Мигрень — частая форма первичной головной боли, которая значительно ухудшает качество жизни молодых трудоспособных пациентов. Распространенность мигрени в странах Европы и США в среднем составляет 14%, значительно чаще мигрень встречается у женщин [1]. Для мигрени характерна интенсивная, приступообразная, чаще односторонняя головная боль, длительностью от 4 до 72 ч, которая усиливается при физической активности. В 20% случаев приступы мигрени сопровождаются преходящими очаговыми неврологическими проявлениями, что позволяет выделить 2 формы мигрени: мигрень без ауры и мигрень с аурой [2]. Происхождение мигрени связывают с существованием генетически детерминированных механизмов изменения состояния возбудимости кортикальных и стволовых структур мозга, которые играют ключевую роль в активации тригеминоваскулярной системы, реализующей собственно приступ головной боли. Механизм мигренозной ауры связывают с распространением волны возбуждения корковых нейронов (распространяющаяся корковая депрессия) от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной области. Распространяющаяся корковая депрессия определяет характер и последовательность симптомов ауры: зрительных, чувствительных, речевых [3].
Большинство приступов мигрени возникает внезапно. Но часто приступ может провоцироваться рядом эндогенных и экзогенных факторов (триггеры мигрени). Многие авторы полагают, что для запуска приступа мигрени необходимо сочетание нескольких триггеров. В настоящее время описано около 60 различных факторов, провоцирующих приступы мигрени (табл. 1)
[4].
Таблица 1. Факторы, провоцирующие приступ мигрени
Диагностика мигрени осуществляется клинически и основывается на детальном клиническом опросе и осмотре пациента. Крайне важна информация о возрасте начала заболевания, семейном анамнезе, характеристиках приступа, провоцирующих и облегчающих факторах, отсутствии признаков вторичного характера головной боли. При установлении диагноза следует опираться на диагностические критерии Международной классификации головных болей версии 3 бета (МКГБ-3 бета) [2]. При типичной клинической картине мигрени дополнительные исследования не показаны и должны проводиться только при подозрении на симптоматический характер цефалгии.
Главные цели лечения мигрени — облегчение течения мигрени, предотвращение хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациента. Для достижения этих целей необходимо соблюдение нескольких подходов [5]: купирование приступов мигрени, профилактическое лечение, рекомендации по соблюдению стиля жизни и поведенческая терапия.
Профилактическая терапия мигрени проводится пациентам в случае наличия соответствующих показаний (частые приступы головной боли, высокая степень дезадаптации пациента, полная неэффективность симптоматических средств и др.). В целом от 10 до 30% пациентов нуждаются в назначении превентивных средств для снижения частоты приступов. Между тем стратегия купирования приступов должна быть применима к каждому пациенту, обратившемуся за консультацией, поскольку тяжесть мигренозной цефалгии, как правило, требует лекарственного купирования, причем подавляющее большинство пациентов лекарственные средства используют при каждом приступе мигрени.
Цель купирования приступа мигрени — уменьшение интенсивности, длительности боли и сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, фоно- и фотофобии и т. д.) и нормализация общего состояния пациента. Фармакологические средства, применяемые для симптоматического лечения мигрени, включают несколько следующих групп препаратов. Препараты с неспецифическим механизмом действия:
анальгетики (парацетамол, кодеин), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), комбинированные препараты.
Специфические антимигренозные средства:
селективные агонисты 5 HT1 В /1D — рецепторов (триптаны), неселективные агонисты 5 HT1-рецепторов (эрготамин, дигидроэрготамин).
При выборе конкретного лекарственного средства для купирования приступа следует учитывать индивидуальные характеристики пациента, такие как интенсивность головной боли, скорость ее нарастания, наличие ассоциированных симптомов, степень дезадаптации, предшествующий опыт и предпочтения пациента. С этой точки зрения используется стратифицированный подход, который предполагает учет наиболее важной характеристики приступа мигрени — уровня дезадаптации пациента. Этот подход основывается на ранжировании мигренозных приступов по тяжести и степени нарушения адаптации пациентов, для чего используется шкала MIDAS (The Migraine Disability Assessment Scale)
[6]. Пациентам с легкими приступами и хорошим уровнем адаптации назначают простые анальгетики и НПВС, возможно, в комбинации с лекарствами, которые улучшают их абсорбцию. А пациентам с тяжелыми и умеренными приступами необходимо использование триптанов.
Также важным принципом купирования приступа мигрени является раннее назначение антимигренозного препарата. Раннее применение триптана обеспечивает более полный обезболивающий эффект и меньшую вероятность рецидива головной боли. Кроме того, по мере прогрессирования приступа у большинства пациентов развивается гастропарез с нарушением пассажа пероральных медикаментозных препаратов в кишечник и их плохой абсорбцией [7].
Цель исследования — оценка эффективности и безопасности Л.П. Мигрепам в сравнении с Л.П. Суматриптан в купировании 3 приступов мигрени с аурой и без ауры.
Что такое триптаны?
Согласно современным исследованиям, одна из причин мигрени кроется во врожденном дефиците серотонина.
В 90-х годах прошлого века были синтезированы вещества, являющиеся производными серотонина, и следовательно обладающие высокой тропностью к серотониновым рецепторам 5НТ1D и 5НТ1В. Этот класс препаратов и получил название триптаны.
Одна из причин мигрени кроется в дефиците серотонина
На что влияет серотонин при мигрени?
В норме запас серотонина содержится в тромбоцитах — тельцах крови, ответственных за её свертывание. Если нехватка этого нейромедиатора достигает критического значения, он выбрасывается в кровь из тромбоцитов, что, наряду с другими факторами, приводит к резкому сужению сосудов мозга. При последующем истощении серотонинового запаса и расширении ветвей сонной артерии, идущих к оболочкам мозга, в них устремляется большой объем крови. В результате возникает нейрогенное воспаление и приступ острой боли. В процесс болевой реакции включаются ядра и ветви тройничного нерва.
Как триптаны помогают от мигрени?
Триптаны эффективны при средней и тяжелой степени мигрени. Они препятствуют патологическому расширению сосудов головы и блокируют боль на рецепторном уровне тройничного нерва.
Прием триптанов помогает:
- быстро облегчить состояние во время приступа;
- уменьшить или полностью снять болевые ощущения;
- убрать отек и воспаление сосудов головы, не влияя на общий кровоток;
- устранить другие симптомы мигрени: тошноту, фоно- и фотофобию;
- предотвратить рецидив приступа.
Триптаны таблетки
Широкое применение в России получили суматриптан (Сумамигрен, Имигран, Амигренин), элетриптан (Релпакс), золмитриптан (Мигрепам).
Суматриптан считается «золотым стандартом» лечения мигрени. В ходе исследований было выявлено, что у 70% людей после приема суматриптана проходит головная боль, 60% возвращаются к своей обычной жизни в течение двух часов.
У всех препаратов от мигрени есть противопоказания и ограничения к применению, а также возможны побочные действия: перед приемом обязательно ознакомьтесь с официальной инструкцией.
Суматриптан — инструкция по применению
Некоторые ограничения
Вообще нельзя применять триптаны при следующих заболеваниях:
- ишемическая болезнь сердца,
- нарушения мозгового кровообращения,
- гипертония,
- аритмия,
- спонтанная стенокардия.
Если у человека выявлена высокая чувствительность к компонентам, входящим в состав триптанов, их применение также опасно. В подростковом возрасте применять эти препараты не следует.
Использовать триптаны от мигрени во время беременности, лактации, а также при почечной или печеночной недостаточности следует с максимальной осторожностью.
Спектр побочных действий этих эффективных средств довольно широк, поэтому выбор препарата следует обсудить с врачом:
- со стороны нервной системы может проявляться головокружение, нарушение чувствительности, ощущение скованности конечностей, ощущение тепла, сонливость, астения,
- со стороны костно-мышечной системы вполне могут наблюдаться миалгия (боль в мышцах) и мышечная слабость,
- может пострадать и пищеварительная система: тошнота, сухость во рту, боль в животе, геморрагическая диарея, инфаркт селезенки или кишечника, ишемический колит,
- со стороны сердечно-сосудистой системы могут развиваться стенокардия, тахикардия, спазм коронарных сосудов, инфаркт миокарда, повышение артериального давления,
- со стороны мочевыделительной системы могут происходить частое мочеиспускание и полиурия (увеличение количества мочи),
- также возможны аллергические реакции.
Как принимать триптаны?
Любой препарат из класса триптанов нужно принять однократно и желательно в самом начале приступа, до развития сильной головной боли. Разовая доза для взрослого — таблетка 50 или 100 мг. Максимальный эффект триптанов проявляется в течение 2-4 часов после приема первой дозы и сохраняется в течение нескольких часов.
Следующую таблетку допустимо принять в случае, если приступ отступил и затем возобновился (не менее, чем через 2 часа).
Нельзя принимать несколько средств из этой группы одновременно, а также вместе с другими серотонинэргическими препаратами.
Допускается применение триптанов поочередно с противовоспалительными анальгетиками, чтобы предотвращать выработку зависимости от данных препаратов.
Выводы
Триптаны от мигрени — препараты выбора при неэффективности НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты). Лучше всего параллельно с ними использовать другие лекарства от мигрени — это утверждают те, кто уже пил противомигреневые средства несколько лет. С учетом высокой эффективности триптанов, а также выраженного метаболического эффекта, который они оказывают на организм человека (научным языком это называется фармакодинамика), курс лечения рассматриваемыми лекарственными средствами не должен продолжаться более десяти дней, вне зависимости от тяжести состояния пациента. Принимать от мигрени триптаны лучше после консультации невропатолога.
Формы выпуска
При тошноте, атонии желудка и рвоте, которые часто сопровождают приступ мигрени, биодоступность препарата в таблетках сильно снижается. Наряду с приёмом таблеток существуют и другие способы введения препарата: интраназальный, подкожный, в виде суппозиториев и др.
Назальный спрей
Инновационной формой суматриптана стал назальный спрей Имигран. Техника его использования аналогична обычному спрею от насморка. Эффект от такого введения суматриптана наступает вдвое быстрее, нежели от выпитой таблетки. Также неоспоримым преимуществом является возможность использовать спрей при тошноте и рвоте.
Кожный пластырь
Существует ещё одна лекарственная форма суматриптана, которая, к сожалению, не зарегистрирована в России. Это трансдермальная система в виде пластыря с микропроцессором и питанием от батареи, которая высвобождает препарат под кожу пациента с помощью микроинъекций. Пластырь с системой наклеивается на кожу плеча непосредственно во время приступа. Эффект наступает в течение 10-15 минут.
Материал и методы
Проведено открытое, рандомизированное, проспективное, сравнительное исследование 60 пациентов с эпизодической мигренью с аурой и без ауры в возрасте от 18 до 65 лет. В исследование включали пациентов с мигренью, диагноз которой устанавливали в соответствии с диагностическими критериями МКГБ-3 бета (2013). Частота приступов головной боли составляла не менее 2 и не более 15 дней в 1 мес, что исключало участие пациентов с хронической мигренью. В исследование не включали пациентов в возрасте младше 18 лет и старше 65 лет, пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью, принимающих средства профилактики мигрени или другие специфические антимигренозные препараты. Также не включали пациентов с другой неврологической или психиатрической патологией, а также с наличием, в том числе в анамнезе, ишемической болезни сердца или цереброваскулярного заболевания.
Методом простой рандомизации образованы две группы. В 1-ю группу вошли 30 пациентов, средний возраст которых составил 31,0±6,7 года (р
<0,01), преимущественно женщины — 90% (
n
=27). У 6 (20%) пациентов отмечена мигрень с аурой и у 24 (80%) — без ауры, с частотой 2,2±1,0 приступа в 1 мес (
p
<0,01). Пациенты 1-й группы принимали Л.П. Мигрепам в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата в терапевтической дозе 2,5 мг.
Во 2-ю группу включили также 30 пациентов, из которых 24 (80%) преобладали женщины. Средний возраст в группе составил 31,5±7,4 года (p
<0,01). У 9 (30%) пациентов наблюдалась эпизодическая мигрень с аурой и у 21 (70%) — без ауры со средней частотой 2,2±1,3 приступа в 1 мес (
p
<0,01). Во 2-й группе пациентам в качестве препарата для купирования приступа головной боли назначали Л.П. Суматриптан в дозе 50 мг.
Сравнение исходных характеристик исследуемых групп представлено в табл. 2.
Таблица 2. Сравнительный анализ клинико-демографических показателей исследуемых групп Примечание. Данные представлены в формате «число (%)» или «среднее значение» (СО). ВАШ — визуально-аналоговая шкала. * — p-value — статистическая достоверность различий в сравнении со средним значением в исследуемых группах (р<0,05). Примечание. Данные представлены в формате «число (%)» или «среднее значение» (СО). ВАШ — визуально-аналоговая шкала. * — p-value — статистическая достоверность различий в сравнении со средним значением в исследуемых группах (р<0,05)
При рассмотрении в исследуемых группах средний возраст был сопоставим и приходился на третье десятилетие жизни, по гендерному распределению в обеих группах преобладали лица женского пола. Согласно диагностическим критериям, в обеих группах преобладала мигрень без ауры с сопоставимой частотой и интенсивностью головной боли.
Участие в исследовании предусматривало три последующих визита.
В ходе первого (исходного) визита определяли критерии включения, проводили клиническое неврологическое обследование, регистрировали показатели жизненно важных функций организма (артериальное давление, число сердечных сокращений), оценивали сопутствующую лекарственную или иную терапию. Интенсивность головной боли, фото- и фонофобии определяли с помощью 10-балльной шкалы ВАШ. В критерии оценки головной боли были включены следующие характеристики: частота, выраженность сопутствующих симптомов, количество приступов, купированных триптанами. Кроме того, изучали показатели степени влияния головной боли на общее состояние и качество жизни (индекс HIT-6 — Headache Impact Test), времени нетрудоспособности, связанной с головной болью (индекс HALT — The Headache-Attributed Lost Time), степени дезадаптации, обусловленные мигренью (MIDAS). Оценивали удовлетворенность пациентов используемой терапией приступов мигрени (MIGRAINE-ACT — The Migraine Assessment of Current Therapy). На 2-м визите через 30 дней, на фоне приема Л.П. Мигрепам и Л.П. Суматриптан проводили клинический неврологический осмотр, оценку характеристик головной боли (частота, выраженность приступа и сопутствующих симптомов при купировании соответствующим триптаном). В ходе визита заполняли опросники HIT-6, HALT, MIDAS, MIGRAINE-ACT. На 3-м визите, через 60 дней, заключительно обследовали пациентов и заполняли все упомянутые выше опросники. Эффективность терапии Л.П. Мигрепам и Л.П. Суматриптан оценивали по специально разработанным дневникам сопутствующих симптомов, заполняемым пациентами в течение трех последовательных приступов.
Клинические характеристики влияния головной боли на пациентов в исследуемых группах во время исходного визита представлены в табл. 2. Среднее значение показателя степени влияния головной боли на общее состояние и качество жизни (индекс HIT-6) составило в 1-й группе 59,9±5,9 балла, во 2-й группе 55,9±8,9 балла, (р
<0,05), что соответствует существенному влиянию мигрени на повседневную активность. Выраженность боли и степени дезадаптации по шкале MIDAS в 1-й группе превышало значение во 2-й группе (
р
<0,01), однако оба показателя указывали на наличие выраженного ограничения повседневной активности у пациентов обеих групп (≥21 баллу соответствует IV степени тяжести) [8]. Показатель индекса HALT на протяжении последних 3 мес до начала лечения в 1-й группе составил 27,5±4,7 дня, а во 2-й — 22,4±7,4 дня (
р
<0,01), что указывает на сильное влияние головной боли на функциональное состояние в исследуемых группах и необходимость медикаментозной коррекции головной боли. При обследовании удовлетворенность используемой ранее терапией приступов мигрени по данным анкеты MIGRAINE-ACT в 1-й группе отметили 9 (30%) пациентов, что было сопоставимо со значением во 2-й группе — 11 (38%).
Статистический анализ осуществлялся в зависимости от распределения выборочной совокупности при помощи параметрических критериев Стьюдента, Пирсона и точного критерия Фишера с помощью программы Excel 2021 и пакета статистических программ Statistica 12. Для предоставления полученных данных использовали методы описательной статистики (с вычислением средних величин, стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего). Результаты расценивались как достоверные при р
-value <0,05.