Паховая грыжа – патологическое выпирание внутренних органов за пределы брюшной полости. Внутри этого резервуара могут находиться кишечные петли, сальник и другие структуры. В детском возрасте чаще всего встречаются врожденные формы патологии особенно у недоношенных детей. Мальчики страдают от этой болезни в 10 раз чаще, чем девочки.
Спровоцировать образование грыжи может любая ситуация, вызывающая повышение давления в брюшной полости: поднятие тяжестей, длительный плач, крик, запор, сильный, продолжительный кашель. Во избежание угрозы здоровью детские хирурги рекомендуют сразу после постановки диагноза у детей проводить операцию по удалению паховой грыжи. Она называется герниопластикой.
Показания к операции
Абсолютным поводом для экстренного хирургического вмешательства является ущемление грыжи – опасное осложнение, которое без своевременной помощи угрожает жизни детей. При нем происходит постепенное омертвение структур, оказавшихся внутри грыжи из-за остановки кровообращения в них. Это сопровождается сильной интоксикацией и выраженной болью в области живота.
Экстренная помощь нужна при острой кишечной непроходимости. Она формируется, если в грыжевой мешок попадают петли кишечника, в результате чего возникает препятствие к продвижению каловых масс.
Во всех остальных случаях даже при легкой степени заболевания выполняется плановая операция по удалению паховой грыжи у детей.
Грыжа яичек – причины
Причины появления паховой грыжи:
- врожденная слабость образований в паховом канале;
- повышенное давление в брюшной полости;
- слабость брюшной стенки;
- напряжение при дефекации и мочеиспускании;
- подъем тяжелых предметов;
- жидкость в брюшной полости – асцит;
- лишний вес;
- хронический кашель.
У некоторых мужчин слабость брюшной стенки возникает при рождении и вызывает у детей грыжу на яичке. В других случаях грыжи развиваются в более позднем возрасте, когда мышцы ослабевают из-за старения, больших физических нагрузок или кашля, сопровождающего курение.
Вероятные противопоказания
Экстренная операция проводится по жизненным показаниям. Плановое вмешательство откладывается или отменяется при наличии у пациента следующих проблем:
- индивидуальная непереносимость анестезии;
- острые инфекционные заболевания;
- обострение хронических патологий;
- воспалительные процессы в органах брюшной полости.
Возможные противопоказания и соотношение между риском и пользой хирургического вмешательства оцениваются в каждом конкретном случае.
Лечение
Единственным кардинальным вариантом терапии остается хирургическое вмешательство. Тактика действий, способ доступа выбираются с учетом возраста и общего состояния ребенка, наличия иных заболеваний, характера образования и других индивидуальных параметров пациента. В большинстве случаев удаление патологии проводится с помощью малоинвазивной лапароскопической техники. При обширном образовании с ущемлением может быть показано открытое грыжесечение.
Консервативное лечение в отношении паховых грыж нерационально за исключением случаев, когда патология с ущемлением диагностирована у новорожденных мальчиков, однако, если консервативная тактика не дает нужных результатов, также показана операция.
Диагностические мероприятия
Основной метод определения паховой грыжи – осмотр хирурга. Выпячивание отчетливо прощупывается при пальпации, а в положении лежа можно аккуратно вправить выпирание и нащупать расширенное паховое кольцо. Малышей просто тщательно осматривают, детей постарше врач может попросить наклониться, покашлять, напрячься, чтобы определить эластичность и структуру грыжи.
Симптоматика паховой грыжи может быть похожа на иные заболевания, поэтому для уточнения диагноза и оценки возможных осложнений используются инструментальные способы обследования. К ним относятся:
- УЗИ органов брюшной полости;
- УЗИ органов малого таза для девочек;
- ультразвуковое исследование мошонки и паховых канальцев для мальчиков.
Экстракорпоральные методы
Экстракорпоральный метод с использованием шила
Extracorporeal
methodwithsteel awl
R. Prasad [10] (рис. 9 а, б)
Рис. 9. Экстракорпоральный метод с использованием шила.
С помощью инструмента, напоминающего шило и имеющего отверстие на конце, через которое продевается грыжевая лигатура, производится наружный вкол в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца. Шило проводится экстраперитонеально и его конец выкалывается в брюшную полость. Лигатура оставляется в брюшной полости. Затем производится повторное введение иглы с медиальной стороны внутреннего пахового кольца и путем помещения конца нити в отверстие инструмента грыжевая лигатура извлекается наружу и завязывается подкожно.
Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование
Subcutaneous
EndoscopicallyAssistedLigation(SEAL
)
M. Harrison [13] (рис. 10)
Рис. 10. Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование.
Атравматичная игла с грыжевой лигатурой вкалывается чрескожно в проекции латеральной стороны внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. С противоположной стороны, производится вкол иглы Tuohy, конец которой также проводится под брюшиной до встречи с иглой, содержащей грыжевую лигатуру. Обоюдным движением иглы выводятся наружу, и нить завязывается подкожно.
Лапароскопическое чрескожное экстраперитонеальное закрытие
Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure
H. Takehara [14, [15] (рис. 11 а, б, в)
Рис. 11. Лапароскопическое чрескожное экстраперитонеальное закрытие.
Используется специальная игла Lapaherclosure (Hakko Medical Co., Япония), которая содержит внутреннюю вставку-мандрен в виде металлической захватывающей петли, выдвигающейся из просвета иглы. Игла с продетой в нее грыжевой лигатурой, вкалывается чрескожно в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. После прокалывания брюшины лигатура остается в брюшной полости. Повторный вкол иглы с медиальной стороны сопровождается захватом нити и извлечением ее наружу.
Чрескожное ушивание внутреннего кольца
Percutaneous
InternalRingSuturing
D. Patkowski [16] (рис. 12 а, б)
Рис. 12. Чрескожное ушивание внутреннего кольца.
Используется обычная инъекционная игла 18G с продетой в нее нитью-лигатурой в виде «бесконечной» петли. Игла проводится экстраперитонеально, и ее конец выкалывается перед яичковыми сосудами. Лигатура оставляется в брюшной полости в виде петли. Затем с медиальной стороны внутреннего пахового кольца производится повторный вкол иглы 18G со второй лигатурой, и путем помещения конца шовного материала в петлю первой нити грыжевая лигатура извлекается наружу и завязывается подкожно.
Экстракорпоральный метод с использованием иглы Ревердина
Extracorporeal
methodwithReverdinneedle
R. Shalaby [17] (рис. 13 а, б, в)
Рис. 13. Экстракорпоральный метод с использованием иглы Ревердина.
Игла Ревердина с грыжевой лигатурой на конце проводится под брюшиной латеральной порции внутреннего пахового кольца над семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. Лигатура оставляется в брюшной полости. Повторным вколом иглы Ревердина в медиальной части внутреннего пахового кольца нить извлекается наружу и завязывается подкожно.
Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование с гидродиссекцией и двойным проведением нити
SEAL with hydrodissection and dual encirclage
Saranga Bharathi К. [18] (рис. 14 а, б)
Рис. 14. Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование с гидродиссекцией и двойным проведением нити.
Проводится преперитонеальная инъекция небольшого объема физиологического раствора (NaCl) в проекции элементов семенного канатика. Атравматичная игла с грыжевой лигатурой вкалывается чрескожно в проекции латеральной части внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика, и выводится наружу. Совершая обратное движение, задней частью игла выводится в отверстие вкола. Грыжевая лигатура завязывается подкожно.
Метод экстракорпорального крючка
Extracorporeal
hookmethod
K. Lee [19]; C. Yeung [20] (рис. 15 а, б, в)
Рис. 15. Метод экстракорпорального крючка.
Используется приспособление Herniotomyhook, имеющее на конце отверстие, в которое помещается нить. Крючок, содержащий грыжевую лигатуру, вкалывается чрескожно в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. После прокалывания брюшины лигатура извлекается с помощью эндоскопического зажима и остается в брюшной полости. Повторный вкол крючка с медиальной стороны сопровождается захватом нити и извлечением ее наружу.
Экстракорпоральный метод с использованием иглы Endoneedle
Extracorporeal
methodwithEndoneedle
M. Endo, E. Ukiyama [21, 22] (рис. 16 а, б)
Рис. 16. Экстракорпоральный метод с использованием иглы Endoneedle.
C помощью специальной иглы лигатура проводится над семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. Затем лигатура извлекается в брюшную полость и повторным вколом с медиальной стороны внутреннего пахового кольца захватывается и извлекается наружу.
Техника «лассо» с применением гидродиссекции
Hydrodissection
—lassotechnique
O. Muensterer, K. Georgeson [23] (рис. 17 а, б)
Рис. 17. Техника «лассо» с применением гидродиссекции.
Проводится экстраперитонеальная инъекция небольшого объема физиологического раствора (NaCl) в проекции элементов семенного канатика. Игла с лигатурой, проведенной в просвет иглы в виде петли, вкалывается снаружи медиально от внутреннего пахового кольца, проводится под брюшиной, минуя компоненты семенного канатика, и выкалывается латерально от них. Петля остается в брюшной полости. Повторный вкол аналогичной иглы, также с продетой в нее нитью, которая является грыжевой лигатурой, производится с другой стороны внутреннего пахового кольца. Нить в виде петли помещается в первую петлю и, извлеченная наружу, завязывается подкожно.
Лапароскопически-ассистированное экстраперитонеальное выделение грыжевого мешка и его лигирование
L
AP-assisted micro-incision extraperitoneal division and ligation
S. Kim, T. Hu [24] (рис. 18)
Рис. 18. Лапароскопически-ассистированное экстраперитонеальное выделение грыжевого мешка и его лигирование.
Выполняется микроразрез в паховой области над внутренним паховым кольцом. В разрез помещается зажим типа «москит», конец которого продвигается вглубь до достижения экстраперитонеального пространства. С помощью атравматичного эндоскопического зажима производится экстраперитонеальный обход шейки грыжевого мешка зажимом «москит». Мобилизованная часть грыжевого мешка извлекается наружу, где вокруг шейки проводится грыжевая лигатура и завязывается.
Лапароскопически-ассистированное ушивание и облитерация внутреннего пахового кольца с использованием эпидурального катетера
Laparoscopically Assisted Simple Suturing Obliteration (LASSO) of the internal ring using an epidural catheter
S. Li [25] (рис. 19)
Рис. 19. Лапароскопически-ассистированное ушивание и облитерация внутреннего пахового кольца с использованием эпидурального катетера.
Игла Tuohy с шелковой лигатурой, проведенной в просвет иглы в виде петли, вкалывается снаружи латерально от внутреннего пахового кольца, проводится под брюшиной, минуя компоненты семенного канатика, и выкалывается медиально. Игла извлекается с оставлением лигатуры в брюшной полости. К концу перидурального катетера привязывается другая лигатура, которая является «петлеуловителем». В иглу Tuohy устанавливается перидуральный катетер с «петлеуловителем» на конце. Устройство повторно вводится с медиальной стороны внутреннего пахового кольца. Грыжевая лигатура погружается в «петлеуловитель» и извлекается наружу.
Как делают операцию по поводу паховой грыжи детям
Консервативные способы терапии заболевания практически не применяются, так как эффективность таких методов крайне мала, а риск ущемления грыжи высокий. Единственно верным решением считается хирургическое удаление образования.
Существует два варианта проведения герниопластики:
- открытым доступом;
- с помощью лапароскопического оборудования.
Оптимальный способ операции выбирает врач на основании данных обследования, возраста ребенка и возможных рисков. Тип вмешательства определяет, сколько длится операция по поводу паховой грыжи у ребенка. Время операции может варьироваться от 30 минут до часа с учетом наркоза. Вне зависимости от выбранной методики, удаление происходит по определенному алгоритму:
- разрез грыжевого мешка и восстановление анатомически правильного расположения внутренних органов и тканей;
- ушивание грыжевых ворот;
- укрепление пахового канала или собственных тканей пациента.
Все манипуляции проводятся под общей анестезией.
В современной детской хирургии предпочтительным методом лечения считается лапароскопическая герниопластика. Она менее инвазивна: минимальная кровопотеря и небольшие по размеру разрезы уменьшают риск осложнений и сокращают реабилитационный период. В ряде случаев возможно проведение открытой операции ребенку по удалению паховой грыжи в мошночной области. Метод проведения операции врач определяет индивидуально в каждом конкретном клиническом случае.
Симптоматика
Основной симптом, который сразу бросается в глаза — припухлость в зоне мошонки, либо в области паха. В зависимости от положения ребенка, выпячивание может менять размеры или полностью исчезать. На ощупь грыжевой мешок имеет мягкую консистенцию, легко вправляется и не вызывает болевой симптоматики.
Болезненность провоцирует брюшное мышечное напряжение или сдавливание выпавшего органа грыжевыми воротами. Структура грыжи становится плотной с признаками цианоза.
Реабилитация после операции по удалению паховой грыжи у детей
После операции по поводу паховой грыжи дети, как правило, восстанавливаются быстро и без особых проблем. Родителям придется несколько ограничить подвижность ребенка, регулярно менять повязки, а также следовать ряду несложных правил.
- В течение 5–7 дней после вмешательства нежелательно давать детям продукты, повышающие газообразование и риск запоров – бобы, картофель, сладкую выпечку, жирные сорта мяса и рыбы.
- На протяжении 1–2 недель придется ограничить физические нагрузки: бег, прыжки, наклоны и приседания.
- Купание и мытье нужно отложить до полного заживления ранок.
- После снятия повязок в течение 1–2 дней необходимо обрабатывать область ранки местным антисептиком.
Ни в коем случае нельзя:
- греть область воспаления;
- наносить на ранку лечебные мази и заживляющие составы;
- давать малышам любые лекарственные препараты без консультации с доктором.
Возможные осложнения после операции
Осложнения после удаления паховой грыжи наблюдаются довольно редко. В 0,5–1 % случаев могут встречаться:
- небольшая отечность;
- повышение температуры;
- скопление лимфатической жидкости в тканях органов малого таза.
Риск повторного образования грыжи не превышает 1 %. Рецидивы чаще наблюдаются у недоношенных малышей и детей, которые перенесли экстренное вмешательство. Шансы формирования новой грыжи увеличиваются, если ребенок мало двигается, страдает ожирением, не занимается физкультурой.
Симптомы заболевания
Начальные стадии развития патологии и небольшие образования не сопровождаются какими-либо признаками. Симптомы паховой грыжи можно обнаружить у детей при объемных размерах формирования во время плача, крика, физического напряжения мышц брюшной стенки. В редких случаях состояние сопровождается незначительной болезненностью.
У мальчиков припухлость способна распространяться на область мошонки, у девочек – на большие половые губы. При нажатии припухлость без труда вправляется и в состоянии покоя никак себя не проявляет.
Характерными признаками у детей сопровождается только ущемление паховой грыжи – опасное состояние, требующее незамедлительного хирургического лечения. К симптомам ущемления относятся:
- резкая боль в районе выпячивания;
- сильный метеоризм, вздутие живота;
- запор;
- невозможность вправить припухлость;
- общая интоксикация.
У младенцев заподозрить патологию можно по выраженному беспокойству, попыткам принять вынужденную позу, плачу, капризности.
Дальнейшее развитие ущемления может привести к перитониту, что сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры, потерей сознания. Такие признаки могут говорить о внутреннем кровотечении и развитии некроза, что может угрожать не только здоровью, но и жизни ребенка.