев болезни. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.

Метотрексат — препарат из группы антиметаболитов, по структуре близкий к фолиевой кислоте, обладает дозозависимым иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Цитотоксические действие метотрексат оказывает в дозах выше 100 мг/м2/нед. В ревматологии метотрексат применяется в дозах ниже 50 мг/м2/нед и обладает слабым иммуносупрессивным и более выраженным противовоспалительным действием. Метотрексат снижает активность заболевания, лабораторные показатели активности, индуцирует сероконверсию по РФ.

Показания:

• юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-);
• юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
• юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
• пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит.

Схема лечения:

• Метотрексат чаще всего назначают один раз в неделю (перорально или парентерально). Это связано с тем, что более частый прием препарата, как правило, ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций. В связи с возможной непереносимостью одномоментного приема метотрексата в больших дозах можно назначать его дробно, с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы или 2 раза в неделю.
• У большинства больных с системным вариантом ЮА метотрексат в дозах 10–15 мг/м2/неделю существенно не влияет на активность системных проявлений болезни. При ЮА с системным началом метотрексат используется в дозах 20–25 мг/м2/неделю, а при неэффективности в виде пульс-терапии в дозе 50 мг/м2 1 раз в неделю внутривенно в течение 8 последовательных недель; при достижении эффекта с 9-й недели метотрексат вводят в дозе 20–25 мг/м2/неделю подкожно или внутримышечно. Для парентерального введения содержимое ампулы растворяют в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Инфузию производят в течение 3–4 ч.
• При полиартрите метотрексат используется в дозах 15–25 мг/м2/неделю, при олигоартрите — 10–15 мг/м2/неделю.
• Эффект оценивается через 4–12 недели. В этих дозах метотрексат не оказывает выраженного иммуносупрессивного эффекта и приостанавливает деструкцию суставов в случае снижения лабораторных показателей активности. Для уменьшения побочных эффектов препарата следует принимать фолиевую кислоту 1–5 мг/сут в дни, свободные от приема метотрексата.

Нежелательные явления:

• головная боль, нарушение зрения, сонливость, афазия;
• парезы, судороги;
• интерстициальный пневмонит;
• гингивит, фарингит, язвенный стоматит;
• анорексия, тошнота, рвота, диарея, мелена;
• изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения;
• поражение печени;
• острая почечная недостаточность, азотемия, цистит;
• анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
• присоединение вторичной (бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной) инфекции;
• дисменорея, олигоспермия;
• алопеция, экхимоз, угревидные высыпания, фурункулез.

Для купирования нежелательных явлений при внутривенном введении метотрексата целесообразно проводить премедикацию одним из следующих препаратов:

• Метоклопрамид внутрь, внутривенно или внутримышечно. Взрослым назначают по 10 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная разовая доза составляет 20 мг, суточная — 60 мг. Для детей от 2 до 14 лет разовая доза составляет 0,1 мг/кг массы тела, высшая суточная доза 0,5 мг/кг. Частота введения 1–3 раза в cутки.
• Трописетрон внутрь или внутривенно в дозе для взрослых 5 мг, детям старше 2 лет — в суточной дозе 0,2 мг/кг, максимальная суточная доза — до 5 мг.

Циклоспорин

Циклоспорин вызывает не только симптоматическое улучшение, но и оказывает базисное противоревматическое действие. Терапия циклоспорином вызывает уменьшение показателей активности заболевания, выраженности боли и синовита, продолжительности утренней скованности, улучшение функциональной способности суставов. Циклоспорин тормозит прогрессирование деструктивного процесса в хрящевой и костной ткани суставов, стимулирует репаративные процессы. Циклоспорин улучшает функциональный статус, минимизирует инвалидизацию при системном ЮА. Снижает скорость нарастания структурных изменений в суставах вне зависимости от динамики лабораторных показателей активности. Купирует острый коксит, стимулирует репарацию хряща и кости при асептическом некрозе головок бедренных костей. Циклоспорин является препаратом выбора для лечения синдрома макрофагальной активации при системном варианте ЮА. Эффективен для лечения увеита.

Показания:

• юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
• ревматоидный увеит;
• гемофагоцитарный синдром при ЮА.

Схема лечения:

• Выбор начальной дозы, а также коррекцию режима дозирования в процессе лечения проводят с учетом клинических и лабораторных параметров.
• Суточная доза для приема внутрь составляет 3,5–5 мг/кг. Начальная доза составляет 3,5 мг/кг/сут. Она разделяется на два приема (по 1,5 мг/кг в день каждые 12 ч). Если количество капсул не делится на два, то большая доза принимается вечером. Она не должна превышать утреннюю дозу более чем на 25 мг.
• Первые 4 недели терапия циклоспорином проводится в дозе 3,5 мг/кг/сут, в случае отсутствия эффекта в течение первого месяца лечения доза препарата повышается на 25 мг. Период времени между повышениями дозы должен составлять не менее 2 недель.
• Повышение дозы проводится под контролем показателей периферической крови (число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) и биохимических показателей (концентрация креатинина, мочевины, билирубина, калия, содержание трансаминаз в сыворотке крови).
• Не следует превышать суточную дозу выше 5 мг/кг/сут.
• У больных с некрозом головки бедренной кости или с угрозой его развития, а также при развитии гемофагоцитарного синдрома доза циклоспорина может быть повышена уже в течение первых 2–4 недели терапии. Показатели безопасности в этом случае должны контролироваться 1 раз в 7–10 дней.
• Эффект развивается через 1–3 месяца и достигает максимума в течение 6–12 месяцев.

Нежелательные явления:

• ощущение тяжести в эпигастральной области, потеря аппетита, тошнота (особенно в начале лечения), рвота, диарея;
• панкреатит;
• отек десен;
• нарушения функции печени;
• головная боль, парестезии, судороги;
• повышение АД;
• нарушения функции почек — так называемая нефротоксичность, приводящая к увеличению концентрации креатинина и мочевины в крови;
• повышение концентрации калия и мочевой кислоты в организме;
• чрезмерное оволосение;
• обратимые дисменорея и аменорея;
• незначительная анемия;
• редко — мышечные спазмы, мышечная слабость, миопатия, тромбоцитопения.

Цитотоксические агенты: циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮА достаточно редко в связи с низкой эффективностью и высокой частотой тяжелых побочных эффектов (лейкопения, инфекции, бесплодие, неопластические процессы).

Лефлуномид

Лефлуномид эффективен при лечении РА у взрослых. Лефлуномид снижает воспалительную активность заболевания, оказывает выраженный обезболивающий эффект, уменьшает выраженность суставного синдрома, снижает СОЭ, циркулирующих иммунных комплексов, титров РФ, приостанавливает прогрессирование костно-хрящевой деструкции. Значительно улучшается функциональная способность и качество жизни пациентов. Лефлуномид эффективен как при ранних, так и при поздних стадиях РА. Он замедляет прогрессирование деструкции суставов. Препарат не зарегистрирован по показаниям ЮРА. Однако эффективность и безопасность препарата у детей изучалась в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Учитывая достоверную эффективность и низкую токсичность, лефлуномид может назначаться при неэффективности метотрексата под контролем опытных ревматологов.

Показания:

• юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ–);
• юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
• пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит, торпидный к классическим иммунодепрессантам и биологическим агентам.

Схема лечения:

• Дозы. При массе тела выше 30 кг: 100 мг 1 раз в день первые 3 дня, далее — 0,6 мг/кг 1 раз в сутки. У детей с массой тела ниже 30 кг начальная доза — 50 мг/сут в течение 3 дней, далее — 0,6 мг/кг/сут.
• Возможно использование лефлуномида в сочетании с метотрексатом в дозе 5–7,5 мг/м2/неделю в случае недостаточной эффективности лефлуномида.

Нежелательные явления:

• повышение АД;
• понос, тошнота, рвота, анорексия;
• заболевания слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит, изъязвления губ);
• боли в брюшной полости;
• нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина);
• незначительная потеря массы тела;
• головная боль, головокружение, астения, парестезия;
• тендовагинит;
• усиление выпадения волос, экзема, сухость кожи;
• лейкопения;
• сыпь, зуд, аллергические реакции, крапивница;
• гипокалиемия;
• нарушение вкуса;
• беспокойство;
• разрыв связок;
• синдром Стивенса–Джонсона;
• токсический эпидермальный некролиз, многоформная эритема;
• анемия, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз, эозинофилия.

Е. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор Т. М. Бзарова

НЦЗД, Москва

Контактная информация об авторах для переписки

Стадии развития ювенильного артрита

Ювенильный ревматоидный артрит протекает в 4 стадии:

1. Начальная – длится до 6 месяцев
   . Поражение тканей суставных костей.
2. Ранняя – длится от 6 до 12 месяцев
   . Разрушение хрящевой ткани, разрастание оболочки сустава, сокращение суставного просвета.
3. Развернутая – может длиться до двух лет
   . Появление эрозий на хрящевой и костной ткани, образование подвывихов.
4. Поздняя – длится более 2 лет и приводит к инвалидности
   . Сращение костной ткани, потеря подвижности конечности.

Публикации в СМИ

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА, артрит ювенильный ревматоидный, артрит ювенильный хронический) — гетерогенная группа заболеваний, объединённых тенденцией к хроническому прогрессирующему течению. Термин предложен постоянным Комитетом по педиатрической ревматологии ВОЗ (1994) взамен применяемых ранее терминов ювенильный хронический и ювенильный ревматоидный артриты.

Статистические данные. Заболеваемость: 2–19 на 10 000 детского населения в год. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Этиология неизвестна. Патогенез — см. Артрит ревматоидный.

Генетические аспекты. Установлена высокая распространённость Аг HLA-DRВ1*0801 и *1401 у больных полиартритом, HLA-DRВ1*0101 и 0801 у пациентов с олигоартритом. Также доказана связь Аг HLA-B27 с развитием артрита с энтезопатией, а также HLA-DRВ1*0401 с РФ-позитивным полиартритом.

КЛАССИФИКАЦИЯ (Durban, 1997)

Системный вариант — артрит с/или предшествующей лихорадкой по крайней мере в течение 2 нед в сочетании с двумя или более признаками: • мимолётная, не фиксированная эритематозная сыпь • генерализованное увеличение лимфатических узлов • гепато- или спленомегалия • серозиты. Описание • Возраст начала заболевания • Характеристика артрита в течение первых 6 мес болезни •• олигоартрит •• полиартрит •• наличие артрита только после 6 мес системного заболевания • Характеристика артрита по истечении 6 мес заболевания •• олигоартрит •• полиартрит •• отсутствие артрита после 6 мес системного заболевания • Черты системного заболевания после 6 мес • Наличие РФ • Уровень СРБ.

Олигоартрит персистирующий/распространяющийся — артрит, поражающий 1–4 сустава в течение первых 6 мес болезни. Имеются 2 субкатегории • персистирующий олигоартрит (при поражении не более 4 суставов в течение всего периода болезни) • распространяющийся артрит (поражается более 5 суставов после 6 мес болезни). Факторы исключения • Семейный псориаз, подтверждённый дерматологом по крайней мере у лиц первой или второй линии родства • Семейный анамнез, подтверждающий наличие HLA B27-ассоциированных болезней по крайней мере у лиц первой или второй линии родства • Положительный РФ • HLA B27-положительные мальчики с началом болезни после 8 лет • Наличие системного артрита. Описание • Возраст начала артрита и псориаза • Характеристика артрита в первые 6 мес и во время последнего визита в клинику •• только большие суставы •• только мелкие суставы •• преобладание суставов конечностей (верхних, нижних) или его отсутствие •• специфическое вовлечение суставов (тазобедренного, шейного отдела позвоночника) •• симметричность артрита • Наличие увеита (острого или хронического) • Наличие АНАТ • Аг HLA класса I или предрасполагающих аллелей.

Полиартрит РФ-негативный — артрит, поражающий 5 или более суставов в течение первых 6 мес, при отсутствии РФ. Описание • Возраст начала артрита • Симметричность атрита • Наличие АНАТ • Наличие увеита (острого или хронического).

Полиартрит РФ-позитивный — артрит, поражающий 5 или более суставов в течение первых 6 мес, ассоциированный с положительным РФ на основании 2 исследований, выполненных на протяжении 2 мес. Описание • Возраст начала артрита • Симметричность артрита • Наличие АНАТ • Иммуногенетическая характеристика.

Псориатический артрит — артрит и псориаз или артрит и наличие 2 из следующих признаков • дактилит • поражение ногтей (симптом «напёрстка», онихолизис) • семейный псориаз, подтверждённый дерматологом у лиц первой степени родства. Факторы исключения • Положительный РФ • Системное течение артрита Описание • Возраст начала артрита или псориаза • Характеристика артрита в течение 6 мес от начала заболевания и во время последнего визита к врачу •• только большие суставы •• только мелкие суставы •• преобладание суставов конечностей (верхних, нижних) или его отсутствие •• вовлечение позвоночника •• вовлечение сакроилеальных суставов •• вовлечение плечеакромиального сочленения •• вовлечение тазобедренных суставов •• вовлечение грудино-ключичных сочленений •• симметричность артрита • Течение болезни •• олигоартрит •• полиартрит • Наличие АНАТ • Передний увеит (специфический) •• хронический передний увеит •• увеит, характеризующийся болью, покраснением, фоточувствительностью • Данные HLA-типирования.

Энтезиты, связанные с артритом — артрит и энтезиты или артрит и энтезит с двумя из следующих признаков • чувствительность сакроилеальных сочленений и/или воспалительная боль в спине • наличие HLA B27 • семейный анамнез, свидетельствующий о наличии подтверждённых врачами HLA B27-ассоциированных заболеваний у лиц первой или второй линии родства • передний увеит, как правило, ассоциированный с болью, покраснением или светобоязнью • начало артрита у мальчиков после 8 лет. Факторы исключения • Семейный псориаз, подтверждённый дерматологом по крайней мере у лиц первой или второй линии родства • Системное течение артрита. Описание • Возраст начала энтезитов и артрита • Характеристика артрита в течение 6 мес с начала заболевания и во время последнего визита к врачу •• только большие суставы •• только мелкие суставы •• преобладание суставов конечностей (верхних, нижних) или его отсутствие •• вовлечение позвоночника •• вовлечение сакроилеальных суставов •• вовлечение плечеакромиального сочленения •• вовлечение тазобедренных суставов • Симметричный артрит • Течение болезни •• олигоартрит •• полиартрит • Наличие воспалительного заболевания кишечника.

Другие артриты, не укладывающиеся ни в одну категорию/укладывающиеся в более чем одну категорию — артриты у детей неизвестной причины, существующие на протяжении 6 нед и более и/или • не отвечающие критериям никакой категории • отвечающие критериям более чем одной из представленных категорий.

Клиническая картина описана в классификационной характеристике каждой из форм.

Лабораторные данные • Нормохромная нормоцитарная анемия • Лейкоцитоз • Увеличение СОЭ и увеличение концентрации СРБ коррелируют с активностью • Концентрация IgM коррелирует с титрами РФ, IgA — с образованием эрозий и активностью • РФ положительный только у 15–20% больных • АНАТ выявляют чаще у девочек с олигоартритом и увеитом.

Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование •• На ранних стадиях изменения отсутствуют •• Поздние стадии: остеопороз, периостальные разрастания, преждевременное заращение эпифизов, эрозии, сужение суставных щелей, анкилоз.

Диагностическая тактика. Диагноз ЮИА по предложению ВОЗ устанавливают при наличии артрита неустановленной этиологии, присутствующего в течение 6 нед у ребёнка до 16-летнего возраста при исключении других заболеваний (врождённая патология суставов и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика зависит от формы заболевания • При системном варианте: НПВС, при неэффективности — преднизолон 2 мг/кг/сут или пульс-терапия метилпреднизолоном 10–30 мг/кг/сут в течении 1–3 дней (особенно при поражении миокарда). При отсутствии эффекта — метотрексат 0,3–0,5 мг/кг/нед. В случае развития синдрома активации макрофагов — циклоспорин и пульс-терапия метилпреднизолоном. Применение солей золота и пеницилламина противопоказано • При полиартикулярной форме вначале НПВС, а при подтверждении диагноза — сульфасалазин 30–40 мг/кг (особенно при энтезите) или метотрексат 0,3 мг/кг/нед. При неэффективности — метотрексат 1 мг/кг в/в, или комбинированная терапия (метотрексат, сульфасалазин и/или гидроксихлорохин). В особых тяжёлых случаях возможно назначение циклоспорина • При олигоартрите — НПВС, при неэффективности — ГК внутрисуставно, в случае отсутствия эффекта в течение 2–3 мес — сульфасалазин 30–40 мг/кг/сут, или гидроксихлорохин 5 мг/кг/сут, или метотрексат 0,3 мг/кг/нед с постепенным увеличением дозы до 0,5 мг/кг/нед.

Режим. Больным следует формировать стереотип движений, противодействующий развитию деформаций (например, для профилактики ульнарной девиации следует открывать кран, набирать телефонный номер и другие манипуляции не правой, а левой рукой).

Лекарственная терапия • НПВС применяют во всех случаях ЮИА •• Ибупрофен детям от 6 мес до 12 лет 40–50 мг/кг/сут (в 3–4 приёма), старше 12 лет дозы аналогичны взрослым (1200–1800 мг/сут) •• Напроксен детям до 2 лет не назначают, старше 2 лет — по 2,5 мг/кг/сут • ГК назначают при отсутствии эффекта от НПВС по 1–2 мг/кг внутрь • Базисные препараты • Иммуносупрессивные препараты •• Метотрексат при распространяющемся олигоартрите по 15–20 мг/м2/нед, при серопозитивном полиартрите по 10 мг/м2/нед • Сульфасалазин детям до 2 лет не назначают, старше 2 лет — по 40–60 мг/кг/сут в 3–6 приёмов; поддерживающая доза — 20–30 мг/кг/сут в 3 приёма • Местная терапия — см. Артрит ревматоидный. ГК вводят в сустав в дозах в 2–3 раза меньших, чем взрослым пациентам • Интенсивная терапия при системном варианте: пульс-терапия ГК 15–20 мг/кг/сут в течение 3 дней.

Немедикаментозная терапия. Плазмаферез — при системном варианте (эффективность продолжает обсуждаться).

Хирургическое лечение. Синовэктомию применяют редко ввиду широких возможностей активного лекарственного воздействия на синовит. Применяют протезирование тазобедренных и коленных суставов, хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.

Осложнения • Амилоидоз • Синдром активации макрофагов иногда развивается как осложнение системной формы; характеризуется лихорадкой, слабостью, сонливостью, гепатоспленомегалией и нередко приводит к смертельным исходам.

Реабилитация. Важную роль играет ЛФК. Санаторно-курортное лечение рекомендуют в период минимальной активности или ремиссии. С целью исправления деформаций применяют ортезы — индивидуальные ортопедические приспособления из термопластика, надеваемые на ночь. Детям часто необходима консультация психолога.

Течение и прогноз • В большинстве случаев системного артрита средней степени тяжести заболевание проходит спонтанно • При персистирующем олигоартрите прогноз благоприятный, ремиссия наступает через 4–5 лет • При персистирующем олигоартрите прогноз относительно благоприятный • При серопозитивном полиартрите заболевание сопровождается развитием деформаций.

Сокращения • ЮИА — ювенильный идиопатический артрит.

МКБ-10 • M08 Юношеский [ювенильный] артрит

Разновидности ювенильного артрита

В зависимости от имеющихся симптомов встречаются такие формы ювенильного артрита, как:

• пауциартикулярный
  – встречается в возрасте от 1 года до 6 лет, ассиметрично поражает крупных суставов;
• юношеский полиартрит серопозитивный
  – развивается у детей старше 8 лет, поражает суставы различного размера;
• юношеский полиартрит серонегативный
  – развивается в период до 15 лет, характеризуется многочисленными поражениями суставов (зачастую именно височно-челюстных и шейного отдела);
• с системным началом
  – не зависит от пола и возраста, поражает суставы, лимфоузлы и внутренние органы;
• идиопатический
  – этиология неустановлена.

Системный юношеский артрит: взрослая болезнь юных пациентов

Журнал «Ремедиум» №11, 2018

DOI: https://dx.doi.org/10.21518/1561-5936-2018-11-33-36

Юлия Прожерина

, к.б.н.,
Екатерина Ильюхина
,
«Ремедиум»
Системный ювенильный идиопатический артрит (сЮИА) является самым сложным по патогенезу, тяжелым по течению и неблагоприятным по прогнозу из всех вариантов ювенильного идиопатического артрита [1]. До настоящего времени доступность современной терапии этой редкой болезни оставалась одной из острых проблем детской ревматологии. В связи с этим экспертный совет комитета Госдумы по редким (орфанным) заболеваниям предложил c 2021 г. включить сЮИА в программу «7 высокозатратных нозологий», что позволит в значительной степени облегчить задачу лечения детей, страдающих этой болезнью [2].

Systemic juvenile arthritis: an adult disease in young patients

Julia Prozherina

, Cand. of Sci.(Bio.),
Ekaterina Ilyukhina
,
Remedium
Systemic juvenile idiopathic arthritis (SJIA) is the most difficult in pathogenesis, severe in its course and unfavourable in prediction of all types of juvenile idiopathic arthritis [1]. So far, access to modern therapy for this rare disease has remained one of the acute problems in paediatric rheumatology. From this perspective, the expert council of Rare (Orphan) Disease Committee of the State Duma proposed to include SJIA into the 7 High-Cost Nosologies Program starting from 2021, which will greatly ease the problem of treating children who suffer from this disease [2].

Цифры и факты

Истинная распространенность сЮИА окончательно не известна. Согласно ориентировочным оценкам, в Европе она составляет 0,3–0,8 на 100 тыс. детей в возрасте до 16 лет. Доля этого заболевания в структуре юношеского артрита колеблется в диапазоне от 5 до 15% в Северной Америке, а также в Европе и достигает 50% в Японии. Эта патология, как правило, развивается у детей в возрасте от 0 до 18 лет, при этом пик заболеваемости приходится на 1–5 лет. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Сезонность не прослеживается [3].

С целью мониторинга больных с ювенильным идиопатическим артритом, в т. ч. с сЮИА, в целом ряде стран созданы регистры пациентов. Одним из первых он появился в Германии (Deutsche Rheuma-Forschungszentrum Berlin) и насчитывает порядка 14 тыс. пациентов c юношеским идиопатическим артритом. Известен регистр CARRA (Североамериканский исследовательский альянс по детской ревматологии), с которым сотрудничают 400 педиатров-ревматологов. В настоящее время в него включены около 6 500 детей с юношеским идиопатическим артритом. Такие регистры также ведутся в Великобритании (BSPAR Etanercept Registry) и Голландии (Dutch national arthritis and biologics inchildren register). На настоящий момент в голландский регистр включены 335 пациентов с суставным вариантом и 86 с сЮИА. В 2002 г. под эгидой Чешского ревматологического общества разработан проект ATTRA, до 2013 г. в его регистр были включены 276 пациентов с юношеским идиопатическим артритом. Большой регистр пациентов с сЮИА ведется в Японии: в него входят 417 пациентов с системным артритом. Наконец, одним из крупнейших регистров пациентов с юношеским идиопатическим артритом является PHARMACHILD Детской ревматологической международной организации (Paediatric Rheumatology International Trials Organisation, PRINTO) [4]. В Регистре Министерства здравоохранения Российской Федерации зарегистрировано 963 ребенка с сЮИА, что составляет 5,6% в структуре юношеского артрита в целом [3].

Ключевые признаки

Согласно общепринятому определению, сЮИА, или системный юношеский артрит, – это артрит одного и более суставов, который сопровождается (или которому предшествует) подтвержденной перемежающейся лихорадкой продолжительностью не менее трех дней в течение минимум двух недель в сочетании с одним или более из перечисленных признаков: кратковременной (летучей) эритематозной сыпью; генерализованной лимфаденопатией; гепатомегалией и (или) спленомегалией; серозитом (перикардитом, и (или) плевритом, и (или) перитонитом) [3].

Течение заболевания зачастую характеризуется развитием тяжелых жизнеугрожающих осложнений, что в дальнейшем может приводить к прогрессированию функциональной недостаточности, задержке физического развития и даже к инвалидизации заболевших детей. Все это значительно снижает качество жизни пациентов с сЮИА и их родителей [3, 4].

Корень проблемы

По данным многочисленных исследований последних лет, сЮИА относится к группе аутовоспалительных заболеваний. В качестве его диагностических критериев может служить значительное повышение у больных уровня лабораторных маркеров воспалительной активности (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, фибриноген, лейкоциты, тромбоциты) [4]. Их появление в организме обусловлено определенным характером аутоиммунных реакций, сопровождающих заболевание и отличающихся от таковых при «классических» аутоиммунных болезнях. Так, считается, что ведущую роль в патогенезе сЮИА играет активация врожденной иммунной системы и продукция провоспалительных цитокинов активированными макрофагами (интерлейкинов 6, 1, 18), фактора некроза опухоли альфа, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и др. [3].

Одним из ключевых элементов в развитии заболевания является интерлейкин-6 (ИЛ-6), высокое содержание которого в синовиальной жидкости и сыворотке крови приводит к возникновению тяжелого деструктивного артрита и системных проявлений болезни, а также к появлению гипохромной анемии. ИЛ-6 блокирует выработку гормона роста, адренокортикотропного и соматотропного гормонов, что обуславливает задержку роста и вызывает когнитивные нарушения у пациентов. С активностью ИЛ-6 связывают развитие амилоидоза — одного из наиболее тяжелых осложнений сЮИА [4].

Проблемы и решение

В оказании помощи детям, страдающим сЮИА, в настоящее время существует ряд проблем. Как редкое (орфанное) заболевание, сЮИА вызывает серьезные трудности на этапе диагностики, что, в свою очередь, приводит к отсроченному попаданию пациентов под наблюдение педиатра-ревматолога и, соответственно, к задержке назначения терапии, ухудшая прогноз [5].

Кроме необходимости раннего назначения адекватной медикаментозной терапии, практический опыт свидетельствует о том, что такие пациенты нуждаются в индивидуализированном, очень бережном и внимательном подходе на всем протяжении наблюдения ревматологом и врачами других специальностей [5].

Ситуация осложняется высокой стоимостью лечения. Немногие родители в состоянии обеспечить ребенка необходимым комплексом современных ЛП, назначенных врачом. Все это влечет за собой значительное снижение качества проводимой терапии, замедление процесса излечения, и, как следствие, повышение вероятности перетекания патологического процесса в хронический [6].

В связи с этим в 2021 г. экспертный совет комитета Госдумы по редким (орфанным) заболеваниям предложил расширить список заболеваний, входящих в программу «7 высокозатратных нозологий». С 2019 г. в данный перечень включены еще 5 нозологий, одной из которых является сЮИА [2]. Такая мера поможет не только улучшить состояние здоровья детей с этим редким заболеванием и предупредить раннюю инвалидизацию, но и повысить качество их жизни.

Вопросы эффективной терапии

Целью лечения больных сЮИА является купирование ключевых проявлений заболевания — боли, утомляемости и скованности, а также предотвращение деструкции хряща и кости, минимизация деформаций и улучшение подвижности суставов с сохранением роста и развития ребенка [4].

В качестве препаратов симптоматической терапии всем пациентам назначаются нестероидные противовоспалительные средства. Кроме того, широко распространена практика использования глюкокортикостероидов. Их преимуществом является возможность применения при жизнеугрожающих системных проявлениях и гемофагоцитарном синдроме, а также в качестве «промежуточного» лечения при переходе в острый период заболевания или в период ожидания эффекта от приема препаратов второй линии. Несмотря на высокую терапевтическую эффективность, монотерапия глюкокортикостероидами проводится не более 2 недель, поскольку длительное использование препаратов этой группы может приводить к развитию ряда серьезных побочных явлений, в числе которых стероидная зависимость и резистентность, остеопороз, нанизм, стероидный диабет и др. Кроме того, среди врачей во всем мире в качестве средства лечения детей с сЮИА долгое время была распространена практика назначения метотрексата [4].

Однако, несмотря на то, что разработка терапевтических подходов и определенных схем лечения сЮИА позволила улучшить его прогноз, в целом результаты терапии до недавнего времени не внушали оптимизма. Возможности лечения сЮИА существенно расширились благодаря появлению современных средств генно-инженерной биологической терапии, таких как блокаторы ИЛ-6 и др. Эти препараты кардинально изменили течение заболеваний и прогноз для пациентов с сЮИА. [1].

Будущее – за биотерапией

По данным Регистра биологической терапии пациентов с ювенильным артритом Союза педиатров России, наиболее часто назначаемым препаратом у пациентов с диагнозом сЮИА за 2012–2017 гг. наблюдения является тоцилизумаб (514 назначений) [7]. Далее следуют ритуксимаб и инфликсимаб – 223 и 117 назначений соответственно (табл. 1).

Таблица 1. Противоревматическая терапия сЮИА генно-инженерными биологическими препаратами [7]

По данным регистра за 2012–2017 гг., детям с диагнозом сЮИА наиболее часто в качестве первого генно-инженерного биологического препарата назначался тоцилизумаб (65,2% по группе). В тройку лидеров по числу назначений вошли инфликсимаб и этанерцепт (табл. 2) [7].

Таблица 2. Распределение детей с сЮИА, находящихся на биологической терапии, в зависимости от первого назначенного генно-инженерного биологического препарата [7]

Таким образом, в настоящее время тоцилизумаб (Актемра®) является самым назначаемым генно-инженерным биологическим препаратом у детей с сЮИА. Актемра® – это первый в мире антагонист рецепторов к ИЛ-6, один из наиболее известных биологических продуктов в ревматологии, произведенных компанией Roche (Швейцария). Создатель молекулы Актемры получил национальную премию Японии, кроме того, препарат награжден двумя премиями Галена. В детской ревматологии РФ около 600 пациентов получают препарат Актемра® при сЮИА [1].

В ряде международных клинических исследований были доказаны не только эффективность и безопасность данного ЛП, но и то, что лечение тоцилизумабом обеспечивает торможение прогрессирования деструктивных изменений в костной и хрящевой тканях суставов у детей с сЮИА [8, 9].

Назначение подкожной формы лекарственного препарата при сЮИА разрешено с 1 года, применение внутривенной формы тоцилизумаба – с 2 лет [8].

Согласно современным клиническим рекомендациям «Юношеский артрит с системным началом» Союза педиатров России (2016), размещенным в рубрикаторе Минздрава РФ cr.rosminzdrav.ru: «…при лечении сЮИА с активными системными проявлениями и артритом разной степени выраженности рекомендуется назначение тоцилизумаба на любом этапе болезни при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, и/или глюкокортикостероидов, и/или метотрексата, а также детям, ранее не получавшим глюкокортикостероиды и метотрексат. При отсутствии активного артрита рекомендуется проведение монотерапии тоцилизумабом; при наличии активного артрита рекомендуется сочетание тоцилизумаба в той же дозе с метотрексатом в дозе 15 мг/м 1 раз в неделю подкожно. Уровень доказательности А.». При сЮИА без активных системных проявлений с артритом разной степени выраженности рекомендуется применение тоцилизумаба при неэффективности метотрексата [3].

Тоцилизумаб присутствует в современных стандартах первичной и специализированной медицинской помощи при сЮИА [10], а также занимает приоритетные позиции в поданных в 2021 г. в Министерство юстиции обновленных стандартах.

Среди других современных биопрепаратов, предназначенных для лечения сЮИА, можно выделить канакинумаб (Иларис). Данное ЛП представляет собой человеческие или полностью человеческие моноклональные антитела, блокирующие интерлейкин-1β, который играет роль в развитии экстраартикулярных симптомов болезни [11, 12].

При парциальной неэффективности тоцилизумаба и канакинумаба пациентам с сЮИА могут быть назначены препараты адалимумаб и этанерцепт [3].

Эффективность и доступность

В связи с доказанной эффективностью в терапии и высокой стоимостью лечения препараты тоцилизумаб, адалимумаб, канакинумаб и этанерцепт включены в централизованную закупку в рамках программы «7 высокозатратных нозологий». Стоит отметить, что средняя стоимость курса терапии для одного пациента с сЮИА составляет порядка 2,21 млн руб. Самый доступный ЛП – тоцилизумаб, средние годовые расходы на одного пациента при лечении которым составляют 223,65 тыс. руб., самый дорогой препарат – канакинумаб, годовой курс которого обходится в 7,4 млн руб. [13].

Список литературы

1. Каледа М.И., Никишина И.П. Эффективность и безопасность тоцилизумаба у детей с системным вариантом ювенильного артрита в клинической практике. Научно-практическая ревматология. 2015; 53 (2): 204–213.
2. Федеральный закон от 3 августа 2021 г. №299-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Вступает в силу с 1 января 2021 г. [Federal Law No. 299-FZ of August 3, 2021 "On Amendments to the Federal Law "On the Fundamentals of Health Care of Citizens in the Russian Federation”. Effective from January 1, 2019]
3. Юношеский артрит с системным началом. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Год утверждения: 2016.
4. Алексеева Е.И., Ломакина О.Л., Валиева С.И., Бзарова Т.М. Обзор международных регистров пациентов с системным ювенильным идиопатическим артритом. Вопросы современной педиатрии. 2017; 16(1): 18–23.
5. Каледа М.И., Никишина И.П., Арсеньева С.В. Клиническое наблюдение системного ювенильного артрита, осложненного повторными эпизодами синдрома активации макрофагов и хроническим остеомиелитом ключицы. Научно-практическая ревматология. 2018; 56(1): 107-112.
6. Дереглазова Ю.С., Мурашко Ю.И., Спичак И.В. Оптимизация лекарственной помощи детям с ювенильным артритом в амбулаторно-поликлинических условиях. Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2013; 11(154).
7. «Регистр биологической терапии пациентов с ювенильным артритом» Союза педиатров России. Подготовлен ЗАО «Астон Консалтинг», 2021. [«R[«Registry of biologic therapies for patients with juvenile arthritis» of the Union of Pediatricians of Russia. Prepared by Aston Consulting CJSC, 2021.]>
8. Инструкция по применению Актемра.
9. Алексеева Е.И. и др. Эффективность и безопасность тоцилизумаба у больных тяжелым системным ювенильным идиопатическим артритом. Вопросы современной педиатрии. 2011.
10. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 №777н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при юношеском артрите с системным началом» (Зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 N 26488).
11. Инструкция по применению Иларис.
12. Гром А.А. Системный ювенильный идиопатический артрит: механизмы развития, мишени для генно-инженерной биологической терапии. Вопросы современной педиатрии. 2012; 3.
13. В программу «Семь нозологий» могут включить восемь новых препаратов. Официальный сайт «Фармацевтический вестник». Дата публикации: 17.07.2018. Режим доступа: https://pharmvestnik.ru. Дата обращения: 13.11.18.

Диагностика ювенильного артрита

В целях тщательного обследования и постановки максимально точного диагноза, необходимо обратиться к хирургу, ревматологу, травматологу или терапевту, который в соответствии с имеющейся симптоматикой определит нужного специалиста.

Диагностика ювенильного артрита у детей и взрослых осуществляется в два этапа:

• лабораторная
  – включает в себя клинические, биохимические и иммунологические исследования;
• инструментальная
  – применение рентгенологического/ультразвукового исследования, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

По результатам диагностического исследования устанавливается диагноз и определяется оптимальный план лечения, с применением физиотерапевтических методов и медикаментозной терапии.

Диагностика

Диагноз ставится на основе данных анамнеза, опроса и осмотра пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Это многоступенчатый и довольно длительный процесс. Диагноз считается своевременно поставленным, если он окончательно подтвержден спустя полтора месяца после первого визита больного.

Основными методами диагностики являются:

• биохимический, общий, иммунологический анализ крови у детей на ювенильный артрит;
• анализ мочи;
• ЭКГ;
• рентгенография грудной клетки, а также пораженных конечностей или позвоночника (при наличии показаний);
• УЗИ почек, миокарда, органов брюшной полости;
• МРТ (при наличии показаний).

Кроме этого, ребенка отправляют на прием к офтальмологу для проверки состояния здоровья органов зрения.

Также проводится комплексное обследование на наличие инфекции в организме. Оно включает в себя посевы на бета-гемолитический стрептококк, вирус герпеса, сальмонеллы, токсоплазмы, цитомегаловирус, хламидии и ряд других патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Дополнительно пациенту могут быть назначены АНА, АЦПП, иммуногенетическое исследование и ряд других. Это необходимо для определения типа артрита и проведения дифференциальной диагностикиИсточник: Нозологическая диагностика ювенильного артрита при длительном катамнестическом наблюдении. Салугина С.О., Кузьмина Н.Н. Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского, 2011. с. 29-35.

Лечение ювенильного артрита

Лечение патологии может осуществляться как амбулаторно, так и в стационаре.

Стационарное лечение требуется в ситуации, когда:

• существует подозрение на наличие заболевания, но диагноз еще не подтвержден;
• степень активности развития патологических процессов достигает среднего/высокого темпа;
• необходим контроль эффективности/безопасности применяемой терапии.

В ситуации, когда заболевание выявлено в раннем детстве (от 1 года до 4 лет), госпитализация – обязательна

. Это обусловлено необходимостью скорейшего достижения ремиссии. В противном случае может наблюдаться задержка роста и развития ребенка.

Амбулаторное лечение используется в период ремиссии или низкой активности патологических процессов.

Физиотерапия, как метод лечения ювенильного артрита

Физиотерапевтические мероприятия проводятся параллельно приему медикаментозной терапии, а также в период ремиссии, для закрепления достигнутых результатов.

Ключевая цель физиотерапии – уменьшение воспалительных процессов в суставах

,
снижение болевого синдрома
, а также
активизация обменных процессов внутри суставных тканей
.

Массаж, как метод лечения ювенильного артрита

Массаж является дополнительным средством борьбы с дегенеративно-дистрофическими процессами. Положительный эффект от процедуры ощутим на любой стадии заболевания

.

Важно отметить, что сочетать массаж с физиотерапевтическими процедурами можно исключительно вне фазы обострения заболевания

.

ЛФК при ювенильном артрите

Двигательная активность

в виде
ЛФК
при ювенильном артрите – необходимый компонент лечения.

Комплекс упражнений должен быть подобран специалистом, с учетом стадии развития патологии, а также индивидуальных особенностей пациента.

Пренебрежение консультационными мероприятиями и советами лечащего врача могут привести к потере благоприятного эффекта терапии и усугублению состояния пациента

.

Ювенильный ревматоидный артрит

Что такое ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет.

Как часто встречается ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит– одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, которое встречается у детей. Заболеваемость ЮРА — от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах — от 0,05 до 0,6%. Чаще ревматоидным артритом болеют девочки.

Почему возникает ювенильный ревматоидный артрит?

В развитии ЮРА принимают участие наследственные и средовые факторы, среди которых наибольшее значение имеет инфекция.

Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции. Возможная роль инфекции в развитии ЮРА предполагается, однако она до сих пор окончательно не доказана. Выявлена связь начала заболевания с перенесенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, краснухи, паротита. Интересно, что дебют ЮРА после вакцинации против паротита чаще наблюдается у девочек. Известны случаи, когда ЮРА манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Роль кишечных инфекций, микоплазмы, бета-гемолитического стрептококка в развитии ЮРА большинством ревматологов не признается. Однако известно, что эти инфекции являются причиной развития реактивных артритов, которые могут трансформироваться в ЮРА. Роль вирусной инфекции в развитии хронических артритов менее очевидна. Известно, что более 17 вирусов способны вызывать инфекцию, сопровождающуюся развитием острого артрита (в том числе вирусы краснухи, гепатита, Эпштейн-Барра, Коксаки и др.).

В развитии хронических артритов этиологическая роль вирусов не доказана. Наследственную предрасположенность к ЮРА подтверждают семейные случаи этого заболевания, исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные.

Опасен ли ювенильный ревматоидный артрит?

При ЮРА у 40-50% детей прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако, обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. У детей с ранним началом заболевания и подростков с положительным ревматодным фактором высок риск развития тяжелого артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты. Смертность при ЮРА очень низка и отмечается при отсутствии своевременного лечения, присоединении инфекционных осложнений или развитии амилоидоза.

Как проявляется ювенильный ревматоидный артрит?

Основным клиническим проявлением заболевания является артрит. Поражение суставов проявляется болью, припухлостью, деформациями и ограничением движений, повышением температуры кожи над суставом. У детей наиболее часто поражаются крупные и средние суставы, в частности коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, реже – мелкие суставы кисти. Типичным для ЮРА является поражение шейного отдела позвоночника и челюстно-височных суставов.

Патологические изменения в суставе характеризуются развитием реакций воспаления, которые могут приводить к разрушению хрящевой и костной ткани суставов, сужению суставных щелей (пространства между концами костей, образующих суставы) вплоть до развития анкилозов (сращения суставных поверхностей костей, образующих суставы).

Помимо поражения суставов могут отмечаться следующие внесуставные проявления:

• Повышение температуры тела, иногда до высоких цифр; развивается, как правило, в утренние часы, может сопровождаться ознобом, усилением болей в суставах, появлением сыпи. Падение температуры нередко сопровождается проливными потами. Лихорадочный период может продолжаться недели и месяцы, а иногда и годы и нередко предшествует поражению суставов.
• Сыпь может быть разнообразной, не сопровождается зудом, располагается в области суставов, на лице, груди, животе, спине, ягодицах и конечностях, быстро исчезает, усиливается на высоте лихорадки.
• Поражение сердца, серозных оболочек, легких и других органов. Клиническая картина поражения сердца при ЮРА: боли за грудиной, в области сердца, а в ряде случаев – болевой синдром в верхней части живота; чувство нехватки воздуха, вынужденное положение в постели (ребенку легче в положении сидя). Субъективно ребенок жалуется на чувство нехватки воздуха. У ребенка наблюдается бледность и посинение носогубного треугольника, губ, пальцев рук; раздуваются крылья носа, отеки голеней и стоп. При поражении легких у больных может отмечаться затруднение дыхания, влажный или сухой кашель. При поражении органов брюшной полости беспокоят боли в животе.
• Увеличение лимфатических узлов может отмечаться до 4-6 см в диаметре. Как правило, лимфатические узлы подвижные, безболезненные.
• Увеличение размеров печени, селезенки.
• Поражение глаз типично для девочек с ЮРА младшего возраста. Отмечаются покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь, неровный контур зрачка, снижение остроты зрения. В конечном итоге может развиться полная слепота и глаукома.
• Задержка роста и остеопороз являются одним из проявлений ЮРА. Задержка роста особенно выражена при длительном и активном течение заболевания. При остеопорозе отмечается снижение плотности кости и повышение ее ломкости. Он проявляется болями в костях. Одним из тяжелых проявлений остеопорпоза является компрессионный перелом позвоночника.

Как диагностируют ювенильный ревматоидный артрит?

Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основывается на результатах осмотра пациента врачом-ревматологом и комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные и инструментальные методы обследования. Анализ периферической крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов — СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы); анализ иммунологических показателей (концентрация иммуноглобулинов A, M, G, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, наличие антинуклеарного фактора — АНФ). Всем больным проводится электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости, сердца, почек, рентгенологическое обследование грудной клетки, пораженных суставов, при необходимости позвоночника, кресцово-повздошных сочленений. Также всем детям с поражением суставов проводится обследование на наличие инфекций: бета-гемолитического стрептококка, бактерий кишечной группы (иерсиний, шигелл, сальмонелл), паразитов (токсоплазм, токсокарр и др.), вируса герпеса и цитомегаловируса, хламидий. При появлении трудностей в постановке диагноза проводится иммуногенетическое обследование. При длительном приеме обезболивающих и гормональных препаратов необходимо проведение эзофагогастроскопии. Консультация окулиста и осмотр щелевой лампой показано всем детям с поражением суставов.

Какие существуют методы лечения и профилактики ювенильного ревматоидного артрита?

Лечение ювенильного ревматоидного артрита представляет серьезную проблему и должно быть комплексным, включающим соблюдение режима, диеты, лекарственную терапию, лечебную физкультуру и ортопедическую коррекцию.

Цели терапии ЮРА:

• подавление воспалительной активности процесса
• исчезновение системных проявлений и суставного синдрома
• сохранение функциональной способности суставов
• предотвращение или замедление разрушения суставов, инвалидизации пациентов
• достижение ремиссии
• повышение качества жизни больных
• минимизация побочных эффектов терапии

Медикаментозная терапия ЮРА делится на два вида: симптоматическая (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды) и иммуносупрессивная (подавляющая иммунитет). Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает разрушения суставов. Иммуноподавляющая терапия приостанавливает развитие деструкции, уменьшает инвалидизацию.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

У детей наиболее часто используются диклофенак, напроксен, нимесулид, мелоксикам. Лечение только НПВП проводится не более 6-12 нед, до постановки достоверного диагноза ЮРА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с иммуноподавляющими препаратами. При длительном применении НПВП или превышении максимально допустимой дозы возможно развитие побочных эффектов.

Глюкокортикоиды

Глюкокотикоиды относятся к гормональным препаратам. Они оказывают быстрый противовоспалительный эффект. Глюкокортикоиды используются для внутрисуставного (метилпреднизолон, бетаметазон, триамсинолон), внутривенного (преднизолон, метилпреднизолон) введения и приема внутрь (преднизолон, метилпреднизолон).

Нецелесообразно начинать лечение больных ЮРА с назначения глюкокортикоидов внутрь. Они должны назначаться при неэффективности других методов лечения. Не рекомендуется назначать глюкокортикоиды внутрь детям до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в подростковом возрасте, это может привести к выраженной задержке роста.

Внутривенное введение глюкокортикоидов (пульс-терапия) быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, используется в основном при наличии системных проявлений ЮРА.

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивная терапия занимает ведущее место в лечении ревматоидного артрита. Именно от выбора препарата, сроков назначения, длительности и регулярности лечения часто зависит прогноз для жизни пациента и для течения заболевания. Иммуносупрессивная терапия должна быть длительной и непрерывной, начинаться сразу после установления диагноза. Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 2 лет. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.

Основными препаратами для лечения ЮРА являются метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин, лефлуномид, а также их сочетания. Они отличаются высокой эффективностью, достаточно хорошей переносимостью и низкой частотой вызываемых побочных эффектов даже при длительном (многолетнем) приеме.

Циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮРА достаточно редко в связи с высокой частотой тяжелых побочных эффектов. Гидроксихлорохин, D-пеницилламин, соли золота практически не применяются в связи с недостаточной эффективностью.

При лечении иммунодепрессантами проводится контроль общего анализа крови (содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели. При снижении количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы, при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы – иммунодепрессанты отменить на 5-7 дней, после контрольного анализа крови, при нормализации показателей – возобновить приём препарата.

Биологические агенты

Последние достижения науки позволили создать новую группу лекарств – так называемых биологических агентов. К ним относятся: инфликсимаб, ритуксимаб. Данные препараты являются высоко эффективными для лечения определенных вариантов течения ЮРА. Лечение этими препаратами должно проводиться только в специализированных ревматологических отделениях, сотрудники которых имеют опыт применения подобных лекарственных средств.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при развитии выраженных деформаций суставов, затрудняющих выполнение простейших повседневных действий, развитии тяжелых анкилозов. Основным хирургическим вмешательством является протезирование суставов.

КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

Предотвратить развитие ЮРА невозможно в связи с отсутствием данных о причинах его возникновения.

Для предотвращения развития обострений заболевания необходимо соблюдение следующих правил:

• Избегать инсоляции (нахождения на открытом солнце, независимо от географической широты).
• Избегать переохлаждения.
• Стараться не менять климатический пояс.
• Уменьшить контакты с инфекциями.
• Исключить контакт с животными.
• Больным ЮРА противопоказано проведение любых профилактических прививок (кроме реакции Манту) и использование всех препаратов, повышающих иммунный ответ организма (ликопид, тактивин, полиоксидоний, иммунофан, виферон, интерферон и других).

Использование лекарственных препаратов в лечении ювенильного артрита

Медикаментозное лечение подразумевает применение препаратов различных групп, каждое из которых способствует ускорению регенеративных процессов внутри сустава и восстановлению его функциональных возможностей.

ВАЖНО! Самолечение может стать причиной усугубления ситуации и запуска необратимых последствий

. Прием препаратов должен осуществляться с учетом рекомендаций лечащего врача.

Хондропротекторы при лечении ювенильного артрита

Обогащают организм необходимыми компонентами, обеспечивающими возможность регенерации суставных тканей.

Препараты относятся к категории медикаментозных средств длительного действия и предполагают многомесячное применение.

Самым назначаемым принято считать «Структум

».

Спазмолитики при лечении ювенильного артрита

Отличные помощники в борьбе с таким неприятным симптомом, как болевые ощущения.

Прием спазмолитиков позволяет избавиться от мышечной боли, обусловленной патологическим процессами, происходящими в суставных тканях.

Одним из самых эффективных препаратов этой группы является «Но-шпа

».

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при лечении ювенильного артрита

Применение НПВС оказывает благоприятный эффект и помогает ускорить процессы восстановления. Действие препаратов направлено на избавление от болевых ощущений и улучшение общего самочувствия.

Длительность применения, дозировка и частота приема определяется врачом в соответствии с результатами диагностического или промежуточного обследования.

Наиболее эффективным препаратом представленного типа считается «Артрадол

».

Возможные осложнения

Несмотря на то, что у большинства пациентов ювенильный артрит протекает без осложнений, с наступлением длительной ремиссии, всегда существует риск возникновения осложнений

.

Несвоевременное обращение за медицинской помощью, а также отказ или отклонение от назначенного лечения могут привести к развитию ряда серьезных осложнений, среди которых:

• стойкое нарушение подвижности сустава, являющееся причиной инвалидности;
• развитие сердечно-легочной недостаточности;
• тяжелые нарушения работы зрительной системы;
• инфекционные осложнения.

Прогнозы и профилактика ювенильного артрита

Более 50% официально зарегистрированных случаев поддаются успешному лечению

. Стойкой ремиссии можно добиться на период до 10 лет. Однако, несмотря на столь положительные прогнозы,
треть пациентов получают инвалидность
.

Чтобы исключить вероятность наступления необратимых последствий, важно исключить факторы, способные спровоцировать усугубления ситуации. Среди них:

• исключение вероятности переохлаждения, дозирование пребывания под солнечными лучами;
• соблюдение личной гигиены, предотвращение вероятности контакта с потенциальными носителями вирусов и инфекций;
• максимальное соблюдении техники безопасности, в целях исключения вероятности получения травмы во время занятий спортом;
• соблюдение основ диетического питания, обогащение рациона кальцием и фосфором.

Клинические рекомендации

В связи с тем, что точные причины возникновения заболевания не могут быть установлены, клинические рекомендации носят исключительно общий характер и прежде всего направлены на исключение вероятности повтора обострения болезни.

В целях сохранения достигнутых результатов лечения, важно совмещать терапию с наблюдением у специалиста-реабилитолога

, который поможет разработать план действий по сохранению функциональных возможностей сустава.

Среди основных рекомендаций стоит выделить:

• повышение бдительности и усиление мер по обеспечению достаточно уровня тепла организму;
• исключение вероятности стрессовых ситуаций;
• систематическое посещение лечащего врача, даже при условии благоприятного лечения.

Соблюдение рекомендаций позволяет замедлить или вовсе остановить процессы рецидива патологических процессов.

Диета при ювенильном артрите

Правильное питание

– важный этап в лечении и профилактики существующих заболеваний, в частности, патологий опорно-двигательного аппарата.

Диета при ювенильном артрите входит в обязательный терапевтический курс, содержание которого определяется лечащим врачом в целях снятия воспалений суставов и устранения неприятных симптомов.

Среди особенностей диетического питания стоит выделить:

• обогащение рациона растительной пищей, в целях восполнения запаса витаминов и минералов;
• ограничение потребления продуктов питания, способствующих выведению кальция;
• сокращение употребления объемов соли;
• использование щадящих способов приготовления пищи;
• отказ от алкоголя, сахара, газированных напитков и мучных изделий.