Асептический некроз головки бедренной кости у детей

Меню

+38
Меню
Услуги

Артем Науменко

Данная статья написана вместе с Артемом Науменко — главным врачом клиники MedinUA. Опыт работы 14 лет Связаться с врачом

Эпифизеолиз головки бедренной кости (ЭГБК)

— это патология, которая встречается у подростков и детей. По причинам, которые все еще не совсем понятны, головка бедренной кости соскальзывает с шейки в обратном направлении. Это вызывает боль, скованность и нестабильность в пораженной конечности.

Лечение ЭГБК включает в себя операцию по предотвращению скольжения головки бедренной кости. Для достижения наилучшего результата важно как можно быстрее поставить диагноз. Без раннего выявления и правильного лечения ЭГБК может привести к потенциально серьезным осложнениям.

Описание

ЭГБК является наиболее распространенным заболеванием тазобедренного сустава у подростков. При ЭГБК эпифиз, или головка бедренной кости, соскальзывает с шейки кости на пластинке роста.

ЭГБК обычно развивается в периоды быстрого роста, вскоре после наступления половой зрелости. У мальчиков это чаще всего происходит в возрасте от 12 до 16 лет; у девочек в возрасте от 10 до 14 лет.

Иногда ЭГБК возникает внезапно после незначительного падения или травмы. Чаще, однако, состояние развивается постепенно в течение нескольких недель или месяцев, без каких-либо травм.

ЭГБК часто описывают исходя из того, способен ли пациент нагружать больную конечность. Знание типа ЭГБК поможет вашему врачу определить правильное лечение.

Лечение[править | править код]

Консервативное лечение состоит в разгрузке сустава с помощью ортопедических аппаратов, гипсовой повязки или костылей. Назначают также упражнения для поддержания объема движений в суставе. Иногда на некоторое время накладывают шину Петри. При болезни Пертеса типа С или В/С у детей 8 лет или старше целесообразнее провести операцию. Дети младше 8 лет с поражением типа А или В независимо от тактики лечения имеют благоприятный прогноз, а дети с типом С — неблагоприятный. У девочек прогноз хуже, чем у мальчиков.

Типы ЭГБК включают в себя:

Стабильный ЭГБК. При стабильном ЭГБК пациент может ходить или нагружать пораженную конечность, как с костылями, так и без них. Большинство случаев ЭГБК являются стабильными.

Нестабильный ЭГБК. Это более серьезная форма. Пациент не может ходить или нагружать ногу, даже с костылями. Нестабильный ЭГБК требует срочного лечения. Осложнения, связанные с ЭГБК, гораздо чаще встречаются у пациентов с нестабильным скольжением.

ЭГБК обычно встречается только на одной стороне тела; однако у 40 процентов пациентов (особенно в возрасте до 10 лет) ЭГБК также встречается на противоположной стороне — обычно в течение 18 месяцев.

Лучевая диагностика

Рентгенография

Имеет не высокую чувствительность в определении эпифизеолиза.

В острую стадию проксимального эпифизиолиза: расширение расстояния между эпифизом и диафизом, определяемое преимущественно в латеральных отделах.

В хроническую стадию эпифизиолиза: склерозирование, субпериостальные кисты, деминерализация, фрагментация.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: расширение ростковой зоны, преимущественно с латеральной стороны, изоинтенсивный МР сигнал.

Т2-FS: гиперинтенсивный МР сигнал расширенной ростковой зоны с прилежащим гиперинтенсивным трабекулярным отеком.

Симптомы

Симптомы ЭГБК варьируются в зависимости от тяжести состояния.

Пациент с легким или стабильным ЭГБК обычно будет испытывать периодические боли в паху , колене и/или бедре в течение нескольких недель или месяцев. Эта боль обычно усиливается при физической активности. Пациент может хромать после периода активности.

При более тяжелой или нестабильной форме ЭГБК симптомы могут включать:

• Внезапное начало боли, часто после падения или травмы
• Невозможность ходить или нагружать ногу
• Поворот наружу (наружная ротация) пораженной ноги
• Несоответствие длины ног — пораженная нога может казаться короче противоположной ноги

Во время обследования ваш врач спросит об общем состоянии здоровья вашего ребенка и истории болезни. Затем он поговорит с вами о симптомах вашего ребенка и спросит, когда эти симптомы появились.

Лечение

Целью лечения является предотвращение скольжения смещенной головки бедренной кости. Всегда показано оперативное вмешательство.

Ранняя диагностика ЭГБК дает наилучшую возможность стабилизации тазобедренного сустава и предотвращения осложнений. При своевременном и надлежащем лечении можно ожидать, что функция конечности не пострадает.

Как только ЭГБК будет подтверждено, вашему ребенку будет запрещено нагружать поврежденную конечность, и, вероятно, он будет госпитализирован. В большинстве случаев операция проводится в течение 24-48 часов.

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости – это патология, при которой эпифиз полностью или частично отделяется от остальной части кости в проекции ростковой зоны. Возникает в пубертатном периоде на фоне эндокринных нарушений. Реже наблюдается при ХПН, после проведения радиотерапии или развивается идиопатически. Проявляется усиливающимися болями, к которым в последующем присоединяются ограничение движений, хромота и повышенная утомляемость конечности. В исходе формируется контрактура. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение хирургическое – открытый остеосинтез, остеотомия, алло- или аутопластика.

По разным оценкам, заболеваемость составляет 10 на 100 000 человек, но она варьируется в зависимости от расы и географического района. Известно, что заболеваемость затрагивает детей в возрасте 9-16 лет с двусторонним вовлечением до 50% пациентов. В большинстве случаев причина ЭГБК неясна, но факторами риска являются мужской пол, эндокринные нарушения и механические воздействия вследствие ожирения, ретроверсии бедренной кости и склонности к косой проекции зоны роста.

Симптомы

Из-за неспецифичности, неяркой выраженности симптомов и незначительной распространенности патологии ранние стадии юношеского эпифизеолиза нередко остаются недиагностированными.

Пациенты жалуются на периодически возникающие боли в тазобедренном или коленном суставе, которые беспокоят их несколько недель или месяцев. Походка нарушена, отмечается хромота. В тяжелых случаях пациент не способен перенести тяжесть всего тела на пораженную конечность. Пораженная конечность несколько развернута кнаружи по сравнению со здоровой ногой. Длина пораженной конечности уменьшается на 2-3 см.

Лечение следует начинать как можно раньше. Часто операцию назначают через 24-48 часов после постановки диагноза. Ранняя диагностика эпифизеолиза головки бедренной кости обеспечивает наилучшие шансы достижения цели лечения (стабилизации тазобедренного сустава).

Осложнения

Основным осложнением заболевания является ранний тяжелый артроз тазобедренного сустава. Ограничение подвижности, обусловленное юношеским эпифизеолизом и прогрессирующими дегенеративными изменениями в суставе, а также нарушение опоры на ногу становятся причиной инвалидизации пациентов.

Диагностика

Поражение головки бедра диагностируется травматологами-ортопедами на основании жалоб, результатов объективного обследования и визуализационных методик. Основным методом обследования является рентгенография тазобедренного сустава. Процедура выполняется в 2 проекциях, наиболее информативна боковая проекция. Изменения зависят от стадии заболевания.

Сначала ростковый хрящ на рентгеновских снимках расширяется, шейка становится слоисто-пятнистой из-за чередования участков остеосклероза и остеопороза. Затем обнаруживается прогрессирующее смещение головки, после этого просматривается линия перелома. На заключительной стадии выявляются признаки консолидации перелома, ремоделирование шейки бедра, сужение суставной щели.

Рентгенографию дополняют компьютерной томографией тазобедренного сустава, проводимой для детализации патологических изменений и оценки жизнеспособности головки бедра. Пациентам назначают консультацию эндокринолога и дополнительные исследования для диагностики гормональных нарушений. Дифференциальную диагностику юношеского эпифизеолиза осуществляют с болезнью Пертеса.

Лечение

Стандартное лечение сводится к резьбовому креплению головки бедренной кости in-situ; таким образом, стабилизируя головку бедренной кости и вызывая остановку физиологического роста. Это предотвращает любое дальнейшее смещение в результате неанатомического положения, ограничивая дальнейший рост шейки бедра и ремоделирование. Это приводит к укорочению шейки бедра, уменьшению смещения бедра и укороченной рычажной руки для отводящих мышц, а также к увеличению риска бедренно-вертлужного воздействия.

Винтовая система Free Gliding для лечения ЭГБК с ее телескопическим дизайном была создана с целью предотвращения или прекращения дальнейшего смещения головки бедренного эпифиза у детей с открытыми ростовыми пластинками, не влияющего на нормальный рост проксимального отдела бедренной кости. В литературе имеются ограниченные данные в отношении фиксации при ЭГБК, которая позволяет продолжать расти шейке бедра; кроме того, до настоящего времени не было клинических исследований, оценивающих результаты винта FG. Поэтому мы разработали исследование для анализа роста и ремоделирования шейки бедренной кости после фиксации растущего винта in-situ при лечении ЭГБК.

Предпочтительны хирургические методы, которые стабилизируют ЭГБК и предотвращают дальнейшее смещение, но в то же время позволяют продолжать рост. Фактически, этот подход был успешно опробован в Скандинавии с использованием стержня Hansson, в Германии с использованием спиц Киршнера и в Северной Америке с использованием канюлированных винтов (Depuy-Synthes), оставляя их на поверхности.

Результаты недавнего исследования 3-летнего наблюдения 54 детей, которых лечили штифтами Hansson, показывают стабилизацию ЭГБК без дальнейшего смещения, позволяя удлинить шейку бедра до 20 мм, и реконструкцию с улучшением угла альфа до среднего значения 14,5 °. Результаты также показывают положительную корреляцию между углом альфа и ростом шейки бедра.

Недостатки современных технологий без сращивания, которые позволяют дальнейший рост, включают необходимость размещения имплантатов на коре и необходимость ревизионных операций для замены имплантатов после их перерастания.

Инновационный винт Pega Medical Free-Gliding (FG) для лечения ЭГБК устраняет эти ограничения благодаря модульной телескопической конструкции. Устройство, состоящее из двух частей, включает компонент с проксимальными нитями, полностью находящийся в эпифизе, и охватывающий элемент, который взаимодействует с боковой корой.

Рентгенографический анализ показывает, что винт FG предотвращает дальнейшее смещение и преждевременное закрытие пластинки физического слоя, что позволяет продолжать рост. Что еще более важно, благодаря модульной телескопической конструкции, имплантат не нужно оставлять на поверхности или заменять по мере роста ребёнка. Результаты недавнего исследования, двухлетнего наблюдения за состоянием 58 пациентов, страдающих ЭГБК, прошедших операцию по имплантации винта FG, показывают увеличение средней длины на 7,7 мм и улучшение угла альфа в среднем на 6,9 °. Результаты показывают, что оставшийся рост учитывает ремоделирование шейки бедренной кости, анатомическое смещение тазобедренного сустава и снижение риска, связанного с СБВС.

Винт Pega Medical FG – это новый подход к лечению ЭГБК без слияния, позволяющий избежать необходимости выступающего размещения имплантатов. Было доказано, что винт FG предотвращает дальнейшее смещение и в то же время не замедляет рост и способствует ремоделированию, что важно для снижения риска расхождения длины конечностей и бедренно-ацетабулярного ущемления, а также для предотвращения развития раннего остеоартрита.

Рост и ремоделирование шейки бедра после фиксации на месте винтовой конструкции, позволяющей рост сустава.

Ashlee Dobbe FRCSC; David G. Little MBBS; Oliver Birke MD; Paul Gibbons

Детская клиника Вестмид, Вестмид, Новый Южный Уэльс, Австралия

Целью данного исследования является анализ роста и ремоделирования шейки бедренной кости после фиксации винтом in-situ при лечении ЭГБК с возможностью роста сустава.

Методы: Мы провели ретроспективное исследование 42 пациентов, прошедших фиксацию in-situ с использованием винта PEGA Medical Free Gliding SCFE в период между 2015 и 2021 годами. Были рассмотрены рентгенограммы через 6 недель, 3 месяца, 12 месяцев, 24 месяца и после закрытия зоны роста. Рентгенограммы оценивались по заднему углу наклона (PSA), изменению длины винта, альфа-углу (α-угол), инклинации шейки бедра (NSA), смещению головки шейки бедра (HNO) и суставно-вертельному расстоянию (ATD).

Результаты: Всего было рассмотрено 58 тазобедренных суставов пациентов со средним возрастом 11,2 года. 39 пациентов проходили лечение от ЭГБК, а остальные 19 – профилактическое лечение. Наблюдалось среднее увеличение длины винта на 7,69 мм (P <0,001). HNO увеличилось в среднем на 9,64 мм (р = 0,002). Угол альфа улучшился в среднем на 6,89 градуса (P0,001). ATD оставалось положительным с общей тенденцией к среднему увеличению на 1,28 мм (P = 0,4).

Выводы: Изменение длины винта, положительное ATD, сохраненное HNO и тенденция к улучшению угла альфа показывают, что медицинский винт PEGA Free Gliding SCFE обеспечивает непрерывный рост шейки бедра. Необходимы дальнейшие исследования для оценки корреляции роста шейки бедра и улучшения ремоделирования шейки бедра, а также для определения группы пациентов и тяжести смещения, показатели по которым, скорее всего, значительно улучшатся.

Значение: Положительная корреляция, наблюдаемая между изменением длины винта, HNO и ATD, продемонстрировала, что оставшийся рост учитывает ремоделирование шейки бедренной кости и дает суставу возможность достичь оптимального / почти анатомического смещения тазобедренного сустава и снижает риск бедренно-вертлужного ущемления.

Процедуры

Хирургическая процедура будет зависеть от тяжести скольжения.

Процедуры, используемые для лечения ЭГБК, включают в себя:

• Фиксация в месте изначальной локализации. Эта процедура используется чаще всего для пациентов со стабильной или легкой формой ЭГБК. Врач делает небольшой разрез, затем проводит фиксирующий винт через пластинку роста, чтобы сохранить положение головки бедра и предотвратить дальнейшее скольжение.
• Открытая репозиция. У пациентов с нестабильным ЭГБК врач может сначала сделать разрез на бедре, а затем осторожно вправить головку бедренной кости в ее нормальное анатомическое положение.
• Затем врач проводит один или два металлических винта, чтобы зафиксировать кость до тех пор, пока пластинка роста не закроется. Это более сложная процедура и требует больше времени для восстановления.

Осложнения

Хотя ранняя диагностика и правильное лечение ЭГБК поможет снизить вероятность осложнений, у некоторых пациентов проблемы могут оставаться.

Асептический некроз

В тяжелых случаях ЭГБК приводит к ограничению кровоснабжения головки бедренной кости. Это может привести к постепенному и очень болезненному разрушению кости — состоянию, которое называется асептическим некрозом или остеонекрозом.

Когда кость разрушается, суставный хрящ, покрывающий кость, также разрушается. Без этого гладкого хряща кость трется о кость, что приводит к артрозу в суставе. Некоторым пациентам может потребоваться дополнительная операция по восстановлению бедра.

АН чаще встречается у пациентов с нестабильной формой ЭГБК. Поскольку признаки АН могут быть не видны на рентгеновском снимке в течение 12 месяцев после операции, пациент будет подвергаться рентгеновскому обследованию в течение этого периода времени.

Хондролиз

Хондролиз является редким, но серьезным осложнением ЭГБК. При хондролизе суставной хрящ на поверхности тазобедренного сустава очень быстро дегенерирует, что приводит к боли, деформации и потере подвижности пораженного бедра.

Хотя причина этого состояния еще не до конца понятна врачам, считается, что оно может быть результатом воспаления в тазобедренном суставе.

Интенсивная физиотерапия и противовоспалительные препараты могут быть назначены пациентам, у которых развивается хондролиз. Со временем может наблюдаться постепенное возвращение подвижности бедра.

Статистика

На долю эпифизеолиза приходится от 15 до 30% всех переломов детского возраста. Данные переломы требуют неотложной медицинской помощи, поскольку могут приводить к искривлению и разнице в длине конечностей.

Сращение переломов у детей происходит быстрее, чем у взрослых.

Детский хирург-ортопед, который проводит соответствующее обследование, поможет определить природу травмы ростковой пластинки, выберет соответствующий метод лечения и назначит последующее наблюдение для оценки процесса восстановления.

Переломы в области ростковой пластинки встречаются часто, но серьезную проблему они обычно не представляют. Деформация костей сопровождает эпифизеолиз лишь в 1-10% случаев.

Восстановление

Нагрузка на ногу

После операции ваш ребенок будет ходить на костылях в течение нескольких недель. Врач даст вам конкретные инструкции о том, когда может начать полностью нагружать ногу. Чтобы предотвратить дальнейшие травмы, важно внимательно следовать инструкциям вашего врача.

Физиотерапия

Физиотерапевт предоставит специальные упражнения, которые помогут укрепить мышцы бедра и нижней конечности, и улучшить объем движений.

Спорт и другая активность

В течение некоторого времени после операции вашему ребенку будет запрещено заниматься активными видами спорта и занятиями. Это поможет свести к минимуму вероятность осложнений и даст возможность заживления. Ваш врач сообщит вам, когда ваш ребенок сможет возобновить свою обычную деятельность без вреда для здоровья.

Дальнейший уход

Врач назначит последующую встречу в течение 18-24 месяцев после операции. Эти посещения могут включать рентгенограммы каждые 3-4 месяца, чтобы убедиться, что зона роста закрыта и никаких осложнений не возникло.

Записаться на консультацию

Классификация эпифизеолиза

В настоящее время разработано несколько систем классификации. Самой распространенной системой, возможно, является классификация Салтера-Харриса.