Оперативное лечение укорочений плюсневых костей у детей и подростков

Плюсневые кости входят в группу мелких трубчатых костей скелета человека. Переломы плюсневых костей являются наиболее распространенным переломами костей стопы. А именно переломы основания пятой плюсневой кости, происходящие в результате инверсии стопы. Локализация перелома должна быть тщательно проанализирована врачом, так как лечение различных по локализации и характеру переломов достаточно сильно разнятся.

Виды переломов плюсневых костей стопы

Есть два основных типа переломов плюсневых:

• Травматические переломы — в связи с острой (внезапной) травмы к среднего и переднего отдела стопы.
• Стресс переломы — из-за чрезмерной длительной нагрузки или повторяющихся незначительных травм на фоне абсолютно нормальных плюсневых костей.

Так же переломы плюсневой кости стопы классифицируются по локализации, характеру перелома и наличию смещения:

• Переломы основания, тела или подголовчатые переломы плюсневых косте;
• Переломы плюсневой кости со смещением или без смещения;
• Переломы косые, поперечные, винтообразные, оскольчатые.

Распространенность

Переломы плюсневых костей составляют от 5% до 6% от всех переломов костей скелета. Они в равной степени распространено среди мужчин и женщин планеты.

Чтобы понять механизм переломов плюсневых костей, вероятно, лучше начать с краткого объяснения анатомии стопы.

Стопа человека состоит из 26 костей:

• 5 плюсневых костей. Это трубчатые кости, которые расположены между костями предплюсны и фалангами пальцев. Функционально плюсневые кости играют важную роль в движении, выполняя роль рычага при движениях стопы (шаги, бег, прыжки).
• 14 фаланг пальцев. Первый палец состоит из двух фаланг, остальные пальцы – из трех.
• 3 клиновидные кости. Расположены между ладьевидной костью и первыми тремя плюсневыми костями.
• Кубовидная кость
• Ладьевидная кость
• Таранная кость
• Пяточная кость

Все вместе кости стопы образуют очень сложный механизм, который компенсирует колоссальные нагрузки в течение дня и помогает гасить удары при каждом шаге.

Эволюционное развитие [ править | править код ]

У первых наземных позвоночных (стегоцефалы) предплюсна состояла из множества небольших костей, малоподвижно соединённых как друг с другом, так и с костями голени. В связи с приспособлением к прыганию постепенно сформировался голеностопный сустав, при этом две проксимальные кости (соответствующие у человека таранной и пяточной) несколько удлинились для формирования дополнительного рычага для стопы.

У пресмыкающихся и птиц проксимальные кости предплюсны снова неподвижно соединяются с костями голени (у птиц — даже срастаются), а дистальные кости предплюсны так же неподвижно сочленяются к костями плюсны. При этом для обеспечения подвижности между голенью и стопой образуется особый интертарзальный сустав между костями предплюсны.

У млекопитающих предплюсна чаще состоит из семи костей (как и у человека); у копытных в качестве приспособления к бегу число костей предплюсны уменьшено до пяти.

Симптомы переломов

• Боль, которая развивается постепенно, увеличивается при нагрузках
• Отек стопы
• Подкожное кровоизлияние (синяк)

Пациенты с такими симптомами, как правило, испытывают внезапное начало острой, напряженной боли после травмы. Иногда пациент может слышать хруст или щелчок в момент травмы. Боль заставляет пациента хромать. Пациенты с переломом плюсневых костей также сопровождает отек, который нарастает в течение дня и уменьшается ночью. При тяжелых переломах плюсневых костей со смещением очевидной деформации может быть и незаметно.

Диагностика переломов плюсневых костей

Для более детального понимания проблемы, врач выясняет у пациента механизм травмы включая силу, место приложения и направление удара.

Стресс переломы обычно связаны с увеличением интенсивности или продолжительности повторяющихся движений, таких как бег, бальные танцы и др.

Осмотр: Тщательный осмотр и изучение всей стопы и голеностопного сустава имеет решающее значение в выявлении сочетанных повреждений. Деформация, отек и кровоизлияние визуализируются без труда.

Рентгенограмм в 2-х проекциях обычно достаточно, чтобы диагностировать перелом. Но при стресс-переломах без смещения, иногда, их невозможно определить даже очень опытному врачу.

В таких случаях назначаются контрольные рентгенограммы через 10-14 дней, когда происходит резорбция костной ткани в месте перелома. Так же стресс переломы трудно увидеть на рентгеновских снимках, пока они не начали срастаться и не начала образовываться костная мозоль. Как раз её очень хорошо видно на рентгенограммах. Компьютерная томография или МРТ могут быть необходимы для исключения стресс перелома и других патологий стопы.

Первая помощь при переломах плюсневых костей

• Ограничение нагрузок и движений. Важно, ограничить движения и нагрузки на стопу, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение.
• Холод местно. Использование льда поможет замедлить или уменьшить отек и обеспечить ощущение онемения, которое облегчит боль. Лед имеет смысл прикладывать к месту травмы в течение первых 48 часов после травмы. Никогда не держите лед более чем 20 минут за один раз, чтобы предотвратить отморожение. Перерыв 1,5 часа перед повторной экспозицией льда, это позволяет тканям вернуться к нормальной температуре и трофике, повторять по мере необходимости. Можно завернуть любой замороженный продукт в полотенце и приложить к месту повреждения. Лед должен быть применен как можно скорее после травмы. (Не кладите лед прямо на кожу. Кроме того, нельзя оставлять лед во время сна, и держать его более 30 минут. Это может вызвать отморожение).
• Эластичное бинтование. Нужно забинтовать ногу эластичным бинтом. Но забинтовать правильно, не слишком туго. Если пальцы стали холодными, появилось онемение, значит бинтование слишком тугое. Эластичный бинт ограничит отек и ограничит движения в суставе. Спать можно без бинта. Но передвигаться обязательно забинтовав ногу эластичным бинтом.
• Возвышенное положение. Придайте поврежденной ноге возвышенное положение, например, положив ногу на подушку лежа на диване или кровати. Если Вы сидите, можно положить ногу на стул, это уменьшит отек и боль.

Исключаются: нагревание поврежденной зоны в течение первой недели, растирание алкоголем и массаж, который может усугубить отек. Например, исключить горячие ванны, сауны. Тепло имеет противоположный эффект по сравнению со льдом. То есть, это стимулирует кровоток.

Важно ограничить нагрузку при ходьбе (не опираться полностью на стопу), пока повреждение не будет диагностировано доктором.

Примеры результатов лечения и реабилитации несросшегося перелома.

За последний несколько последних лет с диагнозом замедленная консолидация перелома и псевдоартроз пролечилось более 180 пациентов. У всех лечение завершилось образованием костной мозоли. Были и такие пациенты, у которых перелом не срастался несколько лет. У таких пациентов также наступило образование костной мозоли после проведения курса ударно-волновой терапии с использованием запатентованной методики Аватаж и современного оборудования Storz Medical.

Пациент Р. Осколчатый закрытый перелом левой плечевой кости с замедленной консолидацией перелома и контрактурой левого плечевого сустава. Пациент отказался от оперативного лечение и в течение 5 месяцев проходил амбулаторное лечение. Признаков сращения кости не наблюдалось. Пациент был направлен на реабилитацию в МЦ “Аватаж”. Было проведен курс реабилитации с использованием УВТ, биомеханической стимуляции мышц, кинезиотерапии, миостимуляции. Результат – полная консолидация перелома, уменьшение оли и восстановление объема движений в плече спустя 1,5 месяца после начала курса восстановления.

Пациентка П., Сложный перелом обеих костей предплечья, была проведена операция фиксации отломков костей, с помощью пластин. В течение последующего года кости не срастались. Пациентке было рекомендовано пройти курс радиальной ударно-волновой терапии. Было проведено 6 сеансов УВТ с интервалом в 1 неделю.

Пример 2. Замедленная консолидация перелома. Опреативная стабилизация отломков не была проведена. в течение 8 месяцев сращения кости не было. После 5 сеансов ударно-волновой терапии наблюдается сращение кости.

Пример 3 . Пациент с диагнозом: Открытый огнестрельный перелом нижней трети правой большеберцовой кости со смещением фрагментов. Гранулирующая рана передней поверхности нижней трети правой голени. На рентгенограмме замедленная консолидация фрагментов кости. Было проведено 7 процедур радиальной ударно-волновой терапии с интервалом 7 дней. После проведенного курса на рентгеновском снимке четко видно образование костной мозоли.

Перелом большеберцовой кости. Замедленная консолидация перелома. Состояние до проведения ударно-волновой терапии.

Состояние кости после проведения курса ударно-волновой терапии. Отмечается консолидация кости, исчезновение линий перелома.

Пример4. Пациентка, 75 лет. Замедленная консолидация после перелома нижней трети плечевой кости. Состояние после металлоостеосинтеза.

Замедленная консолидация перелома в нижней части плечевой кости. До лечения ударно-волновой терапией.

Срастание костных обломков плечевой кости после курса ударно-волновой терапии. Стрелками указаны места где на месте линии перелома образовалась уплотнение кости и костная мозоль.

Пример 4. Пациент с длительно (более 3х лет) несрастающимся переломов, который осложнился остеомиелитом. После 3х повторных операций и установки аппарата внешней фиксации сращение кости не наступило. Больной был направлен в МЦ “Аватаж” для прохождения курса ударно-волновой терапии и реабилитации. После прохождения курса УВТ из 10 процедур исчезли проявления остеомиелита и кость и образовалась костная мозоль. Через 2 месяца был снят аппарат внешней фиксации.

Повторная операция по стабилизации отломков, установлена внешняя конструкция. До лечения УВТ.

Замедленная консолидация перелома. Была проведена стабилизация обломков. До лечения УВТ.

После проведения курса радиальной ударно-волновой терапии произошла консолидация кости, были сняты металлические конструкции.

Лечение переломов плюсневых костей стопы

Консервативное лечение плесневой кости

Тактика лечения будет зависеть от локализации перелома и его тяжести.

Цель любого лечения переломов плюсневой кости — помочь пациенту вернуться к полноценной жизни. Соблюдение рекомендаций врача поможет быстрейшему восстановлению функции стопы и предотвращению дальнейших проблем в будущем.

Мы убеждены, что при переломах без смещения взрослым пациентам накладывать гипс нет необходимости, так как это доставляет много неудобств, и они в состоянии понять, что нужно ограничить нагрузку, для скорейшего сращения перелома. Смещения костных отломков не происходит без нагрузки. Но нашим юным пациентам трудно объяснить, что на ногу нельзя наступать или ходить только с опорой на пятку. Поэтому детей мы гипсуем.

Как правило при травматических переломах рекомендуют ходить только с опорой на пятку либо вовсе без опоры, передвигаясь с костылями.

При стресс-переломах рекомендуется ходить с частичной нагрузкой на стопу, но обязательно в индивидуальных ортопедических стельках, которые «разгружают» поврежденный участок.

Если перелом плюсневой кости с незначительным смещение, выполняется попытка репозиции и фиксация гипсовой лонгетой.

Если перелом сопровождается значительным смещением костных отломков (более чем на половину ширины плюсневой кости) решается вопрос об операции.

Болезни крупного рогатого скота

Кости заплюсны — ossa tarsi — расположены в три ряда. В проксималь­ном ряду с латеральной стороны размещается пяточная кость, а с медиаль­ной — таранная. В среднем ряду в медиальном отделе заплюсны — только одна центральная кость. В дистальном ряду — 3—4 кости: I, II, III и IV кость заплюсны (счет ведется с медиальной стороны), из них наиболее круп­ные кости III и IV (рис. 43).

Рис. 43. Скелет задней лапы:

А – лапа собаки спереди; Б – заплюсна собаки с медиальной поверхности; В — заплюсна свиньи с медиальной и Г—с латеральной поверхности; Д—заплюсна коровы спереди; Е — скелет лапы ко­ровы с медиальной поверхности; Ж — заплюсна лошади с медиальной поверхности и 3 — спереди; И — поперечные разрезы пясти и К — плюсны собаки; Л — пясти и М — плюсны лошади. t—tibia (большая берцовая кость); f—fibula (малая берцовая кость); tf—os tarsi fibulare (пяточная кость). 1 – tuber calcanei (бугор пяточной кости); 2 — sustentaculum tali (держатель таранной кос­ти); 3 processus malleolaris (лодыжковый отросток); tt-os tarsi tibiale (таранная кость); 4—trochlea tali (блок таранной кости); 5—caput tali (головка таранной кости); 6 — медиальный связоч­ный бугор; t-os tarsi centrale (центральная кость заплюсны); t I— I V—os tarsi I—IV (I, II, III, IV — кости заплюсны); 7— sinus tarsi (канал заплюсны); mt I-IV—os metatarsi I—IV (I, II, III, IV и V плюсневые кости); 9 — os malleolare (лодыжковая кость); ph I—III —phalanx I—III (I, II, III – фаланги); 10 — os sesamoideum ph. I (сезамовидные кости); mc II-IV —os metacarpi II-IV (II, III и IV пястные кости).

Пяточная кость — calcaneus, s. os tarsi fibulare — самая длинная в суставе, лежит латерально в проксимальном ряду. На ней различают: тело, мышечный отросток, кончающийся пяточным бугром — tuber cal-canei, и медиальный отросток — держатель таранной кости — sustentaculum tali, по задней поверхности которого проходит желоб для сухожилия глубокого пальцевого сгибателя. На дорсальной поверхности тела и держателя таранной кости заметна фасетка для таранной кости — facies articularis tali. Дистально пяточная кость сочленяется с IV заплюсневой.

Особенности.У собаки пяточный бугор несет желоб, обращенный про­ксимально. Фасетка для заплюсневой кости плоская, поставлена горизон­тально.

У свиньи и крупного рогатого скота пяточная кость длинная, сдавлена с боков. Держатель таранной кости массивный, его медиальный край у свиньи заострен, а у крупного рогатого скота несет два ребра. Дорсо-латеральный край тела пяточной кости продолжается в лодыжковый от­росток — processus malleolaris — для лодыжковой кости или малобер­цовой кости.

У лошади пяточная кость короткая, массивная: держатель таранной кости сильно развит и по краю снабжен двумя ребрами.

Таранная кость — talus, s. os tarsi tibiale — наиболее массивная кость заплюсны, короткая; лежит медиодорсально в проксимальном ряду и харак­теризуется наличием блока для большой берцовой кости — trochlea tali. Блок направлен дорсо-проксимально. На кости латеро-плантарно видна глубокая выемка с фасеткой для пяточной кости — facies articularis. При соединении таранной кости с пяточной образуется заплюсневый синус — sinus tarsi— для заплюсневой прободающей артерии. Дисталь­но кость сочленяется с центральной заплюсневой костью.

Особенности.У собаки для соединения с центральной костью служит головка таранной кости — caput tali, отделенная от блока шейкой. У свиньи и рогатого скота блок таранной кости для большой берцо­вой кости несет глубокий желоб, а головка для центральной кости заплюсны также в виде блока, но с более мелким желобом. Суставная поверхность для пяточной кости обширная, выпуклая; у свиньи с двумя заставками — проксимальной и дистальной, у жвачных с одной проксимальной заставкой. На проксимальном гребне блока с латеральной стороны имеется фасетка для лодыжки малой берцовой кости (у крупного рогатого скота — для лодыжковой кости). У лошади гребни блока таранной кости поставлены косо. Голов­ка несет для центральной кости плоскую, петлеобразную, обширную фасет­ку. С медиальной стороны таранной кости выступает сильно развитый свя­зочный бугор.

Центральная кость заплюсны — os tarsi centrale — располагается меж­ду таранной костью и I, II и III заплюсневыми костями. Лежит медиально от IV заплюсневой кости.

Особенности.У собаки центральная часть ковшеобразная, с проксималь­ной ямкообразной фасеткой для головки таранной кости. На дистальной поверхности рядом лежат три фасетки для I, II и III заплюсневой кости.

У свиньи кость сходна с IV заплюсневой, но более сжата с боков. Проксимально на ней видна вогнутая желобоватая фасетка для блока таранной кости.

У крупного рогатого скота центральная кость срослась с IV заплюсне­вой и является третьей по величине костью. На проксимальной ее поверх­ности располагается медиально-вогнутая желобоватая фасетка для таранной кости, а на латеральной — выпуклая узкая фасетка для пяточной кости. На дистальной поверхности с медиального края проходит вырезка для III заплюсневой. У лошади центральная кость имеет вид округло-четырех­угольной пластинки. Проксимальная поверхность представляет собой петлеобразную фасетку для таранной кости; дистальная поверхность с двумя фа­сетками.

IV заплюсневая кость — os tarsi quartum — лежит в латеральном отделе сустава между пяточной и плюсневыми костями.

Особенности. У собаки кость кубовидная, вытянутая проксимо-дистально. Проксимальная фасетка плоская. На дистальной поверхности две фа­сетки помещаются рядом. На латеральной поверхности выступает бугорок, загнутый крючкообразно дистально. Под ним проходит сухожилие малобер­цовой длинной мышцы. У свиньи IV заплюсневая кость похожа на централь­ную кость, но более массивна; на проксимальной поверхности ее две фасет­ки: медиальная — вогнутая для блока таранной кости и латеральная — выпуклая для пяточной. Дистальных фасеток три, медиальных две. У круп­ного рогатого скота IV заплюсневая кость срослась с центральной. У лоша­ди кость массивная, кубовидная, несколько вытянутая спереди назад. На проксимальной поверхности находится выпуклая фасетка для пяточной кос­ти, а на дистальной поверхности — две плоские фасетки для плюсневых кос­тей; на медиальной поверхности четыре фасетки, из них плантарные лежат рядом, а дорсальные порознь.

III заплюсневая кость — os tarsi tertium — занимает место между цент­ральной заплюсневой и плюсневой костями.

Особенности.У собаки кость клиновидной формы и основанием обраще­на дорсально. У свиньи уплощенная, квадратная. У крупного рогатого ско­та она слилась со II заплюсневой в округло-четырехугольную плоскую кость, вытянутую спереди назад. У лошади III заплюсневая напоминает по форме треугольную пластинку с проксимальной петлеобразной плоской фасеткой. Дистальных фасеток две.

II заплюсневая кость — os tarsi secundum — у собаки клиновидной формы, основанием обращена плантарно. У свиньи клиновидная, вытянута сверху вниз. У крупного рогатого скота слилась с III заплюсневой костью. У лошади часто сливается с I заплюсневой костью, и тогда она имеет непра­вильную крючковидную форму. Медиальная часть кости похожа на четырех­гранную призму, латеральная часть сжата спереди назад, широкая, крюч­ком загнута дистально. Иногда обе кости бывают обособлены друг от друга. Лежат они на задней поверхности сустава.

I заплюсневая кость — os tarsi primum — у собаки плоская, сапожковидная; у свиньи плоская, вытянута сверху вниз; у крупного рогатого ско­та гороховидная; у лошади чаще срастается со II заплюсневой.

Кости плюсны

Кости плюсны — ossa metatarsi — сходны с пястными костями, но от­личаются большей длиной и массивностью.

Особенности.У собаки на плюсневых костях по сравнению с пястными проксимальные фасетки более плоские. I плюсневая кость короткая, кону­совидная. II кость соединяется с III костью треугольными фасетками. У IV плюсневой кости проксимальная фасетка вытянутая, четырехугольная, ха­рактеризуется латеральным связочным бугром, выступающим латерально от фасетки.

V свиньи III и IV плюсневые кости отличаются от пястных сильно развитыми плантарными связочными бугорками на проксимальных концах.

III плюсневая кость несколько короче IV кости. Проксимальная ямковидная суставная поверхность III плюсневой кости разделена гребнем надвое,

а на IV без гребня. II и V плюсневые кости похожи на соответствующие пястные кости.

У крупного рогатого скота плюсневая кость массивнее, чем пястная; она длиннее, на поперечном разрезе четырехгранная. На проксимальном ее конце проходит сосудистый канал, а на дистальном конце — межкостный канал. II плюсневая кость небольшая, в виде чечевицеобразной ко­сточки.

У лошади III плюсневая кость массивная, округлая в поперечном сече­нии и более длинная; на проксимальной поверхности ее видна плоская фа­сетка, разделенная гребнем на больший, медиальный, и меньший, латераль­ный, отделы. Блок с медиальной стороны толще. II и IV плюсневые кости отличаются от соответствующих пястных костей хорошо выраженными ше­роховатостями для связок.

Кости пальцев

Фаланги пальцев тазовых и грудных конечностей довольно сходны. I и II фаланги у лошади более короткие, чем на грудной конечности, у ос­тальных животных, наоборот, более длинные. У лошади дорсальная стенка III фаланги поставлена круче. Подошвенная поверхность сжата с боков.
Метки: заплюсна, кость, лапа, предплюсна, пяточная кость, таранная кость, фасетка

Операция при переломе плюсневой кости

Показанием к операции при переломе является смещение отломков плюсневой кости больше чем на половину ширины кости.

Чрескожная фиксация спицами

Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.

Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.

Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца.

Минусы: концы спиц остаются над кожей, для того чтобы спицу можно было удалить после срастания перелома; риск инфицирования раны и проникновение инфекции в область перелома; длительное ношение гипсовой повязки 1 месяц; неудобства в повседневной жизни.

Открытая репозиция перелома

Открытая репозиция при переломе плюсневой кости стопы, накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной плюсневой кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении.

Гипсовая иммобилизация не проводится, так как металлоконструкция, фиксирует отломки.

Разрешается ходьба с опорой на пяточную область в течение месяца.

Реабилитация после перелома плюсневой кости

Как только перелом плюсневой кости срастется и уменьшится боль, врач позволит дозированно наступать на стопу, постепенно увеличивать нагрузку.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.