С подошвенной стороны плюснефалангового сустава первого пальца стопы в структуре сгибательного аппарата имеются две небольшие кости размерами меньше горошины. Несмотря на то, что косточки очень маленькие по размеру, они играют огромную роль во время ходьбы, бега, прыжков и другой нагрузки на стопу. Если сесамовидные косточки вовлекаются в какой-либо патологический процесс, то они становятся источником сильной боли, значительно ухудшая качество жизни пациента.
Анатомия
У основания первого пальца стопы расположен важный с функциональной точки зрения первый плюснефаланговый сустав. Две небольшие сесамовидные косточки расположены с подошвенной стороны этого сустава: одна расположена с внутренней стороны, другая – с наружной. Сесамовидные кости расположены внутри сухожилий сгибателей первого пальца. Эти структуры вместе образуют сгибательный аппарат первого пальца стопы. Поскольку на первый палец приходятся большие нагрузки, то эти нагрузки выполняются за счёт сгибательного аппарата. Сесамовидные кости увеличивают рычаги воздействия сухожилий сгибателей на фаланги первого пальца, а также снижают силу трения сухожилий о мягкие ткани в положении разгибания первого пальца.
Причины
Болевой синдром может развиваться по разным причинам. Одна из причин – это перегрузка связочного аппарата сесамовидных костей. Это состояние могут называть сесамоидитом. Перегрузка чаще всего развивается после чрезмерных занятий бегом или танцами.
Другая причина болей, связанных с сесамовидными костями, – это переломы. Переломы могут произойти при приземлении прямо на область первого плюсне-фалангового сустава стопы. Могут иметь место и так называемые стресс-переломы сесамовидных костей. Стресс-переломы возникают из-за постоянного воздействия больших нагрузок на аппарат сесамовидных костей. Это характерно для спортсменов, чаще всего страдают атлеты.
Ещё одна причина – это артроз сустава между головкой первой плюсневой кости и сесамовидными костями. Сесамовидные кости при движениях большого пальца стопы скользят кпереди и кзади по подошвенной поверхности головки первой плюсневой кости. Как и в других суставах организма, в этом суставе может развивается артроз. Артроз в данном суставе характерен для пациентов с высоким продольным сводом стопы. При высоком продольном своде стопы аппарат сесамовидных костей находится в большем натяжении и суставы сесамовидных костей подвержены большей нагрузке. В конечном итоге хрящ сесамовидных костей и головки первой плюсневой кости начинает разрушаться.
Редкой причиной является нарушение кровоснабжения аппарата сесамовидных костей, в результате чего нарушается структура кости. Это состояние называется асептическим некрозом сесамовидной кости. При этом дополнительно могут образовываться отложения кальция в мягких тканях вокруг первого плюсне-фалангового сустава.
Иногда боль со стороны подошвенной поверхности исходит от дополнительных мягкотканных образований под большим пальцем стопы. Например, подошвенный кератоз может вызывать боль со стороны подошвенной поверхности первого плюсне-фалангового сустава.
Симптомы патологии
Зачастую человек не подозревает о существовании у себя такого феномена. Маленькая косточка никак себя не выдает и не беспокоит. Однако она обычно растет не синхронно с настоящей ладьевидной костью, и со временем такое несоответствие может дать о себе знать. Ситуацию способны усугубить травмы с повреждением соединительной перемычки, регулярные повышенные нагрузки на нижние конечности, а также давление обуви.
Из симптомов могут наблюдаться повышенная чувствительность участка, где размещается добавочная кость, и боль, идущая изнутри стопы. Иногда из-за этих ощущений сложно встать на носочки. Особенно подвержены боли спортсмены, которым приходится носить специальную обувь, например фигуристы и лыжники. Обычные ботинки или туфли, если они достаточно твердые, тоже могут провоцировать болезненность.
Из-за патологии могут быть проблемы с обувью.
Помимо названного, бывают случаи отеков, распространяющихся на свод стопы. Иногда на поверхности образуются мозоли.
Симптомы
Пациенты с патологией сесамовидных костей обычно чувствуют ноющую боль со стороны подошвенной поверхности плюснефалангового сустава первого пальца стопы. При прикосновении с подошвенной стороны боль усиливается. Движения в суставе большого пальца часто ограничены. Пациенты замечают, что при ходьбе боль усиливается перед тем, когда стопа отталкивается для следующего шага. Время от времени первый плюсне-фаланговый сустав может заклинивать или щёлкать, что усиливает боль. После отдыха боль уходит или ослабевает. Некоторые пациенты отмечают онемение в области первого и второго пальцев стопы.
Добавочная ладьевидная кость[править | править код]
В образовании ладьевидной кости участвуют несколько ядер окостенения. Из всех костей стопы эта кость чаще других оказывается расщепленной — у 20—25% населения. Не слившаяся с основной массой кости медиальная часть образует костный выступ, иногда причиняющий боль. Симптомы возникают в младшем школьном возрасте.
Выделяют три типа добавочных ладьевидных костей.
- Тип I — небольшой костный фрагмент в области сухожилия задней большеберцовой мышцы, иногда называемый наружной большеберцовой костью.
- Тип II — больший по размеру фрагмент, чем при I типе, соединенный с ладьевидной костью плотной хрящевой перемычкой.
- Тип III — образование на ладьевидной кости медиальной выступающей части, которая представляет собой дополнительный фрагмент, слившийся с основной костью.
Диагноз
Врач задаст много вопросов о развитии заболевания. Вас спросят о жалобах в настоящее время и о проблемах со стопой в прошлом. Врач осмотрит стопы. Осмотр может быть немного болезненным, но необходимо определить болезненные точки, проверить движения пальцев. Пациента могут попросить пройтись по кабинету.
Обязательным является выполнение рентгеновского снимка (рентгенограммы). Выполняется несколько проекций. Одна из них — аксиальная, на которой четко видны сесамовидные косточки. Для этой проекции нужна специальная укладка и рентгеновский луч идёт под углом.
На рентгенограмме может выявиться, что сесамовидная кость состоит из двух или более отдельных костей, как будто это перелом, но границы между ними гладкие. Это нормально и может наблюдаться у каждого десятого. На рентгенограмме оценивается положение сесамовидных косточек, а также пространство (сочленение) между головкой плюсневой кости и сесамовидными костями. Суставное пространство в норме на рентгенограмме выглядит равномерным. Сужение и неравномерность говорит о патологии.
Если по обычной рентгенограмме трудно судить о наличии перелома сесамовидной кости, то может быть назначено сканирование. Это такое исследование, при котором внутривенно вводят специальное раствор – контрастное вещество. Контрастное вещество накапливается в костной ткани определённым образом. Сканируя скелет человека ренгеновскими лучами, выстраивают специальные изображения, на котором отражается накопленное рентгенконтрастное вещество. Если в костной ткани имеется патологический очаг, то рисунок накопления контрастного вещества будет выглядеть по-другому. Для каждого патологического процесса имеется свой уникальный образец накопления контрастного вещества. Таким образом перелом можно отличить от врожденного разделения сесамовидной кости.
Для получения наиболее полной картины о заболевании может понадобиться выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ). На МР- изображениях можно изучить взаимоотношения анатомических структур стопы, исключить другие патологические процессы, в том числе и инфекцию.
Лечение
Консервативное лечение
Как правило, лечение начинается с консервативных методов. Обычно в таком случае рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как диклофенак, индометацин, ибупрофен. Эти средства обычно хорошо снимают боль и воспаление. Можно попробовать использовать специальные стельки, облегчающие нагрузку на первый плюсне-фаланговый сустав. Обязательно надо исключить использование обуви с высоким каблуком. Чем выше каблук, тем больше нагрузка на передний отдел стопы, а значит и на болезненный плюснефаланговый сустав. В некоторых случаях врач может предложить инъекцию стероидного средства в болезненную область. Обычно это помогает снять выраженный болевой синдром.
Если имеется переломом сесамовидной кости без разрыва разгибательного аппарата, то рекомендуется ношение гипсовой или пластиковой шины в течение примерно шести недель. После этого пациент должен носить обувь на жесткой подошве. Жесткая подошва удерживает палец в прямом положении, не позволяя участвовать в перекате стопы — таким образом снимается нагрузка со сгибательного аппарата. В некоторых случаях доктор может посоветовать лечение без использования шин, назначив ношение обуви на жесткой подошве. Если перелом сесамовидной косточки происходит с разрывом сгибательного аппарата, то для полного восстановления функции необходимо оперативное лечение.
Стресс-переломы и асептический некроз сесамовидной кости хуже поддаются консервативному лечению. Некоторые врачи рекомендуют гипсовую или пластиковую шину на срок до восьми недель с исключением какой-либо нагрузки на ногу. Если после назначения консервативного лечения в течение 8 — 12 недель лучше не становится, то скорее всего необходима операция.
Стадии и лечение выпирающей кости стопы
Если же по какой-либо причине нагрузка распределяется неправильно, то своды слабеют, поддерживающие их мышцы не справляются с нагрузками, и плюсневые косточки начинают выпирать навстречу друг другу.
С увеличением нагрузки стопа будет становиться шире, и если вы носите чересчур узкую обувь, то она только усугубит процесс появления выпирающей кости, так как палец будет постоянно смещаться по отношению к этой кости и образовывать с ней всё более острый угол.
Стадии проявления заболевания
Первая стадия смещения характеризуется незначительным смещением косточки, лишь на 20 градусов. При этом больной не чувствует никакого лишнего дискомфорта или боли, и визуально смещение мало заметно.
На второй стадии смещение достигает 30-ти градусов. Если человек долго ходит, то в стопе могут возникать болезненные ощущения, которые проходят после достаточно продолжительного отдыха. Внешне проявление достаточно заметно, но на комфорт обуви ещё не влияет.
На третьей стадии смещение достигает 50 градусов, при этом косточка заметно выпирает, мешает нормально ходить. Боль проявляется не только после длительных прогулок, но и при любой ходьбе. На этой стадии обычно начинают подбирать более удобную обувь. Что очень непросто.
Завершающая стадия болезни характеризуется смещением более 50-ти градусов, боль не проходит даже при незначительных нагрузках, косточка постоянно воспаляется, и даже в состоянии покоя не даёт о себе забыть. На этой стадии деформация уже может затрагивать и другие фаланги пальцев, распространяясь на всю стопу.
Как правильно лечить выпирающие косточки?
Множество народных медиков советуют всевозможные примочки для ног, а также ванночки, которые должны, по их мнению, восстановить естественное положение выпирающей косточки. Однако они не помогают и могут только снизить боль, если в их составе есть соответствующие вещества.
Небольшие деформации можно легко откорректировать при помощи ортопедических средств и материалов. К примеру, на первой стадии отлично помогает ночной бандаж. Это конструкция из пластика, которая фиксирует стопу в определённом положении и отводит её в сторону, противоположную направлению роста косточки. Большой палец строго зафиксирован в правильном положении и позволяет достаточно эффективно решить проблему растущей косточки. Бандаж носят только ночью, так как ходить с ним сложно.
Если же одного бандажа вам не достаточно, можно использовать ещё и специальные прокладки, которые помещаются на внутреннюю часть обуви. Они не позволяют обуви давить на косточку, провоцируя болевые ощущения. Также они позволяют большому пальцу находиться в правильном положении.
На любых стадиях рекомендуются ортопедические стельки, которые позволяют более грамотно распределить нагрузку на стопы и позвоночник, что само по себе может избавить вас от прогрессирующей болезни. Такие стельки нужно делать под заказ, чтобы они учитывали особенности вашей стопы. Делают их буквально за полчаса, они тонкие, так что легко помещаются в любую обувь и позволяют вам чувствовать комфорт и удобство.
Помимо ортопедических методов, врачи могут назначить массаж, ЛФК, физиотерапию и другие меры по предотвращению усугубления деформации стопы ног. Это также позволит облегчить боль и вернуть косточку в прежнее состояние, если лечение было начато своевременно.
Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь
Оперативное лечение
Удаление сесамовидной кости
Врач может предложить удаление части или всей сесамовидной кости. Когда сесамовидная кость удаляется частично, другая сесамовидная кости в состоянии обеспечить точку опоры для сгибателей. Однако если удалить обе кости, то сгибатели не смогут нормально функционировать и первый палец становится когтеобразным. Поэтому хирурги обычно избегают удаления обеих сесамовидных костей.
Когда сесамовидная кость сломана, операция делается с целью удаления нефункциональных отломков и восстановления целостности сгибательного аппарата. При стрессовых переломах у спортсменов, когда необходимо наиболее полное восстановление, операция может быть выполнена с применением костных трансплантатов. Для удаления сесамовидных костей разрез делается с внутренней стороны стопы. Иногда возникает необходимость выполнить данную операцию из разреза по подошвенной стороне стопы между головками первой и второй плюсневых костей.
Жалобы и физикальные признаки[править | править код]
Добавочная ладьевидная кость может вызвать гиперемию, отек и боль, а иногда пузыри и мозоли на выступающей части стопы. Чаще эти симптомы отмечают при II типе заболевания. Боль особенно характерна для лыжников, фигуристов и хоккеистов, так как они вынуждены носить ботинки. Обычная обувь также может провоцировать боль, если ее внутренний край располагается в проекции ладьевидной кости. Причиной симптомов обычно бывает перелом перемычки, соединяющей добавочную ладьевидную кость с основной.
Реабилитация
Реабилитация после консервативного лечения
При незначительно выраженном болевом синдроме врач может разрешить продолжить повседневные занятия сразу, но с условием использования обуви на жёсткой подошве. Если заболевание выражено умеренно, то потребуется использовать костыли и не нагружать ногу на срок от нескольких дней до двух – трёх недель. При выраженном болевом синдроме потребуется ходить на костылях без нагрузки на ногу в течение нескольких недель. Как правило, полного восстановления не следует ожидать ранее четырёх – шести недель.
Физиотерапия помогает уменьшить боль и отёк. Если нет противопоказаний, то назначают ультразвук, тепловые процедуры. Иногда с физиолечением сочетают использование противовоспалительных мазей и кремов.
Реабилитация после оперативного лечения
После хирургического лечения большинству пациентов рекомендуется использовать костыли и избегать нагрузки на ногу. Тем, кому выполнялось восстановление сгибательного аппарата первого пальца стопы или же костная пластика, рекомендуется иммобилизация гипсовой или пластиковой шиной. После этого рекомендуют ношение обуви на жёсткой подошве до полного восстановления. Результаты выполненной костной пластики сесамовидной кости можно оценить через 2 месяца, выполнив МРТ.
Обязательно выполняются упражнения лечебной физкультуры. В зависимости от выполненной операции упражнения начинают в разные сроки после операции, постепенно увеличивая нагрузку и сложность. Лечебная физкультура необходима для восстановления и поддержания тонуса мышц голени и стопы.
Лечение[править | править код]
Консервативное лечение[править | править код]
В большинстве случаев консервативное лечение вполне эффективно. Для уменьшения давления на пораженный участок и облегчения боли используют ортопедические подушечки в форме баранки. Иногда достаточно подобрать другую модель спортивной или повседневной обуви. Кроме того, лыжные ботинки даже одного размера могут иметь разную форму колодки, с разным объемом ботинка в области пятки, средней или передней части стопы. Необходимо подобрать больному максимально удобные ботинки и дополнить их ортопедическими вкладками. Ботинки для фигуристов и хоккеистов также можно подогнать с помощью специального аппарата — выдавить в области добавочной кости.
Хирургическое лечение[править | править код]
Хирургическое вмешательство показано при несостоятельности консервативного лечения. Добавочную кость иссекают. Ранее популярную операцию Киднера сегодня почти не используют.