26 октября 2021
Полезное
Остеохондроз нижней конечности – это заболевание, характерное для детского возраста. Нагрузки, которые испытывают кости ребенка, влияют на ростовую пластину и могут привести к нарушениям ее развития.
Педиатру важно знать основные признаки этого заболевания, чтобы не пропустить его у маленьких пациентов.
Чем быстрее ребенок развивается, тем более уязвимыми становятся точки роста. Это особенно заметно у мальчиков в 4, 7-8 и 12 лет. То есть в том возрасте, когда происходит очередной скачок роста, и дети начинают активно заниматься спортом. А родители – переживать за их спортивные успехи.
На что обратить внимание, как не пропустить начало заболевания или его осложнения обсудили с Ольгой Чижевской, исполнительным директором Лиги содействия развитию подиатрии.
Признаки подверженности остеохондрозам
Кость развивается из гиалинового хряща, в котором постепенно происходят процессы оссификации и кальцификации. И к моменту рождения единственными зонами, где остается гиалиновый хрящ, являются суставная поверхность и зона пластины роста. Причем в последней мы наблюдаем наличие хряща даже к периоду скелетного созревания. То есть эта область остается уязвимой даже во взрослом состоянии.
Можно выделить три основных фактора, которые влияют на развитие остеохондроза: интенсивность роста, вес ребенка и его активность.
Вес ребенка связан с вертикальной нагрузкой на стопу и нижнюю конечность. При превышении оптимальной массы тела стопа испытывает дополнительную нагрузку, что может привести как к развитию плоскостопия, так и к более серьезным проблемам, включая остеохондроз.
«Скачки роста часто совпадают с началом занятия определенным видом спорта. Если плавание или велосипедный спорт разгружают стопу, то бег или футбол с повышенными вертикальными нагрузками наоборот способствуют развитию дегенеративных изменений.
В этом случае полезно чередовать разные виды спорта. Это поможет не только снизить риск развития остеохондроза, но и гармонично развивать скелетно-мышечный комплекс и даже позволит ребенку добиться более значимых спортивных результатов», – считает Владимир Нечаев, врач травматолог-ортопед, мануальный терапевт, спортивный врач, остеопат.
Как лечить выпирающие кости?
Перед тем как лечить выпирающие кости нижних конечностей, нужно поставить точный диагноз. При некоторых заболеваниях помощь может быть оказана только с помощью хирургических операций. Так, при запущенных случаях деформирующего остеоартроза коленного или тазобедренного сустава восстановить их нормальное состояние позволяет только операция по эндопротезированию.
Многие патологии, которые вызывают выпирание костей нижних конечностей, успешно поддаются терапии с помощью консервативных методов мануальной терапии. Так, при вальгусной и варусной деформации нижних конечностей, плоскостопии и косолапости можно восстановить нормальное состояние опорно-двигательного аппарата. Для этого в нашей клинике мануальной терапии мы применяем следующие методики воздействия:
- лечебная гимнастики и кинезиотерапия позволяют формировать нормальное положение костей и укрепляются мышечный каркас нижних конечностей;
- массаж и остеопатия повышают эластичность мягких тканей, усиливают микроциркуляцию крови и лимфатической жидкости, запускают процессы восстановления;
- рефлексотерапия запускает процесс регенерации поврежденной ткани;
- физиотерапия и лазерное воздействие позволяют улучшать общее состояние костной ткани.
Помимо этого, опытный врач дает пациенту исчерпывающие индивидуальные рекомендации по рациону питания, режиму физической активности, выбору подходящей обуви и т.д.
Если вам необходима помощь ортопеда, то получить её можно в нашей клинике мануальной терапии. Первичный прием доктора для каждого пациента предоставляется совершенно бесплатно.
Диагностика остеохондрозов
Первое, на что должен обратить внимание врач при диагностике остеохондроза нижних конечностей, это возраст пациента. Из-за физиологии развития костной системы, в разные периоды жизни наиболее уязвимыми оказываются разные отделы и кости.
Второе – клинические признаки. Чаще всего это болезненность без признаков воспаления. Если в области поражения наблюдается местное повышение температуры, покраснение кожи и отек, возможно развитие более серьезных воспалительных заболеваний.
Третий критерий диагностики – результаты рентгенологического исследования. Но они могут быть валидными только при наличии клинической картины.
Механизм повреждения
Предложено 2 механизма возникновения повреждений:
- Сгибание подошвы и инверсионные повреждения: при быстром сгибании стопы и инверсии (механизм латерального растяжения связок голеностопного сустава) происходит сильное рефлекторное сокращение длинной малоберцовой мышцы. При этом кубовидная кость действует как центр вращения, и сухожилие передает нагрузку на кубовидную кость, вызывая нижнемедиальное смещение, другими словами, подвывих кубовидной кости.
- Синдром чрезмерной нагрузки: этот механизм мало описан и редко встречается, однако есть предложение, что подвывих кубовидной кости происходит вторично при повторных микротравмах (в случае возвращения к интенсивной активности).
Предрасполагающие факторы:
- нестабильность сочленения костей предплюсны между собой;
- излишний вес тела;
- неподходящие или плохо сконструированные ортезы или обувь;
- физические упражнения (интенсивность, продолжительность, частота);
- тренировки на неровной поверхности;
- растяжение стопы или лодыжки;
- синдром кубовидной кости может превалировать у пациентов с пронированной стопой из-за повышенного плеча силы длинной малоберцовой мышцы.
Болезнь Кохлера (Kohler) – остеохондроз ладьевидной кости
Этот нечастый вариант остеохондроза, встречающийся у мальчиков в возрасте от 2 лет. В этом возрасте ребенок начинает ходить, стопа начинает испытывать весовую нагрузку и в ладьевидной кости появляются вторичные очаги оссификации.
При этом заболевании ребенок просто отказывается нагружать больную ногу, отказывается ходить. Попытки осмотра и пальпации также вызывают острую боль и плач. В этой ситуации возможна только осторожная поверхностная пальпация, при которой можно обнаружить болезненность именно в области ладьевидной кости.
Главная опасность этого состояния в том, что может развитьсяа асептический некроз. Также всегда стоит помнить о риске осложнений, в том числе инфекционных. Поэтому если при обследовании выявляется не только болезненность, но и признаки воспаления – стоит особенно тщательно подойти к диагностике.
Самый простой метод лечения – наложение гипсовой иммобилизирующей повязки на 4-6 недель. Также в зависимости от индивидуального состояния стопы можно использовать ортезы, чтобы разгрузить пораженную конечность. При подборе лечения всегда нужно обращать внимание на выраженность болевого синдрома, скорость восстановления функции нижней конечности при уменьшении весовой нагрузки. Болезнь Севера (Sever) – апофизит пяточной кости
Наиболее распространенный вариант остеохондроза стопы. Заболевание развивается у детей в возрасте 7-14 лет. Именно в этом возрасте в пяточной кости появляется вторичный центр оссификации. Такие дети будут жаловаться на боль в пятке после занятий спортом и периодически появляющуюся хромоту. Если пятку сжать при осмотре, то ребенок почувствует болезненность.
Клинически врач должен подтвердить поражение именно апофиза, а не самой пяточной кости или голеностопного сустава. Если есть признаки воспаления или ребенок жалуется на боль не только после занятий спортом, а и в другие периоды, то стоит более внимательно подойти к диагностике чтобы исключить осложнения, в том числе идиопатический ювенильный артрит.
При лечении можно рекомендовать растягивать икроножную группу мышц, использовать обувь с высоким подпяточником, чтобы разгрузить нужные отделы стопы и ростовой пластинки. При правильном подборе обуви ребенок может вернуться в спорт и продолжать тренировки.
Выпирающая ладьевидная и плюсневая кость на стопе
Ладьевидная кость стопы расположена рядом с голеностопным суставом. Она граничит с таранной и кубовидной костью. Она формирует таранно-ладьевидный сустав, обеспечивающий подвижность стопы. В этом месте начинается продольный мышечный свод. При развитии плоскостопия или косолапости выпирает ладьевидная кость. При развитии продольного плоскостопия ладьевидная кость смещается вниз и начинает выпирать со стороны подошвы, доставляя множество неприятных ощущений во время ходьбы. Быстро формируется артроз таранно-ладьевидного сочленения и появляется тугоподвижность. При ходьбе могут возникать посторонние звуки (хруст, скрип).
При формировании неправильной установки стопы в виде косолапости происходит подъем ладьевидной кости, и она начинает выпирать на верхней части стопы около голеностопного сустава. Это состояние также быстро провоцирует распад хрящевых тканей и развитие деформирующего остеоартроза с контрактурой и тугоподвижностью.
Плюсневые кости стопы располагаются между предплюсной и фалангами пальцев. Их пять штук. Они часто подвергаются самым различным травматическим воздействиям. Даже незначительный ушиб может спровоцировать образование гематомы в области надкостницы. Это будет проявляться так, словно выпирает плюсневая кость, но на самом деле это признак того, что на костной ткани образовалась опухоль.
Далеко не всегда выпирающая кость на стопе является признаком ортопедического заболевания. Важно дифференцированно диагностировать патологии связочного, сухожильного и мышечного аппарата. Миомы, фибромы, эндотелиомы – это новообразования, которые при пальпации можно описать ка костные наросты, настолько они плотные и твердые. Но по самому простому рентгенографическому снимку уже можно определить, что это не костная структура. Для постановки точного диагноза может потребоваться МРТ обследование, пункция, биопсия материалов для проведения гистологического исследования (с целью исключения онкологических новообразований).
В большинстве случаев выпирающая плюсневая кость указывает на неправильно сросшиеся обломки после перелома, который не был своевременно диагностирован. Если после перелома не обеспечивается полная неподвижность, то образуется грубая обширная костная мозоль, которая может выглядеть как большой нарост, выступающий через кожу.
Болезнь Перте (Perthe) – остеохондроз тазобедренного сустава
Это заболевание развивается с 4 лет и поражает детей в возрасте до 10 лет. Мальчики болеют в 4 раза чаще, чем девочки. Как правила, сустав поражается только на одной стороне, хотя возможно и двустороннее заболевание.
Клинически проявляется хромотой. При осмотре у ребенка сокращен объем движений в пораженном тазобедренном суставе по сравнению со здоровым. На рентгенограмме видна фрагментация суставной поверхности.
Также этот вид остеохондроза может проявляться болью в колене. Поэтому если при характерных жалобах при обследовании нет никаких структурных изменений именно в области колена, стоит обратить внимание на тазобедренный сустав.
Ведение такого пациента предполагает в основном покой и разгрузку пораженной конечности. Но ребенку в таком возрасте тяжело отказаться от активности. В этом случае можно заменить бег на плавание, чтобы разгрузить тазобедренный сустав.
Клинические проявления
Проявления синдрома кубовидной кости напоминают таковые при растяжении связок. Боль часто рассеяна вдоль латеральной части стопы между пяточно-кубовидным суставом и 4 и/или 5 кубовидно-плюсневыми суставами и может распространяться по всей стопе. Невыраженная борозда на тыльной стороне кубовидной кости и/или невыраженная неровность (утолщение) на подошвенной поверхности могут наблюдаться при подвывихе с покраснением кожи, отеком и/или кровоподтеком. Болезненность может проявиться вдоль длинной малоберцовой мышцы, борозды кубовидной кости, заднелатеральной и/или плантарной ориентации кубовидной кости или в точке начала мышцы короткого разгибателя пальцев. Активный или пассивный диапазон движений голеностопного сустава и/или стопы может снижаться при боли. Сопротивление лодыжки/стопы эверсии/инверсии может вызывать боль. При СКК наблюдается анталгическая походка с болью и/или слабостью, наиболее выраженными во время отталкивания или при перемещении из стороны в сторону. Прыжки могут вызвать симптомы, увеличивающиеся при нагрузке на ногу и снижающиеся при снятии нагрузки.
Лечение
Согласно различным источникам, для начальной стадии лечения синдрома кубовидной кости рекомендуются процедуры с кубовидной костью, если таковые не противопоказаны (дефекты кости, воспалительный артрит, подагра, неврологические или сосудистые нарушения, переломы). Описаны два подхода к лечению: вправление и сжимание кубовидной кости. Для процедуры вправления кубовидной кости медицинские банки устанавливаются на тыльную поверхность переднего отдела стопы пациента, размещая большой палец на планто-медиальную часть кубовидной кости. Колени пациента сгибают до угла 70° — 90° в то время, как голеностопный сустав размещается на угол 0° при тыльном сгибании. Пока нога пациента находится в покое, врач резко вправляет стопу до инверсии и плантарного сгибания, сообщая низкоамплитудное высокоскоростное давление (через большой палец) на кубовидную кость. Хлопок или сдвиг может слышаться и/или ощущаться врачом и/или пациентом во время процедуры. Во время сжимания кубовидной кости врач медленно растягивает лодыжку до максимального плантарного сгибания, стопу и пальцы стопы также до максимального сгибания. Когда врач чувствует, что мягкие ткани с тыльной стороны расслаблены, кубовидная кость «сжимается» (нагрузка на тыльную сторону) большими пальцами. Сжимание кубовидной кости не может назначаться пациентам с соответственным латеральным вывихом лодыжки, поскольку в таком случае лодыжка максимально плантарно согнута до начала процедуры. Процедуры с кубовидной костью следует пробовать только при значительном уменьшении отека и кровоподтека и в том случае, если повреждения лодыжечной капсулы и связок правильно пролечены (необходима терпимость к стрессу от процедур). Поднятие пяточного бугра повышает терпимость к стрессу и/или уменьшает дискомфорт при пассивном дорсально-плантарном перемещении кубовидной кости, что может быть свидетельством улучшения состояния после процедур.
Пациентам, у которых наблюдаются частичные или неполные симптомы, для хорошего выздоровления могут быть полезны дополнительные процедуры. Наличие взаимосвязи между продолжительностью симптомов и числом процедур обязательно для составления полной симптоматики. Некоторым пациентам, ощущающим незначительный дискомфорт после процедур, могут быть полезны криотерапия, ультразвук (без нагревания), чрескожная электростимуляция или массаж. Пациентам следует избегать физической активности с энергичными нагрузками на ногу (бег) в течение нескольких дней после процедур. После успешного применения процедур можно предупредить повторное появление повреждения, используя тейпирование, ортезы и использование в них мягкой подкладки для кубовидной кости. Различные технологии тейпирования имеют общую цель поддержки медиального продольного свода стопы. При СКК обычно рекомендуется мягкая подкладка для поддержки кубовидной кости снизу. Размеры, толщина и размещение мягкой подкладки внизу медиальной части кубовидной кости регулируют предотвращение эверсии кубовидной кости (ощутимо при размерах 1/8 или 1/4 [3-6 мм]). Латеральный клин под пяточной костью может также помочь уменьшить боль при нагрузке на ногу.
Диагностические процедуры
Несмотря на отсутствие клинически одобренных тестов для диагностики СКК, были описаны два клинических приема: тест на средне-предплюсневое приведение (вращение в средней плоскости) и средне-предплюсневая супинация. Во время теста на приведение предплюсневой сустав пассивно двигается в поперечной плоскости (выше/ниже оси) при стабилизации пяточной кости. В ходе этого приёма происходит сдавливание медиальной части пяточно-кубовидного сустава и расслабление латеральной его части. Супинация является похожим методом с добавлением инверсии (фронтальная плоскость) и сгибания подошвы (сагиттальная плоскость). Боль также может быть вызвана пассивным перемещением кубовидной кости дорсально или плантарно. Такое перемещение снижается, когда кубовидная кость находится в заблокированном положении. Диагностическая точность данных приемов не определена.