Лечение перелома скуловой кости и возможные последствия

Скуловая кость являет собой парную кость лицевого отдела черепа и состоит из плотных губчатых пластин. На фоне спортивных, бытовых и производственных травм часто возникает перелом скуловой кости, который подразделяется на повреждения со смещением отломков и без смещения. Распространен и перелом скуловой дуги, не затрагивающий собственно скуловую кость с ее отростками.

Данный вид травматизма ежедневно встречается в отделениях челюстно-лицевой хирургии и по частоте возникновения занимает почетную вторую позицию вслед за травмой костей носа.

Особенности перелома скуловой кости

Перелом скулы считаются различные травмы, которые способствуют нарушению целостности одного или группы из ее сочленений с рядом расположенными структурами лицевого и мозгового черепа. Он может быть, как изолированным, так и сочетанным с другими повреждениями лицевого скелета.

Зачастую перелому подвергается вся скуловая кость. Изолированный вид переломов скуловой дуги достаточно редко встречается и способствует минимальному проваливанию тканей латеральной части щеки.

Смещение костных фрагментов скуловой кости обусловлено величиной и направлением травмирующего фактора. Как правило, оно возникает параллельно воздействию повреждающей силы и жевательной мышцы. Перелом способствует ротированию скуловой кости в вертикальной или горизонтальной плоскости и содействовать смещению назад, вниз, латерально или медиально. При этом фрагмент кости, смещенный кнутри, зачастую препятствует движению венечного отростка нижней челюсти и требует срочного оперативного вмешательства.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проводится при линейных переломах и нарушении целостности кости без смещения. Терапия состоит из таких мероприятий и процедур:

• Прием противовоспалительных препаратов (НПВП) и препаратов с обезболивающим действием. Выбор препарата производится индивидуально и зависит от общего состояния здоровья пациента и интенсивности болей. Обычно используются инъекции ибупрофена, комбинации Анальгина с Димедролом, Кетопрофеном, Кетановым и Диклоберлом;
• Прием витаминов путем инъекций;
• Обеспечение полноценного отдыха;
• Участие в физиотерапевтических процедурах. Это может быть лазерная терапия, кварцевая терапия, электрофонофорез, ударно-волновая и магнитотерапия.

До полного соединения костных тканей питание должно быть только жидким. Прием пищи происходит через трубочку.

Симптоматика повреждения

Специфические симптомы перелома скуловой дуги определяются травматизацией структур, которые располагаются в непосредственной близости. Имеются и признаки, характерные для переломов всех видов: изменение целостности кости, гематома и отек, болезненность.

Для перелома скуловой кости традиционными считаются следующие симптомы:

• Отечность в месте удара, кровотечение и повреждение кожных покровов, маскирующее провалившиеся ткани в области скулы;
• Возникновение носового кровотечения из ноздри, соответствующей стороне повреждения;
• Сильная отечность век, не дающая закрыть глаз;
• Невозможность открыть рот и осуществить любые движения нижней челюстью;
• Западение скуловой дуги сопровождается резкими болевыми ощущениями, усиливающимися при пальпации;
• Возможно развитие диплопии на фоне смещения глазного яблока;
• При сочетанных травмах скуловой кости и дуги угол смещения костных фрагментов направлен в стороны височной ямки.

Если травма скуловой кости повлекла за собой повреждение слюнной железы, то пострадавший может вовсе не испытывать неприятных ощущений. Но, с переходом воспалительного процесса на лицевой нерв, возникает сильная боль и нарушение двигательной активности мимической и жевательной мускулатуры. Последствием подобной травмы может явиться непрерывное слезотечение.

Диагностика

После осмотра врачом пациент направляется на рентген костей лица. Снимок является информативным при обычных переломах, если же имеется смещение, оскольчатый перелом, назначают более точное исследование – компьютерную томографию (КТ). При сложных повреждениях показана магнитно-резонансная томография (МРТ), которая выявляет и повреждения кости, и мягких тканей – мышц, сосудов, нервов.

Также может возникнуть потребность в диагностике при подозрении на травму мозга – томография, электроэнцефалография, эхоэнцефалография.

Методы диагностики

Для выявления перелома скулы опытному травматологу достаточно проведения визуального осмотра пострадавшего и пальпации.

Особенности диагностики обусловлены специфическими проявлениями данного вида повреждения, поэтому рентгенография может быть использована в качестве дополнительного, подтверждающего диагноз, метода.

Если защемление прямой мышцы происходит в области перелома, то у пациента чаще всего нарушается способность посмотреть наверх. Латеральная связка, которая фиксируется к лобному отростку дуги скулы, может сдвигаться вниз. При осуществлении пальпации нижних границ орбиты со стороны повреждения, определяется некоторая деформация лицевой части черепа.

Оказание первой помощи

В ситуации с тяжелой травмой обеспечить первую медицинскую помощь пострадавшему должны окружающие его люди. Врачебные рекомендации исключаю самостоятельную вправку отдельных частей черепа или контакт с открытыми ранами. Основные задачи – создать условия полного покоя, исключить повторное травмирование, попытаться остановить кровотечение и вызвать бригаду СМП.

При остром болевом синдроме допускается инъекция обезболивающего средства. Для остановки непрерывного кровотечения необходимо придавить артерию. В случаях, если рана небольшая – можно провести обработку участка перекисью водорода, а также обеспечить аккуратное приложение холода.

Виды лечения

Выбор необходимого способа терапии определяется травматологом на основе анализа повреждений, их особенностей, а также учитывается временной промежуток между моментом травмы и обращением в медицинское учреждение.

Свежие повреждения скуловой кости, как правило, легко поддаются ручному вправлению и требуют исключительно консервативного подхода в лечении

Консервативная терапия

Переломы скуловой дуги с минимальным смещением или его полным отсутствием обычно не провоцируют функциональных расстройств, а также не являются источником эстетических дефектов. Такие повреждения не нуждаются в хирургическом вмешательстве.

При возникновении неосложненного перелома скуловой кости пациенту необходимо повторно обследоваться спустя 8-12 дней с целью определения смещения кости, выявления косметических недостатков и латентных переломов орбитального дна. В случае обнаружения одного из перечисленных осложнений лечащий доктор принимает решение о дальнейшей тактике.

Ключевыми особенностями консервативной терапии при переломе скулы являются абсолютный покой челюсти и назначение НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) совместно с анальгезирующими препаратами.

Для купирования излишней болезненности препараты целесообразно вводить внутримышечно или внутривенно.

Оперативное вмешательство

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению перелома скуловой дуги считаются:

• Явная деформация орбиты и контуров лица;
• Существенное смещение костных фрагментов;
• Снижение или отсутствие двигательной активности нижней челюсти;
• Нестабильность и сложность перелома, например, оскольчатый перелом или разрыв лобно-скулового шва;
• Энофтальм (западение глазного яблока);
• Диплопия (двоение зрения);
• Дистопия глазного яблока (опущение).

Проведение операции предполагает применение одной из методик:

1. Метод Кина. Используется в случае отрыва скуловой кости от верхней челюсти или рядом расположенных сочленений. Операция предполагает рассечение слизистой поверхности, расположенной позади скулоальвеолярным гребнем. При этом под сместившуюся кость вставляют специальный хирургический инструмент, при помощи которого, доктор устанавливает смещенный фрагмент в анатомически верную позицию.
2. Метод Маларчука-Хадаровича. Используется, как для свежих, так и застарелых переломов. Операция подразумевает подведение специального крючка в пространство под кость и осуществление репозиции. Крючок играет роль своеобразного рычага, опора которого приходится на кости черепной коробки. В результате вмешательства скуловая дуга и ее отломки выдвигаются правильное положение.
3. Метод Казаньяна. Используется травматологами при особо сложных повреждениях, когда фрагменты кости существенно различаются по размеру, их сложно собрать и нет возможности самостоятельной фиксации. Иссечение тканей проводится под верхним веком, частично обнажая подглазничную область кости. В скуле проделываются специальные канальцы, в которых проходит проволока, состоящая из нержавеющей стали. Благодаря данному приспособлению кость может быть надежно зафиксирована.
4. Метод Либерга. Его использование подразумевает легкий характер повреждений скулы или челюстных пазух. Проведение операции требует поворот головы пострадавшего на противоположную перелому сторону. Под смещенный участок скуловой дуги сквозь прокол строго горизонтально вводят однозубый крючок. Затем хирург осуществляет поворот крючка под прямым углом, перемещая заостренный конец к внутренней границе скулы. В результате, отломившийся участок кости устанавливается на место до характерного щелчка.
5. Метод Дубова. Допускается к применению в случае сочетанного перелома верхней челюсти и пазух. В начале операции проводится иссечение тканей в проекции верхних первых и вторых резцов, обнажая пазухи верхней челюсти. Костные фрагменты фиксируются посредством искусственного сочленения. Затем проводится тампонада носовых пазух марлевой салфеткой, пропитанной йодофором. Производится ушивание раневой поверхности и последующее извлечение тампона спустя 12 -14 суток.
6. Метод Дюшанта. Его использование целесообразно при лечении легких повреждений. Благодаря данной методике кость фиксируется в анатомически правильное положение при помощи хирургических щипцов – сквозь прокол они захватывают смещенный фрагмент скулы и устанавливают его на место.

В последние годы в результате увеличения числа техногенных катастроф, криминальных разборок и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) количество пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области остается высоким (около 40%) и продолжает расти, в среднем на 2% в год [1]. По данным статистики, на долю переломов скуловой кости приходится от 20 до 37,5% всех повреждений костей лица [3, 4]. При переломах скуловой кости в 39% случаев имеется повреждение нижней стенки орбиты, в 6,6% случаев переломы сочетаются с повреждением глазного яблока, в 25,5% — век и в 72,2% — мягких тканей лица [1].

Травматические повреждения скулоглазничного комплекса и стенок орбиты характеризуются смещением костных фрагментов, формированием мелкооскольчатых переломов нижней стенки орбиты, приводящих к деформации формы орбиты, пролапсу всего ее содержимого, включая глазное яблоко, в верхнечелюстную пазуху, что ведет к ущемлению нижней косой мышцы глаза и развитию ограничения подвижности глазных яблок, диплопии, гипо- и энофтальма [3, 5]. Результатом тяжелых травм средней зоны лица становятся не только анатомо-функциональные нарушения, но и значительное обезображивание пациента, способствующее развитию тяжелых психических нарушений, социальной дезадаптации и инвалидизации.

Единый подход к лечению травматических переломов скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты, к применению того или иного способа пластики дна орбиты отсутствует. Для реконструкции орбиты существует множество различных ауто- и аллогенных трансплантатов и имплантатов. Каждый из них имеет преимущества и недостатки, описанные в литературе [3—6, 8]. Перспективный способ восстановления скулоорбитальной зоны — изготовление индивидуализированного прецизионного имплантата после компьютерного моделирования и стереолитографии. Этот способ — идеальный, но достаточно дорогостоящий, для изготовления такого имплантата требуется время, которого нет при лечении пациентов с острой травмой.

Существующие методы лечения зачастую технически сложны или сопряжены с необходимостью применения дорогостоящих расходных материалов [3, 4, 6, 8]. Отсутствие единого подхода к лечению травматических переломов скулоглазничного комплекса и дна глазницы, к применению того или иного способа пластики нижней стенки орбиты, который отвечал бы оптимальным условиям функционирования глазного яблока, привело нас к разработке нового способа и новых полимерных имплантатов для лечения переломов скулоглазничного комплекса, сочетающихся с повреждением нижней стенки орбиты.

Цель работы — оптимизация методов хирургической реабилитации пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты.

Материал и методы

Нами проведены обследование и хирургические вмешательства у 65 пострадавших с переломами скулоглазничного комплекса, находившихся на лечении на клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Нижегородской государственной медицинской академии — в отделениях челюстно-лицевой хирургии Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко и Клинической больницы №3 Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России — в 2009—2013 гг. Средний возраст пациентов 34,6 года (от 20 до 60 лет); распределение по полу: 52 (80%) мужчины и 13 (20%) женщин. Причинами травмы средней зоны лица в 37 (56,9%) случаях было ДТП, в 28 (43,1%) — бытовая травма. Переломы стенок глазницы, при которых требовалось реконструктивно-восстановительное лечение, диагностированы у 48 (73,8%) больных. В 5 (10,35%) случаях имелись повреждения верхней стенки орбиты, травма головного мозга и носо-этмоидального комплекса, лечение этих пациентов проводилось совместно с нейрохирургом. У 8 (16,7%) больных наблюдались повреждения латеральной, медиальной и нижней стенок орбиты, сопровождающиеся выраженной деформацией орбиты, дислокацией жировой клетчатки и глазодвигательных мышц в щели перелома, развитием косоглазия; в их лечении участвовал офтальмолог. Изолированные повреждения нижней стенки орбиты (blow-out) диагностировались в 3 (6,25%) наблюдениях. Наиболее частыми (32 (66,7%) случая) являлись переломы скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты. У всех пациентов в предоперационном периоде отмечались деформация орбиты и разная степень энофтальма и гипофтальма, а также диплопия разного характера. Ограничение подвижности глазного яблока в дооперационном периоде наблюдалось у 43 (89,6%) человек.

При поступлении всем больным выполнялись классическое комплексное обследование, включая диагностику у смежных специалистов (нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога и др.), спиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией в 3 проекциях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной), магнитно-резонансная томография орбит (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Аксиальная томограмма орбит больного Л. с переломом нижней стенки орбиты, виден энофтальм и смещение ствола зрительного нерва.

Рисунок 2. Пациент с переломом правого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты до лечения. Обследование позволило: уточнить локализацию и характер повреждения; оценить состояние глазодвигательных мышц, зрительного нерва, положение глазного яблока; обнаружить пролапс орбитальной клетчатки и уточнить размер дефекта стенок орбиты, что особенно важно для выбора эндопротеза орбиты и планирования оперативного вмешательства. Фотодокументирование являлось обязательным до и после хирургического лечения для оценки характера деформации и движения глазного яблока, степени гипофтальма и энофтальма
(рис. 4, 5).

Рисунок 4. Эндопротезирование нижней стенки орбиты имплантатом Реперен.

Рисунок 5. Пациент с переломом левого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты, рубцовой деформации левого верхнего века до лечения. Выраженный гипо- и энофтальм.

Всем пациентам выполнялось в условиях общего обезболивания оперативное вмешательство, включавшее в себя этап остеосинтеза скуловой кости и пластику нижней стенки орбиты. Сроки хирургического лечения были следующими: в 1-е сутки после травмы прооперированы 6 (9,2%) пациентов, с 5-х по 14-е сутки — 51 (78,5%) и через 1—2 мес — 8 (12,3%). Хирургическое лечение повреждений скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты выполнялось по разработанной нами методике [2]. Проводился классический остеосинтез по линиям перелома скуловой кости в области лобно-скулового перелома по нижнему краю орбиты и скуловой дуги. Для репозиции и фиксации перелома по нижнему краю орбиты применялся наш способ: выполнялся трансконъюнктивальный разрез с латеральной кантотомией, обнажалась линия перелома по нижнеглазничному краю и нижней стенке орбиты. Следующим, наиболее важным, этапом операции являлись осторожное поднятие глазного яблока и ревизия нижней стенки орбиты в сторону вершины орбиты; освобождали нижнюю прямую мышцу, затем проводили остеосинтез по нижнеглазничному краю. Пролапс орбитальной клетчатки устранялся путем закрытия дефекта кости имплантатом. Синтетический имплантат Реперен укладывали на мелкие костные отломки дна орбиты (рис. 3).

Рисунок 3. Пациент с переломом правого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты на 7-е сутки после операции. Перед использованием имплантат нагревали до необходимой температуры (60—80 °С) для его моделирования. Благодаря своему строению эндопротез оптимально изменял объем орбиты, перекрывал дефект кости, изолировал верхнечелюстную пазуху, надежно удерживал глаз в правильном положении и легко фиксировался к кости микровинтами. Послойное ушивание раны завершало операцию. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась стандартная противовоспалительная терапия, а также проводилась реабилитация совместно с офтальмологом для восстановления функции глаза. Через 14 дней после операции диплопия сохранялась у 6 (12,5%) пациентов. Восстановление бинокулярного зрения у них длилось до 2—3 мес, что было связано с характером травмы глазного яблока и поздними сроками хирургического лечения (
см. рис. 4, 5,а такжерис. 6).

Рисунок 6. Пациент с переломом левого скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты, рубцовой деформации левого верхнего века после лечения. Устранены гипо- и энофтальм.

Результаты и обсуждение

Проведенные ранее клинико-экспериментальные исследования позволили нам разработать способ лечения переломов скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты. 1-м этапом исследования явилась разработка разных типов и видов имплантатов для пластики нижней стенки орбиты. Имплантат Реперен изготовляется из пространственно-сшитого полимера, полученного путем фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда. Затем проведена экспериментальная работа на животных. Разрабатывалась методика операции, оценивалось влияние полимерного имплантата на окружающие ткани. Исследования в эксперименте позволили еще раз доказать биостабильность и биосовместимость эндопротезов Реперен, хорошее их прорастание соединительной тканью без создания капсулы, отсутствие воспалительных реакций на имплантат. Преимуществом имплантата является одностадийность синтеза полимерного изделия с оптической точностью, что позволяет расценивать имплантат как наиболее близкий по структуре к биологическим тканям [7].

Несмотря на многообразие способов хирургического лечения и видов имплантатов для пластики нижней стенки орбиты, разработка новых методов и эндопротезов весьма актуальна. Способ пластики нижней стенки орбиты с применением имплантатов Реперен представляет собой конкурентное направление в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Преимуществами предложенного метода являются косметические доступы, одноэтапность и высокотехнологичность, что позволяет получить оптимальный функциональный и эстетический результат в более короткие сроки и дает большой социально-экономический эффект (сокращение сроков и этапов лечения в стационаре, исключение повторных операций по поводу осложнений, быстрая психологическая реабилитация пациента). Применение моделируемого имплантата позволяет быстро изготовить индивидуальный эндопротез с низкой теплопроводностью, нетоксичный, с нулевой электропроводностью, хорошо фиксирующийся в орбите. Благодаря сетчатой структуре эндопротез не препятствует регенерации тканей, хорошо прорастает соединительной тканью и способствует профилактике вторичного энофтальма. Стоимость такого эндопротеза значительно ниже стоимости других орбитальных имплантатов, что делает доступным реконструкцию нижней стенки орбиты в обычных хирургических стационарах.

Разработанный нами способ лечения обусловил в 99,9% случаев отсутствие послеоперационных осложнений, связанных с инфицированием и нагноением имплантата, изменением его позиции как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Больные наблюдались нами в сроки 1—3, 6 мес (ближайшие сроки наблюдения) и в срок от 6 мес до 2 лет (отдаленные сроки). 1 (0,1%) пациенту спустя 6 мес после операции потребовалось повторное хирургическое вмешательство в связи с развитием прогрессирующей диплопии и энофтальма. Данное осложнение было обусловлено наличием обширного мелкооскольчатого перелома нижней стенки орбиты, рубцовыми изменениями орбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы, смещением имплантата вследствие рубцевания в верхнечелюстной пазухе. Повторная операция, выполненная с целью восстановления нижней стенки орбиты и ее объема с применением имплантата Реперен, позволила получить хороший эстетический и функциональный результат.

Таким образом, предложенный способ хирургической реабилитации пациентов с переломами скулоглазничного комплекса и нижней стенки орбиты с применением полимерных имплантатов Реперен дает хорошие эстетические и функциональные результаты, способствует снижению частоты посттравматических и послеоперационных осложнений и улучшению качества жизни пациентов.

Особенности питания

Лечение перелома скуловой кости требует введения ограничений на открывание ротовой полости на срок до 12 – 14 дней. До снятия ограничений необходимо внутривенно вводить искусственное питание. Это могут быть препараты на основе глюкозы или прочих питательных компонентов.

После наступления периода, когда пациент в силах самостоятельно принимать пищу, врачи переводят его на традиционное питание. Такой подход является своеобразным стимулятором для скулоорбитального комплекса.

В этот период пациенту следует употреблять в пищу исключительно измельченные, жидкие блюда и продукты питания. Процесса принятия пищи подразумевает использование одноразовых трубочек. Рацион, как правило составляют традиционные блюда: бульоны, йогурты, яйца, молочнокислые напитки, питьевые йогурты.

Несколько разнообразить рацион помогут фруктовые смузи или детское питание

Реабилитация

Сколько времени будет срастаться перелом – этот срок зависит от его характера и тяжести. При консервативном лечении консолидация наступает в течение 3-х недель, после операции может понадобиться более месяца.

В течение всего этого периода проводится реабилитация, которая направлена на ускорение консолидации, восстановление функции и устранение косметических нарушений. Она включает электропроцедуры, светолечение, магнитотерапию.

После снятия фиксации диету расширяют, для разработки мышц рекомендуют жевательную резинку. Назначают массаж с мазями, улучшающими микроциркуляцию для восстановления кровообращения и нервной чувствительности, устранения онемения лица.

Последствия

Выявление данного вида травм редко обходится без наступления нежелательных последствий, избавиться от которых возможно лишь при помощи оперативного лечения. Ситуация в разы усугубляется, если пациент, переоценив свое состояние, пренебрегает обращением за медицинской помощью. В таком случае, исключение осложнений может потребовать проведения целого ряда операций.

Если пациент с переломом скуловой кости затянул с визитом в травматологический пункт, то его неизбежно ожидают следующие негативные последствия:

• Патологическая подвижность нижней челюсти и искривление скуловой дуги;
• Хронические воспалительные процессы синусовых пазух вплоть до развития гайморита;
• Воспаления скулы.

При диагностировании неосложненного перелома костей скуловой дуги можно надеяться на благоприятный исход срастания костных границ – велики шансы на самостоятельную ликвидацию перелома.

Перелом скуловой кости по праву считается одной из тяжелейших травм в травматологии. Несвоевременное врачебное вмешательство или его полное отсутствие влекут за собой целый перечень проблем. Получение повреждения челюстей является абсолютным показанием к посещению специалиста в области челюстно-лицевой хирургии. Доктор определит степень тяжести перелома, проведет необходимую диагностику и составит подходящий план лечения.