Операции при переломах носа у детей и взрослых

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Правильное положение костей и хрящей обеспечивает нормальную работу верхнего дыхательного отдела. Репозиция костей носа при переломе – это процедура по восстановлению смещения хрящей и костей носа, возникшего в результате травмы или врожденной патологии.

Причины и симптомы

При отсутствии адекватной медицинской помощи деформации носа могут привести к стойкому нарушению носового дыхания и нарушению обоняния, поэтому в данном случае с врачебным (мануальным или оперативным) вмешательством не стоит затягивать.

В зависимости от проблем, которые привели пациента к хирургу, различают:

пластику перегородки носа (проводится при наличии искривлений и деформаций носовой перегородки);
пластику спинки носа (исправление искривления спинки, понижение, устранение горбинки).

Поводом для обращения к врачу являются:

врожденные патологии строения носа.
последствия травм в виде деформации спинки носа или носовой перегородки.
открытые и закрытые переломы носа, переломы со смещением.

Основной причиной перелома носа, при которой нарушается структура носа, является травма – спортивная, бытовая, производственная, в результате ДТП. О травматическом повреждении костей носа свидетельствуют следующие симптомы:

лопнувшие сосуды в глазах;
заложенность носа;
сильный болевой симптом;
шоковое состояние, временная потеря сознания.
кровотечение из носа (если была нарушена целостность слизистой);
кровоизлияние, в том числе в области век (так называемый симптом очков).
отеки в области носа, которые в ряде случаев могут маскировать деформацию.
слизистые выделения из носа.
нарушение дыхания и обоняния.

Перелом носа опасен также тем, что он может осложниться образованием гематомы носовой перегородки, когда кровь скапливается под слизистой оболочкой носовой перегородки. Последствия – сужение носовых ходов, нарушение дыхания и сильный болевой синдром, впоследствии – нагноение гематомы и разрушение или расплавление хряща носовой перегородки.

Признаки перелома носа в зависимости от вида травмы

В медицине различают несколько видов рассматриваемого повреждения:

Закрытый перелом носа без смещения. Из видимых признаков выделяется лишь обширный синяк и отек верхней части лица. Изменение формы и места расположения носа отсутствует. Визуально может присутствовать вдавление носа, но точное место перелома можно определить только пальпацией. Для подтверждения диагноза требуется рентген. Если травма сильная, то возможно повреждение слизистой носовых ходов и, как следствие, кровотечение.
Открытый перелом без смещения. Признаки те же, что и в предыдущем случае, но точка травмы определяется визуально – кожные покровы повреждены, отлично просматриваются торчащие отломки кости.
Перелом носа со смещением. Сложная травма, которая может привести к нарушению дыхания, гнойному поражению тканей, проблемам с водно-электролитным балансом, невриту тройничного нерва. Обязательно нужно будет воспользоваться работой пластического хирурга, чтобы провести ринопластику и восстановить внешний вид.

Общие признаки перелома носа:

гематомы вокруг глаз, на переносице, могут распространяться на лоб;
отек верхней и центральной части лица;
острая боль в месте травмы, усиливающаяся при пальпации;
трудноостанавливаемое кровотечение из носовых ходов;
проблемы с носовым дыханием.

Если произошел оскольчатый перелом, может присутствовать крепитация – хруст при прикосновении, патологическая подвижность (нос буквально можно положить на бок).

Тяжесть перелома носа определяется только после осмотра пациента врачом. Например, при медленном растекании гематом и плавном нарастании отека, которые сопровождаются усиливающимися головными болями, имеется риск наличия не только рассматриваемой травмы, но и перелома костей основания черепа. И в таком случае требуется немедленная госпитализация и проведение обширного обследования больного, включая компьютерную томографию.

Методики лечения

Сразу после травмы (в течение 3-4 часов, до развития отека мягких тканей) выполняют мануальную репозицию костей – вправку костных отломков вручную под местной анестезией (орошение слизистой раствором лидокаина и инъекция анестетика). В случае бокового смещения костей форму носа восстанавливают без применения инструментов. При повреждении спинки носа используется так называемый «элеватор», который вводится в носовую полость для поднятия запавшей кости. Ручная репозиция костей носа является достаточно болезненной и не всегда приводит к желаемому результату. Если с момента перелома прошло более 10 дней, может обнаружиться стойкое нарушение дыхательной и эстетической функции. В этом случае рекомендуется проводить репозицию с помощью оперативного вмешательства, поскольку на месте перелома уже формируется костная мозоль, приводящая к сращению костей. Операция носит название риносептопластика, а если коррекция затрагивает только перегородку, то септопластика.

Клиническая картина

Типичные клинические признаки, возникающие при переломах костей носа, сводятся к болезненным ощущениям, которые усиливаются при надавливании.

Если наряду с этим повреждены кости решетчатого лабиринта, в области около глаз появляется подкожная эмфизема. Еще одним маркером является носовое кровотечение, развивающееся как следствие разрыва слизистой оболочки. Кровоизлияние появляется в передней камере глаза. Тяжелые травмы сопровождаются смещением глазного яблока, что может стать причиной ухудшения или полной потери зрения.

Деформации могут предполагать смещение спинки или даже ее полное проваливание, формирование седловидной формы.

Показания и противопоказания

Травматический перелом носа требует незамедлительного вмешательства. Риносептопластика – объемная операция, которая проводится под общим наркозом, поэтому для нее существуют противопоказания:

общее тяжелое состояние;
диагностированы проблемы со свертываемостью крови;
воспалительные процессы в лицевой области;
аллергические реакции на анестезию;
хронические болезни в стадии обострения;
острые вирусные заболевания;
герпес.

Диагностика

Диагностика травматических поражений строится на анализе жалоб самого пациента, визуальных деформаций этой части лица, данных анамнеза и клинической картины. Проводятся пальпация, рентгенография, компьютерная томография в разных плоскостях, эндоскопия носа.

а — кости носа сместились в сторону отростков верхней челюсти б — перелом перегородки носа, кости разъединены в — смещение, «расплющивание» наружного носа

Любая такая травма кроме консультации отоларинголога предполагает консультацию нейрохирурга. Это позволяет исключить повреждение головного мозга, особенно, если речь идет о тяжелом состоянии пациента, с потерей сознания или другой сопутствующей симптоматикой неврологического характера.

Цены

Цена (руб.)В рассрочку* (руб.)Консультация хирурга по операции (АКЦИЯ)0—Онлайн мнение врача по операции (АКЦИЯ)0—Репозиция костей носаот 7700—Репозиция костей носа под ЭТИот 15000—

* Ознакомиться подробнее с условиями можно здесь — Лечение в кредит или рассрочку

Стоимость предварительная. Точную стоимость операции может определить только хирург на бесплатной консультации.

Особенности исправления носа после перелома

Клиника КОНСТАНТА предлагает услугу по исправлению сломанного носа, решающую две задачи:

Возвращение костей в правильное положение;
Восстановление функциональности нарушенного носового дыхания.

До операции наши специалисты снимают у пациента болевой шок, отечность, останавливают кровотечение. Место перелома обезболивается орошением носовой полости анестезирующим составом и введением его с помощью шприца. При наличии большого количества осколков после репозиции в носовую полость вставляют тампоны с парафином для правильного срастания костей.

Вправление при своевременном обращении

Свежая травма не требует проведения процедур в операционной и общего наркоза. Когда пациент сломал нос и своевременно обратился за медицинской помощью в нашу Клинику, вправить его при местном обезболивании сможет специалист в ЛОР-кабинете. Вправление врач осуществляет с наружной стороны пальцами, действуя внутри носа специальным инструментом (элеватором либо пинцетом, концы которого защищены тканевой обмоткой и резиновой трубкой). После необходимых процедур и наложения защитной повязки пациент сразу может уйти домой.

Но даже при своевременном обращении за медицинской помощью безоперационное исправление сломанного носа не всегда возможно. Показаниями к хирургической операции служат:

посттравматическая деформация наружной части носа;
сильные повреждения стенок пазух и мягких тканей;
перелом, искривление носовой перегородки, требующие наркоза и серьезной операции, в том числе с вживлением имплантов;
обширные гематомы в области перегородки, которые необходимо дренировать для исключения риска некроза хрящевой ткани.

Исправление носа при застарелой травме

Если вы не успели обратиться к врачу в первые недели после травмы, перелом уже начал заживать, причем срастание зачастую происходит в неправильной точке. Это чревато нарушением свободного дыхания и рядом эстетических проблем:

смещением носа в сторону;
горбинкой на спинке;
ямкой не переносице.

В нашей Клинике выполняется успешное лечение переломов носа даже спустя годы после травмы. Хирургическая операция в этом случае – сложный процесс, выполняемый под общим наркозом в течение нескольких часов.

Этапы оперативного исправления носа после старого перелома

I ЭТАП	II ЭТАП	III ЭТАП
Остеотомия	Восстановление правильного положения костей	Эстетическая ринопластика
Через разрезы на коже хирург получает доступ к неправильно сросшимся костям носа и аккуратно надламывает их	Врач вручную с применением элеваторов восстанавливает нормальное положение отломков	Пластика носа может включать устранение горбинки или ямки, сужение спинки, крыльев, кончика носа, коррекцию участка кожи между ноздрями и др.

Диагностика перелома костей носа

В процессе диагностики перелома костей носа важным моментом считается опрос пациента, так как врачу необходимо узнать, как именно больной получил травму. Потом специалист осматривает нос и ощупывает его. В процессе ощупывания может ощущаться несильный хруст, а пациент всегда чувствует боль. В процессе установления диагноза также проводится осмотр полости носа, который называется риноскопией. Для того, чтобы у больного не возникало сильных неприятных ощущений, перед проведением такого исследования ему, как правило, делают анестезию. Для этого часто используется десятипроцентный раствор лидокаина. Еще один возможный метод исследования в данном случае – это проведение эндоскопии. Такая процедура предусматривает введение в полость носа гибкой тонкой трубки, оснащенной на конце подсветкой и видеокамерой.

Также в процессе диагностики перелома носа иногда применяется рентгенография: рентгенограмму костей носа производят в боковой проекции.

Подготовка к репозиции костей носа

Для установления верного диагноза врач проводит дополнительное обследование, позволяющее определить расположение носовых костей, глубину и площадь повреждения кожи и слизистых. Это поможет выбрать тактику лечения и степень выраженности оперативного вмешательства.

Дополнительные методы исследования:

Риноскопия — осмотр слизистой оболочки полости носа. Выявляет наличие и локализацию, глубину и размеры разрывов.
Рентгенография в прямой и боковой проекциях. Даёт информацию о расположении костей, степени их смещения.
МРТ и КТ назначаются в сложных случаях, когда рентгенография не позволяет уточнить все детали (к примеру, повреждены хрящи, остающиеся невидимыми на рентгеновской плёнке).
Эндоскопия. Современный метод исследования, когда слизистую оболочку полости носа врач осматривает с помощью специальной мини-камеры, закреплённой на гибком носителе. Данные с камеры поступают на монитор компьютера. Изображение можно увеличить и рассмотреть буквально каждый миллиметр поверхности.

На основании осмотра и данных дополнительного обследования доктор устанавливает правильный диагноз, определяет тактику вправления носа.

Почему самолечение опасно?

Зачастую люди недооценивают опасность перелома носа. В первую очередь мужчины и особенно, если перелом без смещения или с небольшим смещением, не портящим сильно внешний вид. Некоторые, того больше, пытаются самостоятельно «поставить нос на место». Подобные действия крайне нежелательны. Они могут ухудшить ситуацию, привести к осложнениям:

Усилению кровотечения;
Большему смещению отломков;
Неправильному сращению костей и хрящей;
Уродливой деформации носа;
Утрате центрального положения носовой перегородкой;
Затрудненному носовому дыханию;
Бесконечным хроническим риносинуситам.

Ни в коем случае не надейтесь «на авось» и не откладывайте визит к доктору! Чем раньше вы обратитесь, тем быстрее, дешевле и эффективнее будет лечение.

Диагностика повреждений костей наружного носа

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов!
Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

В оториноларингологических отделениях, занимающихся оказанием круглосуточной экстренной и неотложной помощи, пациенты с переломами костей носа (ПКН) составляют около 3 % [1], при этом ПКН являются наиболее часто встречающейся травмой лицевого скелета и ЛОР-органов [2]. Установление точного диагноза необходимо для экспертной оценки, выдачи достоверного заключения и определения тактики лечения.

Кроме клинического обследования, для уточнения диагноза во многих лечебных учреждениях имеется широкий арсенал диагностической аппаратуры (аппараты для рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ, УЗИ и эндоскопического исследования). Рационально подобранный алгоритм диагностики приводит к своевременной постановке диагноза у пациента, адекватным и полноценным лечебным мероприятиям, что обеспечивает медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

Цель исследования — оценить информативность методов диагностики переломов костей носа, разработать показания к ультразвуковому исследованию пациентов с ПКН.

Материал и методы

Клинически обследован 131 пациент с переломами костей носа, всем из них была выполнена рентгенография костей носа, 20 из них выполнена КТ. Проведено 100 УЗИ костей носа (20 здоровых добровольцев, 70 пациентов с ПКН и 10 пациентов со стойкими посттравматическими деформациями носа). Рентгенограммы костей носа выполнялись в боковых и прямой затылочно-подбородочной проекциях. КТ костей носа осуществлялась с помощью спирального компьютерного томографа в аксиальной, а в ряде случаев и коронарной проекции с шагом 5 мм, с последующей двухмерной реконструкцией. УЗИ костей носа проводилось с учетом описанных в литературе методик [3, 4] на современном ультразвуковом аппарате линейно-трапециевидным датчиком с длиной рабочей поверхности 40 мм и частотой 6-12 МГц в положении пациента лежа на спине. Датчик вначале устанавливали продольно (параллельно спинке носа) и поперечно на спинке носа, а затем продольно и поперечно на обоих скатах носа. Для придания конгруэнтности поверхности датчика и носа на кожу носа наносился гель.

Результаты и обсуждение

Во время клинического исследования при определении крепитации костных отломков, подвижности пирамиды носа, появлении или увеличении деформации наружного носа диагноз ПКН был поставлен лишь у 73 (55,3 %) пациентов. Однако при наличии деформации наружного носа, без клинически определяемой крепитации, подвижности костных отломков у 49 (37,12 %) человек необходимо было дифференцировать стойкую посттравматическую деформацию наружного носа от «свежего» ПКН с деформацией наружного носа. Для уточнения диагноза использовали инструментальное дообследование. С помощью боковых рентгенограмм костей носа удалось выявить перелом костей носа у 125 (95,42 %) из 131 пациента. У 6 (4,58 %) обследованных с клиническими признаками ПКН и деформацией наружного носа, когда происходило западение одного из скатов носа, на рентгенограммах в боковых проекциях перелом не был выявлен. Прямая затылочно-подбородочная проекция (Waters view) использовалась для оценки бокового смещения отломков или подтверждения признаков перелома, не диагностированного на боковых рентгенограммах. Так, из 8 пациентов прямая проекция выявила перелом лишь у 4 (50 %), со значительным смещением отломков. При небольшом смещении отломков из-за наложения костных структур перелом со смещением визуализировать не удалось. Проведен анализ КТ костей носа 20 пациентов с ПКН, у всех подтверждено наличие перелома.

Как альтернатива рентгенологическому методу использовалось УЗИ. По данным литературы, современные ультразвуковые аппараты дают возможность отобразить кости носа, их переломы и смещение и являются альтернативой рентгенологическим методам исследования [5-8]. Ультразвуковое сканирование занимает лидирующее положение среди лучевых методов диагностики, что обусловлено простотой, неинвазивностью и экономичностью сонографии, непродолжительностью данного исследования, отсутствием ионизирующего излучения [9].

При УЗИ 20 пациентов без переломов носа в анамнезе была определена нормальная ультразвуковая картина наружного носа (рис. 1). Кости носа визуализировались в виде непрерывной дугообразной гиперэхогенной линии, над которой располагалась гипоэхогенная зона с вкраплениями: жировая клетчатка и тонкий гиперэхогенный слой — кожа.

Рис. 1.

Ультразвуковое исследование носа (норма и переломы).
1)
Кости носа без признаков перелома (на кости носа указывает стрелка).
2)
Расположение датчика при исследовании (2а, 2с — на фото, 2в — схематично).
3)
Переломы костей носа (места перелома обозначены стрелкой); а — датчик расположен продольно на спинке носа; в — датчик расположен поперечно на спинке носа; с — датчик расположен поперечно на левом скате носа.

При ультразвуковом сканировании визуализировали места переломов, которые выглядели в виде анэхогенной полосы, нарушающей непрерывность гиперэхогенной линии костей носа, часто смещение отломков визуализировалось в виде ступеньки (рис. 1). Изображение в виде снимка фиксировали на мониторе и сохраняли в памяти компьютера, в дальнейшем оно могло быть распечатано на бумажном носителе. Сложности возникали при УЗИ пациентов с ПКН с повреждением кожных покровов носа, так как этот метод исследования является контактным, в отличие от рентгенографии, которую можно проводить с лейкопластырной или марлевой повязкой на носу. В таких случаях УЗИ проводилось после первичной хирургической обработки раны носа либо на датчик надевался латексный чехол, заполненный водой или гелем. Среди 70 исследованных пациентов с переломами костей носа при УЗИ удалось определить или подтвердить наличие перелома у 68 (97,14 %).

Для дифференциальной диагностики ПКН со стойкой посттравматической деформацией наружного носа провели 10 УЗИ пациентов с неправильно сросшимися переломами (рис. 2). При УЗИ отсутствовала четкая анэхогенная линия перелома, наблюдалось утолщение костей, окружение костей тканью пониженной эхогенности. В качестве иллюстрации приводим одно из наших клинических наблюдений.

Рис. 2.

УЗИ носа: стойкие посттравматические деформации носа. На места сросшихся переломов указывает стрелка, датчик стоит поперечно на правом скате носа.

Клиническое наблюдение

Пациент Б., 27 лет, был доставлен в приемное отделение УЗ ВОКБ бригадой скорой медицинской помощи после того, как несколько часов назад был избит, сознание не терял. У пациента были жалобы на боль в области носа, головную боль. Больной был осмотрен оториноларингологом и нейрохирургом. Установлено: выраженный отек мягких тканей наружного носа, больше в области правого ската носа, пирамида носа находится по средней линии, при пальпации неподвижна, болезненна, крепитации костных отломков не определяется. Сделаны рентгенограммы черепа в двух проекциях, рентгенограммы костей носа в боковых проекциях. Данных о переломе не получено. В связи с тем, что черепномозговая травма (ЧМТ) и ПКН во время осмотра и обследования не выявлены, пациенту был поставлен диагноз: «ушиб носа». Рекомендовано дальнейшее наблюдение оториноларинголога и невролога в поликлинике по месту жительства.

На следующий день пациент повторно обратился за помощью в связи с усилившимися головными болями. Была сделана КТ головного мозга и лицевого черепа. На КТ выявлен перелом костей носа в области правого бокового ската носа (рис. 3). Пациента госпитализировали в нейрохирургическое отделение с диагнозом: «закрытая черепномозговая травма, сотрясение головного мозга, перелом костей носа». При проведении УЗИ костей носа ПКН был подтвержден, выявлено смещение — западение костей носа в области правого бокового ската. Так как отек мягких тканей носа уменьшился, стала определяться незначительная деформация наружного носа. Поставлен диагноз: «закрытый перелом костей носа с деформацией наружного носа».

Рис. 3.

Перелом костей носа в области правого бокового ската носа (клиническое наблюдение): 1 — фотография, 2 — боковая рентгенограмма, 3 — компьютерная томограмма, 4 — эхограмма.

На основании полученных данных предлагается алгоритм обследования пациентов при повреждении носа (рис. 4).

Рис. 4.

Алгоритм обследования пациента при травме носа.

Выводы

Большинство переломов костей носа выявляется с помощью инструментальных методов исследования, клинически удается поставить диагноз перелом костей носа лишь у 55,3 % пациентов.
Боковую рентгенографию целесообразно использовать для скринингового обследования пациентов с травмами носа.
УЗИ костей носа является более точным методом диагностики переломов костей носа в области боковых скатов носа по сравнению с рентгенографией, позволяет задокументировать боковое смещение отломков.
КТ является наиболее точным методом исследования, незаменима для диагностики комбинированных переломов костей черепа.

Литература

Семенов С.А. Особенности эпидемиологии переломов костей носа // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 65-й науч. сессии сотр. ун-та, Витебск, 24-25 марта 2010 г. / Вит. гос. мед. ун-т; редкол.: В.П. Дейкало [и др.]. Витебск, 2010. С. 65-67.
Боймурадов Ш.А. Частота встречаемости переломов костей носа среди травм лица // Российская оториноларингология. 2006. N 4. С. 4-6.
Еремина Н.В., Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю. Диагностика и лечение переломов костей носа с использованием ультрасонографии // Российская оториноларингология. 2007. N 4. С. 73-79.
Thiede O. Comparison of ultrasonography and conventional radiography in the diagnosis of nasal fractures // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. V. 131 (5). P. 434-439.
Еремина Н.В., Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Диагностическая эффективность рентгенографии при переломах костей носа с позиции доказательной медицины // Российская оториноларингология. 2004. N 3. С. 33-36.
Danter J. et al. Ultrasound imaging of nasal bone fractures with a 20-MHz ultrasound scanner // HNO. 1996. V. 44 (6). P. 324-328.
Friedrich R.E., Heiland М., Bartel-Friedrich S. Potentials of ultrasound in the diagnosis of midfacial fractures // Clin Oral Investig. 2003. V. 7 (4). P. 226-229.
Zagolski O., Strek P. Ultrasonography of the nose and paranasal sinuses // Pol Merkur Lekarski. 2007. V. 22 (127). P. 32-35.
Чернышенко И.О. Оптимизация диагностики и лечения травматических повреждений костных структур носа: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Самара, 2005.

УЗИ сканер RS80

В какие сроки после перелома осуществляется репозиция?

Успех операции напрямую зависит от давности получения травмы носа. Чем раньше проведена репозиция костей, тем больше шансов восстановить обоняние и свободное дыхание, избежать отмирания слизистой и последующей деформации носа. Сроки проведения хирургического вмешательства определяются с учетом состояния пациента и характера травмы:

Первые 2–5 часов после получения травмы – оптимальное время для оперативной коррекции при закрытом переломе. Такую травму люди часто получают во время активных игр (футбол, хоккей, бокс), неудачного падения, ДТП или бытовой драки. В первые 3 часа после травмирования носа отек минимален, поэтому отоларинголог может с большей точностью выполнить все манипуляции по совмещению костных отломков. Экстренная репозиция проводится при отсутствии носового кровотечения (внутреннего или наружного).
Первая неделя после травмирования – в этот срок репозиция проводится пациентам с открытым переломом носа. За отложенный период врачи ушивают рану, устраняют сильный отек мягких тканей и борются с повторными кровотечениями, характерными для открытой травмы костных структур носа. Процесс срастания еще не начался, поэтому подвижные отломки легко вправить на место.
1–2 недели после перелома носа – операция откладывается, если человек одновременно получил черепно-мозговую травму и находится в тяжелом состоянии. Процесс регенерации костной ткани уже запущен, однако плотные швы в месте перелома пока не сформировались.

Спустя 3 недели после получения травмы носа или при застарелых деформациях (до 1,5 месяцев после перелома) с формированием плотной костной мозоли требуется повторный перелом с последующей репозицией. Такие операции проводят пластические хирурги, устраняя эстетический дефект. На восстановление требуется больше времени. Полностью вернуть обоняние и дыхание в таких случаях довольно затруднительно.

Объем хирургического вмешательства и стоимость репозиции костей носа зависит от сложности перелома. Также на финансовые затраты влияет квалификация оперирующего доктора и объем диагностических исследований.

Возможные последствия

Если при проявлении указанных симптомов не обратиться к врачу и не получить своевременную помощь, то травма может привести к ряду последствий:

деформации внешнего вида из-за неправильного сращивания костей;
деформация перегородки носа. Приводит к затрудненности вдоха через нос и развитию хронических заболеваний дыхательной системы. Решить возникшую проблему можно только оперативным путем;
ухудшению обоняния и другим проблемам (астматические приступы, головные боли и др.).