Ювенильный артрит: особенности клинико-инструментальной картины и дифференциальной диагностики

Ювенильный артрит у детей (ЮРА) — общее название для группы суставных болезней у пациентов в возрасте до 16 лет. Зачастую под этим термином понимают детский ревматоидный артрит – главную причину инвалидности у детей и подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

В России ювенильный артрит у детей достаточно распространен. Согласно статистике, ему подвержен каждый тысячный ребенок. Заболевание не щадит даже младенцев. Чаще детский ювенильный артрит встречается среди девочек (примерно в 2 раза).

После первого эпизода болезнь быстро прогрессирует, поэтому ранняя диагностика при ювенильном артрите имеет определяющее значение.

Общая информация

Артрит сопровождается болевым синдромом в пораженных суставах и опасен своими осложнениями. В ряде случаев заболевание ведет к развитию деформаций в суставах или образованию контрактур. В будущем это может снижать трудоспособность пациента и становиться причиной инвалидизации.

Согласно статистике, 1 ребенок из 1000 страдает от артрита. Мальчики сталкиваются с поражением суставов в 2-3 раза реже девочек. Патология может возникать у детей от 0 до 18 лет. Однако чаще всего страдают пациенты в возрасте до возраста 5-6 лет.

Независимо от своего происхождения артриты способны запускать аутоиммунные процессы в организме, которые характеризуются системностью. Патогенетические звенья заболевания помимо суставов начинает поражать кожу, мышцы и внутренние органы.

Классификация

По характеру течения и клинической картине выделяют следующие формы заболевания:

• Пауциартикулярный артрит. Обычно развивается у детей 1-6 лет (в основном у девочек). Почти всегда поражает коленные суставы. Кроме этого, развивается воспаление сосудистой оболочки глаз (увеит). При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный, у пациента наступает длительная ремиссия. Если болезнь не лечить, то возможно развитие полиартрита и тяжелых поражений суставов.
• Юношеский ревматоидный полиартрит серонегативный. Чаще встречается у девочек до 15 лет. Поражается большое количество суставов, в том числе височно-челюстной и суставы шейного отдела позвоночника. Ревматоидного фактора в крови не обнаруживается. По течению данная форма напоминает взрослый вариант болезни. В большинстве случаев прогноз благоприятный, но иногда возникают осложнения в виде стойкого нарушения функции пораженной конечности.
• Юношеский ревматоидный полиартрит серопозитивный. Развивается обычно у девочек в возрасте 8 лет и старше, поражает разные суставы. Чем раньше стартует болезнь, тем хуже прогноз, вплоть до инвалидизации. В крови присутствует АНФи ревматоидный фактор.
• Системный ревматоидный артрит. Не зависит от возраста и пола. Заболевание начинается остро, с поражением лимфоузлов, суставов, внутренних органов. В крови пациентов обнаруживают большую концентрацию ревматоидного фактора.
• Идиопатический ювенильный артрит. Имеет неустановленное происхождение. Встречается часто. Такой диагноз ставится после исключения всех других форм заболевания.

Классификация: виды артритов у детей

Существует большое количество различных видов артрита у детей, каждый из которых отличается по основным признакам, особенностям течения и прогноза.

• Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА). Аутоиммунное заболевание, которое часто становится причиной деформации суставов и последующего снижения трудоспособности во взрослом возрасте.
• Ревматический артрит. Болезнь является следствием негативного воздействия стрептококков. Кроме суставов, в патологический процесс часто вовлекается сердечно-сосудистая система.
• Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Более редкая форма артритов, сопровождающаяся поражением позвоночника с постепенным развитием его деформации.
• Реактивные артриты. Группа патологий, которые характеризуются поражением суставов на фоне жизнедеятельности бактерий и вирусов, размножающихся преимущественно в желудочно-кишечном тракте или мочевыделительной системе пациента.
• Инфекционные артриты. Возникают на фоне воздействия патологических микроорганизмов: бактерий, вирусов, грибков, паразитов.

Болезнь может протекать остро или хронически. Задача родителей и врачей состоит в своевременном выявлении патологии и предотвращении ее перехода в латентное состояние. такой подход снижает риск развития осложнений.

Классификация заболевания

Выделяют следующие основные виды артрита у детей:

• Ревматический артрит. Является одним из проявлений ревматизма, причиной его развития является перенесенная стрептококковая инфекция (скарлатина, ангина, фарингит).
• Ювенильный ревматоидный юношеский артрит. Это хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестного происхождения. Данная патология обычно возникает у детей до 16 лет, имеет прогрессирующее течение, может давать осложнения на внутренние органы. Основные формы ювенильного артрита — суставная (поражается один или несколько суставов) и системная (поражаются легкие, сердечная мышца, органы зрения и ряд других).
• Анкилозирующий ювенильный спондилоартрит (другое название болезнь Бехтерева). Поражает периферические суставы и позвоночник, может возникать в детском возрасте.
• Инфекционный артрит. Развивается как осложнение перенесенных бактериальных, грибковых, вирусных, паразитарных инфекций. Возбудители заболевания с током крови, лимфы попадают в сустав, вызывая развитие воспалительного процесса. Кроме этого, патогенная микрофлора может проникнуть в сустав в результате травм или неправильно проведенных лечебных манипуляций.
• Реактивные артриты. Это группа воспалительных асептических патологий суставов, которые возникают после перенесенной внесуставной инфекции.

Симптомы артрита у детей

Основным клиническим симптомом всех видов артритов у детей является боль в пораженном суставе. Ее характеристика может отличаться в зависимости от причины возникновения болезни и индивидуальных особенностей организма.
Однако каждое заболевание имеет свои особенности, заключающиеся в излюбленной локализации, интенсивности боли, наличии деформации суставов и т.д. В таблице приведена дифференциальная диагностика суставного синдрома при разных артритах. Это поможет родителям сориентироваться в разнообразии симптоматики и, ничего не упустив, вовремя обратиться к детскому ревматологу.

Кроме суставного синдрома, детские артриты могут сопровождаться и другими признаками:

• классические симптомы воспаления – покраснение, отек, снижение функциональной активности, повышение локальной температуры кожи над очагом поражения;
• лихорадка до 38-39оС;
• мышечная боль;
• утренняя скованность – необходимость разрабатывать пораженные суставы после пробуждения;
• увеличение близлежащих лимфатических узлов.

Снижение функции суставов может проявляться хромотой, невозможностью удерживать ручку, карандаш, выполнять бытовые действия.

Симптомы ювенильного артрита

ЮРА может протекать в острой, подострой, хронической и хронической с обострениями формах. Точно дифференцировать их может только специалист ревматолог. Однако есть общие симптомы ювенильного артрита, которые наблюдаются у всех больных или у большей части пациентов:

• боль в суставах и чувствительность кожи над ними (в редких случаях боли отсутствуют);
• локальное повышение температуры прилегающих тканей;
• нарушенная биомеханика сустава — движения становятся тугими, их амплитуда сокращается вплоть до полной неподвижности (вследствие анкилоза — сращения суставных поверхностей);
• отеки вокруг сустава.

Болезнь дает о себе знать не только в суставах. У детей и подростков наблюдается:

• повышение общей температуры тела (возможно существенное);
• лихорадка и озноб — без лечения могут не оставлять пациента месяцами;
• ломота мышц;
• высыпания на коже, которые не чешутся и быстро сходят на нет, но вскоре вновь появляются.

Внесуставные симптомы особенно заметны в утренние часы — в этом их главное отличие от обычных ОРВИ. Температура достигает пика в вечернее и ночное время. Дерматологические проявления на любых частях тела нарастают по мере усиления болей и отсутствуют в период ремиссии.

Наиболее тревожны проявления системного ЮА:

• боли в груди и в области сердца, желудка, над диафрагмой;
• чувство удушья, которое усиливается в горизонтальном положении;
• бледность или синюшность слизистых, лица, пальцев;
• отеки нижних конечностей, в особенности, голеностопа;
• удушливый кашель, с мокротой или без;
• боли в области живота;
• из-за ухудшения аппетита снижается вес;
• безболезненное увеличение лимфатических узлов (под кожей нащупываются плотные узелки размером около 5 см) с сохранением их подвижности;
• увеличение печени и селезенки, ощутимое при пальпации;
• жалобы со стороны глаз — покраснение конъюнктивы и слезотечение, повышенная чувствительность к свету, нарушение формы зрачка, расплывчатость и ухудшение зрения (чаще наблюдается у девочек до 12 лет);
• псориатические поражения кожи, которые “затухают” от центра к краям.

На поздних этапах заболевания наблюдается деформация суставов, связанная с истончением хряща и стачиванием головок субхондральных костей. Также ЮРА чреват задержкой роста, частыми переломами костей и позвоночника, развитием остеопороза. Ребенок в этом случае плохо растет, хромает, жалуется на боли. Пораженная нога может быть длиннее другой, а подбородок — приобретать скошенный вид.

Симптомы ювенильного артрита чаще всего наблюдаются в крупных и средних суставах конечностей — голеностопных, коленных, тазобедренных, локтевых и лучезапястных. Весьма характерен для болезни челюстно-височный артрит и воспалительный процесс в шейном отделе позвоночника. Сравнительно редок артрит межфаланговых и других мелких сочленений. ЮА бывает как симметричным, так и асимметричным.

Причины возникновения артрита у детей

Артриты у детей могут быть следствием влияния как внутренних, так и внешних факторов. Чаще всего болезнь развивается на фоне следующих ситуаций:

• Перенесенные вирусные или бактериальные инфекции. Особенно опасны воспалительные процессы в пищеварительном тракте или мочевыделительной системе.
• Аутоиммунные нарушения. Ювенильный ревматоидный артрит является следствием неправильного функционирования иммунной системы, когда образуются агрессивные иммунные клетки против собственных тканей.
• Травмы и оперативные вмешательства с нарушением правил асептики и антисептики. Ушибы, открытые переломы, гематомы увеличивают риск развития воспаления в суставе.
• Генетическая предрасположенность. Предопределяет сниженную резистентность соединительной ткани к неблагоприятному внешнему воздействию (особенно опасна дисплазия соединительной ткани).
• Механическое повреждение внутрисуставных тканей на фоне ожирения, слишком интенсивных занятий спортом и подъем ребенком непомерных тяжестей.

Общие сведения о болезни

Артрит тазобедренного сустава (коксит)– полиэтиологическое заболевание, в развитии которого принимает участие множество факторов. Существует несколько клинических форм болезни, в течении которых имеются, как сходные, так и различные симптомы. Код по МКБ-10 М00 – М99.

Тазобедренный сустав (ТБС) образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Шаровидная форма делает его подвижным, от головки бедренной кости к вертлужной впадине подходит связка, удерживающая суставные части в нормальном положении. Снаружи ТБС также укреплен связками и мощным слоем мягких тканей. Это ведущий опорный сустав, расположенный глубоко в тканях, поэтому выявить в нем медленно протекающий воспалительный процесс с неяркими симптомами не так просто.

Артрит бедренного сустава развивается в любом возрасте, так как заболевание может иметь разное происхождение. Самыми актуальными клиническими формами являются поражения в детском и юношеском возрасте, а также туберкулезные артриты.

Мнение эксперта

Ревматологи подчеркивают, что артриты у детей являются очень коварными заболеваниями, которые способны приводить к инвалидизации ребенка. Стойкие деформации суставов могут остаться на всю жизнь и тем самым снижать трудоспособность пациента. Именно поэтому нужно вовремя обращаться к ревматологу за специализированной помощью, направленной точно в цель. Раннее начало терапии способствует снижению рисков развития осложнений. Кроме того, длительность лечения на начальных стадиях болезни существенно короче, чем в запущенных случаях.

Прогноз и профилактика

ЮРА относится к группе пожизненных диагнозов. Своевременная терапия и регулярные визиты к ревматологу помогут достичь устойчивой ремиссии без снижения качества жизни и выраженных ограничений в подвижности суставов. Риск перехода патологии в острую стадию значителен. Оптимистичный прогноз формируется при раннем дебюте заболевания. Поздние проявления ЮРА характеризуются непрерывно возобновляющимся течением. Пациент страдает от ограниченной подвижности конечностей и получает инвалидность.

Профилактические меры предполагают присмотр родителей за малолетними детьми для предотвращения избыточной инсоляции или переохлаждения. Малышам следует ограничить контакты с носителями вирусных и бактериальных инфекций.

Диагностика артрита у детей

Установление диагноза артрита начинается еще на этапе первичной консультации. Врач оценивает общее состояние ребенка и детализирует жалобы, проводит осмотр и оценивает функциональную активность пораженных суставов.

Для установления причины заболевания ревматолог назначает лабораторные и инструментальные методы обследования.

• Общий и биохимический анализ крови. Оценивается выраженность воспалительного процесса в организме.
• Анализ крови на маркеры воспаления – антистрептолизин О, фибриноген, С-реактивный белок.
• Анализ крови на HLA-B27. Этот маркер указывает на анкилозирующий спондилоартрит.
• Анализ крови на цитруллинированный виментин (MCV) – маркер ревматоидного артрита.
• УЗИ пораженных суставов. Врач оценивает объем синовиальной жидкости, размеры полости сустава, состояние поверхностей хрящей.
• Рентгенография пораженных суставов. Это исследование необходимо для оценки степени поражения костной ткани.
• МРТ суставов. Показано в трудных клинических случаях.

Еще одним эффективным методом диагностики является артроскопия. Это инвазивная эндоскопическая процедура, которая предусматривает введение в полость сустава тонкого зонда с видеокамерой на конце. С его помощью врач осматривает патологический участок изнутри. Главным минусом такой процедуры является ее инвазивность. Поэтому артроскопия назначается в последнюю очередь, когда неинвазивные методы обследования не могут помочь в установлении объективного диагноза.

При выявлении симптомов поражения других органов и систем ребенка осматривают смежные специалисты – кардиолог, ортопед, инфекционист, офтальмолог.

Чем опасен тазобедренный артрит

ТБС – самый крупный сустав в организме. Он является опорой тела человека. При этом артрит тазобедренного сустава часто протекает незаметно и приводит к инвалидности. Стадии воспалительного процесса переходят одна в другую и вместе с ними постепенно теряется функция ТБС. Поэтому при обследовании и постановке диагноза выявляют стадию заболевания, возможные осложнения и склонность к рецидивированию.

Стадии тазобедренного артрита

По степени активности воспалительного процесса и его прогрессированию выделяют 3 стадии артрита тазобедренного сустава:

1. Начальная
   – воспаление синовиальной оболочки, повышенное содержание воспалительного экссудата. На этой стадии ограничение движений незначительное и происходит в основном за счет боли и спазма мышц. На УЗИ можно увидеть увеличенный объем экссудата в суставной сумке.
2. Развернутая
   . Степень активности воспаления высокая, появляются также первые признаки деструктивного процесса в ТБС. На рентгене можно увидеть сужение суставной щели и разрежение кости (остеопороз), а на МРТ – эрозивное поражение хрящевой ткани, покрывающей суставную поверхность. Боли постоянные, движения ограничены, в основном при разгибании ноги и ее поворотах (ротации) внутрь.
3. Запущенная
   — формирование неподвижности (анкилоза). Разрастается костная ткань сустава и происходит его сращение в единый конгломерат. Часто это сращение происходит в неправильном положении, что серьезно ограничивает движения. Происходит полная инвалидизация.

Возможные осложнения

Артрит тазобедренного сустава может осложняться:

• абсцессами и свищами (прорывом гнойного экссудата на поверхность тела) – при гнойных и туберкулезных тазобедренных артритах;
• полной неподвижностью сустава;
• вывихами и подвывихами ТБС;
• деформацией всего скелета на фоне выраженных изменений в ТБС.

Чтобы этого не произошло, при первых признаках тазобедренного артрита нужно консультироваться со специалистом.

Что делать при рецидиве заболевания

Здоровый и пораженный артритом тазобедренный сустав

Некоторые клинические формы данной патологии протекают волнообразно, с обострениями и ремиссиями. Обострения редко бывают выраженными, но все же сопровождаются болями. Для устранения болей перед консультацией врача можно принять следующие меры:

• принять любое седативное (успокаивающее) средство – настойку валерианы или пустырника, Корвалол и др.;
• выпить таблетку лекарства из группы НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) – Диклофенак, Найз, Индометацин и др.;
• нанести мазь, гель или крем с НПВС на кожу над больным местом (Вольтарен, Пенталгин);
• вызвать врача на дом;
• лечь и занять наименее болезненное положение.

Лечение артрита у детей

Артрит у детей – патология, требующая комплексного лечения, которое зависит от вида заболевания, его причины и стадии развития, выраженности основных симптомов и признаков. Кроме купирования болевого синдрома, перед врачом стоит задача нормализовать функцию иммунной системы пациента и предотвратить переход болезни в хроническую стадию в тех случаях, когда это возможно. Для этого используются преимущественно консервативные методы лечения.

Консервативное лечение

Независимо от типа артрита консервативная терапия направлена на решение следующих задач:

• устранение боли и воспаления в пораженных суставах;
• выведение из организма продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, ставших причиной болезни;
• оптимизация функции иммунной системы;
• восстановление функции пораженного сустава;
• предотвращение развития контрактур и деформаций.

Достичь этих целей с помощью одних лишь медикаментов не всегда возможно. Поэтому ревматологи используют комплексный подход.

• Противовоспалительные препараты. Они включают как обычные нестероидные противовоспалительные средства, так и гормоны. Иногда пациентам назначаются препараты «тяжелой артиллерии» — цитостатики. Однако в педиатрии их стараются избегать из-за побочных эффектов.
• Физиотерапия. Упор делается на локальные противовоспалительные и восстанавливающие процедуры – УВЧ, магнитотерапия, ультразвук.
• Массаж и ЛФК.
• Бальнеотерапия, санаторно-курортное лечение.

Комплексное влияние на пораженные суставы в частности и организм в целом способствуют активации внутренних защитных механизмов и, следовательно, более быстрое восстановление суставов. При своевременном обращении к врачу удается справиться с болезнью и предотвратить развитие осложнений.

Хирургическое лечение

Операции по поводу артрита в детской практике проводятся крайне редко. Они показаны только при органической деформации суставов и стойких контрактурах.

Ювенильный артрит: особенности клинико-инструментальной картины и дифференциальной диагностики

Часть 1

Ювенильные артропатии представляют собой большую обособленную группу гетерогенной патологии опорно-двигательного аппарата детского возраста, со схожими патогенетическими механизмами, но различными по характеру клинического течения и исхода заболевания. По своей природе артропатии могут быть острые и хронические, септические и асептические, первичные или вторичные по отношению к развитию воспалительного процесса. Термином «ювенильный артрит (ЮА)» обозначают группу первично-хронических воспалительных заболеваний суставов у детей неизвестной этиологии, которые характеризуются однотипными структурными, морфологическими и функциональными изменениями. Артрит длительностью более трех месяцев, дебют заболевания в возрасте до 16 лет, исключение неревматической суставной патологии являются основными критериями установки диагноза «ювенильный артрит». В то же время хронический артрит (синовит) может являться одним из проявлений остеохондропатии, наследственной патологии скелета, опухоли или опухолеподобного образования сустава, аутовоспалительного синдрома, коагулопатии, инфекционного процесса, травмы и ряда других заболеваний. Многообразие нозологических форм, схожесть клинико-инструментальной картины и хронический характер течения определяют группу артропатий детского возраста как одну из многочисленных и трудоемких в диагностике и выборе тактики терапии.

В настоящее время принято считать, что ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — это часто встречаемое хроническое воспалительное заболевание суставов у детей мультифакторной природы, которое характеризуется длительным прогрессирующим течением, приводящим к развитию контрактур и потере функции суставов. В основе заболевания лежит хронический прогрессирующий воспалительный процесс внутреннего слоя капсулы сустава (синовиальная оболочка), который приводит к деструкции хряща и костной ткани. Распространенность заболевания в различных странах составляет от 16 до 150 случаев на 100 000 населения. ЮИА достоверно встречается чаще таких известных заболеваний, как лейкемия, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника [1, 11, 19].

На разных континентах в обозначении хронического артрита у детей используется широкий спектр терминов — болезнь Стилла, ювенильный артрит, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), инфекционный неспеци­фический артрит, ювенильный хронический артрит (ЮХА), деформирующий артрит, ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). В Российской Федерации термин «ювенильный артрит» является лишь обобщающим и включает, согласно МКБ Х (международная классификация болезней 10-го пересмотра), лишь несколько форм артритов: ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), ювенильный хронический артрит (ЮХА), ювенильный анкилозирующий спондилит (ЮАС), псориатический артрит (ПсА) и некоторые другие. Детскими ревматологами большинства западноевропейских стран с успехом используются три основные классификационные системы ЮА (табл. 1) [3, 5].

Согласно последним критериям Международной лиги ассоциаций ревматологов (International League of Associations for Rheumatology, ILAR, 2001, 2004), ЮИА включает несколько клинических форм артритов, объединенных между собой в подгруппы на основании характера течения и исхода заболевания (ILAR, 2001, 2004). Клиническая гетерогенность ЮИА определяется мультифакторной природой заболевания и развивается на основе генетической предрасположенности под воздействием внешних факторов среды. В настоящее время активно изучаются молекулярные основы развития и поддержания хронического воспаления в суставе. За последнее время было выявлено несколько десятков однонуклеотидных полиморфизмов «генов-кандидатов», ассоциированных с различным вариантами течения ЮИА (PTPN22, ERAP1, IL23R, Р53, MDR1 и др.) [6–8, 22, 27].

Клиническая картина ЮИА

Болевой синдром имеет свою особенность и возникает исключительно при пассивных или активных движениях в суставах, при этом дети в покое, равно как и в ночное время, жалоб на боли в суставах не предъявляют. У детей раннего возраста при поражении мелких суставов кистей и стоп болевой синдром может полностью отсутствовать. Утренняя скованность, определяемая как кратковременная хромота с ощущениями выраженной болезненности в одном или нескольких суставах, является классическим проявлением хронического воспалительного процесса с захватом сухожильно-связочного аппарата. Степень дефигурации сустава зависит от вида и характера воспалительного процесса, а именно экссудативного или экссудативно-пролиферативного синовита, который, как правило, характеризуется увеличением объема сустава. В то же время пролиферативно-склеротическому поражению синовиальной оболочки более свойственно течение по типу «сухого синовита». Отек может иметь место при любом варианте синовита и, как правило, не носит строго локального характера, кроме случаев энтезопатии. Патологические звуки в суставах могут быть обусловлены собственно жидкостной частью синовии, избыточной пролиферацией синовиальной оболочки, а также характерной неровностью суставных поверхностей хрящевой части эпифизов и надколенника. Блоки в суставах, патологический болезненный хруст или щелчки, ощущения онемения являются нехарактерными симптомами для ревматической патологии. Точка максимальной болезненности, как правило, отсутствует, при этом болевые ощущения возникают как при пальпации в области проекции суставной щели, так и в области гипертрофированной, воспаленной синовиальной оболочки. Зачастую маленькие дети не способны локализовывать боль в суставе, отек области сустава может слабо визуализироваться ввиду физиологически избыточного подкожно-жирового слоя, а первыми признаками суставного синдрома могут быть лишь ограничение движений или хромота. Любой сустав может являться мишенью ювенильного артрита, однако наиболее часто поражаются крупные и средние суставы, а именно коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные; реже — мелкие суставы кистей и стоп. При тяжелых вариантах течения заболевания вовлекаются «синовиальные суставы» шейного отдела позвоночника и височно-челюстной сустав с формированием артроза. Формирование контрактуры носит прогрессирующий характер и в раннем дебюте заболевания существенное ограничение амплитуды движений, как правило, не характерно [14, 17, 18, 20].

Термин «олиго- или пауциартрит» в структуре ЮИА отражает вариант суставного поражения у детей, при котором воспалительный процесс затрагивает не более 4 суставов за период первых 6 месяцев болезни. Этот вариант суставного поражения встречается в 50–60% случаев и характерен исключительно для детского возраста. Нередким при олигоартрите является поражение коленного или голеностопного сустава и межфалангового сустава кисти, причем последнее часто просматривается. Четверть детей, страдающих олигоартритом, имеют картину рецидивирующего моноартрита, описываемого как «немой» артрит, с поражением, как правило, коленного, реже — голеностопного суставов, без признаков лабораторной воспалительной активности. Вовлечение двух и более суставов на раннем этапе в воспалительный процесс существенно облегчает диагностику артрита. Нередко отмечается абортивное течение олигоартрита с выходом в длительную ремиссию. Собственно олигоартрит может быть персистирующим или иметь распространяющуюся форму в том случае, когда происходит вовлечение новых суставов (≥ 5 в сумме) через 6 месяцев после дебюта заболевания. Персистирующий олигоартрит наиболее характерен для девочек раннего возраста с дебютом в возрасте до 6–8 лет и проявляется асимметричным (односторонним) поражением суставов нижних конечностей. Течение заболевания ассоциируется с повышенным титром антинуклеарного фактора (более 1/160), с высоким риском поражения глаз (ревматоидный увеит или иридоциклит), при этом, по некоторым данным, до 20% детей данной группы могут иметь асимптоматический увеит. У остальных детей олигоартрит может иметь распространенный характер течения с выходом в полиартрит, при этом вовлечение новых суставов может быть даже на 2–3 году заболевания [15, 16, 21, 23, 25].

Суставное поражение при полиартрите (более 5 суставов) кардинально отличается от олигоартрита и носит, как правило, симметричный характер с вовлечением суставов верхних и нижних конечностей, в том числе шейного отдела позвоночника и височно-челюстных суставов. Заболевание более характерно для девочек, однако встречаются тяжелые формы и среди мальчиков. Выделяют два пика заболевания: первый — от года до пяти лет, второй — от десяти до четырнадцати лет. Для детей раннего возраста наиболее характерен дебют с поражением одного-двух суставов, с быстрым вовлечением большего числа суставов в течение первых шести месяцев болезни. Первые проявления артрита могут быть не столь яркими, поэтому зачастую начало ЮИА несколько смазано. Одним из проявлений заболевания в этом возрасте может быть дактилит с последующим развитием картины полиартрита. Для данной подгруппы детей нехарактерно наличие ревматоидного фактора (РФ), однако степень суставного поражения остается не менее агрессивной, чем у взрослых с РФ+. При этом сохраняется риск поражения глаз, который тесно взаимосвязан с повышенным титром антинуклеарного фактора (АНФ). Для детей старшего возраста более характерно манифестное начало заболевания с поражением нескольких групп суставов одновременно. Чаще всего дебют полиартрита клинически проявляется артритом мелких суставов кистей или стоп, хотя в дальнейшем заболевание может иметь распространенную форму с вовлечением практически всех групп суставов, включая шейный отдел позвоночника и тазобедренные суставы. Именно данную подгруппу можно подразделить на два подтипа по наличию РФ. Некоторые дети данной подгруппы могут быть носителями гена HLADR4 и/или иметь антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-CCP), которые, как показали некоторые исследования, могут напрямую отражать степень агрессивности течения заболевания, однако доля таких детей крайне мала (менее 5%). При поражении шейного отдела позвоночника чаще всего развиваются передний атлантоаксиальный подвывих, эрозии зубовидного отростка, артрит С1-С2 и апофизарных суставов шейного отдела, что является отличительной чертой данной патологии [8, 9, 12].

Системный артрит может не иметь стойкого суставного синдрома или картины олиго-полиартрита, а проявляется гектической лихорадкой, кожным синдромом, лимфаденопатией, полисерозитом и гепатоспленомегалией. Системный воспалительный процесс протекает с крайне высокой степенью лабораторной активности в виде лейкоцитоза, тромбоцитоза, повышения уровня трансаминаз, прогрессирующей анемии, значительного ускорения СОЭ, высокого уровня СРБ, диспротеинемии. Суставной синдром в дебюте может ограничиваться артралгиями или интермиттирующим экссудативным артритом суставов верхних или нижних конечностей. Стойкий артрит может развиваться через несколько месяцев от начала заболевания или даже по истечении одного-двух лет болезни. Нередко встречается бессимптомное вовлечение тазобедренных, височно-челюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника с развитием множественного артроза. При длительном сроке болезни большинство детей, как правило, имеют полиартрит и двусторонний асептический некроз головок бедренных костей. Одним из главных жизне­угрожающих осложнений системного артрита является развитие картины синдрома макрофагальной активации (МАС). Данное осложнение встречается с частотой 6,7–13%, а смертность составляет по данным разных источников до 22%. В основе данного осложнения лежит неконтролируемая активация макрофагов и Т-лимфоцитов с системной гиперпродукцией цитокинов, которая клинически проявляется панцитопенией, печеночной недостаточностью, коагулопатией и неврологической симптоматикой [10, 24, 26].

Одним из вариантов течения ЮИА является комбинированное суставное поражение по типу «синовит + энтезит», или изолированный энтезит. Согласно предложенным критериям ILAR, данный круг пациентов следует выделять в группу ЮА с энтезопатией, куда также могут быть включены дети с серонегативной энтезоартропатией (SEA-синдром). Превалирование энтезитного характера поражения определяет относительно «благоприятный» вариант течения заболевания, при условии отсутствия эрозивного процесса и сакроилеита. Вовлечение в процесс сакроилеальных сочленений, наличие гена HLA-B27 указывают на возможный вариант суставного поражения по типу спондилоартропатии. Суставами, которые наиболее часто вовлекаются в воспалительный процесс при «ревматической энтезопатии», являются тазобедренные, голеностопные, коленные; реже — плечевые и локтевые [13].

Ювенильные спондилоартриты — это обособленная группа ревматических заболеваний детского возраста, которая включает ювенильный анкилозирующий и недифференцированный спондилоартрит, псориатический артрит, артропатии при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), синдром Рейтера и другие реактивные артриты урогенитальной и постэнтероколитической природы. Отличительной особенностью спондилоартропатий является превалирование лиц мужского пола, частое носительство и семейная агрегация гена HLA-B27, сочетанное суставное поражение по типу «синовит + энтезит» с вовлечением позвоночника. Суставное поражение при псориатической артропатии может предшествовать псориазу и протекать в тяжелой форме по типу олиго- или полиартрита с множественными эрозиями. Характерными для ПсА является артрит дистальных межфаланговых суставов, дактилит, мутилирующий артрит с развитием остеолитического синдрома, а также псориатический онихолизис. Дактилит — это вид суставного поражения, который клинически проявляется в виде «сосискообразной» деформации пальцев конечности вследствие одновременного воспалительного поражения сухожильно-связочного аппарата и межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов [4].

Кроме классификации ювенильного артрита по числу пораженных суставов, с целью определения варианта течения и прогнозирования исхода заболевания применяют также и другие предложенные критерии: определение стадии анатомических изменений, функциональных нарушений и степени лабораторной (воспалительной) активности.

Диагностика ювенильного артрита

На сегодняшний день скрининг инструментальной диагностики суставной патологии включает рентгенографическое исследование и ультразвуковое сканирование. Первичная оценка полученных данных инструментального обследования и сопоставление их с клинической картиной являются одной из основных задач лечащего врача. Однако, в связи с многочисленностью нозологических форм суставной патологии, специалистам в области ортопедии и ревматологии все чаще и чаще приходится прибегать к дополнительным методам обследования. Наибольшую популярность и диагностическую значимость среди специалистов имеют магнитно-резонансная и компьютерная томографии, артрография, трехфазная остеосцинтиграфия и диагностическая артроскопия с биопсией синовиальной оболочки. Однако доступность и коммерческая составляющая данных видов исследований ограничивают их применение в амбулаторном звене, к тому же диагностическая артроскопия — это полноценное оперативное вмешательство. Поэтому первичная оценка характера суставного поражения должна быть основана на простых и дешевых инструментальных методах, таких как рентгенография и ультразвуковое сканирование, при оценке которых врачом должны быть четко определены цели и методы дополнительной диагностики.

Как известно, ЮИА — это хроническое воспалительное заболевание синовиальной оболочки, распространяющееся на все структуры сустава, в том числе костную и хрящевую ткани. Инструментальная диагностика основана на методах визуализации характерных признаков хронического воспалительного процесса, при оценке которых должен учитываться существующий ряд анатомо-физиологических особенностей костной и хрящевой тканей у детей. Рентгеновское изображение костей и суставов детей отличается от изображения их у взрослых целым рядом особенностей, которые характеризуются непрерывными этапами энхондрального костеобразования, что определяет видоизменения формы и контура определенной части костей, собственно структуры костной ткани. Реакция костной ткани у детей на течение хронического воспалительного процесса характеризуется быстрым развитием остеопороза, асимметрией и неравномерностью оссификации хрящевых моделей, а также ускоренным ростом эпифизов, образующих сустав. Нередким является образование очагов дистрофии костной ткани, участков асептического некроза. Специфические изменения костной ткани суставов, подверженных РА, позволили Штейнброкеру в 1988 г. систематизировать данные рентгеновской картины и представить их как стадии анатомических изменений, которые также нашли широкое применение в детской практике:

• I стадия. Эпифизарный остеопороз, уплотнение периартикулярных мягких тканей, ускорение роста эпифизов пораженных суставов.
• II стадия. Те же изменения плюс сужение суставной щели, единичные костные узуры (эрозии).
• III стадия. Распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей.
• IV стадия. Изменения, присущие I–III стадии и фиброзный, костный анкилоз.

Дифференциальная диагностика моно-, олигоартрита у детей

Как правило, наибольшие трудности в диагностике артритов и артропатий детского возраста вызывает моноартикулярный вариант поражения. Монотонное или рецидивирующее течение артрита, отсутствие вовлечения новых суставов за длительный период наблюдения, минимальная или, наоборот, высокая лабораторная воспалительная активность, не соответствующая степени суставного поражения, а также раннее развитие очагов костной деструкции являются основными признаками нетипичного течения ревматической патологии. Под маской моноартрита с «ярким» дебютом может протекать острый гематогенный остеомиелит и септический артрит, костно-хрящевая опухоль. Кроме того, острое начало могут иметь постинфекционный артрит, посттравматическая артропатия и гемартроз, реже остеохондропатия и олигоартрит в структуре ЮА. Стертое начало и хроническое течение моноартрита характерно для более широкого круга суставной патологии. Хронический синовит, а иногда и «симуляция» данного вида воспаления могут быть одним из проявлений таких заболеваний, как туберкулезный артрит, пигментный виллезно-нодулярный синовит, синовиальный хондроматоз, хондробластома, остеоид-остеома, васкулит, синдром PAPA, синдром Blau, болезни Gaucher, Fabry, дисплазия поверхностных вен, кавернозная гемангиома, некоторые формы остеохондропатии и ряд других редко встречаемых моногенных синдромов. На сегодняшний день доказана роль цитокин-зависимых механизмов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6) в развитии хронического воспаления синовиальной оболочки не только для ревматической патологии, но и в случаях асептического некроза, опухоли костно-хрящевой ткани, лизосомных болезней накопления и ряда моногенных синдромов. При других вариантах артропатий раздражающее механическое воздействие на синовиальную оболочку или ее хроническая травматизация могут приводить к развитию воспалительной реакции [2, 11, 13, 16, 18, 19].

Спектр дифференциальной диагностики моно-, олигоартрита у детей представлен в табл. 2 и 4.

Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний скелета у детей остаются весьма актуальными проблемами, в частности, для педиатрии и детской хирургии. Зачастую остеомиелит, равно как септический артрит, в ранние сроки у детей может представлять собой труднодиагностируемую патологию, несмотря на широкой спектр методов визуализации. За последнее десятилетие отмечено увеличение количества заболеваний с атипичными и тяжелыми формами, что нередко приводит к развитию осложнений и росту инвалидизации. Кроме того, характер клинического течения и инструментальные признаки остеомиелита имеют свои особенности у детей в зависимости от возраста. Считается, что остеомиелит — это воспаление костного мозга и прилегающей костной ткани локального или распространенного характера с формированием некротического очага — секвестра. В некоторых странах остеомиелит встречается с частотой от 2 до 13 на 100 000 детей, частота септического артрита в 2–3 раза реже. Остеомиелит может быть острый или хронический, по природе инфекционного агента — специфический или неспецифический, по пути проникновения — экзогенный или эндогенный. Для острого остеомиелита характерно развитие очага некроза кости в зонах, богатых кровоснабжением, с густой сетью анастомозов — это области метафизов и эпифизов. Для детей до двухлетнего возраста, исключая новорожденных, более характерна эпифизарная форма остеомиелита с картиной септицемии, в то время как для детей старшего возраста — метафизарная форма, течение которого может иметь локальную форму. Ранняя рентгенологическая картина формирования очага некроза наблюдаются у детей с 3-го по 10-й день от начала заболевания. Хронический остеомиелит у детей, как правило, является следствием нелеченного острого остеомиелита или возникает вторично на участках измененной костной ткани. Однако большую роль в возникновении хронического остеомиелита играют изменения иммунного гомеостаза и средовые факторы. Наиболее часто мишенью хронического остеомиелита являются длинные трубчатые кости.

Диагностика остеолитической патологии нередко представляет собой трудности в случаях вялотекущего характера течения воспалительного процесса в связи с полиморфизмом клинико-инструментальной картины. Использование спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, трехфазной остеосцинтиграфии не всегда позволяет поставить правильный диагноз, поэтому в некоторых случаях биопсия фокуса имеет решающее значение (рис. 1).

Окончание статьи читайте в следующем номере.

А. Н. Кожевников*, 1, кандидат медицинских наук Н. А. Поздеева*, кандидат медицинских наук М. А. Конев* В. В. Селизов* А. В. Москаленко* К. А. Афоничев*, доктор медицинских наук Г. А. Новик**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера МЗ РФ, Санкт-Петербург ** ГБОУ ВПО СпбГМПУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

1 Контактная информация

Профилактика артрита у детей

Профилактика артритов предполагает устранение провоцирующих факторов. Конечно, изменить собственную ДНК никто пока не может. Однако можно вовремя лечить ангину, избегать контактов с больными ОРВИ людьми, рационализировать физические нагрузки, избегая непосильного перенапряжения.

При наличии в семье родственников, страдающих артритом, рекомендуется хотя бы раз в год посещать ревматолога и сдавать базовый набор анализов для выявления доклинических изменений. Это позволит вовремя начать терапию, если будет диагностирована патология.

Вопросы

• Какой врач занимается лечением артрита у детей?
  Выявлением и лечением артрита занимается детский ревматолог.
• Всегда ли при артритах развиваются деформации?
  Стойкие деформации характерны для ювенильного ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита. Однако они возникают не всегда. Основой профилактики деформации является своевременное обращение к врачу и целенаправленное лечение.
• Можно ли вылечить артрит народными средствами?
  Народная медицина не является научно обоснованной формой лечения. Это означает, что прогнозировать действие тех или иных лекарственных растений на организм ребенка не представляется возможным. Используя методы народной медицины, теряется драгоценное время, и патологический процесс может принимать агрессивное течение. Для эффективной борьбы с артритами требуется применение медикаментозных средств, направленных на прерывание порочного круга имеющихся в организме изменений. Народная медицина может выступать в роли вспомогательной терапии, но никак не базовой, и только после консультации с лечащим врачом.
• Всегда ли надо пить «гормоны» при артритах у детей?
  Гормональная терапия назначается детям только с определенными формами артритов при наличии абсолютных показаний.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита

Немедикаментозное лечение:

• Лечебная физкультура.
• Сбалансированное питание: фрукты, овощи, продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами.

Медикаментозное лечение:

• Нестероидные противовоспалительные препараты.
• Глюкокортикостероиды.
• Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты.
• Биологические препараты (Р – Маб).
• Таргетные синтетические препараты.

Для лучшего достижения лечебного эффекта необходимо проводить профилактику инфекционных заболеваний, избегать переохлаждений и стресса. Детям с системным началом ЮРА и в периоды обострения заболевания рекомендовано домашнее обучение.

Источники

• Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с.
• Assier E., Boissier M.-C., Dayer J.-M. Interleukin-6: from identification of the cytokine to development of targeted treatments. Joint Bone Spine 2010;77(6):532–6.
• Nam J.L., Wintrop K.L., van Vollenhoven R.F. et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systemic literature rewires informing the EULAR recommendations for the management of RA.

Частые вопросы по заболеванию

К какому врачу обращаться?

Лучше начать с терапевта, он посоветует, к кому обратиться. Хирург лечит гнойные процессы, ревматолог – все остальные, кроме туберкулезного, с ним нужно обращаться к фтизиатру.

Можно ли вылечить ювенильный артрит без операции?

При адекватном лечении можно избавиться от рецидивов заболевания и его прогрессирования. Современные методы консервативного лечения позволяют пациентам навсегда забыть об обострениях при проведении поддерживающего лечения. Операция – это крайний случай, но иногда она все же необходима.

Литература:

1. Яблокова Е. А. Клинические особенности и нарушение минерализации костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника. Дисс. канд. мед. наук. М., 2006. 185.
2. Дзюба Г.Г., Резник Л.Б., Ерофеев С.А., Стасенко И.В. Современные методы лечения хирургической инфекции тазобедренного сустава // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 5.
3. D’Incà R., Podswiadek M., Ferronato A., Punzi L., Salvagnini M., Sturniolo G. C. Articular manifestation in inflammatory bowel disease patients. A prospective study // Dig Liver Dis. 2009, Mar 9.
4. Rodriguez V. E., Costas P. J., Vazquez M., Alvarez G., Perez-Kraft G., Climent C., Nazario C. M. Prevalence of spondyloarthropathy in Puerto Rican patients with inflammatory bowel disease/Ethn Dis. 2008, Spring; 18 (2 Suppl 2): S2–225–9.

Темы

Артрит, Суставы, Боли, Лечение без операции Дата публикации: 09.12.2020 Дата обновления: 12.03.2021

Оценка читателей

Рейтинг: 5 / 5 (2)