Инфекционные осложнения при эндопротезировании крупных суставов — одна из значимых медицинских и социально-экономических проблем. Частота проявлений инфекционных осложнений при тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТЭКС) — 0,4—4%, при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТБС) — 0,3—2,2% [1]. По прогнозам к 2030 г. ожидается увеличение инфекционных осложнений до 6,8 и 6,5% соответственно. Лечение перипротезной инфекции (ППИ) ложится серьезным экономическим бременем на здравоохранение [2]. Ежегодные расходы на ревизионное эндопротезирование по поводу инфекционных осложнений в США возросли за 2001—2009 гг. с 320 до 566 млн долларов США. Ожидается, что к 2021 г. эти расходы превысят 1,62 млрд долларов США [3, 4].
Причиной развития поздней хронической ППИ, как правило, является перенос возбудителей из очагов острой и хронической инфекции (целлюлит, диабетическая стопа, инфекции кожи, периодонта, дыхательных и мочевыводящих путей) [2, 5]. В основе патогенеза ППИ лежит способность микроорганизмов формировать биопленки на поверхности имплантатов. Возбудители ППИ в форме биопленки становятся устойчивыми к факторам иммунной защиты, включая фагоцитоз, и действию антимикробных препаратов [6—9].
Современная классификация ППИ опирается на процесс развития микробной биопленки. В зависимости от стадии ее развития выделяют раннюю ППИ с незрелой биопленкой, которая возникает в течение первых 4 нед после имплантации эндопротеза, и хроническую — со зрелой биопленкой, которая проявляется в сроки более 4 нед после имплантации [2]. Таким образом, в случае хронической ППИ эффективное лечение возможно только при условии удаления инфицированного имплантата.
Препаратом выбора для лечения ППИ, вызванной метициллинрезистентной (MR) бактерией Staphy-lococcus aureus
(золотистый стафилококк) и коагулазонегативными стафилококками, является ванкомицин [10—13]. От 20 до 90% интраоперационно создаваемых плазменных концентраций ванкомицина (КВ) могут проникать в структуру кости в зависимости от ее васкуляризации и плотности [14]. При локальном применении препарата в составе цементного спейсера1 (СП) максимальное количество антибиотика высвобождается в течение первых нескольких суток после имплантации, затем элюция замедляется, продолжаясь в течение нескольких недель и месяцев [6, 14]. По данным литературы, локальное использование ванкомицина позволяет поддерживать его концентрацию в области имплантата на высоком уровне в течение нескольких суток после операции [5, 6, 19].
В качестве эффективной терапевтической КВ в сыворотке крови для лечения инфекций, вызванных MR золотистым стафилококком, принимается остаточная концентрация 15—20 мкг/мл [15]. В отношении других возбудителей уровень сывороточной концентрации должен быть в несколько раз выше минимальных ингибирующих концентраций (МИК) для выделенных микробиологических культур пациентов [6, 15]. В настоящее время нет единого мнения по поводу клинически эффективной КВ в околосуставной жидкости. Согласно клиническим рекомендациям, в зависимости от вида стафилококка МИК ванкомицина должна быть до 4 мкг/мл [16].
Существуют сообщения об исследованиях КВ в биологических жидкостях (сыворотка крови, дренажная и синовиальная жидкость, костная ткань) при ППИ. При использовании костных трансплантатов, импрегнированных ванкомицином, обнаружены высокие уровни экскретированного антибиотика, которые подавляли ванкомицин-чувствительные стафилококки в течение всего 16-суточного периода наблюдения [17].
Группой авторов [18] было проведено исследование концентраций ванкомицина и азтреонама в сыворотке крови и синовиальной жидкости методом высокоэффективной жидкостной хроматографии у 46 пациентов с ППИ после первого этапа ревизионного эндопротезирования с установкой СП на цемент, а также взятых интраоперационно во время второго этапа. В 1-е сутки после установки СП в околосуставной жидкости наблюдались высокие уровни антибиотиков (ванкомицин 1538,0±243,6 мкг/мл; азтреонам 1003,5±323,5 мкг/мл). Концентрация антибиотиков в сыворотке крови через 1 сут после операции была низкой (ванкомицин 0,58±0,2 мкг/мл, азтреонам 0,46±0,3 мкг/мл). Через 107 сут после первого этапа реэндопротезирования концентрации антибиотиков в синовиальной жидкости (второй этап) были значительно выше МИК для наиболее распространенных микроорганизмов.
Оптимальный уровень локальной концентрации антибиотика и необходимая длительность его поддержания при лечении ППИ на настоящее время остаются предметом дискуссии.
Цель исследования — оценить КВ на 1, 3, 7-е сутки в сыворотке крови и околосуставной жидкости у больных с ППИ коленного сустава после установки артикулирующего СП с антибиотиком на фоне проведения внутривенной антибактериальной терапии.
Материал и методы
Обследовали пациентов с ППИ, находящихся на лечении в ФГБУ ФЦТОЭ МЗ Р.Ф. Барнаула. У большинства больных (76,4%) преобладали стафилококки: в 38% случаев S.
aureus
, в 62% — коагулазонегативные стафилококки. MR штаммы стафилококков составляли 40,5% [10].
В исследование включили 17 пациентов (14 женщин, 3 мужчины) с диагнозом хронической ППИ коленного сустава. Диагноз был установлен согласно принятым критериям ППИ [13, 20], выделенный возбудитель был чувствителен к ванкомицину. Критериями исключения являлись почечная недостаточность, индивидуальная непереносимость ванкомицина, поверхностная инфекция.
Всем пациентам было проведено двухэтапное реэндопротезирование с применением на первом этапе временного артикулирующего СП, импрегнированного ванкомицином. Все исследования и манипуляции, в том числе пункции сустава, осуществлялись по показаниям в рамках лечебного процесса.
Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 9 больных, получавших ванкомицин внутривенно и локально в составе СП. У пациентов этой группы были выделены в 3 случаях MR S.
epidermidis
(MRSE), по одному случаю
P.magnus
и MR
S.aureus
(MSSA), еще в 4 случаях при наличии клинических проявлений инфекции роста микробиологической культуры не было получено.
Во 2-ю группу включили 8 пациентов, которым были назначены 2 разных антибиотика: внутривенно амоксициллин/клавуланат, линезолид или цефоперазон/сульбактам, и локально в составе СП ванкомицин. У пациентов этой группы были определены в 4 случаях MSSA, по одному случаю стрептококк, стрептококк и кишечная палочка, MRSE, еще в одном случае при наличии клинических проявлений инфекции роста микробиологической культуры не было выявлено. После получения окончательных результатов микробиологических исследований у части пациентов терапия была изменена.
Изготовление СП производилось интраоперационно на основе компонентов эндопротеза коленного сустава с использованием полиэтиленового вкладыша и бедренного компонента эндопротеза с сохранением задней крестообразной связки. Взятие материала (кровь и околосуставная жидкость) проводилось на 1, 3-и и 7-е сутки после операции. Околосуставную жидкость брали на 1-е и 3-и сутки с помощью дренажной трубки, подведенной в рану, на 7-е сутки путем пункции сустава. Материал набирался в шприц в объеме 3—5 мл. Кровь для исследования забирали из периферической вены предплечья через установленный венозный катетер в вакуумные пробирки VACUETTE, для сыворотки — PREMIUM («Greiner Bio-One», Австрия) в объеме 5 мл перед очередным внутривенным введением антибактериального препарата.
Таким образом, определение КВ выполнялось параллельно в сыворотке крови и околосуставной жидкости на минимуме концентрации (до введения препарата). Кровь центрифугировали 15 мин при g=1500. Сыворотку аликвотировали и замораживали при –20 °С. Собранную околосуставную жидкость из шприца помещали в аналогичную вакуумную пробирку. После доставки в лабораторию околосуставную жидкость также центрифугировали, при наличии в надосадочной жидкости фибриновых сгустков супернатант подвергали повторному центрифугированию. Полученный материал аликвотировали и замораживали при –20 °С. Непосредственно перед исследованием пробы биологических жидкостей были разморожены и исследованы в одной аналитической серии на иммунохимической системе ADVIA CENTAUR CP («Siemens Healthcare GmbH», Германия) с реагентами ADVIA Centaur VANC MCM («Siemens Healthcare GmbH», Германия) методом прямого иммунохемилюминесцентного анализа.
Статистическая обработка проводилась с помощью программы Microsoft Excel. С учетом того, что были использованы непараметрические методы статистического анализа, результаты представлены в виде медианы и интерквартильного диапазона. Для всех статистических критериев был принят критический уровень значимости р
<0,05. Сравнение групп осуществляли по критерию Манна—Уитни.
Парапротезная инфекция коленного сустава — диагностика
Инфекция – одна из самых частых осложнений при эндопротезировании. При ревизионном вмешательстве цифры пострадавших от инфекции увеличиваются до 40%. И эти цифры возрастают с каждым годом, так как растет количество людей, прибегнувших к эндопротезированию. Раньше это были пожилые пациенты, а сейчас ставят имплантаты и молодежь. Поэтому в 21 веке эндопротезирование поставлено буквально на поток. Причины возникновения парапротезной инфекции разные и полностью до конца неизученные. В последнее время всё чаще появляются публикации о связи возбудителя и материала, из которого сделан протез, так как есть данные о способности к адгезии некоторых микроорганизмов к определенным видам имплантатов.
Выраженность симптомов инфицирования после эндопротезирования зависит от вирулентности возбудителя, источника заражения, состояния пациента и его возраста. В первые несколько дней после имплантации коленного протеза клинические данные все еще не позволяют четко различать послеоперационную тканевую реакцию и начальную инфекцию. Классические признаки воспаления (гипертермия, покраснение, отек, боль и нарушение функции) могут первоначально существовать и без наличия инфекции, а их отсутствие или сильная задержка в течение первой недели должны стать весомым основанием для осуществления дальнейшего контроля.
Клинические данные
Парапротезное воспаление проявляется после постановки эндопротеза в течение нескольких месяцев, в зависимости от времени возникновения его различают:
- если симптоматика появилась в течение 30 дней после вмешательства, говорят об острой форме;
- если признаки инфекции проявились спустя 30 дней после постановки имплантат или в течение года после нее, то речь идет о хронической форме;
- если жалобы появились через 12 месяцев после операции, то врачи говорят об острой гематогенной инфекции
Фебрильная температура тела, как указание на инфекцию, обычно возникает через три-шесть дней после эндопротезирования, в большей степени, в случае (супер-) инфицированной послеоперационной гематомы. Однако, наличие персистирующей (суб-) фебрильной температуры тела, по крайней мере, следует рассматривать как сигнал тревоги, нуждающийся в усиленном наблюдении. Если возникают системные параметры сепсиса, то следует исключить послеоперационную раневую инфекцию.
Иногда болезнь протекает латентно без явных признаков. Наличие выпота без локальных или системных признаков инфекции обычно является неспецифическим параметром. Его можно пунктировать в стерильных условиях, чтобы пунктат был в дальнейшем исследован микробиологически. Для свищевой формы характерно появление свища в виде патологического хода от протеза до эпидермиса, через который выделяется гной.
Диагноз основывается на данных осмотра, анамнеза, жалоб больного и дополнительного обследования. Из-за стертости симптомов и отсутствии специфических результатов обследования постановка диагноза параинфекции является довольно сложным делом и в, первую очередь, зависит от опыта и квалификации врача.
Основные жалобы
К врачу приходят обычно с жалобами на отечность сустава, ограничение его функциональности, субфебрильную температуру (а иногда и лихорадку), покраснение и припухлость в области колена.
Но классические признаки воспаления могут отсутствовать, а основным симптомом инфицирования и жалобой пациента будет являться постоянная боль в колене, нечетко связанная с движением и усиливающаяся ночью. Боль может быть ноющей или пульсирующей, локальной или иррадиирующей.
Если парапротезный процесс глубокий, поражаются мышцы рядом с имплантатом. Интоксикация распространяется по всему организму, общее состояние ухудшается, температура держится высокой, больного знобит, отмечается слабость, возможна рвота.
Врач уточняет у пациента характер боли, ее начало, динамику процесса, выясняет проводилось ли лечение (если жалобы появились вне клиники)
Если инфекция латентная, выраженных жалоб может не быть, пациент отмечает усталость, ноющую боль, легкую припухлость в области сустава.
Любая жалоба на боль в области эндопротеза особенно в течение первых трех лет после операции должна рассматриваться как инфекционное осложнение. Помимо жалоб врач собирает тщательный анамнез, выясняя:
- есть ли болезни суставов;
- страдает ли пациент ревматизмом;
- принимал ли длительный курс лекарственных препаратов;
- были ли после операции травмы и падения;
- в каком состоянии находятся сосуды;
- есть ли сахарный диабет;
- есть ли остеопороз;
- какой тип протеза и были ли проблемы с послеоперационной раной;
- есть ли сердечно-сосудистая недостаточность;
- есть ли боли в области протеза, и когда они появились
Осмотр пациента
При клиническом осмотре обращается внимание на увеличенное в объеме колено или ограниченная припухлость, изменение цвета кожи вокруг сустава. Врач выявляет, отмечается ли ограничение движения. Однозначным подтверждением парапротезной инфекции являются свищевые ходы. Края раны могут расходиться, появляется отделяемое из нее, иногда формируются участки омертвения.
При пальпации – увеличение паховых лимфоузлов, повышение локальной температуры, болезненность в области проекции суставной щели. Отмечается тахикардия (учащенный ритм сердца) и частое дыхание.
Лабораторные исследования
Обычно берут кровь на клинический и биохимический анализ, сдают кровь на посев. Лабораторные исследования включают, в частности, определение сывороточного CRP [C-реактивный протеин], который в настоящее время представляет собой наиболее важный контрольный параметр в дополнение к показателю количества лейкоцитов в картине крови. Однако, здесь абсолютные значения соответствующих показателей имеют меньшую значимость, по сравнению с течением заболевания. Сразу после проведения операции значения CRP (C-реактивного протеина) практически всегда увеличиваются, а затем, в последующие дни, начинают падать. Отсутствие понижения CRP или его продолжающийся рост, в сочетании с клиническими признаками инфекции говорят о наличии инфекции до тех пор, пока не будет доказано обратное. В этом контексте, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в современной клинической картине вряд ли играет определенную роль, за исключением осуществления косвенного контроля над долгосрочным течением заболевания и определения хронической инфекции.
Что касается лабораторных параметров, то следует отметить, что, например, такая инфекция, как эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), обыкновенно не вызывает значительного увеличения CRP и клинические параметры часто оказываются очень неспецифическими.
Так, например, может наблюдаться изменение количества лейкоцитов, но информативность этого параметра параэндопротезной инфекции не имеет существенного значения. Если посевы синовии стерильны, это еще не говорит об отсутствии параинфекции, надо повторить исследования тканей на посев из разных областей коленного сочленения.
Инструментальные исследования
Абсолютно никаких сомнений не существует в случае больших дефектов мягких тканей с визуально различимыми компонентами протеза, выявленных при инструментальном обследовании.
- Сонография
Сонографическое исследование играет важную роль при подозрении на наличие ранней инфекции, поскольку его можно использовать для визуализации перипротезного выпота или гематомы и, при необходимости, для выполнения сонографически контролируемой пункции. Основанием для постановки диагноза могут быть обнаруженные участки гипоэхогенности.
- Рентген
Обычное рентгеновское изображение едва ли сможет передать целевую информацию при ранней параинфекции, так как специфических рентгенологических признаков существует очень мало. В отличие от этого, при поздней форме существует другая ситуация: в этом случае перипротезные признаки ослабления на рентгеновском снимке можно наблюдать в двух уровнях. Предположить наличие инфекционного воспаления может выявленная на снимке периостальная реакция и признаки остеолиза. Обязательным является регулярный рентген-контроль, чтобы видеть динамику процесса. Если существует свищ, то с помощью рентгенфистулографии может быть получено доказательство вовлечения протеза в патологический процесс. Рентгеновское изображение свища уточняет его локализацию, разветвление его ходов, соединение с органами и тканями, находит гнойные скопления (затеки). Кроме того, при наличии свища берется мазок для проведения бактериологического исследования, включая резистограмму.
- КТ и МРТ
Вследствие наслаивания протеза при имплантировании, в большинстве случаев, стальных компонентов, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) практически не играют здесь никакой роли (исключение составляют титановые протезы).
- Сцинтиграфия
В случае длительного течения заболевания, может быть также использована (трехэтапная) сцинтиграфия, с помощью которой может быть доказана патологическая метаболическая активность мягких тканей и/или кости в околопротезной области.
- Биопсия
Пункция тканей в области коленного сочленения с целью получения пунктата проводится под контролем ультразвука. Полученное содержимое изучается в лаборатории, где проводится посев на идентификацию возбудителя.
Только после интерпретации полученных данных врач может выработать оптимальную стратегию лечения.
Заключение
Правильная диагностика поможет ответить на многие врачебные вопросы, выяснить вовлечение окружающих тканей и конструкции эндопротеза в воспалительный процесс, узнать распространенность его, понять на какой стадии нарушено кровообращение и, самое главное, разработать оптимальную и эффективную тактику лечения. Лечение парапротезной инфекции длительное, с применением дорогостоящих лекарств и материалов. Продолжаются дебаты о выборе оптимальных технологий, способных восстановить функции сустава с минимальным риском повторной инфекции, поэтому очень важно найти врача с большим опытом эндопротезирования и специализированную клинику с современным оборудованием.
Результаты
В 1-й группе средняя КВ в сыворотке крови на 1-е сутки после операции приближалась к терапевтической — 16,8 [9,8; 16,9] мкг/мл, на 3-и и 7-е сутки она составила соответственно 20,18 [16,6; 22,69] и 16,43 [13,2; 27,3] мкг/мл. В околосуставной жидкости на 1-е и 3-и сутки были обнаружены высокие КВ — 59,84 [57,3; 74,0] и 43,0 [36,53; 31,2] мкг/мл соответственно, снижающиеся к 7-м суткам до 29,94 [21,44; 36,5] мкг/мл, однако значительно превышающие МИК выделенных возбудителей.
У пациентов 2-й группы в сыворотке крови на 1, 3, 7-е сутки определялись низкие КВ — 2,86 [1,23; 3,9], 3,05 [1,25; 4,25], 3,14 [2,16; 3,47] мкг/мл соответственно. В околосуставной жидкости во 2-й группе на 1-е и 3-и сутки КВ были высокими, как и в 1-й группе, — 52,95 [20,4; 60,4] и 31,36 [22,6; 36,5] мкг/мл соответственно, и тоже постепенно снижались к 7-м суткам — 11,09 [8,69; 17,15] мкг/мл (рис. 1,
Рис. 1. Распределение К.В. в сыворотке крови в обеих группах на 1, 3, 7-е сутки.2
). Достоверная разница КВ в околосуставной жидкости у больных 1-й и 2-й групп была получена только на 7-е сутки после операции (
U
эмп=7;
р
<0,01).
Рис. 2. Распределение К.В. в околосуставной жидкости в обеих группах на 1, 3, 7-е сутки.
Патологических отклонений креатинина в сыворотке крови и скорости клубочковой фильтрации в обеих группах пациентов выявлено не было. У всех больных после проведения первого этапа отсутствовали клинические признаки воспаления. Уровень С-реактивного белка в 1-е сутки составлял 118,6 [97,8; 123,4] мг/л и постепенно снижался к 7-м суткам до 58,3 [41,7; 67,5] мг/л, что соответствовало обычному течению послеоперационного периода. Уровень СОЭ значимо не изменялся на всех контрольных точках.
Второй этап эндопротезирования у всех пациентов был проведен в среднем через 11 [7; 12] нед. У больных обеих групп после двухэтапного реэндопротезирования признаков рецидива инфекции не отмечались (средний период наблюдения 26,1 [17,2; 27,3] мес).