это тяжелая травма, которая чаще встречается у пожилых людей. Возрастные изменения в костной ткани связаны с остеопорозом, что приводит к снижению прочности костей и высокому риску развития переломов. Анатомические особенности шейки бедра и ее кровоснабжения у пожилых пациентов обуславливают плохое заживление дефекта без оперативного вмешательства. Хирургическое лечение заболевания перелом шейки бедра в пожилом возрасте не только позволяет восстановить нормальную двигательную активность, но и спасти больному жизнь.
Анатомия тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав – это самое крупное сочленение в организме человека, которое выполняет опорную функцию и участвует в процессе движения. Он состоит из вертлужной впадины, образуемой костями таза, и головки бедренной кости. Тазобедренный сустав имеет шаровидную форму, ограничен суставной сумкой и укреплен мощными связками и мышцами. Спереди сочленения находятся мышцы передней группы бедра, а сзади – ягодичные мышцы.
Головка бедра покрыта толстым слоем гиалинового хряща, в норме его толщина составляет около 4-х мм. Вертлужная впадина выстлана хрящевой тканью. При движении в сочленении хрящ предупреждает трение костей относительно друг друга, что обуславливает амортизацию и предупреждает преждевременное разрушение сустава. Для усиления прочности сочленения между головкой бедра и дном вертлужной впадины находится круглая связка.
Головка соединена с телом бедренной кости посредством шейки. Это место является уязвимым участком для повреждения в пожилом возрасте. У молодых людей кровоснабжение головки бедра происходит посредством сосудов, которые находятся в толще кости, проникают в сустав через его капсулу и расположены в круглой связке. С 30-летнего возраста эти артерии постепенно облитерируются и практически полностью закрываются у пожилых людей после достижения 60-ти лет.
Схематическое изображение перелома в области шейки бедра
Недостаточное кровоснабжение головки бедра приводит к незаращению переломов у пожилых больных при проведении консервативного лечения. Травма шейки бедра относится к внутрисуставным переломам, что повышает риск плохой консолидации поврежденных костей. Смещение костных отломков является показанием для хирургического вмешательства в молодом возрасте, а травма у пожилых людей любой сложности требует проведения операции. Консервативное лечение назначают при выявлении абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству по состоянию здоровья. Операцию не проводят при параличах нижних конечностей, когда восстановление двигательной активности больного не целесообразно.
Причины и механизм травмы
Перелом появляется при воздействии на кость травмирующей силы, которая превышает запас прочности костной ткани. Бедренная кость имеет крупные размеры и обладает высокой прочностью. В молодом возрасте повреждения в области шейки бедра встречаются довольно редко и возникают вследствие интенсивного воздействия травмирующего фактора – падение с большой высоты, дорожно-транспортные аварии.
У пожилых людей в силу возрастного уменьшения прочности костей, шаткости походки вследствие нарушения мозгового кровообращения и снижения остроты зрения часто возникают падения с высоты собственного роста. Деформация костей с явлениями остеопороза возникает при ударе слабой силы, особенно в области шейки бедра. После перелома нарушается целостность артерий, питающих головку бедерной кости, многие из которых к моменту травмы уже не функционируют
Слева направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный перелом
После репозиции костных отломков и иммобилизации ноги при помощи гипсовой повязки сращение дефекта становится невозможным из-за нарушения кровоснабжения костной ткани. Длительный постельный режим приводит к фатальным последствиям для пожилого человека. Развивается сердечная недостаточность, появляется застойная пневмония, образуются пролежни.
Эти осложнения значительно ухудшают общее состояние, устойчивы к проведению лечебных мероприятий и вызывают летальный исход в течение года после травмы. Кроме того, лишенная кровоснабжения головка бедра подвергается асептическому некрозу, полностью разрушается, что вызывает необратимые нарушения в анатомическом строении и функционировании тазобедренного сустава. Патологический процесс навсегда приковывает больного к постели, ухудшает качество жизни и не оставляет надежды на выздоровление.
Классификация переломов
Перелом шейки бедра у пожилых людей, независимо от тяжести травмы, считается серьезной проблемой. Однако некоторые виды повреждений легче поддаются лечению, другие характеризуются длительным восстановительным периодом и часто вызывают развитие осложнений.
Как и другие переломы, повреждения шейки бедренной кости могут быть открытыми и закрытыми. У пожилых людей значительно чаще встречаются закрытые травмы. При этом костные отломки не образуют рану кожных покровов и не сообщаются с внешней средой. Переломы могут сопровождаться смещением костных отломков или травма не вызывает отклонения костных отломков от нормальной оси. Наиболее тяжелое течение имеют повреждения, когда отломки кости смещаются относительно своей физиологической оси
травмы со смещением отломков кости имеют более тяжелое течение
Для выбора тактики лечения и прогноза травмы весомое значение имеет расположение линии перелома. В зависимости от локализации дефекта шейки бедра выделяют переломы:
- базисцервикальные – дефект костной ткани находится у основания шейки бедренной кости, наиболее удален от головки;
- трансцервикальные – дефект костной ткани находится непосредственно в шейке бедра;
- субкапитальные – дефект костной ткани находится у основания головки бедра.
Наиболее тяжелыми травмами, которые чаще вызывают асептический некроз головки и несращение перелома, считаются субкапитальные дефекты бедра.
Кроме локализации линии перелома, немаловажное значение имеет ее угол наклона. Согласно этим характеристикам выделяют переломы:
- первой степени – угол наклона не превышает 30 градусов;
- второй степени – угол наклона находится в пределах 30-50 градусов;
- третьей степени – угол наклона составляет более 50 градусов.
Чем горизонтальнее располагается линия дефекта кости, тем больше шансов на сращение перелома. При третьей степени заращение участка повреждения костной ткани наименее вероятно.
Таким образом, прогноз для выздоровления после перелома шейки бедренной кости ухудшается с увеличением возраста больного, при вертикальном расположении линии дефекта кости в области головки бедра
Перелом шейки бедра у стариков: можно обойтись без операции
Однако операция подходит далеко не всем. Перелом шейки бедра у стариков в возрасте от 60 до 80 лет может быть вылечен хирургическим путем, но многое зависит от состояния самого больного. Существует множество противопоказаний к операции, в первую очередь заболевания сердечно-сосудистой системы.
А как быть, если человек перенес перелом шейки бедра, 85 лет – его возраст, который заставляет опасаться за исход операции? Существует и консервативный метод лечения, который при правильном уходе и соблюдении всех назначений имеет достаточно благоприятный прогноз. Этот метод применяется при вколоченных и латеральных переломах.
Клиническая картина
Перелом шейки бедра у пожилых людей может произойти при падении с высоты собственного роста или ударе бедром о твердую поверхность. Для формирования дефекта кости достаточно незначительной травмирующей силы. Во время травмы пожилой человек может ощущать боль различной степени интенсивности. Иногда болевой синдром довольно слабый и не вызывает ухудшения общего состояния. Боль усиливается при попытке движения поврежденной ногой. В состоянии покоя больные не ощущают дискомфорта в области травмы.
Ротация стопы наружу при переломе шейки бедренной кости
Реабилитация при консервативном лечении перелома шейки бедра
Гаврилкина Оксана Сергеевна Главный врач реабилитационного , врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине,
Подробнее о враче
При переломе бедренной кости любого типа показано хирургическое (оперативное) лечение. Однако существует ряд противопоказаний к операции при переломе шейки бедра – инфаркт миокарда в анамнезе, инсульт (локальное кровоизлияние в головной мозг), психические нарушения (шизофрения), печеночная и почечная недостаточность в период обострения, артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции лекарственными средствами. При наличии вышеперечисленных противопоказаний применяют методы консервативного лечения.
Методы консервативного лечения
Главное условие успешного консервативного лечения – иммобилизация поврежденного сустава. Обездвиживание проводят различными методами – обкладывают пострадавшую ногу мешками с песком, накладываю шину, помещают ногу в деротационный сапожок, на голень могут накладывать обычную гипсовую повязку.
После обездвиживания ноги с целью удержания сустава в правильном положении в некоторых случаях рекомендуют накожное, скелетное вытяжение. Оно может крепиться просто за голень или с помощью спицы, вводимой в берцовую кость. Вес вытяжения разный: при накожном он колеблется в пределах 2-4 кг, при скелетном – 4-9 кг. Период сращивания кости очень долгий, он составляет порядка 8 месяцев. Все это время больной должен проводить реабилитационные мероприятия, иначе результатом перелома станет некроз головки бедренной кости и полная потеря физической активности.
Особое внимание следует обратить профилактике осложнений, связанных с нарушением двигательной активности и угрожающих не только здоровью, но и жизни пациента. Пролежни, тромбоз глубоких вен голеней и бедра, застойная пневмония, нарушение моторики кишечника и возникновение запоров, депрессивное состояние — это наиболее распространенные проблемы, с которыми можно столкнуться в процессе реабилитации.
Виды реабилитационных мероприятий
Реабилитационные мероприятия можно разделить на два типа:
- Упражнения, направленные на стабилизацию кровообращения в сломанной шейке бедра.
- Общие мероприятия, призванные обезопасить больного от пролежней, нарушения стула, застойных явлений в легких, депрессии.
Нормализация кровообращения достигается путем разминки всех суставов, кроме поврежденного. Со временем, под руководством инструктора, можно делать несложные упражнения и суставом пострадавшей ноги. В первые 2-3 недели нужно выполнять такие упражнения:
- Вращение шеей;
- Быстрые вращательные движения кистями рук, руками в локтевых и плечевых суставах;
- Приподнимание туловища над кроватью;
- Приподнимание здоровой ноги над кроватью примерно на 45 градусов.
Все упражнения нужно сделать 8-10 раз в 2-3 подхода. Такая несложная зарядка поможет поддерживать тонус мышц и стабилизировать кровообращение во всем теле.
Примерно спустя месяц можно пробовать вставать с кровати, опираясь на 2 костыля или ходунки. Не рекомендуется сильно нагружать пострадавшую ногу. Опора на поврежденную ногу разрешается спустя 5-6 месяцев. Все сроки зависят от состояния конкретного больного. Обычно врач назначает короткие прогулки в пределах комнаты (не дольше 20 мин), после – прогулки на свежем воздухе, длительностью до часа.
Особое место в период восстановления занимаетмассаж (обычный и гидромассаж), который назначается с первых дней. Он улучшает обмен веществ в тканях, стимулирует кровообращение, нормализует тонус мышц, препятствует появлению пролежней. Гидромассаж улучшает состояние кожи, стимулирует обменные процессы. Физиотерапия начинается с 10 дня.
Поддержание общего здоровья пациента
Во избежание возникновения пневмонии больному необходимо выполнять дыхательную гимнастику, которая заключается в попеременных глубоких вдохах-выдохах, задержке дыхания на несколько секунд, надувании воздушного шарика. Эти упражнения предотвратят застой жидкости в бронхах.
В рацион питания нужно включать продукты с большим содержанием клетчатки для нормализации стула и предотвращения запоров. Также полезны продукты, богатые кальцием – творог, зелень петрушки и т.д.; железом – печень; жирорастворимыми витаминами (А, Е) – красная рыба, морепродукты.
Для предупреждения развития депрессии при необходимости следует пригласить для консультации психолога или психиатра.
Впоследствии в течение длительного времени пациент, перенесший перелом шейки бедра, должен соблюдать так называемые правила «Четырех НЕ»:
- Не наклоняться вперед с углом более 90°;
- Не поднимать колено над уровнем бедра;
- Не скрещивать ног в коленных суставах или в области лодыжки;
- Не совершать вращательных движений травмированной ногой.
Клинические проявления перелома в области шейки бедра:
- боль во время движения в поврежденном тазобедренном суставе;
- невозможность опираться на ногу на стороне повреждения;
- укорочение ноги в результате смещения костных отломков;
- наружная ротация (поворот стопы наружу) в положении лежа на спине;
- невозможность поднять пятку больной ноги (симптом прилипшей пятки);
- хруст в участке перелома при ощупывании тазобедренного сустава или попытках движения ногой.
В пожилом возрасте редко развивается отек в участке перелома и не образуется подкожная гематома.
Вытяжка ноги при переломе шейки бедра и другие безоперационные методы
Схема безоперационного лечения примерно такова:
- Скелетная вытяжка ноги при переломе шейки бедра применяется в течение 2-3 месяцев, накладываются также утяжелители. Если перелом латеральный и без смещения, пациент лежит на вытяжке примерно 10 дней.
- После снятия вытяжки пациенту разрешают вставать на костыли и учиться ходить, при этом некоторое время не следует опираться на больную ногу. Если рядом находится опытная сиделка, этот процесс проходит гораздо легче и эффективнее.
- ЛФК после перелома шейки бедра назначается буквально с первых дней помещения больного на вытяжку. Это занятие обычно проводит больничная медсестра, но приглашенная для ухода патронажная сиделка будет делать гимнастику более бережно и внимательно, так как на ее попечении всего один больной.
Упражнения при переломе шейки бедра без операции назначаются специальные, комплекс зависит от вида травмы, и выполнять его надо медленно и осторожно. Сам больной еще мало на что способен и ослаблен, поэтому в этот период поддержка квалифицированной сиделки особенно важна.
Диагностика
После возникновения травмы бедра пострадавшего следует доставить в травматологическое отделение для диагностики повреждения и проведения терапии. Для этого необходимо срочно вызвать карету скорой помощи. Медики проведут обезболивание, иммобилизуют поврежденную конечность пневматической шиной или шиной Дитерихса. Транспортная иммобилизация предупреждает травмирование осколками кости мягких тканей по пути в лечебное учреждение.
На рентгенограмме определяют характер травмы и расположение костных отломков
В лечебном учреждении врач осматривает место перелома, оценивает тяжесть травмы, клинические проявления и общее состояние больного. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое обследование тазобедренного сустава, на котором выявляют характер перелома, смещение костных отломков, расположение линии дефекта костной ткани. В тяжелых диагностических случаях назначают компьютерную или магнитно-резонансную томографию (сокращенно МРТ), которая позволяет обнаружить дефект кости и нарушение целостности мягких тканей (мышц, связок, нервов, сосудов)