Младенцы, как правило часто падают на первом году жизни, когда учатся ходить или из-за недосмотра взрослых, очень часты падения с кровати. Если это происходит, важно спокойно оценивать ситуацию и внимательно следить за признаками травмы.
Хотя это может выглядеть пугающе, падение с кровати обычно не наносит серьезного вреда. Тем не менее, возможны травмы, поэтому родителям следует знать признаки, указывающие на то, что ребенку нужна медицинская проверка после падения.
Особенности строения черепной коробки детей
Распространение травм черепа у детей связано с качественными характеристиками костного каркаса. В первые месяцы после рождения кости не обладают достаточной плотностью. Это качество позволяет плоду без повреждений пройти родовые пути. После рождения с молоком в организм поступают различные полезные питательные вещества. Они внедряются в оболочку костей и придают им твердость.
Такие же характеристики имеет черепная коробка. Она состоит из нескольких крупных костей. Составляющими являются височные, теменная, лобковая и затылочная кость. Теменной сегмент состоит из двух частей. Сегменты коробки совмещены между собой фиброзной тканью.
Правильную форму голова ребенка принимает через месяц после родов. Кости встают на свое место. Расстояние между ними закрывается коллагеновыми волокнами. С возрастом волокно затвердевает. Череп приобретает плотность и твердость.
На фоне активных передвижений дети приобретают разнообразные повреждения. Из-за отсутствия рефлекторных защитных реакций большое количество ударов приходится на голову. Это и является причиной обращения к травматологу.
Клинические проявления
Явные симптомы опухоли основания черепа появляются не сразу. Клиническая картина зависит от локализации новообразования и степени компрессии анатомических структур, которые расположены рядом с патологическим участком. На выраженность симптомов огромное влияние оказывает темп роста новообразования.
Клинические симптомы обусловлены не только экстракраниальными проявлениями, но и общими признаками, которые включают появление интоксикационного синдрома, возникающего при всех злокачественных патологиях. У женщин особо выражены подобные изменения, которые также включают депрессивные изменения, связанные в том числе с возникновением деформации лица.
Если опухоль распространяется в ткани решетчатого лабиринта или лобной пазухи, то появляется аносмия. Также возможно возникновение нарушения носового дыхания, деформации переносицы, выделения ликвора. У некоторых пациентов снижается зрение. При распространении новообразования в нижнечелюстной сустав появляются определенные затруднения при попытке широко открыть рот. Если в злокачественный процесс вовлекается евстахиева труба, у пациента нарушаются зрительные функции. При поражении орбиты появляются признаки одностороннего экзофтальма, глазодвигательные нарушения.
Иногда симптомы опухоли основания черепа у взрослых затрагивают носоглотку. Это приводит к изменению голоса, появлению характерной гнусовости и проблем с глотанием пищи. Если первичным местом локализации опухоли являются ткани полости носа или носоглотки, велик риск развития изначально злокачественного новообразования. При объемном поражении орбиты возникают нейроофтальмологические изменения, которые вызывают появление глазодвигательных нарушений, слезотечение, развития экзофтальма.
Причины повреждения головы
Травмирование головной части у малышей происходит по различным причинам. Негативными факторами считаются следующие явления:
- Обучение вертикальному передвижению;
- Случайные ушибы о плоскости;
- Бурная родовая деятельность;
- Дополнительные негативные факторы.
В первый год жизни дети обучаются вертикальному передвижению. Первые шаги сопровождаются частыми падениями. При падении маленький пациент не способен предотвращать возможные травмы. Это связано с отсутствием рефлекторной защитной реакции.
Такое падение приходится на головную область. Ушиб часто сопровождается травмами черепной коробки.
Случайные ушибы также связаны с отсутствием защитных реакций. При ударе о твердую поверхность или угол на голову оказывается давление. Кости сдавливают головной мозг. Череп пациента повреждается. Из-за смещения костей основная нагрузка распространяется на шейные позвонки. Осмотр выявляет у ребенка перелом свода черепа.
Также специалисты обнаруживают перелом черепа у грудничков. Такое повреждение головы связано с бурной родовой деятельностью. Для прохождения родовых путей кости коробки смещаются к темени. Голова грудничка вытягивается. Это позволяет избежать травм при прохождении малого таза.
Каковы причины краниосиностоза?
Данное нарушение довольно часто связано с заболеваниями, способными передаваться по наследству. Это так называемые синдромальные краниосиностозы. Они становятся частью клинических проявлений таких генетических патологий, как синдром:
- Аперта;
- Крузона;
- Пфайффера;
- Сетре-Чотзена;
- Карпентера;
- Нагера;
- Антли-Бикслера и др.
При данных заболеваниях у пациентов часто присутствует и еще целый ряд характерных нарушений. В зависимости от синдрома это могут быть различные сочетания следующих патологий:
- выпученные глаза;
- задержка развития средней части лица;
- сращение пальцев (синдактилия) на руках и ногах;
- задержки роста;
- умственная отсталость;
- увеличение размеров или, наоборот, недоразвитие больших пальцев рук и ног;
- асимметрия лица;
- опущение лобной линии роста волос;
- укорочение и искривления костей рук;
- врожденные патологии сердечно-сосудистой системы;
- сращения других суставов и т.д.
Виды повреждений черепной коробки
Переломы коробки подразделяются на несколько типов. Существует два основных вида:
- Открытый тип;
- Закрытая форма.
Открытый перелом костей несет опасность для жизни пациента. При таком повреждении часть сегмента разрывает мягкие ткани и выводится во внешнюю среду. При этом разрываются мелкие и крупные кровеносные сосуды, питающие эпидермальную ткань. Повышается риск значительной кровопотери.
Большая потеря кровяной жидкости сопровождается летальным исходом при отсутствии своевременной медицинской помощи.
Также сложность при открытых травмах представляет совмещение частей сегмента. Во многих случаях пациент нуждается в срочном хирургическом вмешательстве. Для совмещения используются дополнительные скрепляющие элементы. Это увеличивает сроки восстановления после оперативного вмешательства.
Часто переломы относятся к закрытому типу. Такое поражение костей не имеет видимой внешней симптоматики. Врач ориентируется по жалобам пациента и описанию ситуации, предшествующей травме.
Также поражение головы имеет несколько форм. Формы выделяются по характеру расщепления костей. Врачи выделяют осколочную, вдавленную и линейную форму. При оскольчатой форме на рентгенографическом снимке обнаруживается несколько частей сегмента.
Данная форма опасна для правильного функционирования головного мозга. Края осколков имеют неравномерную структуру. Острый край повреждает оболочку головного мозга нарушает целостность стенок мелких кровеносных сосудов. Лечение оскольчатых переломов также сложное. Для совмещения полученных частей применяются дополнительные медицинские приспособления.
При тупых травмах головы у ребенка диагностируется вдавленный перелом. При вдавленной форме края излома входят в черепную коробку. Они повреждают оболочку головного мозга и вызывают активное внутреннее кровотечение.
У маленьких пациентов распространен линейный перелом костей черепа. Линейная форма характеризуется расхождением медиальных граней теменной и лобной кости. Данный перелом не опасен для жизни и здоровья ребенка.
Методы лечения у взрослых
Главным методом лечения является оперативное вмешательство. Возможно проведение частичного удаления с сохранением важных анатомических структур и последующим проведением лучевой терапии и химиотерапии. Также специалисты проводят обширную резекцию патологического образования с дальнейшей реконструкцией основания черепа, используя искусственные материалы или аутотрансплантат.
Конкретную тактику оперативного лечения подбирает нейрохирург, ориентируясь на конкретный клинический случай. После хирургического вмешательства за пациентом необходимо тщательно наблюдать. Патология нередко дает рецидивы, отдаленные метастазы.
Нейрохирург выбирает подходящий доступ для удаления новообразования. Предпочтение отдается методикам, которые обеспечивают широкий обзор во время хирургического вмешательства. Чаще всего удаление образования проводят с помощью переднего, заднего бокового или переднего бокового доступов.
Еще до проведения оперативного вмешательства нейрохирург тщательно исследует головной мозг пациента, определяет характер соотношения злокачественного участка с мозговой здоровой тканью. Некоторые образования сопровождаются высоким риском развития гнойных осложнений. Для их предупреждения нейрохирург особое внимание уделяет многослойному закрытию дефектов основания черепа.
Операции такого типа считаются сложными и требует высокой квалификации специалиста. По возможности их проводят в НИИ Бурденко, где есть все необходимое техническое оснащение для таких хирургических вмешательств. Главной целью операции является удаление большей части злокачественного образования при минимальном повреждении функциональных структур головного мозга. Никакая консервативная терапия не способна избавить пациента от заболевания или улучшить прогноз его жизни. Только хирургическое лечение может быть эффективным.
Посттравматические мероприятия
Диагностирование перелома черепа у ребенка происходит только в медицинских условиях. Обнаруживается травма с помощью рентгенографического аппарата. При сложных переломах назначается магнитно-резонансная томография. Для ее проведения ребенок обездвиживается с помощью наркоза. Это позволяет получить точные данные. После диагностики врач назначает необходимое лечение.
До приезда скорой медицинской помощи родители должны следовать ряду правил. Первоначально необходимо обездвижить ребенка. Любое неаккуратное движение усугубляет состояние больного.
Также следует обезболить пациента. При закрытых переломах ребенку дается обезболивающий препарат, подходящий для его возраста. На травмированную зону накладывается охлаждающая повязка. Она способствует уменьшению отека и оказывает отвлекающее воздействие.
Если на голове имеется рана, нужно ее обработать. Края раны обрабатываются перекисью водорода или водным раствором хлоргексидина. Глубокие раны самостоятельно обрабатывать запрещено. На ее поверхность накладывается стерильная салфетка.
Повреждения черепа у детей несут опасность для здоровья. У маленьких пациентов при отсутствии должного лечения развиваются посттравматические осложнения. Избежать проблем позволяет своевременное обращение к специалистам.
Кто и как лечит краниосиностозы?
Очевидно, что такие анатомические нарушения строения и развития черепа невозможно исправить консервативным путем. Поэтому основным способом лечения данной патологии является хирургическое вмешательство. Суть его заключается в рассечении сросшегося шва и аккуратном раздвигании черепных костей для освобождения мозговых структур. Хирурги «Анадолу» рекомендуют выполнять такую операцию как можно раньше, когда имеются максимальные шансы на полное устранение всех последствий краниосиностоза. В нашей клинике в лечении таких пациентов участвует междисциплинарная команда, которая включает нейрохирургов, ортодонтов, радиологов, медицинских генетиков, офтальмологов, оториноларингологов и других специалистов.
Записаться на консультацию, чтобы задать вопросы об устранении краниосиностозов у детей в клинике «Анадолу», можно по телефону 8 800 550 6891 или уточнить в ближайшем региональном представительстве клиники в России.
Материал подготовлен по согласованию с врачом медицинского профессором Халилем Ибрагимом Джантером.
Классификация
Вдавленные переломы возникают при вдавлении костных отломков в полость черепа. В связи с этим эти переломы подразделяются на:
- импрессионные, когда сохраняется анатомическая связь отломков с прилежащими костями черепа,
- и на депрессионные – когда анатомическая связь теряется.
Прогноз жизни
Нейрохирург старается удалить опухоль в пределах здоровой ткани. Именно такая тактика дает наиболее благоприятные прогнозы. Крайне важно обращаться за медицинской помощью при первых патологических изменениях и жалобах.
Многие пациенты принимают начальные симптомы патологии за проявления обычный усталости, недосыпания, напряженного рабочего графика. Лучше перестраховаться и провести несколько исследований, чтобы убедиться в отсутствии патологических новообразований. Прогноз жизни во многом зависит именно от времени обращения к нейрохирургу.
Вдавленные переломы черепа
Как фактор травматического сдавления мозга они занимают второе место после внутричерепных гематом. Не являясь строго самостоятельной клинической формой ЧМТ, данный вид повреждений имеет свои специфические механизмы формирования, морфологические критерии и особенности лечебной тактики.
Классификация
Переломы черепа, при которых костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей части свода черепа, вызывая компрессию головного мозга, относятся к вдавленным. Различают импрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки остаются связанными с прилежащими сохранными участками свода черепа при расположении костных фрагментов под углом к поверхности этих участков, и депрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки утрачивают связь с интактными костями свода черепа и располагаются ниже их поверхности.
В противоположность вдавленным выделяют экспрессионные переломы, характеризующиеся выстоянием фрагментированных костных отломков над поверхностью свода черепа.
Механизмы формирования
Многообразие вариантов вдавленных переломов обусловливается сочетанием определенных факторов внешнего воздействия и условий соударения повреждающих объектов с покровами головы. К таковым относятся:
1) соотношение площадей ранящего предмета и свода черепа;
2) величина посылаемого импульса силы разрушения;
3) наличие или отсутствие ускорения головы;
4) форма ударной поверхности и физические характеристики ранящего предмета, соударяющегося с черепом;
5) интенсивность и длительность сдавления мягких тканей головы;
6) степень эластичности костей свода черепа и кожных покровов;
7) наличие или отсутствие амортизирующих защитных покрытий головы.
Для формирования вдавленного перелома черепа обязательно прямое контактное соударение поверхности головы с повреждающим предметом, ударная поверхность которого во много раз меньше поверхности свода черепа.
Сочетание малой ударной поверхности поражающего объекта, движения его с большой скоростью в условиях пониженной эластичности черепа обычно и приводит к формированию импрессионных переломов. При этом для появления раны мягких тканей имеют значение степень заостренности предмета, высокая физическая плотность его конструкции, а также пониженная эластичность кожи, отсутствие защитных покрытий головы (шапка, каска). Степень приращения к кости твердой мозговой оболочки предопределяет, будет перелом проникающим или нет. Поэтому у лиц молодого возраста даже при глубоком внедрении костных отломков в полость черепа твердая оболочка может оказаться интактной. При воздействии повреждающего предмета (предметов) с узким поперечником на неподвижную голову повреждения мозга обычно ограничиваются пределами эпицентра удара. Инерционное слагаемое удара не позволяет придать ускорение голове, достаточное для формирования противоударных внутричерепных повреждений. Если же происходит удар головой о вышестоящие предметы и конструкции при движении тела с ускорением (падение с высоты, транспортное соударение), то наряду с прямым механизмом действует и противоударный, так как импульс силы полностью не исчерпывается в зоне приложения удара противодействием деформируемых и разрушаемых костных покровов. При этом характерно дополнение ко вдавленному еще и линейного перелома. Могут формироваться звездчатые, паутинообразные конфигурации. Все они свидетельствуют о высокой интенсивности ударного воздействия.
Особый вид импрессии возникает при плоскостном расколе наружной и внутренней черепных пластин с формированием вдавленного перелома последней. Это обусловлено неодинаковой резистентностью наружной и более тонкой внутренней пластинки на излом при соударении с объектом, имеющим затупленную ударную поверхность.
Фрагментарное вдавление кости параллельно поверхности свода черепа возникает при воздействии предметов со значительной ударной поверхностью с большой силой. Это приводит к продавливанию участка костей свода соответствующей площади в полость черепа с утратой анатомических связей с окружающими костными покровами. Энергия поражения может исчерпываться в месте разрушения черепа, и тогда повреждение мозга локализуется в эпицентре удара.
При ударе по голове мощным предметом, например бревном, в случаях незавершенного сращения зубчатых швов может сформироваться аналог депрессионного перелома, когда чешуя кости по шву полностью продавливается ниже внутренней поверхности смежных костей.
Условия для формирования ран сходны с таковыми при импрессионных переломах. При наличии выстоящих краеобразующих контуров травмирующего объекта может сформироваться «отштампованный» кожно-апоневротический фрагмент в виде островка ткани.
При длительности соударения, превышающем 200 мсек, наряду с разрушением кости происходит также сдавление мягких тканей, что может повлечь их очаговый некроз с возрастанием риска нагноения, особенно при внедрении инородных тел через размозженные, пропитанные кровью покровы черепа. При раздавливании или посттравматическом тромбировании магистральных артерий, питающих скальп, некрозы кожи могут значительно превышать размеры первичных мягкотканых повреждений.
Условия для формирования вдавленных переломов во многом определяются топографией внешнего воздействия. Переломы практически не образуются в проекции естественных черепных контрфорсов: в птериональной зоне и в передних отделах отхождения пирамид височных костей. Особенно легко формируются вдавления в местах истонченных костных поверхностей, таких как наружные стенки воздухоносных синусов (лобная пазуха, пневматизированные сосцевидные ячеи), проекция наружных стенок магистральных синусов твердой оболочки мозга, чешуя височной кости. В последнем случае большая площадь истонченной костной поверхности предопределяет условия для формирования импрессионно-депрессионных переломов. Именно в подобных случаях нередко наблюдается явная клинико-морфологическая диссоциация: при грубых вдавлениях имеются минимальные клинические проявления.
При вдавленных переломах в проекции венозного синуса его стенка повреждается внедренными в полость черепа костными отломками с формированием дефекта неправильной формы. Вдавленные переломы основания черепа редки, обычно это краниоорбитальные или кранионазальные повреждения. Прочность сращения твердой мозговой оболочки с костями передней черепной ямки обычно приводит в таких случаях к формированию проникающих переломов.
Шкала возрастных особенностей формирования вдавленных переломов представляется следующим образом: снижение с возрастом эластичности мягких тканей, костей свода черепа при усилении сращения их с подлежащей твердой мозговой оболочкой предопределяет более частое формирование у молодых пациентов импрессионных переломов, в том числе изолированных поражений внутренней костной пластинки, без повреждения твердой мозговой оболочки. Характерно также расхождение зубчатых швов с депрессионным характером взаимоположения смещенных костей. У маленьких детей вообще типично продавливание участка черепа внутрь по типу «часового стекла» без образования перелома. Для пожилых лиц характерны многооскольчатые вдавленные переломы, чаще проникающие и с формированием ран мягких тканей головы.
Имеют место некоторые специфические особенности образования вдавленных переломов при падении с высоты, при мотоциклетной, иной автодорожной травме, то есть при соударении движущейся головы о неподвижный предмет.
Клиника и диагностика
Клиническая картина при наличии вдавленного перелома складывается из сочетаний трех групп симптомокомплексов:
1) местные изменения покровов головы в области приложения ударного воздействия;
2) церебральные симптомы выпадения, раздражения и дислокации;
3) общесоматические изменения.
При наличии зияющей раны выявление вдавленного перелома черепа не представляет затруднений. В то же время при закрытой ЧМТ даже глубокие вдавления могут не определяться при пальпации скальпа за счет отека и имбибиции кровью мягких тканей головы. Форсированная пальпация подозрительных на вдавление участков недопустима вследствие опасности смещения отломков. В то же время появляющийся валик отека по краям поврежденной мышцы и апоневроза может стать ложноположительным признаком вдавленного перелома черепа. Важную первично-ориентирующую информацию дает оценка мягких тканей в месте ударного воздействия: наличие отпечатков контуров ударной поверхности травмирующего предмета, характер истечения крови из раны, наличие раневой ликвореи, подкожная крепитация. Последний признак, свидетельствующий о повреждении воздухоносных пазух, количественно может достигать степени распространенного эпикраниального пневматоцеле.
Надежных клинических признаков, которые однозначно указывали бы на повреждение дуральных синусов, нет. Даже истечение венозной крови через зияющие трещины черепа не является абсолютным признаком, так как чаще связано с повреждением околосинусных вен. С большой вероятностью заподозрить ранение синуса можно при выявлении флюктуации значительной части скальпа с одной или с обеих сторон (массивное подапоневротическое кровоизлияние), особенно при небольших по площади мягкотканых повреждениях в проекции магистральных дуральных коллекторов.
Необходима оценка характера внедрения инородных тел и выстояния фрагментированных костных отломков.
Несмотря на значимость местного статуса при вдавленных переломах, тяжесть травмы при этом определяет не столько структура перелома, сколько масштабы повреждения и сдавления головного мозга. Следует учитывать, что вдавленные переломы во многих случаях клинически не проявляются ни симптомами выпадения, ни симптомами раздражения. Как показывает опыт, в остром периоде травмы вдавленные переломы редко манифестируют судорожными эпилептическими припадками, за исключением случаев повреждения лобных долей, особенно их полюсно-базальных отделов. Неврологическая симптоматика выпадения чаще соответствует локализации вдавлений черепа с образованием подлежащих очагов ушиба и кровоизлияния. Однако помимо прямых компремирующих воздействий формируются и опосредованные. Наиболее очевидны противоударное повреждение мозга и образование кровоизлияний с развитием гомолатеральной симптоматики.
Иной аспект — повреждение и сдавление крупных артерий и вен. При вдавлении чешуи височной кости с распространением на проекцию средней оболочечной артерии может возникнуть эпидуральная гематома, если поврежденный сосуд не сдавливается между отломками. При вдавленных переломах, захватывающих синусный сток, но не разрывающих его стенки, зрительные выпадения обусловлены не только прямой компрессией, но также и нарушением венозного оттока. Данный вид поражения обусловливает также развитие гидроцефально-гипертензионной симптоматики за счет нарушения ликворооттока через водопровод мозга и IV желудочек.
Своеобразна очаговая симптоматика при сдавлении стреловидного и сигмовидного синусов. Так, при парасагиттальных вдавлениях наряду с контралатеральным парезом в стопе нередко развивается выраженный парез в руке, преимущественно в кисти, что обусловлено сдавлением крупных вен, впадающих в верхний стреловидный синус и дренирующих кровь из средних и нижних отделов прецентральной извилины. При ретроаурикулярных переломах со сдавлением стенок сосцевидных ячей и перекрытием сигмовидного синуса возникают головные боли гипертензионного характера, а также меньероподобный синдром с головокружением, волнообразным снижением слуха. Последнее связано с нарушением оттока через эндолимфатический проток, как известно, широким устьем открывающийся на передней стенке сигмовидного синуса.
Следует указать на значимость регистрации местных симптомов и их соотнесения с топографией удара. Так, появление назальной ликвореи или признаков пневмоцефалии при вдавлении, например, теменной кости свидетельствует о формировании также линейного слагаемого перелома с переходом на основание черепа. Подобным механизмом объясняются и другие краниобазальные симптомы, такие как прозопопарез, анакузия и др.
Среди общесоматических нарушений отметим шок, гиповолемическую гипотонию, признаки жировой эмболии, что обычно встречается при тяжелой сочетанной ЧМТ с формированием вдавленных переломов. Современное установление факта жировой эмболии позволяет понять причины бурной неврологической манифестации и воздержаться от экстренной операции.
Ведущим методом распознавания вдавленных переломов является рентгенодиагностика. Достоверная информация обеспечивается многопроекционной краниографией, позволяющей к тому же воссоздать механизм травмы и уточнить ее характер, что было рассмотрено выше. Имеются классические описания различных вариантов вдавлений в виде конуса, грозди, сводчатых узоров и др. с детальной характеристикой системы просветлений и затемнений. Краниографически легко установить наличие пневмоцефалии и оценивать динамику резорбции воздуха.
Однако в настоящее время роль краниографии в распознавании переломов снижается в связи с широким использованием КТ в костном режиме. Данный метод позволяет не только детализировать структуру переломов, но также определить состояние внутричерепного содержимого. Решению этой же задачи способствует внедрение в нейротравматологическую практику метода МРТ.
Исчерпывающие сведения о стереотопографии, количестве и распространенности вдавленных переломов свода черепа и его основания дает спиральная КТ с представлением полной информации для адекватной пространственной краниореконструкции. Возможности данного метода будут подробнее рассмотрены ниже.
Лечение
На догоспитальном этапе осуществляют остановку продолжающегося венозного кровотечения из раны наложением тугой повязки. При этом необходимо избегать возможного смещения отломков вдавленного перелома. Недопустимо извлекать выстоящие из раны костные отломки или инородные тела, которые могут тампонировать дефект стенки венозного синуса, крупных церебральных артерий и вен.
Наличие вдавленного перелома черепа обычно является показанием к хирургическому лечению, поскольку внедряющиеся отломки вызывают раздражение коры головного мозга, его компрессию, а также возможную окклюзию извне крупных венозных и даже артериальных коллекторов. Вместе с отломками в рану нередко попадают инородные тела, фрагменты волос, что повышает риск развития гнойно-септичских осложнений. Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компрессии мозга возникают в случаях шока, жировой эмболии, невосполненной кровопотери, терминального состояния пострадавшего. Консервативное ведение больного допустимо при закрытых переломах, протекающих субклинически в условиях динамического ЭЭГ-контроля.
Несмотря на частую встречаемость вдавленных переломов, до настоящего времени нет единой концепции их хирургии, особенно в остром периоде, и этому вопросу в мировой литературе посвящены лишь единичные сообщения. При наличии незагрязненной раны и небольшой площади повреждения кости возможен доступ через эту рану после освежения ее краев. При этом мобилизацию кости лучше всего проводить с помощью высокооборотных систем, таких как «Stryker», применяя шаровидные фрезы малого диаметра, с окаймлением места вдавления. Так обеспечивается костесберегающий доступ. При использовании обычных мегафрез площадь окончательно удаляемой при доступе костной ткани может во много раз превосходить пределы поврежденной кости.
В большинстве иных случаев необходимы окаймляющие разрезы скальпа. Костный доступ быстро и малотравматично выполняется с помощью высокооборотного краниотома (например, «Stryker»). При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наружной костной пластинкой (вследствие откола и смещения внутренней пластинки) на участках свода черепа вне проекции синусов твердой оболочки мозга, возможна мобилизация костных фрагментов после скусывания наружной пластинки.
Обнаружение многооскольчатых вдавленных переломов черепа, особенно захватывающих проекцию синусов твердой оболочки мозга, требует проведения расширенной трепанации с формированием костного лоскута, границы которого включают все отломки. Такой же тактики следует придерживаться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга. Широкий доступ позволяет в случае синусного кровотечения или при множественных топографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз.
В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у лиц молодого возраста). В таких случаях при отсутствии данных предоперационной КТ необходимо рассечение твердой мозговой оболочки с ревизией субдурального пространства и поверхности коры мозга (в том числе и с помощью эндокраниоскопии через небольшое отверстие в оболочке). Воздержаться от субдуральной ревизии можно в том случае, если имеется отчетливая пульсация внешне не измененной твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена инородными телами.
При повреждении твердой оболочки головного мозга необходима расширенная субдуральная ревизия с удалением размозженных участков мозга, проведением надежного гемостаза, введением в рану левомицетина сукцината (1 г разведенного порошка). После резекции размятых участков твердой оболочки головного мозга проводят ее пластику участком фасции (височная, широкая фасция бедра). Как известно, пластика лиофилизированными аллотрансплататами твердой оболочки в настоящее время запрещена.
Оптимальным решением следует считать протезирование твердой оболочки с помощью соответствующей мембраны «Гортекс», выполненной из растянутого политетрафторэтилена. Данная мембрана толщиной 0,3 мм приближена к толщине естественной твердой мозговой оболочки. Ее порозность менее 1 микрона обеспечивает минимальное прорастание тканей. Пластичность и мягкость позволяют повторять заданную кривизну поверхности. Перекрывая дефект твердой оболочки, мембрана действует как инертный межтканевой барьер, не прирастая к окружающим тканям. Это предотвращает формирование грубого рубца. Водонепроницаемость мембраны обеспечивает профилактику раневой ликвореи.
При вдавленных переломах наиболее часто повреждается верхний стреловидный синус как наиболее уязвимый (расположение на вершине свода черепа, большая протяженность, истончение парасагиттальных отделов теменных костей). Вторым по частоте повреждения следует поперечный синус. Повреждения места слияния синусов при оскольчатых переломах затылочной кости чаще не совместимы с жизнью, хотя помимо разрыва стенки синуса возможно только перекрытие его просвета отломками вдавленного перелома.
Адекватный доступ, обеспечивающий достаточный угол оперативного действия, достигается при широкой трепанации, включающей место вдавления с повреждением стенки синуса. При этом необходимо и в современных условиях возможно эффективное использование приемов реконструктивной пластики синуса с надежным гемостазом. Прекращение кровотечения в момент его обнаружения обеспечивают путем придавливания пальцами хирурга участка твердой оболочки в проекции синуса (определяемого по синему прокрашиванию оболочки) проксимальнее и дистальнее места повреждения. Затем временный гемостаз можно осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям трепанационного отверстия в проекции синуса. Более физиологичным является введение в зияющие просветы приводящего и отводящего сегментов синуса силиконовой трубки с расположенными у ее торцов раздувными микробаллончиками. При этом прекращение кровотечения из синуса достигается при сохранении по нему кровотока. После указанных приемов выполняют основной этап — окончательную остановку кровотечения. Ушивание стенки синуса производят при щелевидных ее дефектах с ровными краями. Особенностью хирургической техники здесь является прошивание только наружного листка твердой оболочки с сопоставлением внутреннего листка во избежание тромбоза синуса. Надежный гемостаз и армирование внешней стенки синуса достигаются при прикладывании и придавливании к месту повреждения небольшой пластинки «ТахоКомба», представляющего собой коллагеновую губку, обогащенную мощными гемостатиками (прикладывание производят желтоватой поверхностью пластинки, обращенной к месту дефекта). При небольшом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает достаточно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям при помощи биполярной коагуляции, фрагмента «Сургицеля» (полоска оксигенированной целлюлозы) или пластинки «ТахоКомба», обеспечивающих быстрый надежный гемостаз.
При дырчатых дефектах верхнего стреловидного синуса выполняют пластику его стенок в зависимости от топографии, распространенности и характера их повреждения. При повреждении одной верхней стенки пластику выполняют выкроенным лоскутом твердой оболочки вблизи синусного дефекта с интерпозицией мышечного фрагмента или «ТахоКомба» либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами. В случае использования силиконовой трубки после наложения последней лигатуры (без затягивания) из баллончиков выпускают воздух с последующим извлечением трубки и завязыванием лигатуры. При повреждении в пределах передней трети верхнего стреловидного синуса вполне допустима его обтурация мышечными полосками или указанными выше биосинтетическими материалами.
Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса при отрыве устья поверхностных венозных коллекторов, особенно при вторжении в полость черепа отколотых острых тонких костных отломков, как бы «срезающих» вену у устья, а также при одновременном повреждении двух стенок синуса. В таких случаях оптимальным решением является доступ в межполушарную щель с выкраиванием участка большого серповидного отростка и перемещением его на верхнюю стенку стреловидного синуса с ушиванием твердой оболочки по контралатеральному краю синуса с обязательным введением между листками оболочки полоски мышцы или пластинки «ТахоКомба». Такой реконструктивный прием необходим и возможен при ранении именно задней трети стреловидного синуса, где доступ в межполушарную щель облегчен отсутствием значимых вен и лакун, а перекрытие просвета синуса неизбежно приведет к гибели пострадавшего.
В то же время при разрушении стенки сигмовидного синуса вполне оправдана обтурация его просветов теми же материалами, так как венозный переток будет проходить через нижнюю анастомотическую вену, впадающую в дистальные отделы поперечного синуса.
Перевязка верхнего стреловидного синуса является наихудшим вариантом гемостаза. Помимо большого риска последующего летального исхода (особенно при перевязке в заднем сегменте верхнего стреловидного синуса или доминантного поперечного синуса) в процессе лигирования могут быть повреждены околосинусные вены и дуральные лакуны с усилением венозного кровотечения. Кроме того, и верно выполненное лигирование может не обеспечить гемостаз, так как между лигатурами на протяжении поврежденной стенки синуса в него могут впадать крупные вены и открываться лакуны. Указанные выше технологии окончательного гемостаза позволяют в настоящее время полностью исключить этот малоэффективный и опасный хирургический прием и, несмотря на возможное пугающее массивнейшее кровотечение, быстро и надежно провести синусную реконструкцию.
Завершающим этапом реконструктивной хирургии вдавленных переломов является восстановление формы и поверхности черепа. Оптимальное решение — первичная пластика дефекта сохранившимися крупными фрагментами аутокости с объединением их путем сшивания лавсановой нитью или склеивания медицинскими клеевыми композициями. Укрепление костного массива достигается с помощью титановых микропластинок. Сохранность внешней надкостницы и подлежащей твердой оболочки обеспечивает в таких случаях хорошую приживляемость фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа. Такой завершенный наиболее физиологичный вариант рационально применять при отсутствии грубых разрушений мозга не только в случаях закрытой ЧМТ, но и при наличии раны головы без явного ее загрязнения. При интерпозиции волос между крупными отломками с сохраненной надкостницей первичная остеопластика допустима только после временного разобщения фрагментов и полного удаления внедренных волос и инородных тел с тщательным отмыванием костных фрагментов в растворе антисептика с последующим введением в рану порошка левомицетина сукцината.
Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат резекции с удалением сгустков крови из ее полости и освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мышцей канала лобной пазухи. В ряде случаев операцию завершают дренированием назофронтального канала, при этом костные фрагменты рекомендуют соединять с помощью титановых микропластин. При небольших переломах с незначительным повреждением слизистой оболочки возможно ее ушивание с закрытием костного дефекта свободным мышечным лоскутом.
В случаях раздробленных мелких отломков кости с утраченной надкостницей, особенно загрязненных, при глубокой интерпозиции инородных тел или волос, а также при выраженном отеке мозга проведение первичной краниореконструкции невозможно или опасно. Тогда особенно важно применение протеза твердой мозговой оболочки «Гортекс», что обеспечит герметизацию раны и профилактику рубцово-спаечного процесса с поддержанием структурности мягкотканых слоев операционной раны. Отсроченная остеопластика проводится с помощью ряда инертных материалов, таких как графитовая пластинка с заданной кривизной поверхности, гидроапатитовый цемент, никель-титановая сетка с пространственной памятью.
Краниоконструкция с использованием компьютерного моделирования
Для планирования реконструкции множественных, сложнорельефных вдавленных переломов необходима скрупулезная оценка их структурных особенностей, внешнего и внутреннего рельефа, количества топически разобщенных переломов, их взаимосвязи с окружающими сохранными костными образованиями. Ни краниография, ни КТ в костном или тканевом режимах, ни МРТ не могут в полной мере отразить все эти особенности. Внедрение спиральной КТ, обеспечивающее реальное трехмерно-пространственное восприятие заданного объекта, существенно обогащает структурную диагностику вдавленных переломов свода и основания черепа. Это позволяет проводить уточненное предоперационное моделирование встраиваемых имплантатов с обеспечением их полной конгруэнтности с окружающими костными тканями. Это имеет большое значение для осуществления надежной герметизации свода черепа и качества косметической реконструкции краниофасциальной области. Особенно важным такое решение является при подготовке имплантата со сложным рельефом из непластичного материала, формирующегося путем отливки матрицы (графит, кристаллы гидроапатита и др.). При использовании пластичных масс («Паламед» и др.) точное дооперационное моделирование контуров имплантата важно для оптимизации косметических результатов операции и при введении матрицы в глубокие раны через толщу мягких тканей.
Технология операции — стереолитографического моделирования на основе спиральной КТ заключается в дооперационном формировании полимерного профиля внешних и внутренних контуров черепа пациента с помощью лазерного устройства с точной подгонкой на сформировавшемся фантоме всех деталей рельефа костного протеза.
Осложнения и их предупреждение
Основные осложнения:
1) мягкотканый рубец (профилактика — использование сверхострых скальпелей, исключающих размятие тканей и обеспечивающих собственно резание, из монокристалла диоксида циркония, тщательная обработка ран и их санация);
2) нагноительные процессы, такие как остеомиелит (профилактика — освобождение отломков от инородных тел, сгустков крови, участков волос, удаление мелких фрагментов, лишенных надкостницы, адекватное дренирование раны), энцефалит, обусловленный глубоким внедрением инородных тел, неполноценно удаленной гематомой, что может повлечь формирование отсроченного абсцесса мозга;
3) мозговой рубец, поддерживающий эпилептическую активность (профилактика — тщательная обработка мозговой раны, послойная пластика покровных дефектов с использованием биоинертных протезирующих мембран твердой мозговой оболочки);
4) раневая ликворея (меры профилактики те же).
На большом материале было показано, что роль ликвореи в развитии гнойно-септических осложнений в десятки раз более значима, чем факт внедрения в полость черепа костных отломков. Среди редко встречающихся осложнений отметим синустромбоз вследствие окклюзии просвета дурального синуса вдавленными костными отломками. Отмеченные выше технологии микрохирургической синусной реконструкции позволяют избежать подобного осложнения.
Прогноз и исходы
Во многих случаях даже при обширных вдавленных переломах у больного отсутствует или слабо выражена общемозговая симптоматика, что связано с прямым ударным механизмом ЧМТ. Однако развивающиеся очаговые симптомы выпадения регрессируют медленно и не всегда полностью, особенно при парасагиттальных вдавлениях вследствие регионарной венозной дисциркуляции. У многих больных отмечается хорошее функциональное восстановление. Прогноз ухудшается при развитии нагноения операционной раны после проникающей ЧМТ в остром периоде, а также при формировании мозгового рубца, поддерживающего эпилептический синдром.
Прогноз при повреждении стенок синусов твердой мозговой оболочки. Данное жизнеопасное осложнение вдавленных переломов нередко приводит к гибели пострадавших на месте происшествия, при транспортировании в стационар, на операционном столе — вследствие профузного кровотечения; в ближайшем послеоперационном периоде — вследствие отека мозга и его дислокации за счет грубой венозной дисциркуляции (перевязка, тромбоз синуса, коагуляция устьев околосинусных вен); в отдаленном периоде — при явлениях уросепсиса (при поражении коркового центра мочевыделения в парасагиттальных отделах теменных долей). Нарушение венозного оттока может приводить к стойким пирамидным расстройствам. При восстановлении проходимости поврежденного синуса и отсутствии грубых повреждений мозговой ткани часто достигаются хорошие функциональные результаты.
Варианты исхода как констатируемого после вдавленного перелома состояния больного и сопряженной с ним социальной активности можно распределить по глубине преимущественно пораженных слоев головы:
1) деформации черепа — регистрируются обычно у неоперированных больных с субклиническим течением вдавленного перелома;
2) дефекты черепа с деформацией его контуров — определяются при невыполненной краниопластике, нередко являются основой для развития синдрома трепанированных;
3) рубцово-спаечные поражения оболочек мозга — результат реактивных проявлений резорбции межоболочечных скоплений крови, может явиться основой для развития и поддержания гипертензионного синдрома;
4) внутричерепные инородные тела — оставшиеся после операции глубоко внедренные фрагменты внешней защиты головы или костные отломки в мозгу — основа формирования судорожной готовности и эпилептического синдрома, а также отсроченных абсцессов мозга;
5) очаговая церебральная атрофия и спаечно-кистозный церебральный процесс — следствие дисгемических нарушений при ударном или противоударном повреждении мозговой паренхимы — могут поддерживать устойчивый неврологический дефицит, эпилептический синдром или протекать бессимптомно.
Владислав КАРАХАН, профессор. Московский медико-стоматологический университет им. Н.А.Семашко. Леонид ЛИХТЕРМАН, профессор Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.