Синдром глубокой ягодичной боли

Ягодичная область имеет сложную анатомию. Боль и дисфункции в этой области могут быть проявлениями различных состояний, таких как дисфункция крестцово-подвздошного сустава, тендинопатия большой ягодичной мышцы, поясничная радикулопатия и синдром грушевидной мышцы. В научной литературе исследовалось участие различных структур в развитии симптомов.

Синдром глубокой ягодичной боли (СГЯБ) определяется как боль или онемение в области ягодицы, проекции тазобедренного сустава или задней части бедра с иррадиацией или корешковой болью по ходу седалищного нерва. Это состояние характеризуется тем, что:

Оно не является дискогенным.
Связано с поражением седалищного нерва.
Защемление нерва в глубоком ягодичном пространстве. Наиболее распространенными местами защемления являются: грушевидная мышца (67.8%), большое седалищное отверстие (6%), седалищный туннель (4.7%).

СГЯБ — это собирательный термин, который представляет собой совокупность различных состояний с похожими и перекрывающимися симптомами.

Защемление полового нерва

Крестцово-бугорная связка начинается из седалищного бугра и прикрепляется к крестецу и копчику, в то время как крестцово-остистая связка лежит под углом 90 градусов к ней, глубже по отношению к крестцово-бугорной связке и прикрепляется к седалищной кости. Толщина этих связок может привести к защемлению полового нерва, что называется синдромом канала Алькока или синдромом велосипедиста.

Помимо боли в ягодичной области симптомы пудендальной невралгии включают сексуальную дисфункцию, боль в прямой кишке, недержание кала и недержание мочи. Таким образом, защемление полового нерва может значительно повлиять на качество жизни.

Это может быть вызвано длительным сидением, особенно при езде на велосипеде или недавней сменой седла велосипеда. Обычно симптомы усугубляются во время сидения, однако сообщается, что сидение на унитазе облегчает боль из-за снятия давления с нерва.

Ишиофеморальный импинджмент синдром

После операций на тазобедренном суставе, особенно после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, некоторые пациенты жалуются на боль в задней части ноги и глубокую боль в ягодице, особенно при разгибании и приведении бедра. Ишиофеморальная боль является редкой причиной боли в тазобедренном суставе, впервые описанной у трех пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и проксимальной остеотомии бедренной кости.

Ишиофеморальное пространство — это очень небольшое пространство, граничащее с седалищным бугром и малым вертелом. Напряженность и воспаление квадратной мышцы бедра (например, при бурсите) могут вызвать сужение этого пространства и воздействие на ноцицептивные структуры этой области. В одном исследовании (Gollwitzer, 2017) было установлено, что симптомы связаны с уменьшением расстояния между костными краями седалищной и бедренной костей, измеренного с помощью последовательностей аксиальной магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Симптомы:

Глубоко локализующаяся боль в ягодице иногда иррадиирующая в колено.
При беге короткие шаги менее болезненные, чем длинные. Это связано с сужением ишиофеморального пространства при разгибании и приведении бедра вследствие увеличения длины шага.
Боль фасеточного типа на уровне L3-4 или L4-5, которую можно спутать проблемой поясницы. Боль в пояснице может быть связана уменьшением разгибания бедра.
Боль из-за от ишиофеморального импинджмент-синдрома усиливается при терминальном (в конце амплитуды) разгибании и приведении бедра.
Болезненность при пальпации седалищной кости во время выполнения пассивного провокационного движения.
Ощущение щелчка, хруста или блокирования тазобедренного сустава при ходьбе с большим шагом, вызванное тем, что малый вертел с силой огибает седалищную кость.

Результаты физического обследования не являются окончательными в отношении диагноза ишиофеморального импинджмент-синдрома. Комбинация пассивного разгибания, приведения и наружной ротации бедра используется для провоцирования симптомов.

Тест на ходьбу длинным шагом (ходьба большими шагами) имеет чувствительность 92% и специфичность 82%.

Разновидности болевых ощущений

Боль в спине при ходьбе может иметь разную выраженность и характер. Это зависит от того, что стало причиной ее возникновения, а также от болевого порока конкретного человека и от запущенности проблемы.

Боль может быть сильной или слабой. Также различают ноющий, острый, колющий, тупой и тянущих характер этого ощущения. На приеме у врача нужно постараться описать, какой именно тип болезненности присущ в конкретном случае.

Разновидности болезненных ощущений:

Острая боль выражена очень сильно, но длится недолго. Причем наиболее сильно она ощущается именно в проблемном участке, на ногу и ягодицу такое ощущение переходит в более слабом виде. С подобным дискомфортом проще всего бороться.
При ноющей боли ощущение достаточно равномерно интегрирует в конечности, расположенные возле места поражения. Боль может ныть и тянуть. Это осложняет диагностику проблемы.
Хронический болевой синдром наиболее мучителен. Он может присутствовать постоянно на протяжении нескольких месяцев. Лечение такого дискомфорта наиболее сложное.

Виды боли

Тендинопатия хамстрингов

Хамстринги начинаются от седалищного бугра (очень близко к седалищному нерву). Тендинопатия проксимального сухожилия хамстрингов распространена среди бегунов на длинные дистанции и спортсменов, выполняющих упражнения в сагиттальной плоскости (например, спринт, бег с барьерами) или упражнения с изменением направления, такие как футбольные и хоккейные движения.

Симптомы:

История повторяющихся нагрузок при сгибании. Во время сгибательных движений, таких как становая тяга и другие сгибательные действия, проксимальное сухожилие хамстрингов подвергается растягивающей нагрузке в месте прикрепления к седалищному бугру.
Глубокая локализованная боль в области седалищного бугра.
Боль усиливается при сидении, вождении автомобиля, поднимании тяжелых предметов и беге в гору. Это происходит из-за сдвиговых сил между прикреплением хамстрингов и седалищным бугром с увеличением сгибания бедра. Во время бега пик силы приходится на позднюю фазу переноса, а второй пик приходится на раннюю фазу опоры.
Положительный тест подъема прямой ноги.
Положительный тест наклона (ссутуливания), который указывает на сдавление седалищного нерва, но не исключает тендинопатии хамстрингов.
Утолщение при пальпации вокруг седалищного бугра.

Оценка боли должна осуществляться по мере проведения тестов на оценку нагрузки:

Переход от моста с одной ногой, согнутой в колене, к мосту с длинным рычагом.
Дедлифт на одной ноге.
Три пассивных теста на растяжение (растяжение с согнутым коленом, модифицированное растяжение с согнутым коленом и тест Puranen-Orava) имеют умеренную или высокую валидность и высокую чувствительность и специфичность для диагностики тендинопатии проксимального сухожилия хамстрингов.

Причины появления болей

Поражение седалищного нерва является следствием продолжительного действия отрицательно влияющих факторов. В роли таковых могут выступать непосредственное повреждение нерва при получении травмы или в результате сдавливания его теми или иными анатомическими структурами. Так, любые травмы, при которых происходит нарушение целостности костей и повреждение мягких тканей задней части бедра, являются существенным фактором риска развития воспаления и ущемления седалищного нерва. Кроме того, серьезную угрозу его поражения составляют новообразования различной природы, в том числе сосудистые, а также заболевания позвоночника различной природы.

Таким образом, причины возникновения болей по ходу седалищного нерва могут выступать:

переломы тазовых костей, бедра (при этом нерв может повреждаться не только непосредственно в момент травмы, но и во время иммобилизации);
местные инфекционные процессы любого происхождения, в результате развития которых патогенные бактерии могут проникать вглубь мягких тканей и вызывать воспаление седалищного нерва;
системные инфекции, при которых поражаются периферические нервные волокна и ослабляется иммунитет (ВИЧ, туберкулез, корь, герпетическая инфекция, сахарный диабет);
интоксикация, обусловленная употреблением наркотиков, алкоголя, токсинов;
метаболические нарушения, на фоне которых вредные соединения скапливаются в тканях и провоцируют повреждения сосудов, которые питают седалищный нерв;
воспалительные заболевания органов малого таза, включая матку, придатки, кишечник и другие, которые при отсутствии своевременного лечения могут провоцировать распространение воспалительного процесса с вовлечением в него седалищного нерва;
медицинские манипуляции на нижних конечностях и крестцовой области – несоблюдение правил выполнения инъекций, в особенности часто применяющихся при заболеваниях позвоночника блокад, а также хирургические вмешательства могут провоцировать воспаление и боль по ходу седалищного нерва.

В некоторых случаях установить причину возникновения болей по ходу седалищного нерва и его воспаления установить не удается. В подобных случаях диагностируют идиопатическую невралгию.

Еще одной из распространенных причин появления болей по ходу седалищного нерва, является ишиас. Чаще всего он провоцируется наличием врожденных и приобретенных патологий позвоночника, которые могут сопровождаться нарушениями кровообращения в области поражения. В результате дефицита питательных веществ и компрессионного воздействия мягкие ткани страдают, что может приводить к развитию воспалительного процесса, в который может вовлекаться и седалищный нерв.

Ишиас, как причина возникновения болей по ходу седалищного нерва

Под ишиасом подразумевается ущемление нерва той или иной анатомической структурой, что провоцирует появление характерных болей. Для него типично возникновение болевого синдрома в определенных условиях.

Появление боли может провоцировать подъем с кровати, длительное хождение или стояние, бег, наклоны и пр. При этом изначально они могут быть едва ощутимыми и самостоятельно проходить со временем. Подобное состояние может сохраняться несколько лет и часто игнорируется людьми. Но со временем сохраняющаяся компрессия нерва приводит к развитию неврологической симптоматики, а рано или поздно неосторожное движение или физическое перенапряжение приведет к возникновению острого приступа боли.

Именно на этом этапе люди чаще всего обращаются к врачу. В ходе осмотра невролог с помощью специальных неврологических тестов может практически безошибочно поставить диагноз «ишиас». После этого пациент обязательно направляется на комплексное обследование, целью которого является выявление причин, повлекших за собой ущемление седалищного нерва.

В качестве таковых могут выступать как заболевания позвоночника, так и чрезмерные физические нагрузки, беременность и т. д. Наиболее распространенными причинами развития ишиаса являются:

Остеохондроз и межпозвоночные грыжи – основная причина возникновения корешкового синдрома, т. е. ущемления нервов. В результате малоподвижного образа жизни, продолжительного сидения или чрезмерных физических нагрузок межпозвонковые диски изнашиваются и истончаются. Они перестают справляться с естественными функциями, а их оболочки истончаются. Это становится причиной возникновения болей в спине, а впоследствии и выпячивания части пульпозного ядра диска за пределы анатомических границ, т. е. формирования грыжи. Боль по ходу седалищного нерва могут провоцировать межпозвонковые грыжи, образовывающиеся в дисках пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Стеноз позвоночного канала – заболевание, при котором межпозвоночные грыжи или другие образования сдавливают спинномозговой канал. Это сопровождается сильными болями, усиливающимися во время ходьбы и выполнения физической работы. Поскольку на фоне подобных процессов сильно страдает спинной мозг, это отражается на качестве функционирования всех остальных нервов и работе внутренних органов.
Спондилолистез – заболевание позвоночника, сопровождающееся смещением позвонка относительно нижерасположенного на большую или меньшую величину, что может спровоцировать компрессию проходящих в непосредственной близости нервов.
Фасеточный синдром – заболевание, при котором нервные волокна защемляются в узких отверстиях между позвонками, причиной чего становится их деформация остеофитами и другие нарушения.
Сколиоз – искривление позвоночника в боковой плоскости приводит к ущемлению нервов, возникновению сильных болей и может сопровождаться рядом других осложнений, тяжесть которых определяется степенью деформации хребта.

Также причиной развития ишиаса и болей по ходу седалищного нерва может выступать синдром грушевидной мышцы. Она расположена под ягодичной мышцей и у некоторых людей седалищный нерв проходит в ее толще. Поэтому при сильных физических нагрузках на ягодицы может происходить спазм грушевидной мышце, что приведет к компрессии седалищного нерва и возникновению соответствующей симптоматики.

При ишиасе крайне важно определить причины компрессии седалищного нерва. В противном случае назначение только симптоматической терапии будет давать только кратковременный результат, в то время как основная патология будет прогрессировать и не только вызывать еще большее поражение седалищного нерва, но и вызывать присоединение других осложнений.

Поэтому при ишиасе лечение всегда комплексное. Оно включает средства для устранения болей и неврологических симптомов, а также этиотропную терапия. Второй отводится особенное внимание, поскольку от правильности ее разработки зависит прогноз всего лечения. В одних случаях пациентам назначается консервативная терапия, включающая медикаментозное лечение, физиотерапию, ЛФК и массаж, а в других для эффективного устранения причины развития ишиаса требуется хирургическое вмешательство.

Предпосылки для возникновения болей

Приводить к развитию вышеперечисленных заболеваний и воспаления седалищного нерва может ряд факторов, отражающих образ жизни и индивидуальные особенности конкретного человека. В качестве таковых можно привести:

возраст – люди среднего и пожилого возраста более подвержены риску развития неврологических заболеваний в связи с естественными возрастными изменениями;
чрезмерные физические нагрузки – грузчики, спортсмены и люди других специальностей, чей труд напрямую связан с необходимостью выполнять тяжелую физическую работу наиболее подвержены риску появления болей по ходу седалищного нерва;
беременность – увеличение нагрузки на позвоночник, сдавливание беременной маткой внутренних органов и гормональные перестройки не самым благоприятным образом влияют на организм и могут приводить к ущемлению и воспалению седалищного нерва, но зачастую проблема самостоятельно разрешается после родов.

Оценка

В первую очередь следует исключить патологию поясничного отдела позвоночника. Физикальное обследование включает пальпацию, оценку тазового пояса и крестцово-подвздошных суставов и тест активного подъема прямой ноги.

Пациенты с защемлением седалищного нерва часто имеют в анамнезе предшествующую травму, боль при сидении, корешковую боль в ноге и парестезии.

Положительный тест March или активный тест на подъем прямой ноги указывают на плохой контроль и неадекватную передачу нагрузки, но ни то, ни другое не позволяет дифференцировать патологическую структуру.

Чтобы исключить остеоартрит тазобедренного сустава, используются оценка общей амплитуды движений и тест FADIR. Кроме того, отрицательный FADIR позволяет исключить внутрисуставную патологию, такую как повреждение суставной губы.

Положительный FABER-тест провоцирует симптомы седалищного нерва, поскольку в этом положении нерв скользит по задней границе большого вертела. Если при выполнении этого теста возникает боль в области большого вертела, то, скорей всего, она связана с тендинопатией большой ягодичной мышцы.

Если пациент почувствовал боль глубоко в ягодице, то, скорее всего, это сдавление или раздражение грушевидной мышцы или какой-то из мышц «глубокой шестерки».

Пациенты с синдромом глубокой ягодичной боли могут предъявлять измененные тесты на нервную проводимость, изменения рефлексов, мышечную слабость и чувствительность, которые затрудняют дифференциальную диагностику поражения поясничного отдела позвоночника от ягодичной области.

Комбинация теста на растяжение грушевидной мышцы в положении сидя с активным тестом на грушевидную мышцу имеет чувствительность 91% и специфичность 80% (Martin, 2014).

Навыки пальпации могут быть полезны для дифференциации места боли и текстуры мягких тканей. Используйте седалищный бугор в качестве ориентира при попытке воспроизвести боль пациента при пальпации, чтобы понять вероятный источник симптомов.

Диагностика и лечение болей в попе

Процесс лечения болей в ягодицах полностью зависит от характера патологии. Больному нужно к врачу проктологу и посетить первичную консультацию. Врач проведет осмотр пораженного органа и проведет пальпацию. Если обнаружены гнойные выделения, кровотечения и инфекционные процессы, то мы предлагаем сделать операцию по удалению анальных трещин.

При болях в попе, полученных после травмы, пациенту приписывают обезболивающие и разогревающие мази, способные снять отечность. Лекарственные нестероидные препараты снимают болевой синдром и способствуют скорейшему заживлению мягких тканей.

При фурункулах пациентам приписывают мазь Вишневского и ихтиоловую мазь. В незапущенных случаях медицинские работники используют массажи, согревающие компрессы, физиотерапию.

После консультации врача больной начинает заниматься лечебной физкультурой. Улучшается тонус мышц и укрепляется. Врачи частной клиники „КДС Клиник” разработали специальную гимнастическую систему, которая расслабит травмированные мышцы и уменьшит болевой синдром.

Дифференциальная диагностика

В следующей таблице представлены состояния, которые по симптомам могут быть схожи с СГЯБ.

Реактивное сухожилие хамстрингов, бурсит. Бег в гору, становая тяга, поднимание коробок / другая нагрузка на сгибание, ощущение, что человек сидит на болотистой массе.
Недискогенное защемление седалищного нерва. Корешковая боль в ноге при сгибании бедра.
Пудендальная невралгия. Увеличенное время езды на велосипеде или смена седла сопровождаются болью. Сидение на унитазе облегчает боль.
Ишиофеморальный импинджмент-синдром, боль в поясничной области, боль в крестцово-подвздошном суставе, боль при разгибании бедра или увеличении длины шага. История травмы или операции на тазобедренном суставе.
Тендинопатия большой ягодичной, запирательных или близнецовых мышц. Хромание после длительного сидения.

Лечение

Принципы

Рекомендуется дифференцировать источник боли, используя знания и навыки оценки.
Расскажите своему пациенту об анатомии и возможных причинах симптомов.
Устранение факторов хронической боли с использованием биопсихосоциального подхода.
Управление нагрузкой.

Тендинопатия хамстрингов

Избегайте становой тяги и других упражнений на сгибание.
Избегайте растяжек хамстрингов, таких как выпрямление ноги до 90 градусов сгибания бедра.

Поражение седалищного нерва

Во время вождения передвиньте кресло автомобиля ближе к рулевому колесу, чтобы снять напряжение с седалищного нерва.
Для бегунов необходимо уменьшить длину шага, чтобы облегчить симптомы.

Поражение полового нерва

Вам может потребоваться направить пациента к физиотерапевту, специализирующемся на женском или мужском здоровье, чтобы помочь справиться с такими симптомами, как боль в прямой кишке, недержание кала или недержание мочи.
Направьте пациенток старше 50 лет к гинекологу, чтобы разобраться с их гормональным статусом. Также рекомендуется изменение образа жизни и снижение веса.

Общие рекомендации

Контроль веса.
Изменение образа жизни.
Гигиена сна.
Отказ от курения.

Миофасциальный релиз и мануальная терапия в сочетании с соответствующей реабилитацией и консультациями профильных специалистов являются полезными клиническими инструментами в лечении синдрома глубокой ягодичной боли.

Также могут быть эффективными блокады анестетиками под контролем визуализации или инъекции стероидов.

Применение массажеров для расслабления мышц

Отличную эффективность в устранении болей показали массажёры. Устройства массируют кожные покровы, улучшая кровообращение. Таким образом снижается болезненность, налаживается внутриклеточный метаболизм, устраняется дискомфорт в теле. В зависимости от типа модели устройства оказывают различный тип воздействия. К примеру, инфракрасные приспособления генерируют инфракрасное излучение, прогревая внутренние структуры организма, вибрационные – воздействуют на кожу и мышцы посредством вибрационных колебаний и т.п. Более подробную информацию о применении массажёров вам предоставят продавцы-консультанты сети Медтехника Ортосалон, а также специально обученные менеджеры нашего call-центра.

Использование ручных и электрических массажеров

Применение массажных устройств оказывает благоприятное воздействие на клетки и ткани нашего организма. Ручные и электрические массажёры в Медтехника Ортосалон обеспечивают следующие эффекты:

Прогревание кожных покровов и мышечных структур;
Стимуляция кровообращения и лимфотока;
Устранение усталости, крепатуры, мышечные болей и болевых синдромов нервной этиологии;
Профилактика нервных защемлений;
Улучшение метаболизма внутренних тканей.

Предлагаем вам лично ознакомиться с ассортиментом ручных и электромассажёров и посетить один из салонов медтехники в вашем городе.

Аппликатор Ляпко

Обезболивающее действие аппликаторов Ляпко осуществляется за счёт точечного (акупунктурного) воздействия на нервные окончания, расположенные на поверхности кожи. Иглы, изготовленные из благородных металлов, стимулируют окончания нервов, вследствие чего нормализуется работа нервной системы, устраняется боль, усталость, налаживается рефлекторный механизм. К преимуществам аппликаторов Ляпко можно отнести следующие:

Эффективное массажное воздействие;
Быстрое устранение болевых ощущений;
Стимуляция нервных окончаний;
Улучшение -крово и -лимфотока;
Профилактика хронических заболеваний опорно-двигательной и нервной системы.

Аппликаторы Ляпко – это один из эффективных методов устранения болевых синдромов. Купить аппликаторы Ляпко, массажёры, ортопедические подушки под поясницу и множество других полезных товаров для вашего здоровья вы можете в сети магазинов Медтехника Ортосалон.

Упражнения

Принципы подбора упражнений:

Попробуйте ограничить упражнения 15 или 20 минутами в день, чтобы улучшить комплаентность и приверженность пациента.
Избегайте растяжения в начале лечения тендинопатии, чтобы уменьшить растягивающую нагрузку на сухожилие и, возможно, вернуться к этому позже, когда боль утихнет.
При лечении тендинопатии старайтесь, чтобы боль была ниже 5 по 10-ти бальной шкале и не усиливалась в течение 24 часов после этого, особенно при выполнении упражнений с функциональной нагрузкой, таких как шаги вниз, приседания на одной ноге, динамические выпады и сплит-приседания.
При выполнении растяжки грушевидной мышцы с бедром, согнутым под 90 градусов, бедро должно быть повернуто наружу. Грушевидная мышца является абдуктором и наружным ротатором бедра ниже 45-60 градусов сгибания бедра, но функционирует как внутренний ротатор выше 60 градусов сгибания бедра.
Комбинируйте упражнения с нейродинамическими техниками, такими как скольжение седалищного нерва.
Посоветуйте укрепление ягодичных мышц в виде упражнения «птица-собака», сплит-приседаний и упражнений с функциональной нагрузкой.
Прогрессивная нагрузка с акцентом на разгибатели, абдукторы и наружные ротаторы бедра.