Метаболический синдром и подагра – подходы к антигипертензивной терапии

О статье

3101

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 25.12.2005 стр. 1880

Рубрика: Общие статьи

Авторы: Шостак Н.А. 1 , Аничков Д.А. 1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Для цитирования:

Шостак Н.А., Аничков Д.А. Метаболический синдром и подагра – подходы к антигипертензивной терапии. РМЖ. 2005;27:1880.

Введение Метаболический синдром (МС) представляет собой совокупность сердечно–сосудистых факторов риска, объединенную общим патогенетическим механизмом, резистентностью периферических тканей к инсулину [1]. Основными компонентами МС являются артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), гипертриглицеридемия и гипергликемия натощак [2]. В то же время нарушения обмена мочевой кислоты, изменения системы гемостаза, эндотелиальная дисфункция, повышение уровня С–реактивного белка и недостаточное снижение АД в ночной период часто сопутствуют МС [3]. Указанные аномалии имеют патогенетическое, клиническое и в некоторых случаях – прогностическое значение. Так, недостаточное снижение АД в ночные часы ассоциируется с поражением органов–мишеней и увеличением риска сердечно–сосудистых событий у больных с артериальной гипертензией [4]. Поэтому нормализацию суточного ритма АД у больных МС можно рассматривать как дополнительную цель антигипертензивной терапии [5].

Метаболический синдром (МС) представляет собой совокупность сердечно–сосудистых факторов риска, объединенную общим патогенетическим механизмом, резистентностью периферических тканей к инсулину [1]. Основными компонентами МС являются артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), гипертриглицеридемия и гипергликемия натощак [2]. В то же время нарушения обмена мочевой кислоты, изменения системы гемостаза, эндотелиальная дисфункция, повышение уровня С–реактивного белка и недостаточное снижение АД в ночной период часто сопутствуют МС [3]. Указанные аномалии имеют патогенетическое, клиническое и в некоторых случаях – прогностическое значение. Так, недостаточное снижение АД в ночные часы ассоциируется с поражением органов–мишеней и увеличением риска сердечно–сосудистых событий у больных с артериальной гипертензией [4]. Поэтому нормализацию суточного ритма АД у больных МС можно рассматривать как дополнительную цель антигипертензивной терапии [5]. Больные МС относятся к категории высокого риска сердечно–сосудистых осложнений [6]. В руководстве Европейского общества кардиологов/Европейского общества гипертензии и в 7 докладе Объединенного национального комитета США (JNC–7) пациентам с сахарным диабетом и МС рекомендованы все эффективные и хорошо переносимые антигипертензивные препараты, причем в JNC–7 сделан акцент в отношении диуретиков и b–блокаторов. Вместе с тем влияние различных антигипертензивных препаратов на показатели липидного, углеводного и пуринового обмена отличается. С этой точки зрения наиболее обоснованным представляется применение современных ингибиторов АПФ длительного действия (в частности, лизиноприла). Препарат обладает метаболической нейтральностью [7,8], а по некоторым данным даже повышает чувствительность тканей к инсулину [9]. Актуальным является изучение влияния лизиноприла на уровень мочевой кислоты у больных МС. Обоснованием являются результаты нескольких современных исследований. Гиперурикемия является фактором риска сердечно–сосудистой заболеваемости [10]. Высокий уровень мочевой кислоты повышает риск возникновения и прогрессирования артериальной гипертензии [11,12]. Уровень мочевой кислоты является мощным предиктором сердечно–сосудистой летальности у мужчин среднего возраста, даже после учета факторов, часто ассоциирующихся с метаболическим синдромом и/или подагрой [13]. Как бессимптомная гиперурикемия, так и подагра тесно связаны с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом. По данным P.H. Dessein et al. (2000), гиперинсулинемия наблюдается у 95% лиц с подагрой, метаболический синдром – у 76% [14]. Гиперурикемия тесно связана с гипертриглицеридемией [15]. Кроме того, гиперурикемия может служить суррогатным маркером синдрома инсулинорезистентности [16]. Возможная взаимосвязь между гиперурикемией и сосудистыми осложнениями артериальной гипертензии представлена на рисунке 1. Таким образом, целью настоящего исследования была оценка эффектов лизиноприла (Синоприла) и препарата сравнения атенолола на суточный профиль АД и влияния Синоприла на уровень мочевой кислоты у больных МС. Атенолол был выбран в связи с широким применением в клинике, известными гемодинамическими и метаболическими эффектами. Атенолол часто применяется как препарат сравнения в клинических исследованиях антигипертензивных препаратов [17,18]. Материал и методы Проведено открытое нерандомизированное сравнительное исследование в амбулаторных условиях. Критериями включения служили: мужской или женский пол; возраст от 30 до 60 лет; сочетание артериальной гипертензии I и II стадии по классификации ВОЗ 2003 г. [19] и двух других признаков метаболического синдрома по критериям ATP III [2]; информированное согласие. Пациенты исключались при наличии по меньшей мере одного из следующих критериев: вторичной артериальной гипертензии, сердечно–сосудистых событий в анамнезе, аритмий, декомпенсированного сахарного диабета, требующего лечения инсулином, экстремального ожирения (ИМТ>40 кг/м2), для женщин – период беременности или лактации. На этапе скрининга критериям включения соответствовал 41 пациент. Однако 3 больных отказались от участия в исследовании и 2 больных не закончили «отмывочный» период в связи с выраженным повышением АД. Таким образом, исследуемую группу составили 36 больных МС. После недельного вводного («отмывочного») периода пациентам в произвольном порядке назначали лизиноприл (Синоприл®, ЗАО «Фарм, Россия, совместно с Эджзаджибаши Фармасьютикал, Турция) 10 мг или атенолол 50 мг однократно утром. Продолжительность терапии составила 12 недель. Через 4 нед. проводили контроль АД и ЧСС, при недостаточной эффективности терапии дозу препарата (лизиноприла или атенолола) удваивали с сохранением однократного режима приема. Исходно и через 12 недель терапии проводили рутинное клиническое обследование, включающее измерение офисных значений АД и ЧСС; антропометрические измерения (рост, масса тела, окружность талии). Суточное мониторирование АД проводили с помощью приборов Meditech ABPM–04 и Schiller BR–102 с оценкой средних показателей систолического, диастолического АД и ЧСС, а также степени ночного снижения АД и ЧСС. Пациентам рекомендовали соблюдать обычный режим активности и вести дневник с указанием происходивших событий и времени ночного сна. Измерения проводились с интервалом 15 мин. днем и 30 мин. ночью. Исходное лабораторное обследование в группах Синоприла и атенолола включало оценку липидного профиля сыворотки: общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (энзиматический метод); сывороточной глюкозы натощак (окидазный метод). В группе лизиноприла все перечисленные параметры оценивали также через 12 недель терапии. Уровни мочевой кислоты, калия и креатинина оценивали исходно и через 12 недель терапии только в группе Синоприла. Основными критериями эффективности терапии были: изменение среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей АД и ЧСС, степени ночного снижения АД и ЧСС, изменение уровня мочевой кислоты. Дополнительно учитывали долю пациентов, ответивших на терапию (responders rate), при этом критерием ответа было снижение офисного АД до целевых цифр 140/90 мм рт.ст. или более чем на 10% от исходного уровня. Безопасность терапии оценивали по наличию побочных эффектов (отсутствие побочных эффектов; побочные эффекты, не требующие отмены препарата; побочные эффекты, требующие отмены) и отсутствию неблагоприятной динамики лабораторных показателей (креатинин, калий). Статистическая обработка Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Для представления данных использовали методы описательной статистики (среднее, стандартное отклонение, медиана, квартили, абсолютные и относительные частоты). Для оценки вида распределения применяли визуальный анализ гистограмм распределения и критерий Шапиро–Уилка. Сравнение качественных данных проводили с помощью точного критерия Фишера, количественных (в случае нормального распределения) – с помощью критерия Стьюдента для связанных и несвязанных выборок. При распределении признака, отличающегося от нормального, применяли непараметрические методы (критерий Вилкоксона и Манна–Уитни). Уровень значимости был принят равным 0,05. Результаты Исходная характеристика больных в группах Синоприла и атенолола представлена в таблице 1. Статистически значимые различия между группами отсутствовали, за исключением показателей офисного диастолического АД и частоты пульса. Исходные показатели суточного мониторирования АД были сопоставимы, однако имелись различия среднесуточных и среднедневных показателей систолического АД и ЧСС (табл. 2). После назначения терапии, 1 больной в группе Синоприла были исключен из–за аллергической реакции (кожная сыпь). У 2 больных в группе атенолола препарат был отменен в связи с выраженной брадикардией. Таким образом, исследование закончили 23 больных в группе Синоприла и 10 больных в группе атенолола. Синоприл и атенолол в равной степени снизили среднесуточное систолическое и диастолическое АД (рис. 2). В то же время Синоприл в большей степени снижал систолическое АД в ночной период, в то время как атенолол – в дневной период (рис. 3). На фоне терапии атенололом наблюдалось ожидаемое снижение ЧСС (сутки: –13,6±1,8 уд./мин.; дневной период: –15,5±2,0 уд./мин., ночной период: –7,6±1,1 уд./мин., для всех показателей p Влияние исследуемых препаратов на суточный ритм АД и ЧСС представлено в таблице 3. В группе Синоприла не было значимых изменений степени ночного снижения АД, наблюдалась значимое (p=0,048) увеличение степени ночного снижения ЧСС. В группе атенолола отмечена тенденция к уменьшению степени ночного снижения систолического АД (p=0,093) и статистически значимое уменьшение степени ночного снижения ЧСС (p=0,022). Оба препарата продемонстрировали сходную эффективность в отношении офисного систолического и диастолического АД (–24±4/–14±2 мм рт.ст. в группе Синоприла и –21±6/–12±2 мм рт.ст., в группе атенолола; для всех показателей – p Данные о влиянии Синоприла на уровень мочевой кислоты, липиды сыворотки крови, креатинин и калий представлены в таблице 4. Влияние на уровень мочевой кислоты было положительным, но не достигло уровня статистической значимости. Наблюдалось повышение холестерина ЛПВП (p=0,018), остальные параметры существенно не изменились. Обсуждение Выбор антигипертензивного препарата у больного с гиперурикемией и/или подагрой и МС представляет большие сложности. Помимо высокой антигипертензивной эффективности и благоприятного влияния на характеристики суточного ритма АД и ЧСС, препарат не должен повышать уровень мочевой кислоты. Основные препараты, рекомендованные современными руководствами, так или иначе влияют на уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Так, терапия диуретиками сопровождается повышением мочевой кислоты, на фоне лечения b–блокаторами наблюдается тенденция к повышению; в то же время ингибиторы АПФ (например, лизиноприл) могут снижать уровень мочевой кислоты [20]. Следовательно, препаратом выбора в указанной группе больных может быть лизиноприл. По данным проведенного нами исследования, лизиноприл (Синоприл), как и препарат сравнения атенолол, эффективно снижает среднесуточное АД у больных МС. В то же время частота ответа на терапию (по данным офисных измерений АД) в группе Синоприла составила 79%, в группе атенолола – только 50%. Интересно отметить, что Синоприл в большей степени снижал ночное АД, в связи с чем наблюдались благоприятные изменения суточного ритма АД, в то время как атенолол ухудшал характеристики суточного циркадианного ритма АД. Полученные данные согласуются с результатами других исследователей, изучавших влияние лизиноприла и атенолола на показатели суточного ритма АД [8,21]. Обращает на себя внимание положительная динамика степени ночного снижения ЧСС в группе Синоприла и отрицательная – в группе атенолола. По данным литературы, недостаточное снижение ЧСС ночью ухудшает прогноз у больных с артериальной гипертензией [22]. Следовательно, полученные нами результаты могут иметь клиническое значение. Терапия Синоприлом привела к снижению уровня мочевой кислоты, не достигшего, однако, уровня статистической значимости. Препарат увеличил уровень холестерина ЛПВП, остальные показатели практически не изменились. Литературные данные о влиянии ингибиторов АПФ на уровень мочевой кислоты противоречивы. Так, в исследовании DeRosa et al. [23] сообщается об увеличении сывороточной концентрации мочевой кислоты у больных артериальной гипертензией на фоне 3–летней терапии эналаприлом. С другой стороны, есть данные о нивелировании лизиноприлом повышенного уровня мочевой кислоты, вызванного гидрохлоротиазидом [24]. Положительное влияние лизиноприла на сывороточный уровень мочевой кислоты обусловлено повышением урикозурии [20]. Таким образом, Синоприл обладает достоверным антигипертензивным эффектом (частота ответа 79%), характеризующимся нормализацией суточного профиля АД, увеличением степени ночного снижения ЧСС и АД, и оказывает благоприятное влияние на показатели липидного профиля (повышение ЛПВП) и показатели обмена мочевой кислоты. Выводы 1. Синоприл демонстрирует сопоставимое с атенололом влияние на показатели суточного мониторирования АД. 2. Характеристики суточного ритма АД под влиянием терапии Синоприлом не меняются, атенолол неблагоприятно влияет на суточный ритм систолического АД. 3. Синоприл, в противоположность атенололу, увеличивает степень ночного снижения ЧСС. 4. На фоне терапии Синоприлом наблюдается тенденция к снижению уровня мочевой кислоты и повышается уровень холестерина ЛПВП. Литература 1. Reaven GM. Metabolic syndrome. Pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease. Circulation 2002;106:286–8 2. Grundy SM, Brewer Jr HB, Cleeman JI, et al. Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004;109:433–8 3. McFarlane SI, Banerji M, Sowers JR. Insulin resistance and cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:713–8 4. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24–h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens 2002;20:2183–2189. 5. Palatini P, Parati G. Modulation of 24–h blood pressure profiles: a new target for treatment? J Hypertens. 2005;23:1799–1801. 6. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle–aged men. JAMA 2002; 288:2709–16 7. Thurig C, Bohlen L, Schneider M, et al. Lisinopril is neutral to insulin sensitivity and serum lipoproteins in essential hypertensive patients. Eur J Clin Pharmacol 1995;49:21–6 8. Reisin E, Weir MR, Falkner B, et al. Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo–controlled trial. Treatment in Obese Patients With Hypertension (TROPHY) Study Group. Hypertension 1997;30(1pt 1):140–5 9. Fogari R, Zoppi A, Corradi L, et al. Comparative effects of lisinopril and losartan on insulin sensitivity in the treatment of non diabetic hypertensive patients. Br J Clin Pharmacol 1998;46:467–71 10. Wang JG, Staessen JA, Fagard RH, Birkenhager WH, Gong L, Liu L. Prognostic significance of serum creatinine and uric acid in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Hypertension 2001;37(4):1069–74. 11. Nagahama K, Inoue T, Iseki K, et al. Hyperuricemia as a predictor of hypertension in a screened cohort in Okinawa, Japan. Hypertens Res 2004;27:835–41 12. Sundstrom J, Sullivan L, D’Agostino RB, et al. Relations of serum uric acid to longitudinal blood pressure tracking and hypertension incidence. Hypertension 2005;45:28–33. 13. Niskanen LK, Laaksonen DE, Nyyssonen K, et al. Uric acid level as a risk factor for cardiovascular and all–cause mortality in middle–aged men: a prospective cohort study. Arch Intern Med 2004;164:1546–51. 14. Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, et al. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann Rheum Dis 2000;59:539–43 15. Clausen JO, Borch–Johnsen K, Ibsen H, Pedersen O. Analysis of the relationship between fasting serum uric acid and the insulin sensitivity index in a population–based sample of 380 young healthy Caucasians. Eur J Endocrinol 1998;138:63–9 16. Fam AG. Gout, diet, and the insulin resistance syndrome. J Rheumatol 2002;29:1350–5. 17. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713–20. 18. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995–1003. 19. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003;21(11):1983–92. 20. Reyes AJ. Cardiovascular drugs and serum uric acid. Cardiovasc Drugs Ther. 2003;17(5–6):397–414 21. Munakata M, Imai Y, Hashimoto J, et al. The influence of antihypertensive agents on circadian rhythms of blood pressure and heart rate in patients with essential hypertension. Tohoku J Exp Med. 1992;166(2):217–27 22. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. Adverse prognostic value of a blunted circadian rhythm of heart rate in essential hypertension. J Hypertens 1998;16:1335–43. 23. De Rosa ML, Cardace P, Rossi M, Baiano A, de Cristofaro A. Comparative effects of chronic ACE inhibition and AT1 receptor blocked losartan on cardiac hypertrophy and renal function in hypertensive patients. J Hum Hypertens. 2002;16(2):133–40. 24. Leonetti G. Comparison of metabolic and hemodynamic effects of hydrochlorothiazide in monotherapy and in association with lisinopril. An Italian multicenter study. Minerva Cardioangiol. 1995;43(9):389–98

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Трудности при ведении больных подагрой

Для цитирования. Башкова И.Б., Мадянов И.В. Трудности при ведении больных подагрой // РМЖ. 2015. No 25. С. 1508–1514.

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной факторами внешней среды и/или генетическими факторами [1]. В последние два десятилетия наблюдается устойчивый рост заболеваемости подагрой, вероятно, связанный как с характерологическими особенностями пациентов (повышение уровня жизни, изменение характера питания, излишняя алкоголизация) [2], так и с распространением в популяции метаболических заболеваний (ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ)), часто сопутствующих подагре [3–5]. Несмотря на успехи в диагностике, понимании патогенеза и разработке эффективных лекарственных средств для лечения подагры, ведение этой категории пациентов может представлять для интернистов определенные трудности. Диагноз «подагра» устанавливается в первый год заболевания только в 1/4 случаев, в среднем же проходит 7–8 лет до постановки правильного диагноза [1]. Причиной поздней диагностики может явиться естественное течение заболевания – чередование редких, к тому же кратковременных приступов моноартрита, с более длительными «светлыми промежутками» болезни вследствие присущего подагрическому артриту самолимитирующего характера. Другим объяснением поздней диагностики подагры может служить и то, что врачом «первого контакта» при этом заболевании нередко становится хирург или травматолог, который, видя перед собой пациента с острым, крайне болезненным артритом, направляет его на рентгеновское исследование пораженного сустава, с помощью которого диагностировать дебют подагры зачастую не представляется возможным, поскольку крупные кисты в субхондральной зоне кости (так называемый симптом «пробойника» или рентгенонегативные внутрикостные тофусы) появляются значительно позже – в среднем через 7–8 лет от момента первого приступа подагры [6, 7]. В отсутствие костно-деструктивных изменений на рентгенограммах дистального отдела стопы состояние расценивается как «ушиб мягких тканей», что обычно сопровождается рекомендациями по приему нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые в силу своей эффективности в данной ситуации убеждают врача и пациента в правомочности неверного диагноза. В ряде случаев можно предсказать сценарий дальнейшего развития заболевания: каждый последующий приступ моноартрита пациент будет стараться купировать самостоятельно, принимая «понравившийся с первого раза» НПВП, до тех пор, пока либо не проявится неблагоприятная реакция на препарат, либо НПВП перестанут оказывать ожидаемый эффект. Среди типичных ошибок, которые допускаются врачами при ведении пациентов с острым подагрическим артритом, выделяют: назначение физиотерапевтических процедур, анальгетиков, мазей/гелей, наносимых локально в области пораженного сустава, назначение аллопуринола в момент приступа, промедление с назначением эффективной анальгетической и противовоспалительной терапии [8]. Несвоевременное и неэффективное лечение подагры способствует не только усугублению коморбидной патологии, которая свойственна этой категории больных, в частности ишемической болезни сердца (ИБС) [9], но и развитию фатальных осложнений. Приводим собственное наблюдение, когда сочетание подагры, ГУ, нарушений углеводного и липидного обменов, АГ, а также невнимательное отношение пациента к своему здоровью стали причиной летального исхода у молодого мужчины.

Больной С., 42 года,

был госпитализирован в ревматологическое отделение РКБ (Чебоксары) 29.04.2014 г. с жалобами на постоянные интенсивные боли в левом коленном, голеностопных, плюснефаланговых суставах 1-х пальцев обеих стоп, ряде проксимальных межфаланговых суставов кистей, усиливающиеся в ночное время. Из анамнеза заболевания: впервые приступ острого артрита плюснефалангового сустава 1-го пальца правой стопы развился 10 лет назад, в последующем артриты рецидивировали, суставной процесс постепенно принял полиартритический характер, наблюдалось закономерное сокращение интервалов между приступами до 2–3 мес. К врачам пациент не обращался, самостоятельно эпизодически принимал нимесулид. В 2009 г. перенес острый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда с зубцом Q, в том же году впервые выявлена гипергликемия (уровень сахара крови натощак 13,6 ммоль/л) и ГУ (сывороточный уровень мочевой кислоты 572 мкмоль/л). Назначенные дезагрегантные (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут), пероральные сахароснижающие (метформин 1000 мг/сут), гиполипидемические (аторвастатин 20 мг/сут), урикодепрессорные (аллопуринол 100 мг/сут) препараты, β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут) пациент после выписки из стационара не принимал. С 2010 г. наблюдался стремительный рост тофусов с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей, стоп, обострение подагрического артрита с кратностью до 5–6 р./год. В апреле 2014 г. после алкогольного эксцесса (злоупотребление алкоголем в течение 7 дней) развилось тяжелое обострение хронического подагрического артрита: боль, припухлость, локальная гиперемия и гипертермия левого коленного сустава, голеностопных, плюснефаланговых суставов 1-х пальцев стоп, ряда пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. Внутримышечное введение диклофенака по 75 мг 2 р./сут и пероральный прием нимесулида 400 мг/сут – без эффекта. В левой пяточной области рана размером 1,5×1,0 см (изъязвленный тофус) с белым творожистым отделяемым. Пациент самостоятельно обратился к хирургу, в амбулаторных условиях выявлено повышение уровня сахара крови до 27,8 ммоль/л и уровня мочевой кислоты до 686 мкмоль/л, в связи с чем пациент был направлен в ревматологический стационар 29.04.2014 г. При поступлении состояние больного тяжелое, вынужденное положение из-за болей в левом коленном суставе, дефигурация коленных (больше левого), голеностопных суставов, множественные неизъязвленные тофусы с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей (рис. 1) и стоп (рис. 2), изъязвленный тофус в левой пяточной области. Периферических отеков нет. Индекс массы тела – 25,6 кг/м2. Перкуторно по всем легочным полям ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов на момент осмотра нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – на 1,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Артериальное давление (АД) – 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум по левому краю грудины. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень – по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови: эритроциты – 4,93×1012/л, гемоглобин – 149 г/л, тромбоциты – 61×109/л, лейкоциты – 4,2×109/л, сдвиг лейкоформулы влево (юные нейтрофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 35%), абсолютная лимфопения (0,38×109/л), СОЭ по методу Панченкова – 36 мм/ч. В общем анализе мочи: протеинурия (0,36 г/л), при микроскопии мочевого осадка выявлены: лейкоцитурия (10–12 в поле зрения), микрогематурия (6–8 эритроцитов в поле зрения), цилиндурия (гиалиновые и зернистые), ураты в большом количестве. В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 21 мкмоль/л, АлАТ – 89 Ед/л (при верхней границе нормы до 40 Ед/л), АсАТ – 135 Ед/л (при верхней границе нормы до 40 Ед/л), мочевина – 14,4 ммоль/л, креатинин – 215 мкмоль/л, общий белок – 62 г/л, общий холестерин – 3,64 ммоль/л, глюкоза – 15,0 ммоль/л, мочевая кислота – 761 мкмоль/л, высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ) – 426 мг/л (при верхней границе нормы до 5 мг/л). На рентгенограмме суставов стоп в прямой проекции (от 28.04.2014 г.): крупные кисты в субхондральной зоне плюсневых и проксимальных фаланг 1-х пальцев стоп и мелкие эрозии на суставных поверхностях, значительное уплотнение околосуставных мягких тканей в области плюснефалангового сустава 1-го пальца правой стопы (рис. 3).

Был выставлен диагноз «Первичная хроническая тофусная подагра преимущественно метаболического типа тяжелого течения. Хронический подагрический полиартрит, активность 3-й степени, II рентгенологической стадии. Функциональная недостаточность суставов 3-й степени. ГУ (761 мкмоль/л). Множественные крупные неизъязвленные тофусы с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей и стоп, изъязвленный тофус в левой пяточной области. Хроническая подагрическая нефропатия, азотемическая стадия, ХБП 3Б стадии. СД 2 типа, диабетическая нефропатия, диабетическая макроангиопатия, целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 7%. Категория риска развития синдрома диабетической стопы 2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда с зубцом Q от 2009 г.). Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIA стадии (ФК3)». С учетом снижения экскреторной функции почек вследствие наличия у больного почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации по EPI – 35 мл/мин), СД 2 типа применение НПВП и глюкокортикоидов (ГК) для купирования обострения хронического подагрического полиартрита было противопоказано. С анальгетической целью были назначены в/м инъекции трамадола 200 мг/сут, начата терапия инсулинами короткого действия (по 10 Ед каждые 4 ч). 30.04.2014 г. в 20.30 пациент почувствовал выраженную общую слабость, усилились жажда, сухость во рту, появился холодный пот. АД – 85/40 мм рт. ст. Экстренно выполнен анализ крови на сахар – выявлена небольшая гипергликемия (9,3 ммоль/л), пациенту были введены 5% раствор глюкозы, преднизолон 90 мг, после чего состояние больного несколько улучшилось, но уже через 1 ч вновь резкое нарастание общей слабости, профузное потоотделение. При попытке встать пациент упал, потерял сознание, появился цианоз лица и плечевого пояса, АД – 40/15 мм рт. ст. На электрокардиограмме зарегистрированы признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонение электрической оси сердца вправо, P-pulmonale, глубокий зубец S в I отведении, отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса). Для исключения острого инфаркта миокарда исследован сывороточный уровень тропонина I, который составил 0,148 мкг/л (в норме менее 0,5 мкг/л). В то же время концентрация D-димера в сыворотке крови оказалась повышенной в несколько раз и составила 2021 мкг/л (при норме до 500 мкг/л). Начаты реанимационные мероприятия, которые оказались безуспешными – при нарастающих явлениях острой сердечно-легочной недостаточности через 80 мин была констатирована биологическая смерть. Причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии.

Подагра часто сопровождается коморбидными заболеваниями [10–12], которые могут влиять на ее течение и прогноз. АГ и ИБС осложняются развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая, бесспорно, требует от врача назначения диуретических препаратов. В этой ситуации важно помнить, что все диуретики способствуют повышению уровня мочевой кислоты. В популяционном исследовании, включившим 4249 жителей Великобритании в возрасте старше 30 лет, клинически верифицированный диагноз подагры был установлен у 164 пациентов, при этом у 25 (15%) больных подагра была индуцирована приемом диуретиков, 16 (64%) из них по-прежнему продолжали принимать мочегонные препараты [13]. ГУ, возникающая в период лечения диуретиками, может быть обусловлена повышением обратной реабсорбции и снижением секреции уратов в канальцах почек, что на фоне пониженного почечного кровообращения приводит к увеличению выработки ангиотензина, еще больше угнетающего выделение мочевой кислоты [14]. Кроме того, фуросемид приводит к повышению уровня молочной кислоты, которая в свою очередь ингибирует экскрецию уратов [15]. Существует непреложное правило – диуретики, назначенные по жизненным показаниям (ХСН) больным подагрой, необходимо обязательно компенсировать приемом аллопуринола с титрованием дозы под контролем врача-ревматолога [7]. Необходимо учитывать участившиеся факты злоупотребления диуретиками молодыми женщинами по косметическим соображениям (с целью улучшения фигуры и т. п.) [14, 16]. Приводим собственное наблюдение – случай аутоятрогении – развитие у молодой женщины вторичной подагры, индуцированной длительным приемом фуросемида.

Больная А., 34 года

, поступила в ревматологическое отделение РКБ (Чебоксары) 05.10.2014 г. с жалобами на постоянные интенсивные боли, припухлость и покраснение в области плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы, сохраняющиеся на протяжении недели. Из анамнеза заболевания: в 2000 г. (в возрасте 20 лет) пациентка с косметической целью за короткий период времени, придерживаясь жесткой диеты с ограничением животного белка, снизила массу тела на 20 кг. В последующем для поддержания «идеальной» массы тела самостоятельно начала принимать фуросемид по ½ таблетки 1 р./2–4 нед. Без приема диуретика пациентка стала субъективно ощущать одышку, тяжесть в области сердца, связывая эти явления с задержкой жидкости, она увеличила дозу препарата до 10–12 таблеток на один прием. В 2005 г. (5 лет постоянного приема фуросемида) впервые отметила появление болей, припухлости и локальной гиперемии в области правого голеностопного сустава, которые купировались самостоятельно через 3 дня, но, несмотря на это, она продолжала принимать фуросемид в прежней дозе. В 2010 г. боли и припухлость в области правого голеностопного сустава возникли вновь и в последующем повторялись с периодичностью каждые 2–3 мес., присоединился артрит плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы. Для купирования суставных болей пациентка все чаще стала прибегать к в/м введениям кеторолака. В связи с отсутствием эффекта от применения НПВП в 2014 г. обратилась к ревматологу РКБ. При обследовании у пациентки были исключены ревматоидный артрит, урогенитальная форма реактивного артрита, спондилоартриты, системная красная волчанка. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение сывороточных уровней мочевины (25,5 ммоль/л), креатинина (128 мкмоль/л), общего холестерина (9,4 ммоль/л), мочевой кислоты (495 мкмоль/л). Для уточнения диагноза пациентка была госпитализирована в ревматологическое отделение. Из физикального осмотра: индекс массы тела – 18,2 кг/м2; по органам и системам – без особенностей; болезненность при пальпации и дефигурация плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы с локальной гиперемией и гипертермией (рис. 4). При проведении дополнительного лабораторного исследования выявлены повышение СОЭ до 54 мм/ч, гипоизостенурия, никтурия, гипер-альфа-2-глобулинемия (14%), гиперлипопротеинемия IIb типа по Фредриксону, ГУ (654 мкмоль/л), снижение суточной экскреции мочевой кислоты до 0,8 ммоль/сут (при норме 1,5–4,5 ммоль/сут). По данным эзофагогастродуоденоскопии в полости желудка определялись слизь, прозрачная желчь, слизистая желудка была диффузно гиперемирована и отечна. На рентгенограмме суставов стоп в прямой проекции (от 12.10.2014 г.) отмечены незначительное сужение суставных щелей плюснефаланговых суставов 1-х пальцев стоп, единичные кистовидные просветления в головке 1-й плюсневой кости слева (рис. 5).

Был выставлен диагноз «Вторичная подагра, индуцированная длительным приемом фуросемида, почечный (гипоэкскреторный) тип. Хронический подагрический артрит правого голеностопного сустава, плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы, активность 3-й степени, рентгенологическая стадия I. ГУ (654 мкмоль/л). Хронический интерстициальный нефрит, латентное течение. ХБП 2 стадии. Гиперлипопротеинемия IIb типа. Химическая гастропатия, обусловленная рефлюксом желчи». Был немедленно отменен фуросемид, расширен питьевой режим до 1,5–2 л/сут (раньше пила не более 300–500 мл). Уровень мочевой кислоты за 14 дней снизился до 631 мкмоль/л. Для купирования артрита пациентке был назначен амтолметин гуацил (АМГ) в дозе 1200 мг/сут в 2 приема. Переносимость препарата была удовлетворительной. После полного купирования воспалительных явлений в суставе (через 7 дней) на фоне продолжающегося приема АМГ в стационаре инициирована терапия аллопуринолом в начальной дозе 100 мг/сут с рекомендациями титрования дозы последнего до достижения нормоурикемии (целевой уровень мочевой кислоты в сыворотке крови – менее 360 мкмоль/л) в амбулаторных условиях.

Достаточно распространенными являются и ошибки, допускаемые в ведении пациентов с хроническим подагрическим артритом. Среди них: 1) назначение аллопуринола в острый период болезни; 2) в ряде случаев не проводится титрование дозы аллопуринола до максимально эффективной, позволяющей достичь целевого значения уровня мочевой кислоты; 3) прекращение приема аллопуринола при достижении нормоурикемии; 4) необоснованное назначение глюкокортикоидов (ГК) для купирования обострения хронического подагрического артрита, которые в свою очередь могут привести к усугублению сопутствующих подагре метаболических расстройств (АГ, СД 2 типа, дислипидемии), развитию вторичной надпочечниковой недостаточности при отмене лечения, стремительному росту интрадермальных тофусов при длительном применении, снижению эффективности ГК через 1 год терапии (по силе своего действия ГК становятся сопоставимыми с НПВП) [8, 17, 18]; 5) резекция подкожных тофусов без достижения нормоурикемии, что создает угрозу для инфицирования длительно незаживающих кожных дефектов [19]. На аналогичные терапевтические ошибки, допускаемые врачами первичного звена здравоохранения в ведении пациентов с подагрическим артритом, указывают М.В. Склянова и А.Н. Калягин. При проведенном ими анонимном анкетировании 50 участковых терапевтов Иркутска выяснилось, что 56% врачей допускают возможность назначения аллопуринола в острый период болезни, каждый четвертый (26%) указал на необходимую отмену приема аллопуринола после достижения нормоурикемии, 10% врачей в своей клинической практике никогда не назначали пациентам с подагрой аллопуринол, в то время как 44% опрошенных указали на целесообразность применения аллопуринола у лиц с бессимптомной ГУ [20]. Приводим собственное наблюдение, когда бесконтрольное применение ГК в отсутствие достижения нормоурикемии послужило поводом для хирургического удаления подкожных депозитов солей мочевой кислоты, что неминуемо сопровождалось обострением хронического подагрического артрита и привело к длительному незаживлению раневой поверхности.

Больной А., 60 лет,

поступил в ревматологическое отделение РКБ (Чебоксары) 19.10.2015 г. с жалобами на постоянные интенсивные боли, припухлость и покраснение в области правого голеностопного сустава, ряде плюснефаланговых суставов правой стопы, незаживающую в течение 1 года рану в области 2-го пальца правой стопы после ампутации, выполненной 08.09.2014 г. Из анамнеза заболевания: в возрасте 45 лет впервые развился острый артрит плюснефалангового сустава 1-го пальца правой стопы, который купировался самостоятельно через 7 дней. Первое обращение к врачу-терапевту – спустя несколько лет после череды рецидивирующих артритов одного и того же плюснефалангового сустава. При обследовании выявлена ГУ (сывороточный уровень мочевой кислоты на тот момент составил 456 мкмоль/л). Выставлен диагноз «подагра, хронический подагрический артрит», после купирования подагрической атаки НПВП (диклофенак 150 мг/сут в течение 10 дней) начата терапия аллопуринолом в дозе 100 мг/сут. Доза последнего препарата на протяжении 12 лет не пересматривалась. На этом фоне пациент отмечает присоединение артритов одноименного сустава левой стопы, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, пястно-фалангового сустава 2-го пальца правой кисти. Обострение заболевания – более 5 р./год, в области суставов кистей и стоп в последние 7–8 лет появились подкожные образования (тофусы) с нарастанием их размеров и количества. Приступы артритов, по рекомендации врача-терапевта, купировал внутримышечными инъекциями кеторолака, реже – диклофенака или приемом нимесулида. Постоянно использовал мази/гели на область пораженных суставов в момент суставных атак, принимал широко рекламируемые в средствах массовой информации биологически активные добавки с целью снижения уровня мочевой кислоты в крови. Ретроспективный анализ амбулаторной медицинской карты выявил постоянную ГУ с минимальным значением мочевой кислоты 571 мкмоль/л. В сентябре 2014 г. обратился к хирургу в связи с появлением интенсивных болей, припухлости, покраснения в области 2-го пальца правой стопы с распространением отека и гиперемии на тыл стопы, а также повышением температуры тела. В анализах крови выявлены нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига влево (11,0×109/л), повышение СОЭ (46 мм/ч) и уровня СРБ (85,8 мг/л). На рентгенограмме суставов правой стопы в прямой проекции (от 08.09.2014 г.): множественные кисты эпифизов плюсневых костей и фаланг пальцев и эрозии на суставных поверхностях, уплотнение околосуставных мягких тканей в области плюснефаланговых суставов правой стопы (рис. 6). Состояние было расценено как «острый гнойный артрит», вследствие чего 08.0.2014 г. выполнена ампутация 2-го пальца правой стопы (рис. 7) с последующим назначением антибактериальной терапии. В момент оперативного вмешательства получено большое количество творожистого белого отделяемого в отсутствие гнойного экссудата. Рана заживала вторичным натяжением, по настоящее время сохраняется кожный дефект в основании 2-го пальца правой стопы с периодическим отхождением из раны тофусных масс. В последние 2 года пациент отмечал частые рецидивы артрита правого лучезапястного, коленных и голеностопных суставов, применение НПВП (диклофенак, кеторолак, нимесулид, мелоксикам) стало неэффективным, вследствие чего для купирования хронического подагрического артрита в последующие месяцы использовались внутримышечные инъекции пролонгированного бетаметазона. Наблюдался стремительный рост тофусов (рис. 8). В марте 2015 г. в связи с повышением температуры тела до 39°С, появлением болей в поясничной области, нарастанием общей слабости был госпитализирован в нефрологическое отделение ГКБ № 1 (Тольятти). При лабораторном исследовании выявлены лейкоцитоз (13,0×109/л) со сдвигом лейкоформулы влево (палочкоядерные нейтрофилы – 8%), повышение СОЭ до 55 мм/ч; в анализе мочи – протеинурия (1,19 г/л), лейкоцитурия и бактериурия при микроскопии мочевого осадка. Наблюдалось снижение скорости клубочковой фильтрации по EPI до 61 мл/мин на фоне гиперкреатининемии (125 мкмоль/л) и концентрационной функции почек (суточные колебания относительной плотности мочи от 1004 до 1009, никтурия – ночной диурез против дневного – 1,49 л против 0,8 л). При проведении ультразвукового исследования почек обнаружены уменьшение толщины паренхимы с повышением ее эхоплотности с множественными очагами фиброза до 4–5 мм, бугристость контура почки, расширение чашечно-лоханочной системы почки, что указывало на наличие у пациента хронического пиелонефрита, носящего, вероятно, вторичный характер. Был выставлен диагноз «Хроническая подагрическая нефропатия с поражением почек по типу хронического интерстициального нефрита. Вторичный хронический пиелонефрит, обострение. ХБП 2 стадии». На фоне проведенной антибактериальной (цефтриаксон 2 г/сут) и антигипертензивной (амлодипин 10 мг/сут и лозартан 100 мг/сут) терапии наблюдались улучшение показателей общего анализа крови и мочи, нормализация АД, снижение уровня креатинина в сыворотке крови до 102 мкмоль/л (СКФ по EPI – 79 мл/мин). При выписке пациенту рекомендовано обратиться к ревматологу для подбора дозы аллопуринола, однако больной продолжал принимать препарат в дозе 100 мг/сут, с последующей чередой обострений хронического подагрического артрита, для купирования которых неоднократно были использованы ГК. Из анамнеза жизни известно, что пациент страдает язвенной болезнью желудка с редким рецивированием язв. Злоупотребление алкоголем отрицает. При проведении физикального осмотра в момент госпитализации в ревматологическое отделение: индекс массы тела – 23,2 кг/м2; по органам и системам – без особенностей; болезненность при пальпации и дефигурация правых лучезапястного и голеностопного суставов с локальной гиперемией и гипертермией, отек тыла правой стопы, преимущественно у основания пальцев, множественные тофусы с локализацией на кистях и стопах. При проведении дополнительного лабораторного исследования выявлены повышение СОЭ (по методу Панченкова) до 21 мм/ч и СРБ до 18,9 мг/л, гипоизостенурия, ГУ (551 мкмоль/л) при снижении суточной экскреции мочевой кислоты до 1,0 ммоль/сут (при норме 1,5–4,5 ммоль/сут). На рентгенограмме суставов кистей в прямой проекции: кистовидные просветления в эпифизах костей, мелкие эрозии на суставных поверхностях, сужение суставных щелей ряда пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, значительное уплотнение околосуставных мягких тканей в проекции плюснефаланговых суставов 3-х пальцев обеих кистей (рис. 9).

В момент обострения хронического подагрического артрита перед врачом стоит задача максимально быстро, эффективно и безопасно купировать артрит. В этом случае препаратами первой линии становятся НПВП. По мнению М.С. Елисеева и В.Г. Барсковой, это может быть как неселективный, так и селективный ингибитор циклооксигеназы-2 при условии максимально быстрой реализации его противовоспалительного и анальгетического эффекта с минимальной частотой развития неблагоприятных реакций [18]. В последние годы в арсенале отечественных врачей появился принципиально новый неселективный НПВП – амтолметин гуацил (Найзилат®, Dr. Reddy’s Lab), обладающий наряду с выраженным анальгетическим и противовоспалительным действием гастропротективным эффектом. Последнее стало возможным благодаря модификации молекулы толметина путем введения аминокислоты ванилина, что позволило достичь реализации защитного действия АМГ по отношению к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при сохранении класс-специфических положительных эффектов НПВП. Гастропротективные свойства препарата связаны со стимуляцией рецепторов капсаицина (так называемые ваниллоидные рецепторы, название которых происходит от наличия ванилиновой группы в молекуле АМГ), находящихся в стенках ЖКТ. Возбуждение капсаициновых рецепторов приводит к высвобождению пептида, кодируемого геном кальцитонина, что в свою очередь приводит к локальному повышению продукции оксида азота (NO) именно в слизистой оболочке желудка, а не в других органах и тканях [21, 22]. Как известно, NO является одним из важных компонентов эндогенной системы защиты слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ от повреждений, он сохраняет целостность структуры путем увеличения образования слизи и секреции бикарбонатов, усиления кровотока и репарации эпителиальных клеток, снижения хемотаксиса нейтрофилов и перекисного окисления липидов. Эффективность и безопасность АМГ продемонстрированы в ряде клинических исследований. Так, A. Tavella и G. Ursini показали большую эффективность 4-недельной терапии АМГ по сравнению с диклофенаком у больных с мышечно-скелетной болью по влиянию на снижение выраженности боли в покое, при движении, а также нарушения функции [23]. Метаанализ 18 клинических исследований, проведенный R. Marcolongo et al. по оценке безопасности применения АМГ у пациентов с остеоартрозом и ревматоидным артритом по сравнению с другими неселективными НПВП, такими как диклофенак, толметин, индометацин, напроксен, пироксикам и ибупрофен, показал, что частота побочных эффектов и случаев преждевременного прекращения терапии была более низкой в группе АМГ. Отношение шансов (ОШ) неблагоприятных реакций АМГ по сравнению с таковыми других НПВП, оцененных вместе, составило 0,2 (95% ДИ 0,1–0,3). При эндоскопической оценке частота и выраженность повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ в группе пациентов, принимавших АМГ, оказались значимо ниже, чем в группах контроля, – ОШ умеренных и тяжелых эрозивно-язвенных изменений составило 0,1 (95% ДИ 0,1–04) [24]. Еще одно исследование безопасности и эффективности АМГ у больных ревматоидным артритом было проведено группой хорватских ученых. В 24-недельное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование было включено 180 пациентов с ревматоидным артритом, из них 85 больных получали АМГ в дозе 1200 мг/сут и 95 – целекоксиб 200 мг/сут. Оба НПВП продемонстрировали одинаковую клиническую эффективность (по ACR-20) при ее оценке на 4-й, 12-й и 24-й нед. терапии. При анализе эндоскопических данных не было выявлено статистически значимой разницы в группах, применявших АМГ или целекоксиб, какие-либо гастроинтестинальные изменения по данным эзофагогастродуоденоскопии были отмечены у 24,8% и 22,3% больных соответственно. В то время как клинические проявления симптома диспепсии (боль и дискомфорт в эпигастральной области) через 4 нед. терапии встречались реже на фоне приема АМГ [25]. Рекомендуемая доза АМГ составляет 600 мг 2 р./сут (максимальная суточная доза – 1800 мг), поддерживающая доза – 600 мг 1 р./сут, для сохранения гастропротективного действия препарата АМГ следует принимать натощак. Как показали исследования, АМГ хорошо переносился пациентами и при длительном применении (в течение 6 мес.). Среди зарегистрированных ревматологических показаний для применения АМГ значатся не только ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит, поражение околосуставных мягких тканей (бурсит, тендовагинит), но и суставной синдром при обострении подагры. И хотя в настоящее время нет исследований, посвященных применению АМГ у больных подагрой, наш позитивный опыт использования нового эффективного неселективного НПВП с собственным гастропротективным эффектом в купировании обострения хронического подагрического артрита дает право надеяться на успешное применение препарата в борьбе с острой и хронической болью.

Медицинские интернет-конференции

Длительный неконтролируемый прием тиазидоподобных и петлевых диуретиков приводит к уменьшению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, гиперурикемии. Приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее развитие подагры на фоне терапии диуретиками. Больная П., 36 лет, поступила в нефрологическое отделение Областной клинической больницы (ОКБ) г. Саратова с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке. В 2005 году перенесла инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана, частичным отрывом хорд задней створки митрального клапана. На протяжении 5 лет практически ежедневно принимала фуросемид по 1-2 таблетки в сутки, триампур композитум по поводу недостаточности кровообращения. В апреле 2010 года, в возрасте 35 лет, развился острый артрит 1 плюснефалангового сустава справа, в последующем — артрит межфаланговых суставов кистей. В августе 2010 года появились тофусы в области дистальных межфаланговых суставов кистей. В сентябре 2010 года при обследовании перед планируемым оперативным лечением порока сердца впервые выявлено повышение уровня креатинина крови до 475,9 мкмоль/л, в связи с чем, больная была госпитализирована в нефрологическое отделение ОКБ. В ходе обследования определялись анемия (гемоглобин 92 г/л), гиперазотемия (креатинин крови 316,3 мкмоль/л, мочевина 20,6 ммоль/л), снижение уровня сывороточного железа до 8,3 мкмоль/л, гиперурикемия (мочевая кислота – 1033,6 ммоль/л), гипостенурия (удельный вес мочи 1003), скорость клубочковой фильтрации 24 мл/мин. При УЗИ почек — признаки двухстороннего нефросклероза. На рентгенограмме стоп — признаки подагрического артрита, в головках 1 плюсневых костей и в головке основной фаланги 1 пальца справа — овальной формы дефект костной ткани со склеротическими контурами. На рентгенограмме кистей — диффузный остеопороз, кистовидная перестройка костной структуры, сужение суставных щелей, единичные узуры. Пациентка была внесена в регистр лиц, ожидающих заместительную почечную терапию, рекомендована консервативная терапия хронической почечной недостаточности, аллопуринол в дозе 50 мг/сут под контролем уровня мочевой кислоты и креатинина крови. Данный клинический случай иллюстрирует развитие подагры, ассоциированной с приемом диуретиков, проявляющейся поражением суставов верхних и нижних конечностей, быстрым развитием тофусов, поражением почек с тяжелым нарушением их функций.

Таблетки от подагры, сэр

Вопреки шествующим один за другим экономическим кризисам, ухудшению экологической обстановки и снижению качества продуктов продолжительность жизни в большинстве стран мира растет. Мы стали жить дольше, а есть — вкуснее и разнообразней, чем каких-то полвека назад. Именно с этими тенденциями связывают рост распространенности подагры.

За последние 30 лет люди стали в 2 раза чаще страдать от болезни, причину которой определил еще до нашей эры знаменитый лекарь Гален, сказавший, что виной всему — несдержанность. Последователи Гаргантюа и Пантагрюэля, ценители вкусной, но не очень здоровой пищи обрекают себя на риск развития хронического артрита, для которого характерны периодически повторяющиеся крайне болезненные приступы воспаления, чаще всего — сустава у основания большого пальца.

Как по битому стеклу

Непосредственная причина воспалительного процесса при подагре — накопление в суставе острых, как осколки стекла, солей мочевой кислоты, уратов. Они физически повреждают суставную оболочку, что сопровождается мучительной болью, отеком и покраснением в зоне поражения.

Триггером, т. е. спусковым крючком, для развития приступа часто становится сытный обед или изобильный ужин. Именно с продуктами, в частности мясом, рыбой, кофе, чаем, алкоголем (особенно пивом), в организм поступают пурины, в результате разложения которых образуется мочевая кислота.

Подагра почти всегда приходит ночью, внезапно. Настигая любителя вкусной еды в постели, она нередко не позволяет ему покинуть спальню на протяжении нескольких дней — настолько сильна бывает боль. По окончании приступа, как правило, через 5–7 дней, уровень мочевой кислоты нормализуется, и подагра на какой-то период уходит сама собой.

К счастью, в наше время ждать неделю, изнывая от мучительной боли в тесных подагрических оковах, не нужно, ведь есть препараты, способные довольно быстро улучшить самочувствие.

И снова НПВП

Подагра — это артрит. А любое воспалительное заболевание суставов лечат прежде всего с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Они не влияют на уровень мочевой кислоты, но позволяют достаточно быстро и эффективно купировать болевой синдром и снизить выраженность воспаления.

Группа НПВП обширна. И хотя все ее представители обладают как противовоспалительными, так и анальгетическими свойствами, при остром приступе подагры отдают предпочтение тем препаратам, который проявляют мощный и быстрый обезболивающий эффект: напроксену, кетопрофену, ибупрофену, диклофенаку и индометацину. Для достижения оптимального результата назначается максимальная дозировка препаратов на протяжении 10–14 дней, в зависимости от ответа на терапию.

При этом следует помнить, что на фоне приема НПВП могут развиваться желудочно-кишечные побочные эффекты, а потому людям, страдающим язвенной болезнью, гастритом и другими заболеваниями ЖКТ, средства этой группы могут быть противопоказаны.

Урикозурические препараты

Урикозурические препараты блокируют обратное всасывание мочевой кислоты в почечных канальцах, вследствие чего снижается ее уровень в крови. Но в то время как содержание уратов в суставах снижается, в моче их наоборот становится больше (они попросту фильтруются из крови в мочу). А это уже сопряжено с риском появления камней и развития почечнокаменной болезни.

К урикозурическим препаратам относятся колхицин и пробенецид. Они входят в международные рекомендации по лечению острого приступа подагры. Для того чтобы не допустить образования камней, колхицин и пробенецид назначают краткими курсами и в низких дозах. Впрочем, россиянам не придется переживать о переносимости урикозурических средств, поскольку на сегодняшний день они не зарегистрированы в нашей стране.

Блокаторы синтеза мочевой кислоты

Их название в фармакологии для большинства потребителей звучит весьма «тяжеловесно» — ингибиторы ксантиноксидазы. Впрочем, большинство страдающих подагрой знают это название наизусть и принимают соответствующие препараты.

К ингибиторам ксантиноксидазы относятся известный противоподагрический препарат аллопуринол, который сочетает довольно выраженную активность с доступностью, а также гораздо менее экономичный фебуксостат. И первый, и второй блокируют фермент, участвующий в синтезе мочевой кислоты, что приводит к снижению уровня уратов в крови.

Ингибиторы ксантиноксидазы назначают как для лечения, так и для профилактики приступов подагры (длительными курсами). Однако начало приема препаратов этой группы может спровоцировать обострение заболевания, поэтому их не рекомендуют назначать во время острого воспалительного процесса.

Ударить гормонами!

А вот препараты гормонов надпочечников, глюкокортикостероиды, в отличие от ингибиторов ксантиоксидазы как раз способны в краткие сроки и очень эффективно купировать острый приступ подагры. Однако назначают их далеко не всем и не всегда — слишком велик перечень побочных эффектов при системном приеме препаратов этой группы. Среди самых распространенных — отеки, выведение калия, кальция, повышение артериального давления, увеличение уровня глюкозы в крови, повышение свертываемости крови, нарушение менструального цикла.

Во избежание развития неблагоприятных реакций кортикостероидные гормоны назначают только тем, кто не переносит НПВП и колхицин, и только краткими курсами. Чаще всего с этой целью используют преднизолон, триамцинолон, кортикотропин в виде таблеток или инъекций.

Марина Поздеева

Фото depositphotos.com

Товары по теме: (напроксен), (кетопрофен), (ибупрофен), [product strict=»диклофенак»](диклофенак), [product strict=»аллопуринол»](аллопуринол), (фебуксостат), [product strict=»преднизолон»](преднизолон), (триамцинолон)