Диагностика перелома пирамиды височной кости на снимках МРТ и КТ головы

Last Updated on 23.06.2017 by Perelomanet

Любая травма головы имеет непредсказуемые последствия и часто приводит к изменению качества жизни, независимо от того насколько позитивно и благоприятно завершилось ее лечение. Серьезность заключается в постоянном, на протяжении всей жизни, контроле за состоянием здоровья травмированного и наблюдением за жизненно важными показателями в работе организма.

Перелом височной кости возникает в результате тяжелой черепно-мозговой травмы и связан с чрезмерным воздействием, давлением на нее, вследствие чего, наблюдается изменение структуры, нарушается целостность, приводящая к серьезным осложнениям.

Выявить перелом можно с помощью рентгена, применяя обзорную рентгенографию черепной коробки в двух проекциях – боковой и прямой. Обследование черепа усложнено наличием мелких повреждений структуры, не видимых на аппарате. В этом случае назначается гистологический анализ или компьютерный томограф.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

Перелом височной кости может быть продольный и поперечный.

Продольный перелом:

• Острая потеря слуха в 65% случаев (тампонада ба­рабанной полости кровью, разрыв барабанной перепонки, смещение слу­ховых косточек)
• Ликворея в 40-50% случаев
• Неврит лицевого нерва, обычно преходящий, в 20-25% случаев.

Поперечный перелом:

• Повреждение внутреннего уха в 50% случаев (нейросенсорная тугоухость, головокружение, нистагм)
• В 30-50% случаев развивается неврит лицевого нерва.

Лечебные мероприятия

Комплекс лечебных мероприятий подбирается индивидуально в зависимости от клинической картины. Лечение зависит от степени тяжести травмы и общего состояния здоровья пациента. В первую очередь пострадавший получает препараты общеукрепляющего действия и обезболивание. Оперативное вмешательство показано в случаях отсутствия сотрясения или ушиба головного мозга или при стабильных жизненно — важных показателях.

Применение общеукрепляющей терапии включает меры, направленные на предотвращение развития отеков в области головы. Существует риск инфицирования раневых поверхностей. Для его предотвращения используются антисептические препараты.

Какой метод диагностики перелома пирамиды височной кости выбрать: МРТ или КТ

Метод выбора

• КТ

В каких случаях проводят КТ височной кости при переломе

• На томограммах часто видно неровное линейное просветление, пересе­кающее анатомические структуры
• Линия перелома может быть неот­личима от шва черепа
• Распространение перелома на расположенные рядом структуры (наружный слуховой проход, височно-нижнечелюстной сустав)
• Перелом крыши барабанной полости
• Контрастирование бара­банной полости
• Расслоение или окклюзия внутренней сонной артерии

Что покажут снимки МРТ височной кости при переломе пирамиды

• Гематома или отек пирамиды височной кости
• Перерыв черепных не­рвов
• Изменение интенсивности сигнала от движущейся по внутренней сонной артерии крови (МР-ангиография)
• Для дифференциальной диа­гностики между расслоением и окклюзией может потребоваться цифро­вая субтракционная ангиография (ангиография сонных артерий).

Отличительные признаки перелома

• Линия перелома может быть параллельна или перпендикулярна оси пи­рамиды.

Первая помощь

В случае возникновения данного вида травм требуется в срочном порядке предоставить человеку необходимую помощь. В первую очередь нужно наложить стерильную повязку на поврежденное место и незамедлительно вызвать скорую помощь. Ни в коем случае не нужно пытаться вправить торчащую наружу кость. Категорически запрещено заливать рану перекисью или зеленкой. Адекватная медицинская помощь пострадавшему может быть оказана только в медицинском учреждении квалифицированным персоналом.

Вполне вероятно, что больному может понадобиться хирургическое вмешательство. Осуществляются подобные мероприятия после того, как у пациента стабилизируется общее состояние. При этом должны быть нейтрализованы симптомы сотрясения или ушиба головного мозга.

В остром периоде крайне важно правильно провести профилактику для предотвращения отеков мягких тканей оболочек головного мозга. Также требуются меры по предотвращению инфицирования раны болезнетворными бактериями, что может стать причиной воспаления. Для этого применяются антибиотики и диуретики.

Возможные последствия

Травмы височной кости значительно увеличивают риск заболевания менингитом в будущем. Особенную опасность они представляют для тех, кто страдает хроническими заболеваниями ЛОР органов. В таком случае существует большая вероятность, что инфекция распространиться на пораженные, травмированные ткани.

В случае разрыва барабанной перепонки из слухового прохода может вытекать кровь. Подобные кровотечения представляют опасность для жизни человека. Даже при небольшом количестве крови, которая попала в структуры мозга, может стать причиной воспаления его оболочек. Подобная ситуация может привести к крайне серьезным последствиям и даже летальному исходу. «Доктор Ярослав Филатов» — автор блога Otravmah.Online

При повреждении среднего уха вследствие травмы височной кости могут возникать нарушения в деятельности вестибулярного аппарата.

После прохождения медицинского лечения пострадавшего ставят на учет у доктора — невролога. При наличии головных болей, нервных расстройств, вестибулярных нарушений, снижения слуха и другой соответствующей симптоматики назначается соответствующая терапия.

Если травма стала причиной видимого косметического дефекта, в первые полгода проводится комплекс мероприятий для его устранения. Несвоевременная пластическая корректировка может привести к появлению костных наростов или грубых рубцов, которые откорректировать гораздо сложнее.

Виды переломов скуловой кости

В соответствии с принятой классификацией, выделяют несколько видов переломов, для дифференцирования которых применяются различные критерии:

• Наличие или отсутствие смещения, определяющего степень тяжести повреждения;
• Область локализации полученной травмы;
• Срок, прошедший с момента нанесения повреждения;
• Одиночный или множественный, а также одно- или двухсторонний характер травмы;
• Специфика линии, по которой пролегает перелом (прямая либо косая).

К числу характерных признаков патологии относятся:

• Ограничение подвижности челюстного отдела;
• Болевой синдром, возникающий при попытке открыть рот;
• Искажение лицевого контура и деформация костной структуры;
• Кровоизлияние в слизистую ткань, структуру века или конъюнктиву;
• Кровотечение из носа со стороны травмированной скулы;
• Нарушения зрения, отек участков вокруг глаз, сильная головная боль.

При первых подозрениях на перелом скуловой кости следует обратиться к врачу и пройти комплексную диагностику.

Диагностика вдавленных переломов черепа

Перед тем как разработать тактику лечения специалисты ЦЭЛТ проводят всестороннюю диагностику травмы. Она позволяет точно определить её локализацию, размеры и последствия, к которым она привела. Оптимальным способом до сих пор остаётся рентгенография — проекционная краниография. Она обеспечивает обзор повреждения со всех сторон и позволяет понять, как именно случился перелом, что важно при подготовке к лечению.

Помимо рентгенографии для диагностики вдавленных переломов черепной коробки применяют компьютерную или магнитно-резонансную томографию, задействовав костный режим. Он позволяет определить состояние подкостного пространства. Наряду с инструментальными методиками проводится неврологическое обследование, направленное на проверку рефлексов, оценивание чувствительности и силы мышц.

Переломы основания черепа нередко сопровождаются переломом пирамиды височной кости [1, 2]. Трещины височной кости визуализируются при компьютерной томографии, однако возможность большого разнообразия прохождения линии перелома через пирамиду требует детального изучения состояния костной капсулы лабиринта, внутреннего слухового прохода и канала лицевого нерва [3]. Поперечные переломы встречаются реже, чем продольные; как правило, затрагивают только одну височную кость и сопровождаются выраженной клиникой одностороннего поражения кохлеовестибулярного анализатора, проявляющегося тугоухостью по смешанному или нейросенсорному типу на стороне перелома, нистагмом угнетения, статокоординаторными нарушениями и вегетативной симптоматикой [4, 5]. В таких случаях при проведении адекватной реабилитации обычно удается полностью социализировать пациента. Напротив, двустороннее выпадение вестибулярной функции при поперечном переломе пирамид обеих височных костей приводит при отсутствии вестибулярной реабилитации к тяжелой хронической вестибулярной или сочетанной кохлеовестибулярной дисфункции [6-8]. Характерно, что при сочетанных переломах основания черепа и двусторонней локализации перелома клиническая картина может маскироваться общемозговой симптоматикой, общей тяжестью состояния пациента, а также протекать атипично, что ведет к постановке неправильного диагноза. В таких случаях особое значение приобретает тщательное отоневрологическое обследование пациента [9]. В данной статье представляем клиническое наблюдение двустороннего перелома височных костей.

Пациентка Ш., 46 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на головную боль, боли в области шеи, тошноту, рвоту, глухоту на оба уха. Госпитализирована в нейрохирургическое отделение. Из анамнеза известно, что за 3 дня до поступления упала навзничь, ударилась затылком об пол, потеряла сознание. Уточнить, сколько времени находилась без сознания, не может, однако сразу отметила прогрессирующее снижение слуха на оба уха, тошноту, многократную рвоту, которая продолжалась 3 дня, невозможность встать с кровати, так как была значительно нарушена координация. При осмотре ЛОР-врачом в день поступления: отоскопия с двух сторон без особенностей, шепотную и разговорную речь пациентка не слышит. На компьютерной томографии (КТ) головного мозга с толщиной срезов и шагом томографа 4 и

7 мм: мелкоочаговые корковые ушибы лобных долей, конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние, перелом затылочной кости. В нейрохирургическом отделении был поставлен клинический диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга легкой степени, перелом затылочной кости. Назначено лечение, включающее обезболивающую, седативную, дегидратационную и сосудистую терапию, на фоне которого положительного эффекта отмечено не было.

На 6-й день после травмы осмотрена отоневрологом, проведено комплексное обследование вестибулярной и слуховой функций. Статокоординаторные пробы (пальце-носовую, пальце-пальцевую, Барре-Фишера) пациентка выполняла. В позе Ромберга неустойчива, в сенсибилизированной позе Ромберга наблюдалось падение в обе стороны. При ходьбе по прямой — выраженная атаксия, падение в разные стороны. Фланговую ходьбу выполняла неуверенно в обе стороны. Также определялся явный спонтанный горизонтальный нистагм в обе стороны I степени. В тесте поворота головы вестибулоокулярный рефлекс снижен с обеих сторон. В маске при видеонистагмографии определялся индуцированный взором нистагм в обе стороны: при взгляде вправо — правый горизонтальный, влево — левый горизонтальный. Исследование саккадических движений глаз, оптокинетического нистагма и плавного зрительного слежения не выявило нарушений. При битермальной билатеральной калоризации, а также при вращательном синусоидальном маятниковом тесте определялась двусторонняя арефлексия обоих лабиринтов. При аудиологическом исследовании: слух — глухота с обеих сторон, тимпанометрия — тип «А» с обеих сторон, акустические рефлексы в диапазоне от 500 до 4000 Гц не зарегистрированы, отоакустическая эмиссия не зарегистрирована с обеих сторон. Исследование вкусовой чувствительности: снижена на передних 2/3 языка слева. Признаков пареза лицевого нерва не обнаружено.

Таким образом, проведенное обследование выявило двустороннее выпадение функции слухового и вестибулярного анализатора, а также легкое поражение барабанной струны слева. Отсутствие одностороннего нистагма объясняется симметричным поражением вестибулярных анализаторов обоих ушей, а наличие двустороннего спонтанного взориндуцированного горизонтального явного и скрытого нистагма, вероятно, объясняется нарушением функции нейронального интегратора вследствие побочного действия седативной терапии, получаемой пациенткой, или контузионного поражения нистагменных центров в стволе мозга.

На основании проведенных исследований у пациентки был заподозрен двусторонний поперечный перелом пирамид височных костей. Рекомендовано проведение повторной компьютерной томографии височных костей с толщиной менее 1 мм.

На КТ височных костей по программе объемного сканирования с толщиной среза 0,67 мм: перелом затылочной кости с переходом на основание черепа, перелом пирамид височных костей с переходом линии перелома на систему полукружных каналов и преддверие с обеих сторон, признаки их разгерметизации (содержимое плотности газа в полукружных каналах с двух сторон) (см. рисунок).

Рисунок 1. КТ височных костей пациентки Ш. (аксиальная проекция). Стрелками обозначены линии переломов.

Пациентке в стационаре была проведена вестибулярная гимнастика, которой значительно препятствовала сниженная мотивированность самой пациентки. После выписки пациентка прекратила выполнение разработанной индивидуальной программы реабилитации и отказалась от амбулаторных сеансов. Следует отметить, что спонтанное восстановление вестибулярной функции происходит крайне редко после двустороннего поражения, а основным направлением в лечении во всем мире признана физическая реабилитация [10, 11].

После выписки пациентка была направлена на дополнительное обследование для решения вопроса о возможности проведения кохлеарной имплантации, доступной в рамках программы обязательного медицинского страхования. Кохлеарная имплантация является единственным и наиболее перспективным направлением реабилитации слуха в случае сохранности функции слухового нерва, а также сохранности и проходимости перелимфатических пространств улитки внутреннего уха [12, 13]. Успешная операция и проведение адекватной слуховой и речевой реабилитации в послеоперационном периоде позволили бы пациентке значительно улучшить качество жизни и социальную адаптацию.

Приведенный клинический пример демонстрирует необходимость комплексного подхода к обследованию пациентов с посттравматическими кохлеовестибулярными нарушениями. Важно отметить, что применение современных объективных методов обследования, таких как компьютерная томография, не всегда одномоментно позволяет провести точную дифференциальную диагностику, в то время как проведение рутинного исследования слуховой и вестибулярной функций в сочетании с высокотехнологичными методами позволяют установить правильный клинический диагноз в короткие сроки и начать своевременную социальную реабилитацию пациента.