Классификация переломов длинных трубчатых костей AO (ассоциация остеосинтеза)

Перелом голени

Переломы большеберцовой кости

Тибиальная, или большеберцовая кость – это длинная трубчатая кость, расположенная в нижней конечности между коленом и стопой. Переломы тибиальной кости достаточно распространенное явление, обычно возникающее в результате травмы или многократной сверхнагрузки на кость.

В некоторых случаях, единственным симптомом небольшого перелома является боль в области голени во время ходьбы. В более тяжелых случаях может отмечаться выпячивание отломка кости через кожу.

Сроки восстановления и заживления различаются в зависимости от типа и тяжести перелома большеберцовой кости. Лечение переломов должно осуществляться специалистами, а упражнения, выполняемые пациентом самостоятельно в домашних условиях, могут ускорить восстановление.

Что такое перелом большеберцовой кости?

Согласно данным Американской Академии Хирургов-ортопедов, большеберцовая кость наиболее часто подвергается переломам среди всех длинных костей тела человека. К переломам при этом также относят и трещины.

Большеберцовая кость – одна из костей наряду с малоберцовой костью, образующих скелет нижней конечности.

Большеберцовая кость играет ключевую роль в биомеханике движения тела, являясь:

• Наиболее крупной из двух костей нижней конечности
• Ответственной за удержание веса тела
• Необходимым элементом для правильной биомеханики движений в коленном и голеностопном суставах

Перелом большеберцовой кости часто возникает в сочетании с другими видами повреждений окружающих тканей: мышц и связок. Для уточнения диагноза всегда требуется осмотр врача.

Различные виды переломов большеберцовой кости

В зависимости от причины и обстоятельств травмы, тяжесть и тип полученного перелома могут различаться. Перелом может быть поперечным, что означает расположение линии перелома поперек длинной оси кости, или косым – в этом случае линия перелома будет проходить под углом.

Проксимальные переломы – те переломы, что затрагивают верхнюю часть большеберцовой кости. Переломы тела большеберцовой кости располагаются ниже.

Для большеберцовой кости характерны следующие виды переломов:

• Стабильный перелом. Стабильный перелом представляет из себя трещину в кости. При этом костные отломки сохраняют нормальное правильное положение. Этот тип перелома называется перелом без смещения.
• Перелом со смещением. В этом случае происходит сдвиг костных отломков относительно друг друга, кость более не представляет собой единое целое. В таких случаях часто требуется хирургическое вмешательство для корректировки взаиморасположения отломков.
• Переломы напряжения. Такой вид переломов часто возникают при повышенной нагрузке на кость. Перелом представляет собой маленькие, тонкие трещины в кости.
• Спиралевидный перелом. Такой вид переломов возникает, если причиной перелома является скручивающее движение.
• Оскольчатый перелом. При таком типе переломов осколков может быть три и больше.

При возникновении перелома кости, костные отломки могут либо оставаться под кожей, либо нарушать ее целостность и оказываться снаружи. Открытые переломы – те переломы, при которых видны концы отломков. При закрытых переломах кость не повреждает костные покровы, хотя повреждения внутренних тканей также могут иметь место.

Причины переломов большеберцовой кости

Длинные трубчатые кости в организме человека достаточно эластичны, однако существует множество ситуаций, при которых возможен их перелом. Таковыми являются:

• Травматические повреждения: повреждения при ДТП или при падениях
• Спортивные травмы, например, бег на длинные дистанции
• Повреждения при занятиях контактными видами спорта, например, американским футболом
• Остеопороз, делающий кости более хрупкими, чем обычно

Признаки перелома большеберцовой кости

• Локальная боль в одной (в случае единичного перелома) или нескольких (в случае множественного перелома) областях большеберцовой кости
• Отек нижней конечности
• Трудности при хождении, стоянии, подъеме веса или невозможность этих манипуляций
• Видимая деформация нижней конечности или неодинаковая длина ног
• Синяк или другое изменение окраски кожных покровов вокруг большеберцовой кости
• Изменения чувствительности в области стопы
• Выступание костных отломков через кожу с характерным их натяжением

Постановка диагноза

Для постановки диагноза доктор сначала проводит опрос пациента для уточнения истории болезни пациента и обстоятельств получения травмы. После этого будет проведен осмотр и другие диагностические тесты для оценки объема повреждения и наличия перелома как такового. Это важно для выбора наиболее оптимального способа лечения.

Диагностические тесты могут включать в себя:

• Рентгенологическое исследование
• Компьютерную томографию (КТ сканирование), дающую возможность получить трехмерное изображение кости
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) для получения детального изображения мышц, связок и костей в области повреждения. МРТ-сканирование часто применяется в тех случаях, когда других методов исследования оказалось недостаточно для постановки диагноза.

Продолжение: Лечение переломов большеберцовой кости

перелом, перелом большеберцовой кости

Классификация переломов длинных трубчатых костей AO (ассоциация остеосинтеза)

С целью упростить постановку клинического диагноза, стратегически оценить тяжесть и прогноз травмы, а также создать «единый язык понятий» среди травматологов, Морис Э. Мюллер создал классификацию переломов длинных трубчатых костей AO.

Общие положения классификации переломов костей по AO

В общем плане переломы всех трубчатых костей в скелете человека Мюллер предлагает представить в следующем виде (смотрите схемы, рисунки, таблицы).

Система нумерации по AO/OTA с анатомической локализации переломов трех сегментов кости

Проксимальный сегмент = 1, диафизарный сегмент = 2, дистальный сегмент = 3

Буквенно-цифровая структура классификации AO переломов длинных костей для взрослых по Мюллеру

Обозначение анатомической локализации перелома по AO

Анатомическая локализация перелома обозначается двумя цифрами: первая для кости, вторая для ее сегмента (локтевая кость и лучевая кости, также как большеберцовая и малоберцовая кости расцениваются как одна кость). Проксимальный и дистальный сегменты длинных костей определяются с помощью квадрата, стороны которого имеют одинаковую длину, как и самой широкой части эпифиза (исключение 31- и 44-).

Определение типа перелома при переломе длинных костей у взрослых

Исключением являются переломы проксимального сегмент плечевой кости (11-), проксимального сегмент бедренной кости (31-), косточки (44-), подвертлужный перелом (32-)

Диафизарные переломы

Этапы диагностики диафизарных переломов

Классификация диафизарных переломов по трем группам

Сегментарные переломы

Этапы диагностики сегментарных переломов

Классификация сегментарных переломов по трем группам

Частные положения классификации переломов костей по AO

Классификация переломов плечевой кости по AO (1)

Классификация переломов предплечья: лучевой и локтевой костей по AO (2)

Классификация переломов бедренной кости по AO (3)

Классификация переломов голени: большеберцовой и малоберцовой костей по AO (4)

Классификация переломов лодыжек по AO (44)

Особенности лечения и реабилитации при переломах

Лечение переломов у пожилых людей может быть консервативным или хирургическим. Решение принимает лечащий врач с учетом места локализации травмы.

1. Лучевая кость. При переломе без смещения накладывают гипсовый лонгет. При смещении костей для обеспечения ровного срастания их соединяют спицами. В реабилитационном периоде назначают комплекс упражнений, нацеленный на восстановление подвижности пальцев и запястья.
2. Шейка плеча. Если смещения нет, для срастания достаточно фиксирующей повязки. При осложненном переломе накладывают пластину. Кости возвращают в анатомически правильное положение с помощью метода скелетного вытяжения – фиксации поврежденных конечностей с помощью грузов.
3. Плечевая кость. На руку накладывают гипс и фиксируют ее повязкой в согнутом в локте положении. Скелетное вытяжение и хирургическое вмешательство может потребоваться при смещении.
4. Шейка бедра. Консервативного метода лечения перелома шейки бедра недостаточно. Отказ от операции чреват летальным исходом (вероятность смерти пациента в течение первого года после травмы доходит до 60 %). Поврежденный сустав восстанавливают с помощью металлических спиц, штифтов, пластин. При тотальном разрушении из-за прогрессирующего остеопороза выполняют эндопротезирование – заменяют пострадавший сустав искусственным костным сочленением.
5. Бедренная кость. Эта зона требует особого подхода. Ткань у пожилых людей не может правильно срастись без дополнительного вмешательства. Потребуется установка имплантата или деталей, фиксирующих костную ткань.
6. Большеберцовая кость. Смещение исправляют в ходе хирургической операции – на кость устанавливают спицы и шурупы. Сверху накладывают гипс.
7. Голеностоп. На лодыжку накладывают гипсовый лонгет с металлической вставкой на пятке, которая позволит передвигаться без опоры на костыли.
8. Позвоночник. Консервативное лечение в стационаре предполагает полный покой на 1-3 месяца. Пациенту понадобится специальная кровать с возможностью регулировки высоты спинки и фиксирующие ленты для закрепления пострадавших позвонков.

Важно понимать не только, как лечить перелом у пожилых людей, но и как ускорить реабилитацию после травмы. Ключевая роль в восстановительном периоде отводится ЛФК. Врач подбирает комплекс упражнений, безопасных для пациента. Он учитывает его возраст, наличие сопутствующих заболеваний, характер и место перелома.

Чтобы восстановление при переломах у пожилых людей шло быстрее, подключают физиопроцедуры. Полезна магнитотерапия – влияние на пораженные области тела магнитными полями. Такое воздействие улучшает кровообращение, обеспечивает приток кислорода и питательных веществ к костной ткани.

Журнал «Травма» Том 12, №2, 2011

Введение

Внутри- и околосуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости составляют около 1 % среди переломов всех локализаций и до 9 % среди всех переломов большеберцовой кости [1]. Применение термина «перелом пилона» обусловлено тем, что pilon в переводе с французского обозначает «булава» или «трамбовка», а механизм травмы при данных повреждениях характеризуется ударом блока таранной кости, как булавой, о дистальный отдел большеберцовой кости [2]. Ошибки в диагностике и лечебной тактике переломов дистального отдела костей голени остаются достаточно частым явлением и обусловливают длительный период нетрудоспособности, а в ряде случаев приводят к инвалидизации.
Одной из причин этих неудач является неадекватный подход к лечению, когда врачи ортопеды-травматологи пытаются лечить такие повреждения как переломы лодыжек. В настоящие время стандартным подходом к лечению является тактика, базирующаяся на классификации АО (рис. 1) [3, 4].

Цель исследования: представить особенности лечебной тактики при повреждениях pilon’a и их последствиях.

Материалы и методы исследований

Исследование проведено на основании результатов лечения 2 групп пациентов с закрытыми повреждениями.

I группу составили 11 пациентов в возрасте от 24 до 45 лет (мужчин — 8, женщин — 3), которым выполнены оперативные вмешательства в остром периоде травмы. Среди пострадавших переломы типа А отмечены в 5 случаях, В — в 4 случаях, С — в 2 случаях.

II группу составили 9 пациентов в возрасте от 28 до 60 лет (мужчин — 7, женщин — 2), у которых имели место стойкие деформации, развившиеся на фоне неадекватной хирургической тактики и нарушений репаративного остеогенеза. Наиболее частым видом деформации являлись varus и antecurvatio.

Диагностические мероприятия в первой группе в обязательном порядке включали: оценку состояния мягких тканей (наличие и выраженность отека), выполнение рентгенограмм в двух стандартных проекциях. КТ производилось по показаниям для оценки степени повреждения кости, определения количества основных фрагментов и их смещения, а также выраженности повреждения суставной поверхности большеберцовой кости.

При лечении последствий повреждений для выработки тактики лечения, кроме видов исследования, применяемых в острых случаях, проводились: ЭНМГ, допплерсонография, денситометрия (по показаниям), оценка состояния мягких тканей для определения рационального хирургического доступа (наличие, выраженность и распространенность рубцовых изменений).

Общие принципы лечения

Свежие повреждения

Выбор лечебной тактики определяется характером повреждения. Так, при внесуставных переломах (тип А) допустимо консервативное лечение с выполнением одномоментного вправления и фиксации гипсовой повязкой. Такой вид лечения является предпочтительным для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Возможность применения малоинвазивных технологий следует рассматривать в качестве метода выбора при относительно простых переломах с минимальным смещением фрагментов (тип А или тип В). Абсолютным показанием для оперативного лечения при закрытых повреждениях являются сложные многооскольчатые внутрисуставные переломы (тип С) со смещением фрагментов, участвующих в формировании суставной поверхности, на 2 мм и более, нестабильные переломы области метафиза большеберцовой кости. Ключевым моментом, регламентирующим время проведения оперативного вмешательства, является состояние мягких тканей, в связи с чем в ряде случаев обоснованным является проведение отсроченного на 7–10–14 дней оперативного вмешательства.

Стандартом хирургического лечения при закрытых переломах является оперативное вмешательство, выполняемое из 2 доступов. Производятся отдельные доступы к малоберцовой и большеберцовой костям. Ключевыми моментами и задачами вмешательства являются: восстановление длины сегмента, осевых взаимоотношений, целостности суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости, стабильный остеосинтез.

Технология стандартного оперативного вмешательства подразумевает следующую последовательность действий:

1) реконструкция малоберцовой кости и ее стабильный остеосинтез;

2) восстановление суставной поверхности большеберцовой кости;

3) замещение образовавшегося костного дефекта костным аутотрансплантатом;

4) фиксация фрагментов большеберцовой кости с использованием накостной пластины в качестве опорной [3–5].

В качестве иллюстрации приводим следующий клинический пример.

Больной Л.А.И., 36 лет, поступил в клинику института 05.09.2008 г.

Получил травму 29.08.2008 г. при падении с высоты 2,5 м. Лечился в течение 7 дней в травматологическом отделении по месту жительства методом накроватного скелетного вытяжения, затем переведен в институт. Местно — резко выраженный отек правого голеностопного сустава с грубой деформацией и наличием эпидермальных пузырей по задней поверхности голени с обширными внутритканевыми гематомами. Отек и гематомы левой стопы.

На рентгенограмме правой голени с захватом голеностопного сустава определяется многооскольчатый внутрисуставной перелом эпиметадиафиза большеберцовой кости и оскольчатый перелом малоберцовой кости, что соответствует повреждению типа С3 (рис. 2). Для уточнения выраженности повреждения костных структур, смещения фрагментов и тяжести повреждения суставной поверхности большеберцовой кости произведена спиральная томография зоны перелома с 3D-реконструкцией (рис. 3). На рентгенограмме левой стопы определяется многооскольчатый внутрисуставной перелом пяточной кости с подвывихом ее кнаружи и смещением фрагментов.

В ходе предоперационной подготовки проводилась противоотечная терапия, санация кожных покровов. 08.09.2008 г. произведена операция: открытое вправление фрагментов костей правой голени, накостный остеосинтез. В связи с категорическим отказом пациента от выполнения открытой репозиции фрагментов пяточной кости осуществлена одномоментная репозиция с использованием стержня в качестве джойстика (проведенного через пятку), с последующей фиксацией в гипсовой повязке и удалением стержня (рис. 4).

Особенности оперативного вмешательства

Операция выполнена из 2 доступов. Вначале из доступа в проекции заднего края малоберцовой кости произведено открытое вправление фрагментов малоберцовой кости, стабилизация 1/3 трубчатой пластиной LCP (2 + 2).

Затем выполнен переднемедиальный доступ (расстояние между доступами составляло не менее 9 см). При ревизии зоны перелома большеберцовой кости установлено наличие множественных свободных мелких фрагментов, которые удалены. После сопоставления фрагментов, участвующих в артикуляции, произведена превентивная фиксация спицами внутренней лодыжки с частью эпифиза большеберцовой кости (рис. 5). Затем произведен накостный остеосинтез пластиной LCP, разработанной для фиксации данных переломов, отмоделированной по шаблону (рис. 6).

Послеоперационное течение гладкое, заживление первичным натяжением. В послеоперационном периоде получал комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Через 4 месяца после оперативного вмешательства отмечено сращение переломов, пациенту разрешена полная нагрузка на обе нижние конечности, что позволило ему вернуться к прежнему виду трудовой деятельности. Пациент снабжен ортопедическими стельками. Клинико-рентгенологически определяется остеоартроз правого голеностопного сустава.

Отличительные черты хирургической тактики при лечении последствий повреждений pilon’a с наличием деформаций

Особенности хирургических вмешательств обусловлены следующими факторами:

— наличием стойкой деформации обеих костей голени, развившейся на фоне нарушений репаративного остеогенеза и неадекватной нагрузки;

— наличием металлофиксаторов, зачастую деформированных и не выполняющих своей функции;

— наличием рубцово-измененных кожных покровов, интимно спаянных с подлежащей костной тканью;

— трофическими нарушениями кожных покровов, преимущественно по передневнутренней поверхности нижней трети голени;

— наличием нейродистрофического синдрома;

— наличием выраженного регионарного остеопороза, в том числе обусловленного длительным периодом ненагружения конечности.

Этапы хирургического лечения (на примере сросшегося перелома с остаточной деформацией и наличием металлофиксаторов на обеих костях голени):

— удаление металлофиксаторов;

— корригирующие остеотомии малоберцовой и большеберцовой костей;

— восстановление осевых взаимоотношений малоберцовой и большеберцовой костей, превентивная фиксация;

— стабильный остеосинтез обеих костей голени, начиная с малоберцовой кости;

— заполнение образовавшихся дефектов малоберцовой и большеберцовой костей аутокостью и керамическими имплантатами.

В качестве иллюстрации приводим следующий клинический пример.

Больной Л.Ю.Н., 48 лет, поступил в клинику института 02.06.2008 г., через 5 месяцев после травмы, полученной 30.01.2008 г. при падении на улице.

Первичный диагноз (согласно представленной выписке из истории болезни): закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза левой большеберцовой кости, перелом нижней трети малоберцовой кости со смещением фрагментов.

По месту жительства произведена операция: открытое вправление, накостный остеосинтез переломов обеих костей левой голени с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Через 3 месяца разрешена осевая нагрузка, после чего отмечено развитие деформации, усиливающейся по мере продолжения нагрузки. На момент поступления отмечены: деформация нижней трети голени varus — 25°, antecurvatio — 27°, нарушение опорной функции конечности и функции голеностопного сустава (рис. 7, 8). При анализе рентгенограмм обращают на себя внимание особенности выполненного остеосинтеза, а именно отсутствие адекватной фиксации дистального эпиметафиза с расположением пластины по передненаружной поверхности.

19.06.2008 г., через 5,5 месяца после травмы, произведена операция. Из 2 доступов, после удаления обеих пластин, произведены корригирующие остеотомии малоберцовой и большеберцовой кости (на вершинах деформаций), с последующей нормализацией осевых взаимоотношений. Затем осуществлен накостный остеосинтез малоберцовой кости 1/3 трубчатой пластиной LCP и большеберцовой кости пластиной LCP «лист клевера» (рис. 9).

Послеоперационное течение гладкое, заживление первичным натяжением.

В настоящее время отмечается консолидация переломов костей голени, восстановление опороспособности конечности, возвращение пациента к прежнему виду трудовой деятельности.

Наблюдается ограничение движений в голеностопном суставе (подошвенная/тыльная флексия: 30°/0/10°) на фоне посттравматического остеоартроза голеностопного сустава (рис. 10). Пациент получает периодические курсы консервативной терапии по поводу остеоартроза, пользуется ортопедическими стельками.

Послеоперационное ведение пациентов

Основные принципы ведения пациентов обеих клинических групп в послеоперационном периоде практически одинаковы, однако длительность каждого из этапов реабилитации и особенности медикаментозной коррекции определяются индивидуально и основываются на тяжести повреждений костных и мягкотканных структур, выраженности репаративных процессов, состоянии артикулирующих поверхностей (особенно важно при лечении последствий переломов с длительно существующими деформациями). В обязательном порядке в комплекс лечебных мероприятий должны быть включены: противовоспалительная, противоотечная, хондромодулирующая и остеотропная терапия, физиофункциональное лечение с обязательным осуществлением мониторинга репаративного остеогенеза. В послеоперационном периоде обязательно выполнение контрольных рентгенограмм спустя 2, 6 и 12 недель после операции. Полная осевая нагрузка на оперированную конечность разрешается по достижении сращения.

Результаты лечения

Результаты лечения у всех пациентов обеих групп оценены в сроке от 4 месяцев до 2 лет. Сращение переломов отмечено у всех больных, однако средний срок сращения среди пациентов первой группы составил 4 месяца, а у пациентов второй группы — 6,5 месяца, со значительным снижением функции голеностопного сустава у пациентов 2-й группы с развитием остеоартрита.

Выводы

1. Повреждения pilon’a относятся к тяжелым повреждениям не только костно-хрящевых образований, но и мягкотканных структур.

2. Повреждения pilon’a значительно отличаются от «трехлодыжечных» переломов по следующим критериям:

— механогенезу травмы (осевое сдавление со значительным силовым воздействием при повреждениях pilon’a, преимущественно ротационный механизм при переломах лодыжек);

— локализации и тяжести повреждения костных/хрящевых и мягкотканных образований;

— подходам к лечению и тактике оперативного вмешательства.

3. Для достижения хороших результатов лечения необходимо тщательное предоперационное обследование, планирование последовательности этапов операции, анатомическая репозиция фрагментов артикулирующих поверхностей, стабильный остеосинтез, замещение костных дефектов, мониторинг репаративного процесса костной ткани и мягкотканных образований с проведением индивидуальной реабилитации.

Лечение переломов пилона большеберцовой кости

Переломы по типу пилона, или внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, часто носят многооскольчатый характер и сопровождаются выраженными трофическими нарушениями в мягких тканях в зоне травмы [1].

В научной литературе относительно данного типа травмы признаны взаимозаменяемыми термины: «внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости», «перелом пилона» «рйоп», «plafond», «intra-articular fracture tibia» [2].

В связи с многообразием вариантов перелома пилона существуют разные подходы в лечении данной патологии. Создаются новые фиксаторы, совершенствуется предоперационная подготовка, техника выполнения операций, оценка значимости классификаций, ведется статистический анализ результатов лечения пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости. На данный момент публикуется множество работ, посвященных переломам пилона, что говорит об актуальности темы и нерешенности проблемы лечения пациентов с данной патологией.

Французкий рентгенолог Er tienne Destot в 1911г. ввел в медицинскую практику термин «tibial рйоп», отражающий специфический механизм травмы, при котором аксиальная нагрузка, действующая через таранную кость, приводила к раз­рушению дистального отдела большеберцовой кости. С французского «pilon» переводится как «пестик», которым аптекари разминали кусочки твердых веществ лекарств в чашке для приготовления лекарств [2].

В 2005 г. С. J. Topliss и соавт. дали следующее определение: «…переломы пилона — это переломы с вовлечением горизонтальной суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости с распространением линии перелома проксимально». По мнению С. Mauffrey (2011), это «анатомическая область, которая включает в себя суставную поверхность дистального отдела большеберцовой кости. Проксимальная граница проходит в 8—10 см от суставной поверхности голеностопного сустава, где формируется переход метафиза в диафиз с его треугольной конфигурацией»…

И.П. Кондратьев (2014 г.) дает топографоанатомическое определение зоны пилона: «Дистальный метаэпифиз большеберцовой кости («пилон») представляет собой фигуру неправильной формы, высота которой равна ее основанию» [1,3].

Частота встречаемости переломов пилона составляет7-10 % от всей скелетной травмы; 20-32,8% от внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей; 9% от переломов большеберцовой кости и около 2% в структуре переломов нижних конечностей. Данная патология преобладает среди мужчин (57—65%) трудоспособного возраста [4, 5].

По данным российских авторов, среди причин высокоэнергетичных переломов пилона лидирующую позицию занимают падение с высоты (44- 49,1%) и дорожно-транспортные происшествия (20,4-27%). По данным зарубежных авторов, среди основных причин перелома пилона дорожно-транспортные происшествия преобладают над падениями с высоты. Иногда внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости возникают по причине низкоэнергетичной травмы: например, при занятиях спортом или падении на улице в гололед, есть сообщения о возникновения перелома пилона вследствие длительного сдавления [1].

Внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости в основном входит в состав политравмы, но может быть и изолированной травмой. Однако в обоих случаях повреждаются и близлежащие анатомические структуры. Таранно-малоберцовый связочный комплекс повреждается в 8 раз чаще, чем нарушается целостностъ малоберцовой кости. Довольно часто ветречается отрывной перелом латерального отдела большеберцовой кости (передненаружный, задне- наружный), приводящий к функциональному диастазу с расширением вырезки и нестабильностью в голеностопном суставе [3].

В структуре политравмы перелом пилона в 54,6% случаев входит в состав множественной травмы, в 45,4 % — сочетанной. Наиболее часто данная патология сочетается с черепно-мозговой травмой — 26,9%, травмой грудной клетки — 11,1% и травмами стопы — 9,3%, реже — с повреждениями верхней конечности — 6,5%, позвоночника — 5,5% и бедра — 4,6%. В 71.9% данная патология сопроо- ждается развитием шока. По данным зарубежных авторов, переломы пилона могут сочетаться с синдромом длительного сдавления, таза и вертлуж- ной впадины, контралатеральными травмами пла- то большеберцовой кости [1,6].

Многообразие форм внутрисуставных повреждений дистального отдела большеберцовой кости, а также вариантов повреждения мягких тканей является основной проблемой создания единой рабочей классификации, определяющей конкретный способ и метод лечения [1—3,7].

Самые применяемые в практике и науке клас- сификации — T.R Riiedi и М. Allgower (1969 г.), АО/ ASIF , С. J. Topliss (2005) и X. Tang, D.C. Lu (2012) — основаны на данных лучевых методов исследова- ния: рентгенографии или компьютерной томогра- фии. Они отражают анатомическую характеристи- ку данной патологии, которая включает в себя локализацию перелома и его направление, количество и степень смещения фрагментов [2, 3, 7, 8].

В основном в мире для оценки степени трав- матизации мягких тканей используются класси- фикация R.B. Gustilo, J.T. Anderson для открытых повреждений и H.G. Tscheme, HJ. Oestem для за- крытых. Классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson учитывает особенности повреждения кости, размер раны, степень ее загрязнения, а также наличие повреждения сосудов и нервов. Существует корреляция между степенью повреждения мягких тканей и вероятностью развития гнойно-некротических осложнений. Классификация H.G. Tscheme, H.J. Oestem подразделяет закрытые повреждения мягких тканей на 4 степени. О степень: минимальные повреждения мягких тканей. I степень: поверхностное осаднение или контузия мягких тканей. II степень: глубокое повреждение мягких тканей с контузией кожи и мышц. III степень: обширная контузия с размозжением кожи и мягких тканей, компартмент-синдром с вероятным повреждением магистральных сосудов и нервных стволов [1, 2, 9].

Классификация S.M. Abdelgaid, М.А. Ahmed и E.G. Abdel-Mageed (2013) представляет собой объединение классификации перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости по АО и мягкотканных повреждений по H.G. Tscheme и была раз- работана для предоперационного планирования малоинвазивного метода лечения: MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis), винты, АВФ. В основе ее лежит разделение кожного покрова на три зоны (А, В, С), которые оценивают по H.G. Tscheme, что учитывается при малоинвазивном остеосинте- зе [10].

Точность и воспроизводимость классификационных систем переломов пилона до настоящего времени остаются предметом дискуссий, F.J. Muller, М. Nerlich, (2010), RL. Нот (2011) сообща- ют об их несовершенстве и условности [7].

Консервативный метод лечения внутрисустав- ных переломов дистального отдела болынеберцовой кости, основанный на выполнении закрытой репозиции с последующей длительной иммобилизацией гипсовой лонгетой и системой скелетного вытяжения, в настоящее время целесообразно использовать у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или в том случае, когда планируется артродез голеностопного сустава [1, 4, 7].

На сегодняшний день хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза болынеберцовой кости, успешно применяемое с 1950 г., стало основным [5]. Изучение отдаленных результатов лечения переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости показало, что оперативный подход значительно улучшает исход заболевания. Варианты оперативного лечения включают в себя внутренний и внешний остеосинтез, однако уни­версального метода, применяемого при всех видах перелома пилона, нет. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости основывается на базовых принципах: минимальная травматичность, максимальное восстановление анатомии, стабильная фиксация и ранняя активизация [1, 9,11].

Т.Р. Ruedi, М. Allgower в 60-х годах опубликовали результаты лечения пациентов с переломами пилона с применением техники открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF). Отличные и хорошие результаты составили около 74% [1, 5, 9]. Другие исследователи сообщают о большом количестве неудовлетворительных результатов при использовании техники ORIF. Количество удовлетверительных исходов преобладает в группе с низкоэнергетическими переломами пилона [12—14].

Довольно часто неудовлетворительные результаты лечения переломов пилона связаны с недооценкой степени повреждений мягких тканей травмированной конечности. Высокий процент осложнений при внутренней фиксации инициировал научной поиск решения этой проблемы. Появились работы, в которых отмечается уменьшение отрицательных результатов лечения при внутренней фиксации оскольчатых переломов большеберцовой кости в комбинации с наружной фиксацией. Благодаря данной методике количество удовлетворительных исходов в случае оскольчатых взрывных переломов дистального метаэпифиза болынеберцовой кости увеличилось до 67-81%, частота нагноения раны уменьшилось до 8% [9,15].

По мнению некоторых авторов, во всех случаях, когда возможно, показано применение концепции MIPO — минимально инвазивного остеосинтеза пластиной [1, 16, 17]. Однако, по мнению некоторых авторов, преимущества концепции MIPO перед ORIF сомнительны. Отсутствие хорошей визуализации при технике MIPO определяет высокое количество неточной репозиции [18]. Также в ряде исследований сообщается, что использование техники MIPO характеризуется большим количеством осложнений, чем ORIF. В связи с чем во всех случаях, когда возможно, рекомендуется применять технику открытой репозиции и внутренней фиксации [19]. По мнению М. Leonard и со- авт. (2009), применение миниинвазивной техники лечения переломов пилона возможно при переломах I и II типов по классификации Ruedi или 43В1, 43В2, 43С1, 43С2 по классификации АО. В некоторых случаях данную методику можно применять при переломах АО 43B3 и 43C3. Не рекомендуется применение техники MIPO при выраженном многооскольчатом переломе пилона с повреждением мягких тканей [5].

Выбор импланта при хирургическом лечении внутрисуставных переломов дистального отдела большеберцовой кости является важным условием для положительного результата. На протяже- нии многих лет используется фиксация с помощью Т- или L-образных пластин и винтов. Формируется прочная фиксация между пластиной и костью. Для выполнения остеосинтеза этими фиксаторами необходимо выполнять сильное обнажение костных отломков и кости, а также травмировать окружающие мягкие ткани [20, 21].

Использование моноаксиальной или поли- аксиальной пластины LCP (locking compression plates) исключает прямой контакт пластины с ко- стъю. Полиаксиальная модель пластины LCP позволяет выбрать угол наклона винта [19, 22, 23].

В 2007 г. DePuy Orthopaedics, Inc. (Warsaw, California, US) выпустила имплант под названием ALPS («anatomic locked plating systems»). Особенность этой конструкции в сочетании анатомического дизайна с гибридной (моно- и полиаксиальной) техникой крепления винтов. В статье Н. Тап и соавт. (2011) опубликованы клинические и функциональные результаты лечения 21 пациента с закрытым переломом пилона с использованием медиальной и антеролатеральной ALPS пластин. Все результаты были расценены как хорошие, при этом 15 пациентов возвратились к прежней работе [24].

В 2006 г. И.А. Редько предложил оригинальную методику лечения переломов пилона, сочетающихся с переломами малоберцовой кости, заключающуюся в том, что из одного доступа последовательно осуществляют репозицию и фиксацию обоих поврежденных сегментов с использованием накостных пластин (патент на изобретение №2317787, Бюл. Роспатента №6, 2008) [25].

J. Hong (2011 г.) описал технику хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального отдела большеберцовой кости с выраженным повреждением мягких тканей разработанной им и его коллегами пластиной «posteromedial anatomical plate», представляющей собой точный анатомический “отпечаток” задневнутренней поверхности пилона взрослого человека. В исследования были включены пациенты с открытыми и закрытыми переломами. У 69,2 % пациентов отмечался переломом малоберцовой кости. После- операционный период у всех пациентов протекал гладко, без осложнений. Отдаленные результаты оценивались по шкале Ankle-Hindfoot в сроки от 12 до 43 мес с момента операции: у 10 пациентов (38,5 %) — отличные, у 13 (50,0 %) — хорошие, у 3 (11,5 %) — удовлетворительные. Ни у одного пациента не было не только отторжения импланта, но и какого-либо дискомфорта, связанного с постеромедиальным размещением разработанной ими пластины [26].

Одним из важных принципов концепции погружного остеосинтеза является выбор оптимального оперативного доступа. Оперативный доступ к перелому пилона должен соответствовать нескольким основным требованиям: минимальная травматизация мягких тканей, возможность выполнения адекватной репозиции и остеосинтеза.

Антеромедиальный доступ локализован на 0,5 см ниже суставной щели, несколько медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы, латеральнее внутренней лодыжки, проксимальнее медиального края купола таранной кости. Для сохранения нормальной васкуляризации мягких тканей и предотвращения их ишемии расстояние между доступами к наружной лодыжке и к пилону должно быть не менее 6-7 см, но при необхдимости расстояние может быть уменьшено до 5 см [1,7,18, 27].

Передненаружный доступ к пилону выполниют между сухожилием разгибателя V пальца и наружной лодыжкой, начиная на 0,5 см дистальнее суставной щели голеностопного сустава и продолжая проксимально выше латеральной части купола таранной кости. Применение передненаружного доступа считается минимально травматичным для окружающих мягких тканей. Однако некоторые исследователи считают, что необходимо проведение ретроспективных многоцентровых исследований, адекватно оценивающих уровень отдаленных послеоперационных осложнений [18, 28—30].

Оба доступа могут успешно применяться и позволяют получить хорошие функциональные результаты. Однако интраоперационные трудности и осложнения в послеоперационном периоде при выполнении переднелатерального доступа ветречаются реже [1].

Многие хирурги используют задний доступ. Выполнение данного доступа технически неслож- ное, а размещение пластины по задней поверхно- сти большеберцовой кости безопасно за счет зад- ней большеберцовой мышцы, защищающей про- ходящие рядом большеберцовые артерию, вену и нерв [31]. L.F. Amorosa и соавт. (2009, 2010) реко- мендуют применять постеромедиальный или по- стеролатеральный доступ при хирургическом ле- чении переломов пилона, которые возникают под совместным воздействием вращательной и осевой нагрузки [32].

По мнению Т. Bhattacharyya и соавт. (2006), по- стеролатеральный доступ целесообразно использовать лишь в качестве альтернативы, в том случае, когда нет другого выхода [33]. J. Hong и соавт. (2011) считают, что постеромедиальный доступ

полностью соответствует требованиям для лечения перелома пилона. Особенное значение имеет его использование в случаях серьезного повреждения мягких тканей [26].

В связи с тем что переломы пилона сопровождаются значительным повреждением мягких тканей и применение погружного остеосинтеза может потенциально стать причиной неудовлет- верительных результатов лечения, использование чрескостного остеосинтеза не теряет популярности [9].

Трудности в выборе правильной тактики и ме- тода лечения часто связаны с состоянием мягких тканей в зоне перелома. С момента травмы за короткое время формируется отек, который приводит к нарушению трофики окружающих тканей за счет развития внутритканевого гипертензивного синдрома. На фоне этих локальных изменений возможно формирование геморрагического буллезного дерматита и даже некрозов, что значительно снижает возможность использования хирургического лечения. В таких случаях рекомендуется применять аппарат Илизарова [34].

Этот метод малотравматичен для мягких тканей и в некоторых случаях позволяет осуществить точную репозицию отломков, стабильно зафиксироватъ их и начать раннюю реабилитацию [4, 34].

К абсолютным показаниям применения концепции чрескостного остеосинтеза с помощью аппарата Илизарова относятся переломы пилона со значительным повреждением мягких тканей или предрасположенностью к развитию местных трофических расстройств.

К обоснованным показаниям относятся: высокий внутрисуставной перелом, достигающий диафиза большеберцовой кости, значительная потеря костной ткани в месте перехода диафиза в метафиз, раздробленность внутрисуставной поверхности большеберцовой кости, раздробленный перелом малоберцовой кости. К относительным показаниям относятся случаи, когда метод Илизарова не имеет никаких преимуществ перед другими методами оперативного лечения [9, 34].

Большим достоинством использования методики чрескостного остеосинтеза является возможность функциональной нагрузки на оперированную конечность, движений в голеностопном суета- ве, что стимулирует заживление перелома. Основными недостатками чрескостного остеосинтеза являются возможность инфекционных осложнений, психологический дискомфорт постоянного наличия внешнего фиксатора, необходимость ухода за аппаратом [1, 7, 9].

При достижении и сохранении удовлетворительного положения отломков аппаратный метод лечения остается основным. Критерии удовлетворигельного положения отломков следующие: до- стигнуто восстановление длины и оси малоберцо- вой и большеберцовой кости; 80% суставной по- верхности в зоне ранее имевшейся суставной поверхности конгруэнтны блоку таранной коста. При отсутствии хотя бы одного из критериев по- ложение костных отломков считается неудовлетво- ригельным. В таких случаях необходима открытая репозиция.

Использование чрескостаого остеосинтеза в качестве изначального и основного метода лечения ограничено сроками формирования рубцовой тка- ни в межотломковом пространстве. В связи с этим спустя 15-30 дней использование механизма лига- ментотаксиса неэффективно.

В настоящее время в связи с высоким уровнем осложнений, связанных с изначальным состояни- ем мягких тканей, акшвно применяется концепция двухэтапного лечения переломов пилона. В остром периоде травмы, когда имеется выражен- ный отек или неудовлетворительное состояние мягких тканей, выполняют иммобилизацию путем монтажа системы скелетаого вытяжения или аппа- ратом внешней фиксации, а на втором этапе производится окончательная фиксация [15, 35].

В какой-то степени двухэтапный протокол ле- чения перелома пилона является частаым случаем концепции «damage control», примененной локально [1].

Первый этап выполняется в максимально ран- ние сроки от момента травмы. На этом этапе про- исходит репозиция и фиксация отломков, а также, при необходимое, первичная хирургическая об- работка ран. Период перехода ко второму этапу ле- чения перелома пилона, по мнению разных авторов, варьирует [1, 9].

Так, R.K. Gupta и соавт. (2010) рекомендуют пе- реходить ко второму этапу лечения в срок 3-8 сут. При переломах пилона в окружающих мягких тканях происходит частичное разрушение микроциркуляторной сети сосудов, запускается патофизиологическая цепь формирования локальной тканевой гипоксии и ацидоза. Эти изменения компенсируются примерно в течение 5-7 дней. Дополни- тельная травма в этот период в виде оперативного вмешательства чревата развитием таких осложне- ний, как замедленная консолидация или несраще- ния костных отломков, раневая инфекция, остео- миелит. F.J. Muller, М. Nerlich (2010) сообщают об оптимальном выполнении второго этапа в период 6-21-е сутки с момента операции, D.B. Thordarson (2000), J.L. Marsh и соавт. (2003), S. Mehta и со- авт. (2011) — 5-14-е сутки. М.В. Nierengarten и со- авт. (2001) считают, что окончательную фиксацию следует выполнять лишь через несколько недель. R.P. Dunbar и соавт. (2007), M.J. Gardner и соавт. (2008), P.L. Нот и соавт. (2011) указывают период 3 нед. По мнению L.K.Cannada (2010), не ранее 4 нед [7,36]. На самом деле, нельзя полагаться исключительно на предлагаемые многими авторами сроки. По мнению клиницистов, оптимальным временем для выполнения окончательного этапа хирургиче- ского лечения является появление морщинистости на коже («симптом появления морщинок») в обла- сти перелома, что свидетельствует о регрессе пато- логических процессов в мягких тканях [36]. Время отсрочки позволяет не только улучшить состояние мягких тканей, но и окончательно определить ме- сто доступа и его размер с соблюдением принципа минимальной травматичное™ мягких тканей. Второй этап хирургического лечения перело- ма пилона может происходить с помощью как чрескостного, так и вариантов погружного остеосин- теза. В тех случаях, когда восстановление раздро- бленной суставной поверхноста большеберцовой кости не представляется возможным, выполняют первичный артродез голеностопного сустава. В некоторых случаях миниинвазивного опера- тавного лечения внутрисуставного перелома дис- тального метаэпифиза большеберцовой кости при- меняется артроскопичесая ассистенция, позво- ляющая контролировать состояние суставной по- верхности. Однако имеются и противники данной процедуры [37].

Исходы лечения зависят от многих факторов: возраста, состояния костной ткани, общего пре- морбидного фона (сахарный диабет, сердечно- сосудистая патология, длительный прием антико- агулянтов, сниженный иммунитет), выбора мето- да лечения. Нужно помнить, что в возрасте стар- ше 50 лет у 50-55% людей развивается остеопения [1]. Характер перелома и особенности поврежде- ния мягких тканей также отражаются на результа- тах лечения. Например, наибольшая вероятность развития остеоартрита и хронической боли харак- терна для многооскольчатых внутрисуставных пе- реломов [9, 34]. Неудовлетворительные результа- ты лечения наблюдаются в 10 — 54% случаев. У 6 — 8% пациентов с данным заболеванием возникает стойкая или длительная инвалидность, обуслов- ленная ранним развитием посттравматического деформирующего артроза (60 — 80%), деформаци- ей сустава (12 — 20), контрактурами (29 — 50%), вы- раженным болевым синдромом [5]. Это часто ста- новится причиной повторной, более агрессив- ной операции — артродеза голеностопного суетава [34].

Результаты оперативного лечения пациентов с переломами пилона рекомендуют оценивать в краткосрочном и долгосрочном периоде после операции [1, 3, 5, 7]. В первом случае критери- ями оценки исхода лечения являются продол- жительность лечения на стационарном и амбу- латорном этапах, характер ранних послеопера- ционных осложнений (инфицирование поверх- ностных тканей, некрозы и остеомиелит), сроки ограничения нагрузки на оперированную конеч- ность [1,4, 9].

В долгосрочном периоде после операции (год и более) исход оценивают по таким признакам, как количество и характер осложнений, сформировав- шихся после окончания лечения. Учитывается сте- пень восстановления функции поврежденной ко- нечности в целом, а также необходимость повтор- ных оперативных вмешательств. Основными кри- териями качества лечения внутрисуставного пере- лома дистального метаэпифиза большеберцовой кости считаются: объем движений в голеностоп- ном суставе, конгруэнтность суставных поверхно- стей и стабильность голеностопного и подтаранно- го суставов [1, 4, 5].

Некоторые признаки можно оценивать изоли- рованно от других. Так, например, амплитуда дви- жений в голеностопном суставе оценивается в раз- ных плоскостях по международному методу SFTR. Аббревиатура означает следующее: S — движения в сагиттальной плоскости, F — во фронтальной, Т —в поперечной («трансверсальной»), R — ротаци- онные движения. Нейтральное положение стопы в голеностопном суставе это 90°. В здоровом голе- ностопном суставе объем движений следующий: S: 20° — 0° — 45°: в тыльную сторону — разгибание (20°), подошвенную — сгибание (45°).

Для определения рентгенологической стадии посттравматического остеоартроза используют классификацию J. Kellegren и J. Lawrence (1957, 2002), основанную на оценке степени сужения су- ставной щели и величине остеофитов [9].

Последствия перелома пилона, как и любого другого заболевания, целесообразно оценивать с помощью специально разработанных шкал, тестов и опросников. Эти методы объективно позволяют оценить качество жизни пациента в целом или де- тально охарактеризовать зону повреждения, нару- шения жизнедеятельности или социальные огра- ничения. Наиболее верно для оценки результатов использовать смешанные шкалы, которые включа- ют в себя опросник для пациента и данные клини- ческого обследования [1].

Olerud-Molander Ankle Score (OMAS), предаю- женная в 1984 г., является одной из первых шкал для оценки результатов хирургического лечения переломов в области голеностопного сустава. Дан- ная шкала активно применяется и в наше время. Спустя некоторое время появились балльные оценочные шкалы, такие как Kaikkonen scale, Iowa Ankle Score, Maryland foot score systems. В настоя- щее время наиболее часто используемыми систе- мами для отдаленных результатов лечения явля- ются шкала Ankle/Foot, модифицированная шкала Mazur и шкала SMFA [ 1, 4,17].

Американское общество хирургов стопы и голе- ностопного сустава (American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS) в 1994 г. рекомендовало но- вую классификацию, оценивающую объективные и субъективные факторы, характеризующие функ- циональное состояние, болевые ощущения и каче- ство анатомической репозиции. Шкала Ankle/Foot характеризуется простотой использования, доста- точным уровнем валидности и чувствительности. Результаты лечения оцениваются в зависимости от суммы баллов от 0 до 100: 90 — 100 — отличный, 80 — 89 — хороший, 50 — 79 — удовлетворительный ре- зультаты [1, 9,16].

Специалисты из Вестчестерского медицин- ского центра Университетской больницы Нью- Йорка при оценке результатов лечения внутри- суставных переломов дистального отдела боль- шеберцовой кости используют модифицирован- ную Mazur score и шкалу Short Form-36 Version 2.0 questionnaire. Обе шкалы обладают достаточно высоким уровнем надежности, валидности и чув- ствительности [1, 17].

Одной из самых используемых в медицине оце- ночных шкал является Short Form-36 (SF-36). Она состоит из 8 блоков, содержащих 36 вопросов. Из них 21 вопрос направлен на уточнение представле- ния пациента о его физическом здоровье, а осталь- ные 15-0 ментальном. Другими словами, шка- ла SF-36 позволяет получить объективную оцен- ку изменения качества жизни пациента вследствие травмы и проведенного по этому поводу лечения. В связи с актуальностью и многофункционально- стью шкалы SF-36 за время своего существования она претерпела множество изменений, появились ее различные версии [1].

SF-36 Version 2.0 ques-tionnaire сильно отлича- ется от SF-36. По данным сравнительного иссле- дования W.T. Obremskey и соавт. (2007), посвящен- ного эффективности шкал Short Form-36 и SMFA, шкала SF-36, несмотря на признанность, име- ет свои минусы: ограниченность в оценке послед- ствий костно-мышечной травмы. В то же время авторы положительно отзываются о шкале SMFA, которая в полной мере оценивает функциональное восстановление пациента и качество его жизни, считая ее методом выбора при оценке отдаленных результатов лечения травм опорно-двигательного аппарата [1,16].

Результаты исследования, посвященного сравнительному анализу трех шкал — Maryland foot score, Ankle/Foot score и SF-36, были представле- ны на ежегодном собрании Ассоциации ортопе- дов (Orthopaedic Trauma Association) в 2010 г. Ав- торы исследования заявляют о надежности всех трех шкал. Однако Tometta и соавт. указывают на необходимость отказаться от столь большого ко- личества существующих систем оценок в пользу визуально-аналоговой шкалы боли (Visual Analog Scale pain), так как доминирующий критерий, ко- торый отмечают пациенты, — это боль. Также еле- дует обращать внимание на такие критерии, как ча- стота развития артрита и диапазон движения, и не- сколько объективных критериев, таких, как абсо- лютно доминирующий критерий, который исполь- зуют пациенты при оценке своего состояния [4, 7, 34].

Заключение

На основе проанализированных данных отечественной и зарубежной литературы следует вывод о продолжающемся поиске решения проблем лечения пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости.Наиболее часто переломы этой локализации встречаются у мужчин работоспособного возраста и являются результатом высокоэнергетической травмы.В настоящее время консервативное лечение па- циентов с данной патологией применяется редко.

Сложный характер перелома определяет высокую вероятность неудовлетворительных отдаленных результатов. Выработка алгоритма выбора оперативного лечения позволяет снизить эти показатели. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости основывается на базовых принципах: минимальная травматичностъ, максимальное восстановление анатомии, стабильная фиксация и ранняя активизация. Алгоритм выбора oneративной техники базируется на основе состояния мягких тканей и характера перелома. Существуют различные методики оперативного лечения: ORIF, MIPO, чрескостный остеосинтез, комбинированная техника, каждая из которых успешно применяется. Остается актуальным вопрос создания единой рабочей классификации для выбора оперативного лечения в каждом конкретном случае