Щелкающий палец на руке (болезнь Нотта, стенозирующий лигаментит)

Каждый палец кисти имеет возможность свободно двигаться на протяжении всей амплитуды движений. Эффективность, плавность и сила таких движений становятся возможными благодаря своеобразной системе блоков. Эта система состоят из ряда структур ретинакулярного (удерживающего) типа, которые по своей природе являются либо кольцевыми, либо крестообразными. Существует пять кольцевых блоков (А1-А5) и три крестообразных блока (С1-С3).

Сгибательный аппарат кисти

Считается, что такое состояние, как синдром щелкающего пальца (СЩП), обусловлено воспалением и последующим сужением блока А1 пораженного пальца (обычно третьего или четвертого). Чаще всего поражается блок А1, но есть некоторые данные, свидетельствующие о поражении А2 и А3 блока. Кроме того, эта проблема может возникать в большом пальце и тогда это состояние называется «синдром щелкающего большого пальца».

Уменьшение разницы в размерах между оболочкой сухожилия сгибателя и самим сухожилием сгибателя может привести к увеличению трения между двумя поверхностями и, следовательно, нарушению процесса скольжения, что приведет к прогрессирующему воспалению между сухожилием и его оболочкой.

Друзья, 17 июля в Москве в рамках проекта #RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»)». Узнать подробнее… Кроме того, 18 июля она проведет семинар «Реабилитация кисти после переломов пястных костей (перелом «боксера»)». Узнать подробнее…

СЩП называют «стенозирующим теносиновитом». Однако гистологические исследования показали, что воспаление происходит в большей степени в оболочке сухожилия, а не в самом сухожилии, что делает это название ложным описанием реальной патофизиологии заболевания.

Эпидемиология/Этиология

По статистике, данная проблема возникает на пятом или шестом десятилетии жизни, причем женщины страдают чаще. Средний возраст — 58 лет. Вероятность возникновения щелкающего пальца составляет 2-3%, но в популяции диабетиков она возрастает до 10%. Это связано не с гликемическим профилем, а скорее с длительностью заболевания. СЩП может возникать у пациентов с

синдромом запястного канала,
болезнью де Кервена,
гипотиреозом,
ревматоидным артритом,
почечной недостаточностью,
амилоидозом.

В литературе обсуждалось множество потенциальных причин возникновения СЩП. Однако явных доказательств точной этиологии этого заболевания практически нет.

Были предложены профессиональные причины возникновения СЩП, но исследования, посвященные этому, очень противоречивы.
Авторы предполагают, что СЩП может возникать вследствие любой деятельности, требующей длительного силового сгибания пальцев (например, ношение сумок для покупок или портфеля, длительное письмо, скалолазание или напряженное хватание небольших инструментов или предметов с острыми краями).
Важно учитывать, что причина возникновения СЩП часто носит многофакторный характер.
Также известно, что это состояние может развиваться идиопатически или вторично по отношению к другим патологиям.

Советы врачей: как избавиться от хруста в суставах?

Для профилактики и лечения хруста в суставах врачи рекомендуют чередовать физическую активностью с отдыхом, не позволяя суставной жидкости застаиваться. Также избавьтесь от вредных привычек — алкоголь, курение и избыточное потребление кофе ускоряют разрушение суставов, снижают эффективность лечения хруста в суставах.

Физическая активность

Избегайте как малоподвижности, так и тяжелых нагрузок на сустав. Любые спортивные упражнения нужно начинать с разминки, которая “разогреет” мышцы, исключит голодание хряща. Агрессивные виды спорта, бег, силовые тренировки при хрусте в суставах противопоказаны — в особенности, если у Вас диагностированы воспалительные, дегенеративные изменения, а также гипермобильность суставов.

Если хруст в суставах не связан с индивидуальными анатомическими особенностями пациента, врачи рекомендуют больше гулять пешком (хотя бы 40-60 минут или 10 тыс. шагов в день, или 5-8 км) или на велосипеде, плавать (2-3 раза в неделю), заниматься скандинавской ходьбой или йогой. Чтобы отслеживать свою активность, установите на телефон шагомер. Зарядкой нужно заниматься ежедневно и планомерно — не пытайтесь наверстать упущенное за несколько часов 2 раза в неделю. Это может ухудшить состояние сустава, ведь синовиальная жидкость не успевает вырабатываться при интенсивном режиме нагрузок.

При артрите и артрозе лучше делать не стандартную зарядку, а комплекс общеукрепляющих упражнений, которые помогают поддерживать тонус мышц и связок.

Трудовая деятельность

Повышенная подвижность сочленений, хоть и не является патологией, может вызывать варикозное расширение вен или травмы при высокой нагрузке на суставы. С учетом этой особенности лучше не выбирать работу стоя. Если стоять все же приходится, почаще переносите вес с ноги на ногу, оборудуйте место низкой скамеечкой, на которую можно время от времени ставить стопу. Для профилактики хруста в суставах старайтесь разбавлять труд в одном и том же положении 10-15-минутными разминками (3-4 в течение дня) — .т.н. упражнениями производственной гимнастики. К ним относится вращение головой и торсом, сжатие-разжатие кулаков, круговые движения стопами, кистями рук, коленями, упражнение “мельница” руками.

Если это необходимо, используйте эластичные повязки и фиксаторы во время работы.

Вес

Вне зависимости от причин и лечения хруста в суставах, назначенного врачом, пациенту нужно сбросить лишний вес — он нарушает здоровое распределение нагрузки между суставами, из-за чего начинают страдать межпозвоночные диски поясничного отдела, тазобедренные, коленные, голеностопные суставы. К примеру, 1 лишний килограмм веса ощущается коленным хрящом как 5.

Клиническая картина

Застревание пальца (до и после лечения)
СЩП имеет ряд клинических проявлений. Первоначально у пациентов может наблюдаться безболезненный щелчок во время движения пораженного пальца. Это может прогрессировать до болезненного застревания и прерывистых движений пальца, как правило, в пястно-фаланговом и проксимальном межфаланговом суставах.

Возможными дополнительными симптомами являются:

Скованность и отечность (особенно по утрам).
Прерывистая фиксация пальца при активном сгибании, требующая его пассивного разгибания.
Палец фиксируется или щелкает в согнутом положении, а затем резко разгибается.
Уменьшение амплитуды сгибания / разгибания.
Пальпируемый болезненный узелок проксимальнее А1 и / или палец зафиксирован в согнутом положении.
Небольшое утолщение у основания пальца и боль, которая может иррадиировать в ладонь или в дистальную часть пальца.

Вредно ли щелкать суставами пальцев?

Потрескивание пальцев — очень распространенная практика, главным образом потому, что люди используют её для снятия напряжения. Это само по себе не вызовет артрита, отечности и не вредит руке. Звук, который слышен при щелчке, происходит от разрыва пузырьков, которые находятся в жидкой суставной оболочке.

Суставы являются точкой соприкосновения, где соединяются кости, и они покрыты густой синовиальной жидкостью. Капсула, окружающая сустав, растягивается и увеличивается, при этом понижается её давление. Когда это происходит, растворенные газы в синовиальной жидкости образуют пузырьки. Затем они «взрываются», производя характерный щелкающий звук.

Газу необходимо ½ ч, чтобы раствориться в жидкости. Это означает, что разрыв между щелчками должен быть не менее получаса. Быстрые и повторяющиеся растяжения и сокращения суставных связок приводят к травме мягких тканей, к потере большего количества синовиальной жидкости, естественной смазки, которая предотвращает трение между костями.

Если эта регулярная ежедневная привычка повторяется в течение многих лет, то теоретически хрящ будет поврежден и со временем снизится способность сустава захватывать объект.

Дифференциальная диагностика

Основной характеристикой данного заболевания являются застревание и прерывистые движения пораженного пальца. Однако эта характеристика присуща не только щелкающему пальцу. Другие этиологии, связанные с застреваем пальца, включают:

контрактуру Дюпюитрена;
фокальную дистонию;
опухоль сухожилия сгибателя или его оболочки;
аномалии сезамовидной кости;
посттравматическое ущемление сухожилия в области головки пястной кости.

Подготовка к операции:

Обескровливание: Операцию проводят на обескровленной руке, чтобы гарантировать оптимальные условия видимости и ограничить опасность повреждения важных структур (нервов, кровеносных сосудов, сухожилий). Оперируемую руку оборачивают резиновым бинтом и на время операции пережимают в плече манжетой под давлением.
Дезинфекция кожи и покрытие стерильной тканью: Чтобы избежать инфекции, кожу дезинфицируют, а поле операции покрывают стерильной тканью.
Увеличительные очки: Операцию проводят с применением увеличительных очков, помогающих хорошо различать и тем самым оберегать важные функциональные структуры руки.

Оценочные шкалы

Цифровая рейтинговая шкала боли.
Измерение силы кистевого захвата (посредством динамометра JAMAR).
Опросник DASH.

Стадии стенозирующего теносиновита

1 — норма.
2 — болезненное уплотнение.
3 — щелчки.
4 — проксимальный межфаланговый сустав (ПМС) застревает при сгибании и разблокируется при активном разгибании.
5 — ПМС застревает при сгибании и разблокируется при пассивном разгибании.
6 — ПМС фиксируется в согнутом положении.

5 или 6-я стадия по вышеприведенной классификации

Ванночки предотвращающие щелканье пальца

Кроме использования вышеуказанных народных приемов, возможно применение специальных ванночек, которые ускорят выздоровление:

Для ванночки понадобится веточка хвои. Предварительно ее измельчаем, после чего залить водой, объемом литр и кипятить в течение пары минут, а затем оставить на 30 минут томиться на маленьком огне. Завершив процесс томления, состав фильтруется и когда температура станет терпимой для того, чтобы в него опустить руку – начать процедуру. Длительность процедуры около 15-20 минут.
Солевая ванночка, которая приготавливается с использованием морской соли и нескольких капель хвои окажет быстрый, снимающий воспаление эффект. Выдерживать руку в ванночке нужно не меньше 20 минутного промежутка. Годна для использования каждодневно.
Бузинная ванночка готовиться из сухого растительного сырья, которое заливается 800 мл воды с температурой 98 градусов. После этого нужно выдержать настаивание на протяжении 30 минут, и опустить руки на 20 минутный промежуток времени. Такой рецепт можно использовать два раза за день.

Обследование

Сбор анамнеза

Задавайте пациенту конкретные вопросы, чтобы лучше понять природу его симптомов, которые помогут вам в диагностике данного состояния. Например:

Недавняя травма.
Повторяющиеся движения, связанные с работой.
Щелканье или застревание пораженного пальца при его сгибании и разгибании.
Отраженная боль в ладони или пальцах.

Сопутствующие заболевания

Люди с сахарным диабетом в 4 раза чаще страдают от этого заболевания.
Нарушения, вызывающие изменения соединительной ткани, такие как ревматоидный артрит и подагра, также могут быть связаны с СЩП.

Осмотр

Палец, зафиксированный в положении сгибания.
Костные пролиферативные изменения в смежном ПМС.

Пальпация

Болезненный узелок в области ПФС вторичен по отношению к отеку сухожилия или его оболочки.

Амплитуда движений

Уменьшение амплитуды движений, преимущественно разгибания.

Мануальное тестирование

Глубокий сгибатель пальцев.
Поверхностный сгибатель пальцев.
Измерение силы кистевого захвата.

Примечание: Если палец заблокирован, тестирование может оказаться невозможным.

Дополнительные движения суставов

Дистальный и проксимальный межфаланговые суставы, пястно-фаланговый и запястно-пястный суставы всех пальцев.
Окружающие мягкие ткани.
Лучезапястный сустав.

Специальные тесты

Тест сгибаний пальцев в кулак (10 раз). Пациент должен активно сжать пальцы в кулак 10 раз. Соответственно, количество щелчков оценивается по 10-ти бальной шкале. Если палец пациента остается заблокированным в любой момент времени, тест завершается с результатом 10/10.

Процесс заживания после операции

Боли после операции, как правило, минимальны и большинству пациентов не требуется болеутоляющих средств. Симптомы щелкающего пальца и связанные с ними боли прекращаются сразу после операции, в редких случаях ощущаются трения в сухожилиях, которые полностью исчезают в течение нескольких недель. Отрицательные ощущения в послеоперационном рубце в значительной степени исчезают после первых 6-8 недель, после 3-6 месяцев пациенты больше не жалуются на боль в рубце. Однако только после 12-ти месяцев можно сказать, что рубец полностью зажил.
© Др. Клаус Ловка

к началу страницы

Лечение

Хронический характер симптомов, связанных с щелкающим пальцем, делает консервативное лечение трудным и часто неэффективным. Тем не менее консервативное лечение всегда рекомендуется в качестве первого этапа перед хирургическим вмешательством.

Неоперативное лечение

Инъекции кортикостероидов

Применение кортикостероидов показало свою эффективность в снижении боли и частоты щелчков. Препарат вводится в пораженное сухожилие и уменьшает воспаление и давление на сухожилие, что приводит к улучшению скольжения через блоки сгибателей. Этот вариант является эффективной и безопасной альтернативой хирургическому лечению. Удовлетворенность пациентов, безопасность и функциональное улучшение являются характеристиками инъекций стероидных препаратов по сравнению с хирургическим лечением. Хирургия связана с более высокими затратами, более длительным отсутствием на работе и возможностью осложнений. Исследования также показали, что комбинация инъекций кортикостероидов с лидокаином имеет значительно большую эффективность, чем один лидокаин.

Возможные побочные эффекты

Воспаление в месте инъекции.
Повреждение сухожилия.
Аллергические реакции.
Атрофия подкожно-жировой клетчатки в месте инъекции.

Противопоказания

Возраст до 18 лет.
Любое предшествующее лечение или хирургическое вмешательство в этой области в течение последних шести месяцев.
Возможное травматическое или опухолевое происхождение симптомов.

Физическая терапия

Как и при всех заболеваниях верхних конечностей, необходимо проводить скрининг проксимальных сегментов. Кроме того, поскольку плохая постура может способствовать возникновению дистальных проблем, ее следует корректировать, чтобы обеспечить пациенту оптимальные исходы.

Обучение пациентов

Поскольку СЩП также рассматривается как травма чрезмерного использования, информирование пациентов имеет крайне важное значение. Это касается

отдыха;
модификации физической активности;
постуры;
ортезов.

Ортезирование

Ортезирование при синдроме щелкающего пальца

Первым шагом в лечении является прекращение действий, которые усугубляют состояние. Ортезирование / шинирование — это один из лучших способов ограничить движение. Большинство авторов сходятся во мнении, что целью ортезирования является изменение биомеханики сухожилий сгибателей, что способствует максимальному дифференциальному скольжению сухожилий. Однако специалисты расходятся во мнениях относительно того, какие суставы следует шинировать и как правильно позиционировать суставы. Существуют различные способы ортезирования пациента, но, в конечном счете, это будет зависеть от того, что дает пациенту наибольшее облегчение. Ортезы обычно носят в течение 6-10 недель. Некоторые авторы рекомендуют располагать ПФС под углом 0 градусов, что обеспечивает полную амплитуду движений дистального межфалангового сустава (ДМС). Следует отметить, что шинирование дает более низкие показатели успеха у пациентов с тяжелыми состояниями или длительным существованием симптомов.

Существуют два варианта ортезирования, которые показали (согласно недавно проведенным исследованиям) неплохие результаты:

Ортезирование ДМС. В 50% случаев это приводит к уменьшению симптомов.
Ортезирование ПФС в положении 15 градусов сгибания, что 92.9% случаев приводит к разрешению симптомов.

Упражнения

Существуют три упражнения, которые рекомендуются при лечении пациентов с щелкающим пальцем (особенно после хирургического высвобождения):

Фиксирование пальца: пациент фиксирует ПФС и сгибает палец в ПМС. Это упражнение можно выполнять всеми пальцами одновременно или по отдельности. То же самое можно выполнять в отношении ДМС. Количество повторений и подходов рекомендуются в зависимости от уровня боли и скованности.
Амплитуда активных движений: отведение и приведение пальцев рекомендуется для укрепления ладонных межкостных и червеобразных мышц.
Скольжение сухожилий: посмотрите видео, представленное ниже.

Другие мероприятия

Такие методы, как тепло / лед, ультразвук, электростимуляция, массаж, растяжки и мобилизации суставов (активные и пассивные) могут оказать некоторое положительное воздействие при СЩП. Считается, что тепло может помочь, обеспечивая повышенный кровоток и растяжимость сухожилия. Растяжение после применения тепла может обеспечить большую растяжимость. Движение и мобилизация суставов увеличивают подвижность суставов и мягких тканей (например, медленная пассивная тракция и поступательное скольжение).

Хотя серьезные доказательства отсутствуют, существуют некоторые документированные случаи и результаты исследований, свидетельствующие об улучшении симптомов.

74 пациента прошли лечение десятью сеансами парафинотерапии, ультразвуком, растяжкой мышц и массажем. Через 3 месяца 68.8% пациентов сообщили об отсутствии боли или щелчков. Из этих 68.8% пациентов ни у одного не было боли или щелчков в течение последующих 6 месяцев.
48 детей ежедневно лечились посредством выполнения пассивных упражнений для пораженного большого пальца. Через 62 месяца это привело к улучшению (в 80% случаев для стадии 2 и в 25% случаев для стадии 3).

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

В последнее время экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) была выдвинута в качестве возможной альтернативы хирургическому лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов, не поддающихся традиционному консервативному лечению. Yildirim и его коллеги провели проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование для определения эффективности ЭУВТ при лечении СЩП по сравнению с инъекциями кортикостероидов. Пациенты наблюдались в течение одного, трех и шести месяцев. Исследователи обнаружили, что три сеанса лечения ЭУВТ могут быть столь же эффективны, как инъекция кортикостероидов, для уменьшения тяжести симптомов и функционального состояния у пациентов со 2-й степенью по классификации Quinnell. Пациенты в группе ЭУВТ получали 1000 ударов при частоте 15 Гц в течение трех сеансов. Между сеансами был недельный перерыв. Они обнаружили, что как в группе ЭУВТ, так и в группе кортикостероидов наблюдалось статистически значимое улучшение всех исходов после лечения.

Считается, что ЭУВТ индуцирует восстановление воспаленных тканей путем стимуляции их регенерации и синтеза оксида азота, что, как считается, приводит к подавлению воспаления. Имеются также слабые доказательства того, что один из этих механизмов может оказывать благотворное влияние на утолщение сухожилия сгибателя и его оболочки. Это позволяет преодолеть препятствие в щелкающем пальце. ЭУВТ предлагает альтернативу для людей, которые отказываются от инъекций кортикостероидов из-за потенциальных осложнений (страха) или у которых аллергия на местные анестетики.

Оперативное лечение

Открытая операция

При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое вмешательство. Открытая операция в сочетании с эффективной реабилитацией позволяет быстро и в значительной степни улучшить функцию кисти при низком риске осложнений. Эта техника, считающаяся золотым стандартом, выполняется путем продольного разреза ладонной складки над ПФС вовлеченного пальца с последующим высвобождением сухожилий глубокого и длинного сгибателей пальцев. Эта процедура длится 2-7 минут и имеет среднее время дискомфорта (45 дней) после операции. Преимущество этого метода заключается в том, что он позволяет визуализировать блок и, следовательно, имеет меньший риск повреждения рядом расположенных нервов по сравнению с эндоскопическими методами.

Эндоскопическая техника

Эта техника выполняется путем двух разрезов: один на ладонной складке над ПФС, а другой — на пальце. Затем вводится эндоскоп, чтобы разрезать блок, освобождающий сухожилия сгибателей. Эта процедура длится от двух до девяти минут и имеет более короткое среднее время дискомфорта (23 дня) после операции. Другими преимуществами являются отсутствие рубцов и связанных с ними проблем, а также более короткая послеоперационная реабилитация.

Чрескожное высвобождение

Этот метод может быть выполнен с визуализацией или без нее. Чрескожное высвобождение без визуализации (слепое) выполняется с использованием анатомических ориентиров, чтобы избежать повреждения сухожилий и сосудисто-нервных структур. Время восстановления короче, чем при открытой операции, но вероятность повреждения нервов пальцев выше, особенно 1, 2 и 5-го пальцев. Новая методика, использующая ультразвуковое наведение, помогает четко идентифицировать сухожилия и сосудисто-нервные пучки, предотвращая потенциальные осложнения, которые возникают при чрескожном высвобождении без визуализации, а также выгодно отличается от хирургических методов.

Последовательность проведения операции:

Кожный разрез (рис. 3).
Препарация проходящих рядом с сухожилием и сухожильными влагалищами сосудисто-нервных пучков.
Препарация кольцевидной связки А1 (рис. 4).
Рассечение и частичное удаление кольцевидной связки А1 (рис. 4).
В случае необходимости удаление измененных воспалением тканей синовиальной оболочки.
Продергивание сухожилий сгибающей мышцы, чтобы найти все вызванные воспалением изменения и по мере надобности отделить слипшиеся друг с другом сухожилия.
Сухожилия скользят свободно в сухожильном влагалище
Конечный контроль целостности обоих сосудисто-нервных пучков.
Наложение шва
Давящая повязка

Стадии болезни

В медицине разделяют 3 стадии развития синдрома щелкающего пальца:

1-я стадия. Самое начало развития недуга. Симптомы проявляются слабо, присутствуют незначительные боли.

2-я стадия. Именно на этом этапе заболевания многие пациенты обращаются в клинику, так как симптоматика становится более выраженной.

3-я стадия. Этот период сопровождается осложнениями и требует длительного комплексного лечения.

Причины болезни

В организме здорового человека сухожильно-связочный аппарат способен вырабатывать особую жидкость (синовиальную). Именно она защищает отдельные части суставов от истирания и быстрого износа.

Под влиянием некоторых факторов количество выделяемой жидкости уменьшается, кольцевидная связка утолщается, а просвет канала становится меньше. Такие изменения приводят к нарушениям в работе сухожильно-связочного аппарата. Части суставов перестают скользить, трутся друг об друга. Это вызывает микротравмы и появление наростов.

Факторы риска

Увеличить риск развития синдрома щелкающего пальца могут следующие факторы:

Повышенная нагрузка на руки. В эту группу риска входят люди, занятые ручным трудом: швеи, водители, слесари, работники, занимающиеся ручным производством тех или иных видов продукции.
Сахарный диабет.
Беременность. В этот период у женщин нарушается кровообращение, способствующее появлению очагов воспаления в суставах.
Неправильное (неравномерное) развитие костей в детском и подростковом возрасте.
Наличие таких заболеваний, как подагра и ревматоидный артрит.
Аномалии и патологии суставов фаланги.
Наследственность. Если среди близких родственников есть человек с диагнозом узловатый тендинит, то риск появления болезни у наследников возрастает.

Профилактика

Вышеперечисленные методы и средства полностью отвечают на вопрос, как вылечить синдром щелкающего пальца. Сейчас существует много вариантов лечения, однако гораздо проще и быстрее блокировать болезнь Нотта на самых ранних этапах развития.

Периодическое появление отека пальцев, чувство онемения и покалывания свидетельствуют о начавшихся проблемах. В этом случае можно:

Дать рукам длительный отдых.
Чередовать виды нагрузки.
Воспользоваться мазью “Ибупрофен” для снятия воспаления, отечности и болевых ощущений.

При этом нужно помнить, что не стоит затягивать с визитом к врачу. Даже лечение эффективными средствами нужно начинать только после медицинского осмотра и постановки диагноза. Максимальный эффект достигается именно при использовании комплексных методов лечения.

Стенозирующий лигаментит у детей – оперировать или нет?

И напоследок самый главный вопрос – делать ли операцию ребенку с щелкающим пальцем или нет? Вне сомнения, что бывают случаи, когда все проявления лигаментита у ребенка проходят сами по себе. По данным некоторых исследований можно даже вывести закономерность – чем в более младшем возрасте заметили патологию и чем меньше ее степень, тем больше шансов на самоизлечение. Логически и то, что если ребенок старше годика и большой палец не разгибается ни активно, ни пассивно, нет особого смысла ожидать, что симптомы пройдут самопроизвольно. Узнать, что лучше делать именно в вашей ситуации, оперировать или подождать, а также получить ответы на другие интересующие вас вопросы вы сможете на консультации у врача, специализирующегося на хирургии кисти у детей.