Рекомендации по ускорению срастания кости после перелома

У каждого из нас в течение жизни были большие или меньшие травмы, но после каждого падения мы вставали и шли дальше, поскольку не было переломов. Однако у пожилых людей в результате небольшой травмы (например, споткнувшись) или даже без неё может случится перелом. Почему, старея, люди всё чаще ломают кости?

Для того чтобы лучше понять, почему у пожилых людей даже без серьёзной травмы могут возникать переломы, нужно, прежде всего, понять, что такое остеопороз.

Остеопороз – это хроническое и прогрессирующее заболевание, для которого характерно уменьшение костной массы, т.е. минеральной плотности костей, и изменения строения кости, в результате чего снижается прочность кости и значительно повышается риск переломов.

Сниженная минеральная плотность костей является главным фактором риска переломов костей. Но кости становятся более хрупкими и по другим причинам, например, из-за малоподвижного образа жизни или прежнего перелома, применения препаратов глюкокортикостероидов в связи с лечением, например, ревматоидного артрита. Факторы риска остеопороза делятся на две группы.

Факторы риска, на которые нельзя повлиять:

• переломы у родственников первой степени (например, у родителей) в результате остеопороза;
• возраст;
• женский пол.

Факторы риска, на которые можно повлиять и которые можно изменить:

• употребление алкоголя;
• курение;
• недостаточное употребление кальция и витамина D;
• недостаточное нахождение на солнце;
• ранняя менопауза (менструации закончились до 45 лет);
• пониженная масса тела (индекс массы тела менее 18–19 кг/м2);
• малоподвижный образ жизни;
• повышенный риск падений.

Учёные открыли, что риск переломов костей увеличивается, когда человек стареет. Чем старше человек, тем больше риск переломов, даже если не было значимой травмы (например, падение с большой высоты или автокатастрофа). При выраженной остеопорозе перелом костей предплечья может произойти даже, если человек просто облокотился на эту руку, чтобы встать с постели! Часто люди даже не подозревают, что у них остеопороз, до первого перелома.

Потеря минеральной плотности костей стремительнее всего происходит у женщин после наступления менопаузы (в среднем, после 50 лет). Однако следует учесть, что остеопороз – это не только «женская» болезнь; старея (как правило, это возраст после 70 лет), кости у мужчин также становятся более хрупкими, и, в следствие чего, повышается риск переломов.

Каждый год в Европе из-за остеопороза происходит более чем 2 миллиона переломов! У каждой второй женщины и у каждого четвёртого мужчины в возрасте после 50 лет может быть перелом из-за остеопороза! По данным Международного фонда Остеопороза, каждые 3 секунды происходит перелом в результате остеопороза!

Данные, полученные в ходе исследования оценки риска остеопороза в Соединённых Штатах Америки, указывают, что после наступления менопаузы увеличивается риск переломов в результате остеопороза. Если у женщины после наступления менопаузы был перелом лучевой кости (большая из костей предплечья), то в последующие 3 года существует большой риск перелома какой-либо другой кости вследствие остеопороза даже тогда, если результаты замеров минеральной плотности костей на остеоденситометрии соответствовали норме и нет факторов риска остеопороза.

Если перелом произошел в возрасте после 50 лет, следует помнить, что:

• перелом может быть из-за потери минеральной плотности костей, т.е. из-за остеопороза;
• если перелом был в следствие остеопороза, то существенно возрастает риск перелома бедра, т.е. бедренной кости;
• в случае остеопороза существует лечение, которое необходимо начать сразу после произошедшего перелома!

Если перелом все-таки произошел, лечением будет заниматься травматолог. Чтобы понять ход лечение переломов, необходимо понять, что такое перелом кости.

Перелом кости – это повреждение мягких тканей с нарушением целостности кости. Вследствие остеопороза чаще всего происходит перелом лучевой кости (одна из костей предплечья), плечевой кости, позвонков (эти переломы происходят чаще всего), шейки бедра.

Чаще всего, в результате падения, травмируется одна из костей предплечья – лучевая кость. Почему именно эта кость? Падая, в целях самозащиты, человек выпрямляет руки прямо перед собой как опору. В результате лучевая кость ломается примерно на 2,5 см выше лучезапястного сустава. Конечно, линия перелома может проходить и в другом месте, может быть затронут лучезапястный сустав, также перелом может состоять из нескольких маленьких кусочков, или фрагментов, кости.

Какие жалобы будут при переломе?

Самые частые жалобы при переломе – это боль, ограниченные движения на затронутом участке, отек, может быть также подкожное кровоизлияние. Пациент часто сам замечает деформацию травмированного участка (см. рис. 1).

Рис. 1. Деформация правого предплечья в результате перелома лучевой кости

Если Вы сломали руку, помните следующее:

• снимите все украшения с травмированной руки;
• приложите холод к участку, где болит;
• разгрузите руку, подвесив её в треугольный платок!

Длительность срастания костей после перелома

Тем, кому интересно, как быстро срастаются кости после перелома, необходимо знать, что процесс срастания зависит от очень многих факторов. У всех людей он может протекать по-разному и даже опытный врач не всегда может точно сказать, за какое время функции кости полностью восстановятся.

Вот несколько важных факторов, влияющих на время срастания:

• Возраст. У молодых людей регенерация происходит гораздо быстрее, чем у пожилых. В детском возрасте полное выздоровление может занимать еще меньше времени и нежелательных последствий в юном возрасте обычно не наблюдается.
• Вид травмы. При закрытом переломе кости срастутся быстрее, чем при открытом. Во время открытого перелома часто в организм человека попадает инфекция, из-за чего процесс восстановления будет замедлен или осложнен дополнительными проблемами. Если при открытом переломе были повреждены связки и мышцы, регенерация займет много времени.
• Строение и размеры костей. Губчатые кости (например, кости запястья) срастаются намного быстрее чем трубчатые и плоские. Более мелкие по размеру кости срастутся быстрее крупных.
• Наличие воспалительных процессов или множественные травмы. При обширных повреждениях организм быстро расходует силы и не может быстро справиться с большой нагрузкой. Если одновременно случилось несколько переломов, каждая кость будет срастаться медленней, чем в случае с единичным повреждением.
• Оказание первой помощи. Если человек обратился к специалисту спустя какое-то время после травмы, возможны дополнительные повреждения, а потому срастание будет происходить по времени дольше. При неправильно оказанной помощи возможны кровоизлияния и травмы, что негативно сказывается на процессе сращивания и нарушает кровообращение в поврежденной кости.
• Плохой обмен веществ и проблемы с весом. Истощение организма или избыточная масса тела отрицательно сказывается на срастании кости. Нарушенный обмен веществ также замедляет регенерацию.

Все эти факторы обязательно нужно учитывать, а чтобы перелом побыстрее срастался, можно предпринимать несложные действия, оказывающие положительное влияние на процесс сращивания.

Что происходит в приёмном отделении больницы или в травмпункте?

По прибытию в медицинское учреждение с пациентом беседует дежурный врач-травматолог и будет сделана рентгенограмма травмированной руки. Учитывая результаты обследования, будет принято решение о дальнейшей тактике лечения или о необходимых дополнительных обследованиях. Поскольку чаще всего происходит перелом лучевой кости, то в продолжение статьи расскажим о лечении именно такого перелома.

Рис. 2. Перелом костей правой руки со смещением частей кости, т.е. с дислокацией

Дежурный врач, увидев на рентгенограмме перелом лучевой кости со смещением фрагментов кости, т.е. с дислокацией (см. рис. 2), под местным наркозом произведет манипуляцию по восстановлению анатомического строения кости, т.е. закрытую репозицию. Для того, чтобы фрагменты кости не сместились снова и кость смогла зажить, накладывается гипсовая лонгета. то есть гипс. После наложения гипсовой лонгеты делается повторная рентгенограмма, чтобы убедится, что смещение фрагментов кости устранено (см. рис. 3).

Рис. 3. Перелом после репозиции и наложения лонгеты из гипса

Гипсовая лонгета накладывается так, чтобы была возможность движений травмированной руки в локтевом суставе и во всех суставах пальцев. В первые дни движения пальцев могут быть болезненными, но потом боль уменьшится. Если при движениях пальцами появляется выраженная боль, то эти движения выполняются при помощи здоровой руки. Когда сдвиг кости перелома устранен и возобновлена анатомия лучезапястного сустава, пациент может отправится домой и продолжить лечение амбулаторно. Гипсовую лонгету нужно носить до 6 недель.

Если же врач не смог возобновить анатомические структуры кости, произведя манипуляцию закрытой репозиции, то необходима операция. В таком случае пациент должен остаться в больнице или ему будут даны указания, когда явиться на операцию. Окончательное решение – согласиться на операцию или нет – принимает сам пациент; врач лишь рекомендует наилучший вариант лечения.

Регенерация костей: основные сведения

Репаративная регенерация — это восстановление поврежденной или потерянной ткани. Степень и качество регенеративного процесса в различных тканей различна. Чем выше дифференцировки ткани (нервная, мышечная), тем меньше у нее способность к восстановлению своей структуры. Поэтому анатомическое восстановление поврежденного участка происходит за счет замещения дефекта соединительной тканью — рубцом. Поврежденая костная ткань способна пройти ряд стадий репаративного процесса и восстановить свою анатомическую форму, гистологическую структуру и функциональную пригодность.

Перелом кости сопровождается повреждением прилежащих мягких тканей и вызывает стрессовую ситуацию, которая сопровождается местной и общей реакциями организма. В процессе восстановления костной ткани происходят сложные общие и местные биологические и биохимические изменения, которые зависят от кровоснабжения кости, возраста больного, общего состояния организма, а также качества лечения.

Что нужно делать после полученной помощи?

В результате перелома образуется отёк окружающих тканей, который сохраняется и после наложения гипсовой лонгеты. Чтобы избежать увеличения отёка, травмированную руку нужно держать в приподнятом состоянии. Лучше всего это делать при помощи треугольного платка.

В первые 48 часов после травмы на травмированный лучезапястный сустав можно класть холодные компрессы – по 15 минут каждый час. Холодные компрессы нужно класть очень аккуратно – чтобы не намочить или как-то еще не повредить гипсовую лонгету. В случае, если есть боль, рекомендуется принимать обезболивающие препараты (нестероидные обезболивающие препараты) согласно инструкции производителя.

Чтобы через 6 недель не было трудностей двигать травмированной рукой в плечевом, локтевом и суставах пальцев, важно делать упражнения для всех указанных суставов по несколько раз в день!

Через 5–7 дней необходимо посетить травматолога и сделать рентгенограмму травмированной руки повторно – это можно сделать и в поликлинике. Учитывая результаты рентгенограммы, врач-травматолог назначит дату следующего визита (обычно это через 5–7 дней). Если кость срастается хорошо, то последний визит к врачу будет через 2–3 недели, когда снимут гипсовую лонгету.

ажно помнить! Если у Вас, находясь дома, после наложения гипсовой лонгеты появились сильные боли в руке (сильнее чем до травмы), образовался значительный отёк, трудно двигать пальцами травмированной руки, появилось онемение пальцев рук, необходимо немедленно обратиться к врачу!

Если во время первого или второго визита врач-травматолог обнаружит, что произошел повторный сдвиг, он предложит Вам лечение перелома в ходе операции. И в этом случае решение о продолжении лечения принимает сам пациент.

Источники регенерации

Восстановление целостности кости происходит путем пролиферации клеток остеогенного слоя надкостницы, эндоста, недостаточно дифференцированных плюрипотентных клеток костного мозга, а также вследствие метаплазии гиараосальних тканей.

Современные представления о процессах регенерации костной ткани сочетают концепции неопластической и метапластическая теорий. Преостеогенными клетками считают остеобласты, фибробласты, остеоциты, перициты, гистиоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные клетки, клетки миелоидного и эритроцитного рядов.

При сращения сломанных костей установлена ​​стадийность репаративного остеогенеза, которая имеет условный характер. Деление на стадии не имеет принципиального значения, поскольку они в динамике перекрываются.

Даже при идеальной репозиции и фиксации отломков дифференцировки различных клеток происходит одновременно, и поэтому стадийность репаративного процесса трудно разграничить. Но для выбора оптимальной тактики лечения больных нужно иметь представление о закономерностях репаративного остеогенеза.

Что нужно делать, когда сняли гипсовую лонгету?

После снятия гипсовой лонгеты нужно разрабатывать движения в лучезапястном суставе травмированной руки – сначала пассивные движения (когда движения производятся при помощи здоровой руки), потом – активные (когда движения производятся травмированной рукой). Время на восстановление движений для каждого пациента индивидуально.

Для того чтобы способствовать разработке движений, рекомендуются аппликации из парафина, ванночки из ромашки или сосновых почек. Также возможны физиопроцедуры (например, магнито­терапия), которую рекомендует травматолог или реабилитолог. В случае необходимости будет назначена консультация физиотерапевта, реабилитолога или эрготерапевта для помощи в восстановлении движений в лучезапястном суставе. В среднем, за два или три месяца после снятия гипсовой лонгеты происходит постепенное восстановление движений при условии, что пациент выполняет предписания лечащего врача, травматолога-ортопеда, физиотерапевта, реабилитолога или эрготерапевта.

Запомните!

• Переломы чаще происходят среди пожилых людей!
• У пожилых людей переломы могут быть вследствие малозначительной травмы или даже без неё, и чаще всего происходит перелом лучевой кости, шейки бедра, позвонков.
• Если перелом произошел у пожилого пациента, нужно помнить об остеопорозе!

Вспомогательные приспособления и дополнительные занятия

Повысить комфорт пациента в период восстановления после перелома ноги помогут простые дополнительные средства, которые можно использовать дома:

• Ортопедические стельки. Помогают не перегружать поврежденную конечность, снимают нагрузку с костей, суставов.
• Ремень. Специальные ремни прикрепляют к кровати, благодаря чему пациент получает дополнительную поддержку, когда садится или приподнимается. Особенно в таком приспособлении нуждаются пациенты с переломом бедра.
• Костыли или трость. В зависимости от степени тяжести повреждения, в раннем восстановительном периоде больному может требоваться помощь во время ходьбы. Вспомогательные опоры снимут чрезмерную нагрузку с конечностей и придадут пациенту уверенности во время движений.

Реабилитационные меры предусматривают равномерное наращивание нагрузки на организм. Изначально врач назначает пациенту простые дыхательные упражнения, которые помогают насытить организм кислородом, разработать дыхательную систему. После добавляется зарядка, которая направлена на разработку общей подвижности тела. Примерно через месяц физические упражнения расширяют и разделяют на две группы:

• общие – направлены на оздоровление всего организма;
• специальные – восстанавливают поврежденный участок.

Грамотно подобранная гимнастика и курс лечебной физкультуры восстанавливают кровообращение, укрепляют мышцы, возобновляют двигательную активность и предотвращают осложнения.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ СКЕЛЕТА

Травматология

— это область драматической медицины, область стрессовых состояний, где идет борьба между живым и мертвым от клетки до целостного организма, где решается судьба человека и качество его последующей жизни.

В настоящей работе мы хотели бы напомнить некоторые важные для практики понятия, касающиеся наиболее распространенных травматических повреждений скелета, уточнить принятые в травматологических учреждениях термины, помочь практическим врачах в умении распознавать и описывать наиболее распространенные травматические повреждения костей.

Введение

Итак, несколько общих правил:

1. Все отделы скелета (за редким исключением) следует снимать в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
2. Во избежание пропуска вывиха при травмах снимки длинных трубчатых костей следует выполнять с захватом близлежащего сустава, а при переломах предплечья и голени — всего сегмента конечности с захватом соответствующих суставов.
3. Размер кассеты и величина облучаемого поля должны соответствовать интересуемому объекту. Фокусное расстояние — 60-100 см, в зависимости от размеров снимаемого объекта и от того, используется или нет отсеивающий растр.
4. Важным показателем правильности выбора укладки при рентгенографии сустава является выявление суставной щели.
5. При развитии остеосклероза и массивной костной мозоли необходимо дополнительно выполнять жесткие и суперэкспонированные снимки, а для выявления ранней облаковидной костной мозоли целесообразны «мягкие» снимки.
6. При подозрении на юношеский эпифизеолиз следует выполнять снимок по Лунштейну. Эта проекция позволяет лучше выявить характерное для подобных переломов смещение головки бедренной кости кзади.
7. Рентгенологическое исследование грудного отдела позвоночника целесообразно производить с использованием методики зонографии.

Основными рентгенологическими симптомами переломов являются линия (плоскость) перелома и деформация кости, обусловленная смещением отломков. В губчатом веществе линия перелома проявляется в виде полосы просветления и перерыва трабекулярного рисунка. Более отчетливо линия перелома выявляется в перерыве компактного вещества. Контуры линии перелома обычно неровные, мелкозубчатые, зигзагообразные. Трабекулы смежных отломков прерываются и свободно выступают в прозрачную полосу линии перелома. Видимая на рентгенограмме линия перелома является отображением плоскости перелома, характер изображения которой зависит от ее формы и от направления рентгеновского луча. Если плоскость перелома проходит перпендикулярно к пленке, то она отображается на рентгенограмме в виде светлой полосы. Если плоскость перелома имеет сложную пространственную ориентацию, то разрушенные участки одного полуцилиндра проекционно наслаиваются на участки сохраненной кости другого полуцилиндра, вследствие чего на рентгенограмме линия перелома выявляется плохо. В подобных случаях она может быть видна только в области коркового слоя.

При вколоченных переломах без смещения линия перелома выглядит в виде не просветления, а уплотнения, и лишь через неделю, когда происходит частичное рассасывание костных трабекул в области перелома, плоскость перелома проявляется в виде полосы просветления.

Переломы бывают полными и неполными. Неполные переломы называются трещинами. В подобных случаях плоскость перелома проходит не через всю массу кости, а распространяется лишь на ее часть. На рентгенограмме трещина видна в виде тонкой линии, которая постепенно теряется в неизмененной костной структуре.

Оба конца разъединившейся кости в области перелома называются отломками, более мелкие фрагменты в зоне перелома носят название осколков.

По локализации различают диафизарные, эпифизарные (внутрисуставные), метафизарные (околосуставные).

По характеру смещения отломков в зависимости от механизма действия переломы делятся:

• на боковые (смещение по ширине);
• продольные (смещение по длине с захождением отломков один за другой, с расхождением и вклинением, вколоченные, компрессионные;
• флексионные (сгибание), смещение отломков под углом друг к другу;
• торзионные (смещение по периферии, ротация отломков вокруг продольной оси конечности;
• отрывные (растяжение), чаще всего наблюдается отрыв мыщелков;
• по типу зеленой (ивовой) веточки (поднадкостничные);
• «банановые» переломы;
• эпифизеолиз (смещение эпифизов костей по линии не окостеневшего росткового хряща);
• вдавленные переломы костей свода черепа;
• хронические переломы (лоозеровская зона перестройки).

Угловое смещение — наиболее частый вид смещения.

При наличии двух отломков — проксимального и дистального — говорят о простом переломе. При наличии двух или более крупных сегментарных фрагментов на протяжении кости говорят о множественном (двойной, тройной и т.д.) переломе. Переломы с одним или несколькими отломками принято считать оскольчатыми. Если кость в результате травмы превращается в массу мелких и крупных осколков, перелом называют раздробленным. Переломы с одновременным повреждением внутренних органов принято называть сочетанными.

Переломы могут сочетаться с вывихами или подвывихами. В этих случаях они называются переломо-вывихами.

После ручной репозиции нередко происходит вторичное смещение отломков независимо от способа фиксации, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

Вторичное смещение может быть особенно выраженным у пациентов с хорошо развитой мускулатурой за счет тракционного влияния мышц на костные отломки.

Особый интерес представляют переломы при деформирующей остеодистрофии (болезнь Педжета). Несмотря на увеличение толщины и повышение плотности костной ткани, при этой болезни кости теряют механическую прочность. С.Рейнберг считает, что частота переломов при болезни Педжета достигает 30-40%. Рентгенологическая картина перелома кости при болезни Педжета характерна: нарушение целостности кости происходит не в типичных местах, как в нормальных костях, а обычно наблюдается в области диафиза длинной трубчатой кости. Линия перелома проходит строго поперечно, то есть плоскость перелома находится перпендикулярно длинной оси кости. Края костных отломков ровные, характерная для других переломов зазубренность отсутствует. Перелом при болезни Педжета можно сравнить с переломом банана, поэтому он получил название «бананового». Заживление перелома при болезни Педжета обычно протекает в нормальные сроки.

Заживление переломов

Заживление перелома происходит главным образом за счет периостальной грануляционной ткани, из которой формируется так называемая костная мозоль. В формировании мозоли в некоторой степени играет также роль реакция эндоста.

Формирование мозоли проходит три стадии: соединительнотканную, остеоидную и костную. Излившаяся из разорванных сосудов кровь образует в области перелома гематому. В образовавшийся фибринозно-кровянистый сгусток из костного мозга и надкостницы уже в первые часы после травмы устремляется огромное количество молодых соединительнотканных элементов — фибробластов. В течение первых 7-10 дней в области перелома формируется желвак пролиферирующей соединительной ткани. Затем в течение примерно такого же времени происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную. В образовавшееся остеоидное вещество откладывается известь — таким образом идет формирование костной мозоли.

Процесс регенерации кости проходит стадию уплотнения линии перелома. Эта темная линия перелома называется костным швом. У взрослых первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель. Одновременно с этим или несколькими днями раньше концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными. В дальнейшем тень мозоли становится более интенсивной и принимает очаговый зернистый характер. Затем отдельные участки сливаются, и при полном обызвествлении костная мозоль приобретает вид циркулярной гомогенной муфты. Постепенно тень мозоли сгущается, и наступает костная консолидация. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцем. Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и пр.

Выраженное клиническое сращение переломов различных костей наступает в разные сроки: кости фаланг — 2,5 нед.; метакарпальные, метатарзальные кости и ребра — 3 нед.; ключица — 3,5-4 нед.; кости предплечья, лодыжки — 7-8 нед.; диафиз плеча — 6-7 нед.; диафиз большеберцовой кости, шейка плеча — 8-9 нед.; обе кости голени — 10 нед.; позвонки — 16-18 нед.; таз — 10 нед. Разумеется, эти сроки следует считать условными, ориентировочными, поскольку процесс костной репарации зависит от многих условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.

Относительно стабильные переломы требуют лишь минимального образования костной мозоли. Стабильная внутренняя фиксация кровоснабжающейся кости полностью приводит в действие «потенциал заживления», благодаря чему происходит «сваривание» хорошо сопоставленных и стабильно фиксированных фрагментов, а затем прямое заживление перелома без образования костной мозоли. По аналогии с заживлением раны этот тип восстановления целости кости получил название первичного или прямого заживления.

Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и других причин.

В некоторых случаях по разным причинам процесс заживления перелома прерывается. Между основными фрагментами перелома образуется фиброзная или хрящевая ткань, которая препятствует консолидации отломков. Развивается псевдоартроз. Чаще всего это происходит после консервативного лечения перелома. Причины псевдоартрозов разнообразны: нарушение кровоснабжения и пониженная способность к регенерации, плохая репозиция, слишком большая дистракция костных отломков и отсутствие их достаточного соприкосновения, недостаточная фиксация отломков, потеря костного вещества, раннее приложение физических нагрузок. При смещении отломков возможно ущемление между ними мышц, сосудов, нервов (интерпозиция мягких тканей). Несвоевременное их освобождение может быть причиной паралича, нарушения кровообращения в конечности, несращения отломков.

При плохой репозиции вследствие постоянного раздражения и травмирования костных концов в области перелома происходит избыточное костеобразование, не ведущее к консолидации отломков. Соприкасающиеся концы отломков укорачиваются и сглаживаются, все зазубрины и неровности линии перелома исчезают. При ложном суставе с близким соприкосновением костных отломков концы их соединены фиброзной тканью. В застарелых случаях несросшегося перелома через 6-8 месяцев развивается нечто напоминающее «новый сустав» со всеми элементами обычного сустава. Один из отломков блюдцеобразно расширяется, принимая форму суставной впадины, другой закругляется, приобретая вид головки. Оба покрываются гиалиновым или волокнистым хрящом, а окружающая их фиброзная ткань приобретает вид суставной капсулы. Костномозговые каналы смежных костных отломков закрываются толстыми пластинками компактного костного вещества, на рентгеновских снимках видны избыточно развитая костная мозоль и широкая щель вновь образованного патологического сустава. При значительном костном диастазе развивается так называемый болтающийся ложный сустав. Концы отломков в этих случаях резко атрофированы, приобретают неправильно заостренную форму, иногда с шипами на концах.

Патологический перелом — это нарушение целости кости вследствие предшествующего патологического процесса, сопровождающегося деструкцией. Наиболее частой причиной патологического перелома являются фиброзная остеодистрофия и новообразования костей (первичные или вторичные).

Череп

Переломы свода черепа подразделяются на линейные, вдавленные, оскольчатые и дырчатые. Линейные переломы и трещины иногда распознаются с большим трудом. Иногда они видны только на специальных укладках. При переломах основания черепа обзорные снимки малоэффективны. Поэтому отрицательные данные обычной рентгенографии в стандартных проекциях не имеют никакой ценности.

В плоских костях свода черепа линия перелома может иметь зигзагообразный вид и быть плохо различимой, поскольку линии перелома наружной и внутренней пластин могут перекрещиваться.

Существует проблема завышения показаний к традиционному рентгенологическому исследованию черепа. Это касается головных болей и травм черепа. Многочисленные исследования показали, что угрожающими для жизни факторами являются повреждения мозга — сотрясение, шок, общий или местный отек мозга, интра- или экстрацеребральные гематомы, субарахноидальные или желудочковые кровоизлияния, а не переломы костей черепа. Показано, что, хотя переломы черепа часто сочетаются с повреждениями мозга, почти каждый случай серьезного внутричерепного осложнения проявляется клинической симптоматикой, достаточной для постановки правильного диагноза.

Таким образом, мы видим, что обычная рентгенография черепа в травматологической практике не решает диагностических задач, сопряжена с большими лучевыми нагрузками и значительными экономическими затратами. Эти данные явились побуждающим мотивом для разработки критериев, повышающих вероятность выявления переломов костей черепа. Такими критериями являются потеря сознания, рвота, проникающие ранения черепа, выделения из уха или носа, кровь в среднем ухе, симптом «очков», кома или ступор, очаговые неврологические симптомы и пр.

Именно по этой причине Всемирная организация здравоохранения в своем докладе («Эффективный выбор диагностических изображений в клинической практике». Доклад научной группы ВОЗ. Серия технических докладов 795. Женева, 1992) при принятии решений относительно лечебных мероприятий при травмах головы рекомендует больше ориентироваться на неврологический статус, чем на данные рентгенографии.

Репаративные процессы при переломах черепа выражены очень слабо, периостальная костная мозоль практически не развивается.

При травматических повреждениях лицевого скелета легко диагностируются только переломы нижней челюсти.

Позвоночник

Типичным является компрессионный перелом позвоночника. Чаще всего поражаются нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночного столба. Первое место по частоте повреждения занимают Th12 и L1.

При компрессионном переломе обыкновенно сплющивается передняя часть тела позвонка, вследствие чего на боковой рентгенограмме он приобретает клиновидную форму. Важным отличием компрессии травматического характера от разрушения позвонка метастатического генеза является сохранность дужек и межпозвонковых суставов. Иногда тело поврежденного позвонка выступает за передний контур позвоночного столба. Плотность позвонка возрастает.

При люксационных переломах помимо перелома тела позвонка нередко возникают повреждение дужек и отростков, в первую очередь суставных, и смещение в виде штыкообразной деформации позвоночного столба.

При травмах шейных позвонков целесообразно выполнять снимки верхних шейных позвонков через рот для исключения ротационного подвывиха С1.

Вывихи и подвывихи шейных позвонков

Смещение при вывихах шейных позвонков происходит между суставными поверхностями нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Вывихнутым считается вышележащий позвонок. Вывихи возникают при резкой ротации, резком сгибании и разгибании. Особенно часто вывихи шейных позвонков возникают при падении на голову, при ударе головой о дно у ныряльщиков, при автомобильных авариях.

Травматический спондилит (болезнь Кюммеля)

Сущность болезни окончательно не установлена. Она встречается преимущественно у занимающихся тяжелым физическим трудом.

С.Рейнберг различает три стадии в течении этой болезни. Первая — стадия острой травмы. Вторая — стадия мнимого благополучия, светлый промежуток продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев, больной забывает о перенесенной травме. Третья — стадия рецидива: появляются боли в ушибленном месте позвоночника, чаще всего это поясничный отдел. На рентгенограммах выявляется картина компрессионного перелома. Тело одного из позвонков уменьшается в высоту преимущественно в переднем отделе, межпозвонковые щели сохраняют нормальную высоту, появляется угловая деформация позвоночника.

Формальная рентгенологическая картина кюммелевского поражения позвоночника напоминает туберкулезный спондилит. Однако в отличие от туберкулеза при травматическом спондилите Кюммеля не наблюдается натечного абсцесса, отсутствует характерное для туберкулеза поражение смежных позвонков.

Лопатка

Переломы лопатки встречаются сравнительно редко, возникают при падении на спину или в результате прямого удара. Чаще имеют место поперечные переломы лопатки ниже ее ости, реже встречается перелом шейки и отростков, исключительно редко — продольные переломы. Рентгенологи нередко ошибаются в трактовке соотношения костей ключично-акромиального сочленения.

В норме верхняя поверхность ключицы расположена выше акромиального отростка лопатки, что нередко воспринимается как подвывих. Следует ориентироваться на нижнюю поверхность головки ключицы и акромиального отростка, которые в норме образуют ровную линию. Ступенькообразная деформация нижнего контура сочленения свидетельствует о наличии вывиха.

Плечо

При исследовании плеча рентгенографию обычно выполняют в двух стандартных проекциях. Ввиду резкой болезненности и опасности вторичного смещения отломков аксиальный снимок плечевого сустава производить не следует. В таких случаях в целях исключения вывиха головки плечевой кости рекомендуется выполнять рентгенографию плечевого сустава в боковой проекции через грудную клетку с неповрежденной стороны (луч направляется через подмышечную впадину).

Предплечье

Типичным (классическим) является перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. Он составляет около 70% переломов предплечья. Линия перелома проходит на расстоянии 1,5-2 см от суставной поверхности. Часто сочетается с отрывом шиловидного отростка. Обычно этот перелом оказывается внутрисуставным с Т-образной линией перелома. Внесуставной разгибательный перелом луча в типичном месте носит название перелома Коллиса, сгибательный перелом в этом же месте — перелома Смита. Целью репозиции является устранение угловых смещений дистального отломка, поскольку это имеет большое значение для восстановления функции кисти.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости с вывихом в лучелоктевом суставе называется переломом Галеази. Изолированный перелом диафиза лучевой кости может сопровождаться вывихом головки локтевой кости, задним вывихом локтевой кости в локтевом суставе с отрывом венечного отростка. Эти особенности переломов костей предплечья следует учитывать при рентгенографии: рентгенограммы предплечья должны захватывать локтевой и лучезапястный суставы.

Перелом головки лучевой кости всегда внутрисуставной, так как суставная сумка прикрепляется по краю суставного хряща головки.

У детей часто наблюдается подвывих головки лучевой кости, однако диагностика его представляет значительные трудности в силу наличия нескольких точек окостенения. Травматологи используют следующее правило: ось проксимального конца лучевой кости (выше уровня бугристости), продолженная до головки головчатого возвышения плечевой кости, делит его на две равные части. Это правило действительно для снимков в любой проекции. При смещениях головки лучевой кости ось делит головчатое возвышение на две неравные части.

Типичным для травм предплечья является переломо-вывих Монтеджиа. Для него характерны перелом диафиза локтевой кости на границе проксимальной и средней третей со значительным угловым смещением и вывих головки лучевой кости. Своевременное выявление этого перелома в полном объеме имеет большое значение для правильного лечения и исхода. К сожалению, рентгенологи, хирурги и травматологи часто допускают ошибки в диагностике этого типа перелома. Особенно часто пропускается вывих головки лучевой кости. Просмотренный и не вправленный вывих головки лучевой кости ведет к сильному ограничению функции сустава, в последующем развивается деформация локтевого сустава и предплечья. В запущенных случаях излечение консервативными методами невозможно.

Приведем один типичный для этой ситуации пример. Девочка 8 лет упала с качелей, повредив предплечье. В травмпункте рентгенолаборант выполнила правильный в методическом отношении снимок. Дежурный хирург увидел на снимке явный перелом лучевой кости с типичным угловым смещением, но по безграмотности не распознал вывих лучевой кости. Наложил гипс, отправил девочку домой, а на следующий день не проконсультировал пострадавшую у травматолога. В нарушение всех правил рентгенолог не принял участия в диагностическом процессе, не посмотрел рентгенограмму и не внес в историю болезни ее описание. Через полтора месяца после снятия гипсовой повязки обнаружилось нарушение функции локтевого сустава — он не работал. По стереотипу порекомендовали «разрабатывать» сустав. Не помогло. И только тогда был сделан контрольный снимок, по которому был установлен вывих лучевой кости в локтевом суставе. Пришлось производить остеотомию зажившего перелома локтевой кости, наложить металлические штифты и хирургическим путем вправить вывих лучевой кости. Через полгода мытарств и страданий ребенка и родителей функция сустава была восстановлена в Центральном институте травматологии и ортопедии.

К сожалению, подобные ситуации типичны. Тысячи людей становятся инвалидами по причине безграмотности, большой самонадеянности и безалаберности врачей, которые так безответственно решают судьбу больного. Коллектив учреждения, где это происходило, горой встал на защиту незадачливого коллеги. Напрочь отмели преступную халатность, случай расценили как диагностическую ошибку, а за это у нас не наказывают.

Кисть

Кисть состоит из пястья и запястья. Переломы костей этого отдела скелета возникают по разным причинам: при падении, прямом ударе и т.д. В запястье чаще всего ломается ладьевидная кость, реже полулунная и трехгранная.

Типичным является перелом основания первой пястной кости (перелом Беннетта), который обычно протекает довольно благоприятно. Этот перелом нередко сопровождается вывихом дистального фрагмента.

Таз

Повреждения костей таза делят на две основные группы: 1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца; 2) переломы с нарушением целости тазового кольца. К первой группе относятся отрывы костных фрагментов в местах прикрепления мышц, переломы крыла подвздошной кости и крестца. Следует помнить, что переломы копчика практически не встречаются, но возможны подвывихи и вывихи.

При переломах второго типа следует руководствоваться «правилом бублика», который всегда ломается не менее чем в двух местах. В соответствии с этим правилом, обнаружив перелом на одной стороне тазового полукольца, следует искать перелом на противоположной стороне.

Бедро

При рентгенографии в прямой проекции без труда распознается вывих головки бедра кверху и книзу. Однако на снимках в прямой проекции нельзя говорить об отсутствии смещения головки бедренной кости кзади или кпереди. При этом следует иметь в виду, что вывих или подвывих головки кзади, как правило, сопровождается переломом заднего края вертлужной впадины. В этом случае следует сделать дополнительный снимок в боковой проекции — в положении больного на поврежденном боку с наклоном противоположной стороны к плоскости стола на 25-30о.

Бедренная кость чаще всего ломается в области головки и шейки бедра.

Переломы шейки бедра чаще всего встречаются у пожилых людей, у которых и без того имеются нарушения статико-динамики и снижены репаративные способности.

Типичными являются переломы верхней трети бедренной кости: перелом головки бедра, медиальный или субкапитальный перелом шейки, латеральный или межвертельный перелом шейки бедра, чрезвертельный перелом, подвертельный перелом.

Чем ближе к головке проходит плоскость перелома, тем меньше шансов на его сращение. Вследствие плохого кровоснабжения и слабо развитой надкостницы субкапитальный перелом обычно не срастается.

Межвертельный перелом (латеральный перелом шейки) — наиболее частый перелом верхней трети бедра. Линия перелома проходит через межвертельный гребень и межвертельную линию. Это частично внутрисуставной перелом. При чрезвертельном переломе большой вертел, шейка и головка бедра остаются в едином блоке. Чрезвертельный перелом трудно отличить от межвертельного, поэтому в затруднительных случаях лучше говорить о межвертельно-чрезвертельном переломе. Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными, не сопровождаются большим смещением отломков, чаще всего протекают благоприятно и заканчиваются консолидацией.

Подвертельный перелом распознается легко.

В дистальном отделе бедренной кости типичными являются надмыщелковые переломы.

Перелом шейки бедра — это трагедия для пожилого человека со сниженной регенеративной способностью скелета. Она часто сопровождается полной обездвиженностью человека. Единственным лечебным пособием нередко оказывается операция по эндопротезированию, исходы которой трудно предсказуемы.

Голень

Переломы мыщелков относятся к внутрисуставным переломам или Т- и Y-образным переломам верхнего конца большеберцовой кости. Отрыв межмыщелкового возвышения происходит вместе с передней крестообразной связкой.

В дистальных отделах голени типичным является надлодыжечный перелом Мальгеня. Линия перелома проходит через метафиз большеберцовой кости. В юношеском возрасте плоскость перелома захватывает медиальную часть росткового хряща. Малоберцовая кость обычно ломается выше, на границе со средней третью диафиза. Этот перелом является внесуставным. Как правило, имеется значительное смещение дистальных отломков вместе со стопой наружу.

Типичным также является чрезлодыжечный (двухлодыжечный) перелом Дюпюитрена. Линия перелома внутренней лодыжки лежит на уровне главной суставной щели, а перелом малоберцовой кости локализуется чуть выше. Обычно наблюдается значительный подвывих стопы кнаружи. Нередко имеет место отрыв задней губы (задней лодыжки) большеберцовой кости. В таких случаях перелом называют трехлодыжечным. Отлом задней лодыжки влечет подвывих стопы кзади.

Переломы диафизов чаще всего винтообразные (спиралевидные). При косых и спиральных переломах диафиза большеберцовой кости обычно происходит перелом проксимального конца малоберцовой кости, поэтому при подобных переломах необходима рентгенография голени с захватом коленного сустава.

Стопа

В таранной кости чаще всего наблюдается поперечный перелом шейки, отделяющий тело кости от ее головки. Подобный перелом часто возникает при падении с высоты с упором на ноги.

Изолированный отлом заднего отростка таранной кости следует дифференцировать с добавочной треугольной костью, возникающей вследствие неслияния заднего отростка таранной кости с ее телом. При этом добавочная кость в отличие от перелома имеет четко выраженную компактную пластинку по всему периметру.

Лоозеровские зоны перестройки

Лоозеровские зоны представляют собой своеобразную перестройку костной ткани, выражающуюся в виде участков разрежения костной структуры. Лоозеровские зоны можно назвать хроническим переломом, поскольку они развиваются, как правило, в точках наибольшей перегрузки. Так, хорошо известна «маршевая стопа» или «маршевый перелом», перелом новобранцев. При этом состоянии в стопе появляются сильные боли. Первое время на рентгенограммах изменений не определяется. Спустя несколько недель в кости появляется полоса просветления шириной в несколько миллиметров, пронизывающая корковое и губчатое вещество на всю ширину кости. Вокруг лоозеровской зоны перестройки развивается реактивный оссифицирующий периостит, являющийся костной мозолью. В подавляющем большинстве случаев поражена II плюсневая кость.

В редких случаях зоны перестройки появляются в других костях (чаще всего большеберцовых и бедренных) в виде краевых поверхностных дефектов коркового вещества, окруженных зоной периостальной реакции. Разгрузка конечности в сочетании с консервативной терапией ведет к полному излечению.

Переломы у детей

Детская травматология имеет свои особенности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями растущей кости. Наличие рентгенопрозрачных зон и добавочных ядер окостенения нередко представляет значительные затруднения в трактовке рентгенологической картины и является причиной диагностических ошибок.

Кости ребенка тоньше и менее прочны, чем у взрослых, однако они обладают большей эластичностью и гибкостью. У маленьких детей часто наблюдается неполный перелом по типу «ивовой веточки», а у детей старшего возраста — поднадкостничные переломы, часто с угловым искривлением. Смещение отломков у детей встречается реже, чем у взрослых. Если нет смещения отломков, то единственным признаком поднадкостничного перелома является деформация коркового слоя, которая не всегда обнаруживается на рентгенограммах. Наиболее часто поднадкостничные переломы наблюдаются при переломах костей предплечья.

Переломы одной из костей предплечья со смещением или захождением одного отломка за другой почти всегда сочетается с вывихом или подвывихом в одном из радиоульнарных суставов.

Другой особенностью переломов детского возраста являются травматические остеоэпифизеолизы. У детей метафизарная зона слабее, чем у взрослых, поэтому переломы возникают именно здесь, в субхондральной зоне. Чаще всего травматические эпифизеолизы наблюдаются в области лучезапястного сустава.

* * *

К сожалению, объем газетной статьи не позволяет представить описание всех многообразных вариантов травматических повреждений скелета, поэтому мы ограничились изложением семиотики наиболее типичных и распространенных травматических повреждений скелета.

Павел ВЛАСОВ, профессор.

Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации

Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.

Ольга НЕЧВОЛОДОВА, профессор.

Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов. Для накостного остеосинтеза используют также проволоку (обвивные проволочные швы) и другие фиксаторы.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью (LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента.

Пластины для проксимального и дистального отделов плечевой кости

Накостный остеосинтез позволяет провести открытую репозицию и идеально точное сопоставление отломков (непосредственно под контролем зрения в момент операции). Поэтому он является методом выбора при остеосинтезе внутрисуставных и околосуставных переломов, так как необходимо восстановить анатомию суставных поверхностей чтобы не возникло механических препятствий движению в суставе.