Операции остеосинтеза. Металлоконструкции при переломах.

Накостный (экстракортикальный) остеосинтез — это операция по восстановлению целостности кости после перелома посредством наложения на неё специально подобранной пластины. Выполняется открытым способом. Современные пластины позволяют надёжно фиксировать части кости за счёт блокирования в отверстиях головок винтов, которые вводятся в костные отломки.

Показаниями к такого типа операциям при переломах могут быть невправляемые закрытым способом отломки кости, наличие одного или нескольких отломков костей, переломы с вовлечением суставов (внутрисуставные переломы).

Преимущества остеосинтеза, или почему стоит выбрать данный метод лечения?

Операция «остеосинтез» помогает избежать вытяжения, ношения внешних фиксирующих конструкций, например, аппарата Илизарова.
Остеосинтез обеспечивает правильное срастание зоны перелома. Даже если произошел оскольчатый перелом, во время операции отломки будут точно сопоставлены и зафиксированы в правильном положении.
С помощью остеосинтеза костей можно исправить застарелые, патологические, неправильно сросшиеся переломы.
Уже спустя 2 дня после остеосинтеза можно давать нагрузку на поврежденную кость. Это активно используется в реабилитации для максимально полного и быстрого восстановления функций в раннем послеоперационном периоде.
Послеоперационный период у остеосинтеза короткий, пациент быстро может вернуться к своей обычной жизни. Это положительно сказывается на психологическом состоянии человека, перенесшего травму.
Нет необходимости носить гипс.
Не остается шрамов или они практически не видны. Остеосинтез выполняется через минимальные разрезы на коже в 2-3 см, которые обычно заживают без рубца.
Без боли. Операция проводится под общей или проводниковой анестезией. В любом случае боли вы не почувствуете. Благодаря минимальной травме боль в послеоперационном периоде не выраженная и легко снимается стандартными анальгетиками.
Минимум осложнений. Оптическая аппаратура позволяет выполнять манипуляции под большим увеличением под контролем зрения. Это исключает риск неверного сопоставления отломков. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, что исключает вероятность развития инфекционных осложнений.
Удаления металлоконструкций часто не требуется. Используемые материалы биологически инертны, т.е. не вступают ни в какие взаимодействия с тканями организма, поэтому могут устанавливаться пожизненно.

Кафедра травматологии и ортопедии

статья в формате PDF

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

В. В. ЛОЖКИН, В. И. ЗОРЯ

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва

Информация об авторе:

Ложкин Владислав Викторович – аспирант кафедры травматологии и ортопедии МГМСУ, e-mail: [email protected] Зоря Василий Иосифович – заведующий кафедрой травматологии и ортопедии МГМСУ, профессор, д.м.н., e-mail: [email protected]

Расширяющиеся показания для остеосинтеза переломов увеличивает количество осложнений в оперативной травматологии. Среди осложнений особо стоит проблема разрушения имплантов. В статье приведен обзор литературы за последние 10 лет, который обобщает всю актуальную информацию о частоте указанного осложнений.

Ключевые слова: поломка импланта, осложнения при остеосинтезе.

На фоне сохраняющейся частоты травматизма у взрослого населения за последние годы расширяются показания для оперативного лечения переломов. Показаниями к открытой репозиции и фиксации перелома имплантом являются случаи внутрисуставных переломов, а также внесуставные переломы со значительным смещением или переломы, являющиеся нестабильными, удержание которых консервативными методами невозможно. Кроме этих показаний, значимой тенденцией последних лет является необходимость интенсивной реабилитации пациента и возвращения его к обычной физической активности в ближайшие дни после операции. Ассоциация ортопедов AO Foundation считает, что возобновление нагрузки на конечность после оперативного лечения должна быть осуществлена в течении двух-трех дней.

Вышеперечисленные факторы увеличивают число установленных имплантов по поводу экстренной травмы. Мировой лидер по производству внутренних имплантов для травматологии, компания SynthesDePue (дочерняя компания Johnson & Johnson) в опубликованной финансовой отчетности за 2021 год приводит объем своих продаж на сумму $2.5 миллиарда. Stryker в отчете за 2015 год сообщает о $9,9 миллиарда, Smith&Nephew $475 миллиона. Согласно докладу HW&Co, только в США в 2015 году количество пациентов, нуждающихся в ортопедических имплантах, достигает 48 миллионов человек и по сравнению с 2010 года выросло на 18%. Такое количество операций с внутренней фиксацией переломов выводит на первый план новые типы осложнений, с которыми ранее травматологи сталкивались значительно редко. Одним из таких осложнений являются послеоперационные нагноения. Вторым, более редким осложнением представляется перелом внутреннего импланта.

Частота

Существует много противоречивых данных о количестве переломов фиксаторов. Частота разрушений коррелирует с тяжестью и локализацией перелома.

С.Е. Никитин (2003) [1] в своей диссертации указывает на 14% случаев переломов имплантов, 6% из которых осложнились вторичным смещением отломков, т.е. по сути повторным переломом. Бондаренко А.В. с соавт. (2004) [2] изучал частоту переломов накостных имплантов у травматологических больных. Он приводит данные 11% разрушений пластин. Иманалиев А.Б. с соавт. (2014) [3] в аналогичном исследовании 116 человек сообщает о 14,6% переломов имплантов. Попов В.П. (2014) [4] в большом исследовании накостного остеосинтеза только закрытых переломов костей нижних конечностей сообщает о 1,8% случаев переломов имплантов.

Приведенная авторами частота переломов фиксаторов, как видно, сильно колеблется. Еще большая разница в результатах внутреннего остеосинтеза наблюдается при выделении из общей статистики случаев переломов имплантов в зависимости от тяжести первоначальной травмы. Так, Бондаренко А.В. с соавт. (2004) [2] указывает на 30,9% переломов имплантов после остеосинтеза открытых переломов, и только 8,1% после закрытых.

Мы проанализировали имеющиеся в литературе сообщения о переломах накостных имплантов (пластин) и интрамедуллярных штифтов с сообщаемой частотой перелома по сегментам.

Ключица

Включенная нами в состав исследования как кость, относящаяся к поясу верхней конечности, ключица является одной из наиболее часто оперируемых локализаций переломов.

Kleweno C.P. (2011) [5] в сравнительном исследовании между интраи экстрамедулярным остеосинтезом приводит 14 пациентов, прооперированных накостным остеосинтезом. У одного из них была отмечена замедленная консолидация перелома, приведшая в итоге к перелому пластины, что составило 7,1 %. По одному случаю перелома пластины (4%) из 25 оперированных пациентов сообщают Dhakad R.K. (2016) [6], Zehir S [7] из 21 проооперированного 4,8 %, Andrade-Silva F.B (2015) [8] – из 29 прооперированных 3,4 %, Meijden O.A с соавторами (2015г) [9] – из 58 случаев – 1,7%. Calbiyik M. с соавторами (2017) [10] в группе из 40 пациентов, прооперированых при помощи пластины, сообщает о трех случаях (7,5%) разрушения металлофиксатора. Lee Y.S (2007) [11] в свое исследование включил 62 больных старшей возрастной группы. Всем была выполнена операция открытого остеосинтеза пластиной. У 2 пациентов (3,2%) был отмечен ее перелом. Объединенные результаты переломов пластины после остеосинтеза ключицы представлены в табл. 1. Из табл. 1 следует, что после операции остеосинтеза ключицы пластины в 10 случаях, что составляет 4 %.

Плечо

Claessen с соавт. (2015) [12] изучил исходы лечения 129 человек с переломами дистального конца плечевой кости типа C. В исследование включались только пациенты с двухмыщелковыми переломами. Из них в 16 случаях потребовалась повторная операция, у 8 из которых отмечалось несращение, а у 8 перелом импланта (6,2%). В качестве факторов риска автор указывает на ожирение, курение, сахарный диабет и артрит. При этом он отмечает, что частота переломов имлантов не зависит от хирурга, его опыта или применения особых хирургических техник. Micic ID с соавт. (2009) [13] приводит 9 случаев несостоятельности остеосинтеза проксимального конца плечевой кости пластинкой LCP из 95 прооперированных пациентов. Среди переломов, осложненных нестабильностью фиксации, было пять двухфрагментарных, три трехфрагментарных и один четырехфрагментарный перелом по Нииру. Средний возраст пациента составил 69,8 лет. Все случаи были отмечены в первые 4 недели после остеосинтеза, и только в одном случае наблюдался перелом импланта. Все пациенты были повторно прооперированы, им было выполнено шесть операций реостеосинтеза и три протезирования плечевого сустава. Основными факторами риска авторы называют резорбцию кости и потерю медиальной опоры для пластины, которые привели к перелому импланта в 1 % случаев. Faraj D (2011) [14] приводит результаты лечения 92 пациентов с переломами проксимального конца плечевой кости. В исследовании включены все типы переломов проксимального конца по Нииру, средний возраст пациента составил 66,2 года. Остеосинтез проводился пластинами Philos и LPHP. Осложнения отмечены у 36 человек. Повторной операции были подвергнуты 27 больных. Перелом импланта был отмечен в первой группе у одного пациента, во второй у пяти. Из них один перелом пластины в проксимальном отделе, пять переломов в дистальном. Общая частота перелома имплантов составила 6,5%. L. Obert с соавт. (2013) [15] в крупном рандомизированном ретроспективном анализе осложнений лечения переломов дистального конца плечевой кости приводит данные 410 пациентов, из которых 289 было оперировано. Авторы приводят частоту переломов имплантов в 7% случаев. Schmidt-Horlohé K.H. с соавт. (2013) [16] приводит результат лечения 46 тяжелых (типа C) переломов дистального отдела плеча. Абсолютное большинство переломов (77%) относилось к типу C3 по классификации АО. Из них 12 пациентов получили открытые переломы. Он отметил 16 различных осложнений, включая 6 случаев (13%) перелома пластины. Korner J (2005) [17] приводит результаты лечения 45 пациентов старше 60 лет с переломами дистального конца плечевой кости. Большинство пациентов (29 случаев) поступило с переломами типа C. Различные проблемы с применением имплантов были отмечены у 12 пациентов, из которых в трех случаях (6,6%) наступил перелом импланта. Südkamp N с соавт. (2009) [18] в исследовании результатов лечения проксимальных переломов плечевой кости сообщает о трех случаях (1,6%) перелома пластины. В исследование были включены 187 пациентов, средний возраст пациентов составил 62,9 лет. Все пациенты были прооперированы открытым накостным остеосинтезом при помощи блокированной пластины. Большинство переломов по классификации АО относилось к типу B1. D. Aksu N. с соавт (2010) [19] выполнил остеосинтез у 103 пациентов с переломами проксимального отдела плеча. Подавляющее большинство (93) переломов было фиксировано пластиной Philos. Осложнения были отмечены только у 10 из них, а перелом импланта всего в 1 случае (0,97%). Результаты анализа и частоты переломов пластин после остеосинтеза плечевой кости представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, по данным зарубежных авторов переломы имплантов после остеосинтеза плечевой кости на различных уровнях у 1097 пациента составили 5,2%

Предплечье

Plate J.F. с соавт. (2015) [20] в опубликованном исследовании пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости и прооперированных либо интрамедулярным, либо накостным остеосинтезом, сообщает о 3 случаях перелома штифта, и об одном случае перелома волярной пластины в группах по 30 человек каждая. Частота переломов составила 10 % в группе после интрамедулярного остеосинтеза, и 3,3% в группе после накостного. Kevin C. Chung с соавт. (2008) [21] в своем анализе результатов остеосинтеза дистального отдела лучевой кости волярными пластинами сообщает о трех случаях перелома пластины (12%) в группе из 25 человек пожилого возраста. В аналогичной группе молодых пациентов таких осложнений им отмечено не было.

К сожалению, в обозреваемых нами сроках в течении последних 10 лет указаний на переломы пластин при остеосинтезе предплечья больше не встречается. Итоговые данные накостного остеосинтеза костей предплечья представлены в табл. 3.

Бедро

Gunadham с соавт. (2014) [22] приводит данные последствий остеосинтеза поди чрезвертельных переломов бедра пластинами с угловой стабильностью (PF-LCP) у 26 пациентов. Средний возраст пациентов составил 42 года, вес 64.7 кг. Большинство переломов относились к типу B, 23,1% В1, 26,9% В2. Из числа прооперированных больных у 2 был отмечен перелом пластины, еще у одного пациента произошел перелом винта. Все переломы (7,6%) произошли в период от 2 до 7 месяцев после операции. Martin Ho man c соавт. (2013) [23] проанализировал 111 случаев перелома дистального метаэпифиза бедра. Все больные (106 человек) были прооперированы при помощи блокированной пластины. Средний возраст пациента составил 54 года. У 34.2 % из сопутствующей патологии отмечалось ожирение, у 18.9% сахарный диабет, 18.9% были курильщиками. 40,5% переломов были открытыми, из которых 39.5% III типа по Gustilio. Разрушения пластины наблюдались в трех случаях в зоне перелома, и еще в трех дистальнее. Все переломы пластин (5,4%) сопровождались нарушениями костного сращения с формированием ложного сустава. Разницы между стальными и титановыми имплантами обнаружено не было, введение дополнительных винтов в пластину также не влияло на исход операции. Mark L. Prasarn с соавт (2012) [24] изучал частоту и характер осложнений после интраи экстрамедулярного внутреннего остеосинтеза у пострадавших с переломом проксимального метаэпифиза бедра и с сопутствующим остеопорозом. В этой группе было 10 пациентов с накостными металлофиксаторами, перелом которых отмечен у трех из них (30%). Переломов интрамедулярных конструкций не было. В контрольной группе, получавшей лечение остеопороза, из 20 человек переломов имплантов не было. Jain JK с соавт. (2013) [25] анализировал последствия лечения околои внутрисуставных переломов коленного сустава. В группе было 38 пациентов, 20 случаев переломов дистального отдела бедра и 20 проксимального отдела большеберцовой кости. Девять случаев перелома бедра относилось к типу А, 11 к типу С по классификации АО. Абсолютное большинство переломов было прооперировано при помощи миниинвазивных методик (90% переломов большеберцовой кости и 70% переломов бедра) с использованием пластин. Наблюдался один случай перелома пластины при остеосинтезе бедра на седьмой неделе после операции. Пациент был оперирован повторно, реостеосинтез интрамедулярным штифтом. Причиной перелома авторы считают раннюю нагрузку на поврежденную конечность вопреки рекомендациям хирургов. Кроме того, у другого пациента был отмечен перелом всех проксимальных винтов в пластине на 24 неделе. Причины этого перелома авторы указать затрудняются. Процент перелома имплантов составил 5,0%. Zha GC с соавт. (2011) [26] оперировал 104 человека с чрези подвертельными переломами бедра. Средний возраст пациентов составил 75 лет. Остеосинтез всех переломов осуществлялся пластиной с угловой стабильностью для проксимального отдела бедренной кости PFLCP. Среднее время операции составило 35,5 мин, средняя кровопотеря 150 мл. Авторы отмечают крайне низкую частоту осложнений, связанных со сращением перелома: всего один случай перелома импланта (11%) и один случай псевдоартроза. Перелом импланта наступил через 3 месяца после операции. Пациент был реоперирован тем же методом, достигнуто сращение.

Итоговые данные накостного остеосинтеза бедренной кости представлены в табл. 4.

Как следует из табл. 4, по данным зарубежных травматологов переломы имплантов после остеосинтеза бедра у 271 пациентов составили 4,7%

Голень

Ahmad M.A. с соавт. (2012) [27] приводит результаты остеосинтеза костей голени пластиной с угловой стабильностью. Частота осложнений в группе составил 27%, далее он сообщает об одном случае разрушения импланта (5,5%), не повлиявшем на сращение перелома. Siddhartha с соавт. (2014) [28] использовал современную тактику миниинвазивного доступа при остеосинтезе переломов дистального отдела большеберцовой кости. В целом он отмечает крайне низкий процент осложнений при данной технике остеосинтеза. В группе пациентов было 50 человек, средний возраст составил 36 лет. Все переломы были закрытыми или открытыми по классификации Gustilio I. 90% переломов были внесуставными, 6% частично внутрисуставными, 4% полными внутрисуставными. Частота переломов имплантов в итоге составила 1,25%. T.W.Lau [29] с соавт. (2008) также использовал миниинвазивный доступ и описывает результаты лечения 48 пациентов. У одного из них произошел перелом двух винтов в пластине в условиях послеоперационного нагноения. После этапного оперативного лечения инфекционный процесс был купирован. Несращения перелома не последовало. Процент перелома внутреннего импланта составил 2 %. Hazarika S, Chakravarthy J, Cooper J. (2006) [30] приводят результаты остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью дистальных открытых и закрытых переломов костей голени у 20 пациентов. Их средний возраст составил 44,7 лет. Отмечен один случай перелома фиксатора (5,5%) на 32 неделе после операции. Был произведен реостеосинтез пластиной DCP.

По одному случаю перелома фиксатора (2,4%) среди 42 прооперированных миниинвазивным доступом сообщают Bahari S.С. соавт. (2007) [31], Aksekili M.A. с соавт. (2012) [32] из 35 прооперированных – 2,8%, Wang Cheng, Ying Li, and Wang Manyi (2011) [33] – 6,6%, Ma ulli с соавт. (2004) [34] – 10,5% из 19 прооперированных, Francois с соавт. (2004) [35] – 10 % из 10 прооперированных.

Перечисленные случаи переломов фиксаторов после остеосинтеза костей голени и их частота представлены в табл. 5.

Из табл. 5 следует, что после накостного остеосинтеза костей голени у 257 пациентов переломы пластин диагностированы в 7 % случаев.

Переломы интрамедулярных фиксаторов

Бедро. Среди имплантов, использующихся для остеосинтеза, наиболее часто используется гамма-штифт и проксимальный бедренный штифт. Исследований, касаемых переломов этих имплантов достаточно, но, к сожалению, все они касаются имплантов старше 10 лет в изготовлении: последнее большое исследование касательно этого типа импланта было опубликовано в 2004 году.

Аналогичная ситуация с сообщениями о переломах имплантов для остеосинтеза диафиза бедра

Голень

Перелом осевого импланта редкое явление при остеосинтезе голени. Это вызвано особенностями распределения нагрузки на винты при интрамедудярном остеосинтезе. Среди опубликованных случаев переломов имплантов за последние 10 лет нет ни одного случая перелома осевого импланта. Последнее упоминание о разрушении штифта при переломе голени в больших когортах исследований встречается у Blachut P.A.(1997) [36]. В его исследовании был один перелом штифта из 63 операций остеосинтеза. Перелом блокирующих винтов встречается в разы чаще, однако при этом их число остается чрезвычайно низким. Bhandari M, (2008) [37] сообщает о 13 случаях переломов винтов при остеосинтезе с рассверливанием (всего 416 операций в исследовании), и о 29 случаев при остеосинтезе без рассверливания). Liheng Xia с соавт. (2014) [38] указывает на более частые переломы винтов при остеосинтезе без рассверливания, при этом в его анализ входит большей частью данные за 1990 2000 года. Однако даже в такие отдаленные сроки был отмечено всего два случая перелома основного импланта, включая указанный нами выше.

Плечо

Аналогично вышеуказанным локализациям, нам не удалось найти в медицинских журналах комплексных анализов частоты переломов интрамедулярных имплантов при остеосинтезе плеча. Лишь одно упоминание у Caforio M c соавт. (2016) [39] о переломе дистального блокирующего винта при остеосинтезе плеча в группе из 43 прооперированных пациентов.

Заключение

Переломы металлофиксаторов с прогрессивным применением новых технологий остеосинтеза выходят на первое место среди его тяжелых осложнений. Универсальных причин и механизмов переломов металлофиксаторов до сих пор не выявлено. Для различных локализаций остеосинтеза ведущие этиологические факторы разрушения имплантов различаются. Необходимо дальнейшее изучение патогенеза нарушения целостности для выявления путей профилактики данного осложнения.

Конфликт интересов

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Список литературы / References

1. Никитин, С.Е. Ортезотерапия в системе комплексного лечения переломов костей конечностей и их последствий у взрослых. / Никитин С.Е. // Диссертация на соискание степени доктора медицинских наук – Москва – 2012

Nikitin, S.E. Ortezoterapiya v sisteme kompleksnogo lecheniya perelomov kostei konechnostei i ikh posledstvii u vzroslykh. / Nikitin S.E. // Dissertatsiya na soiskanie stepeni doktora meditsinskikh nauk – Moscow – 2012

2. Бондаренко, А.В. Разрушение имплантов при накостном остеосинтезе переломов длинных костей. / Бондаренко А.В., Распопова Е.А., Пелеганчук В.А. // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова – 2004 – Vol 2. – P. 41-43

Bondarenko, A.V. Razrushenie implantov pri nakostnom osteosinteze perelomov dlinnykh kostei. / Bondarenko A.V., Raspopova E.A., Peleganchuk V.A. // Vestnik travmatologii i ortopedii im.N.N.Priorova – 2004 – Vol 2. – P. 41-43

3. Иманалиев, А.Б. Разрушение накостных пластин при остеосинтезепереломов длинных костей. / Иманалиев А.Б., Иманалиев А.А., Аятов А.С // ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖEНЕ ОРТОПЕДИЯ – 2014 – Vol 3-4 – P. 82-86

Imanaliev, A.B. Razrushenie nakostnykh plastin pri osteosintezeperelomov dlinnykh kostei. / Imanaliev A.B., Imanaliev A.A., Ayatov A.S // TRAVMATOLOGIYa ZhENE ORTOPEDIYa – 2014 – Vol 3-4 – P. 82-86

4. Попов, В.П. Осложнения при накостном остеосинтезе у больных с переломами длинных трубчатых костей / Попов В. П., Здрелько В. П., Трухачев И. Г. с соавт. // Гений Ортопедии – 2014 – Vol 2 – P. 5-9

Popov, V.P. Oslozhneniya pri nakostnom osteosinteze u bol’nykh s perelomami dlinnykh trubchatykh kostei / Popov V. P., Zdrel’ko V. P., Trukhachev I. G. s soavt. // Genii Ortopedii – 2014 – Vol 2 – P. 5-9

5. Kleweno, C.P. Midsha clavicular fractures: comparison of intramedullary pin and plate xation. / Kleweno, C.P, Jawa A, Wells J.H et al. // J Shoulder Elbow Surg. – 2011 – Vol 20 (7) – P. 1114-1117 

6. Dhakad, R.K Plating versus conservative treatment in mid sha fractures of clavicle: A comparative study. / Dhakad R.K, Panwar M., Gupta S. // J Clin Orthop Trauma – 2021 – Vol 7 – P. 166-170

7. Zehir, S Comparison of novel intramedullary nailing with miniinvasive plating in surgical xation of displaced midsha clavicle fractures / Zehir S1, Zehir R, Şahin E et al. // Arch Orthop Trauma Surg – 2015 – Vol. 135 – P. 339-344 

8. Andrade-Silva, F.B. Single, superiorly placed reconstruction plate compared with exible intramedullary nailing for midsha clavicular fractures: a prospective, randomized controlled trial. / Andrade-Silva F.B, Kojima K.E, Joeris A et al // J Bone Joint Surg Am – 2015 – Vol. 97 (8) – P. 620-626 

9. van der Meijden, O.A. Operative treatment of dislocated midsha clavicular fractures: plate or intramedullary nail xation? A randomized controlled trial / van der Meijden O.A, Houwert R.M, Hulsmans M. et al. // J Bone Joint Surg Am – 2015 – Vol. 97 (8) – P. 613-619

10. Calbiyik, M. Prospective randomized study comparing results of xation for clavicular sha fractures with intramedullary nail or locking compression plate. / Calbiyik M., Ipek D., Taskoparan M. // Int Orthop – 2021 – Vol. 41(1) – P.173-179

11. Lee, Y.S Operative treatment of midclavicular fractures in 62 elderly patients: knowles pin versus plate / Lee Y.S., Lin C.C., Huang C.R. // Orthopedics – 2007 – Vol. 30(11) – P. 959-964

12. Claessen, F.M Plate and Screw Fixation of Bicolumnar Distal Humerus Fractures: Factors Associated With Loosening or Breakage of Implants or Nonunion. / Claessen F.M., Braun Y., Peters R.M. et al // J Hand Surg Am – 2015 – Vol. 40(10) – P. 2045-2051

13. Micic, I.D Analysis of early failure of the locking compression plate in osteoporotic proximal humerus fractures. / Micic I.D., Kim K.C., Shin D.J. et al. // J Orthop Sci – 2009 – Vol. 14 (5) – P. 596-601

14. Faraj, D Results of 131 consecutive operated patients with a displaced proximal humerus fracture: an analysis with more than two years follow-up./ Faraj D., Kooistra B.W., Vd Stappen W.A. et al // Eur J Orthop Surg Traumatol – 2011 – Vol. 21 (1) – P. 7-12

15. Obert, L Distal humerus fractures in patients over 65: Complications / Obert L., Ferrier M., Jacquot A. et al //Orthop Traumatol Surg Res – 2013 – Vol 99(8) – P. 909-913

16. Schmidt-Horlohé, K.H. Promising results a er the treatment of simple and complex distal humerus type C fractures by angularstable double-plate osteosynthesis. / Schmidt-Horlohé K.H., Bonk A., Wilde P. et al // Orthop Traumatol Surg Res – 2013 – Vol. 99(5) – P. 531-541

17. Korner, J. Distal humerus fractures in elderly patients: results a er open reduction and internal xation / Korner J., Lill H., Müller L.P. et al.// Osteoporos Int. – 2005 – Vol. 16 – P. 73-79

18. Südkamp, N Open reduction and internal xation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate. Results of a prospective, multicenter, observational study. / Südkamp N., Bayer J., Hepp P. et al // J Bone Joint Surg Am – 2009 – Vol 91 (6) – P. 1320-1328

19. Aksu, N Complications encountered in proximal humerus fractures treated with locking plate xation. / Aksu N., Göğüş A., Kara A.N. et al // Acta Orthop Traumatol Turc – 2010 – Vol. 44(2) – P. 89-96

20. Plate, J.F. Randomized comparison of volar locking plates and intramedullary nails for unstable distal radius fractures. / Plate J.F., Ga ney D.L., Emory C.L. // J Hand Surg Am – 2015 – Vol. 40(6) – P. 1095-1101

21. Kevin C. Chung A Comparative Outcomes Study Using the Volar Locking Plating System for Distal Radius Fractures in both Young Adults and Adults Older than 60 Years / Kevin C. Chung, Lee Squitieri, B.S., and H. Myra Kim // J Hand Surg Am – 2008 – Vol. 33(6) – P. 809-819 

22. Gunadham, U e outcome in early cases of treatment of subtrochanteric fractures with proximal femur locking compression plate. / Gunadham U., Jampa J., Suntornsup S. et al // Malays Orthop J – 2014 – Vol 8(2) – P. 22-28

23. Ho mann, M.F. Clinical outcomes of locked plating of distal femoral fractures in a retrospective cohort / Ho mann M.F., Jones C.B., Sietsema D.L. et al// J Orthop Surg Res – 2013 – Vol.8 – P.43

24. Prasarn, M.L. Bisphosphonate-associated Femur Fractures Have High Complication Rates with Operative Fixation / Prasarn M.L., Ahn J, Helfet D.L. et al. // Clin Orthop Relat Res – 2012 – Vol. 470 – P. 2295-2301

25. Jain, J.K. Locked compression plating for periand intra-articular fractures around the knee. / Jain J.K., Asif N., Ahmad S. et al. // Orthop Surg – 2013 – Vol. 5(4) – P. 255-260

26. Zha, G.C. Treatment of pertrochanteric fractures with a proximal femur locking compression plate. / Zha G.C., Chen Z.L., Qi X.B. et al. // Injury – 2011 – Vol. 42(11) – P. 1294-1299

27. Ahmad, M.A. Percutaneous locking plates for fractures of the distal tibia: our experience and a review of the literature / Ahmad M.A., Sivaraman A., Zia A. et al. // J Trauma Acute Care -Surg – 2012 – Vol. 72 – P.81-87

28. Siddhartha, V.P. Management of fractures of the distal third tibia by minimally invasive plate osteosynthesis – A prospective series of 50 patients / Siddhartha V. P., Hitesh L., Deepak M. et al.// J Clin Orthop Trauma – 2014 – Vol. 5 – P.129-136

29. Lau, T. W. Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures / Lau T. W., Leung F., Chan C. F et al. // Int Orthop – 2008 – Vol.32 (5) – P. 697-703

30. Hazarika, S. Minimally invasive locking plate osteosynthesis for fractures of the distal tibia—results in 20 patients. / Hazarika S, Chakravarthy J, Cooper J.// Injury – 2006 – Vol. 37(9) – P. 877-887

31. Bahari, S. Minimally invasive percutaneous plate xation of distal tibia fractures./ Bahari S., Lenehan B, Khan H et al// Acta Orthop Belg2007 – Vol. 73(5) – P.635-640

32. Aksekili, M.A. e results of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in distal and diaphyseal tibial fractures. / Aksekili M.A., Celik I., Arslan A.K. et al. // Acta Orthop Traumatol Turc – 2012 – Vol. 46 (3) – P.161-167

33 Wang, C. Comparison study of two surgical options for distal tibia fracture—minimally invasive plate osteosynthesis vs. open reduction and internal xation / Wang Cheng, Ying Li, and Wang Manyi // Int Orthop – 2011 – Vol. 35(5) – P.737-742

34. Ma ulli, N. Percutaneous plating of distal tibial fractures / Ma ulli,N., Toms A.D., McMurtie A. et al // Int Orthop – 2004 – Vol.28(3) – P.159-162

35. Francois, J. Percutaneous plate xation of fractures of the distal tibia. / Francois J., Vandeputte G., Verheyden F. et al. // Acta Orthop Belg – 2004 – Vol. 70(2) – P. 148-154

36. Blachut, P.A. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial sha . A prospective, randomized study. / Blachut P.A., O’Brien P.J., Meek R.N. et al // J Bone Joint Surg Am – 2007 – Vol. 79(5) – P.640-646

37. Bhandari, M Randomized trial of reamed and unreamed intramedullary nailing of tibial sha fractures. / Bhandari M., Guyatt G., Tornetta P 3rd et al // J Bone Joint Surg Am – 2008 – Vol 90 (12) – P. 2567-2578

38. Liheng, X. A Meta-analysis of Reamed Versus Unreamed Intramedullary Nailing for the Treatment of Closed Tibial Fractures / Liheng Xia, Jian Zhou, Yongtao Zhang et al.// Orthopedics – 2014 – Vol.37 – P.332-338

39. Caforio M. Long endomedullary nail in proximal third humeral sha fractures. / Caforio M., Maniscalco P., Colombo M. et al // Injury – 2021 – Vol.47 – P.64-70

FRACTURES OF IMPLANTS IN OSTEOSYNTHESIS OF LIMB BONES (LITERATURE REVIEW)

V. I. ZORYA, V. V. LOZHKIN

Moscow State Medical and Dental University A. I. Evdokimov, Moscow

Expanding indications for osteosynthesis of fractures increase the number of complications in operative trauma. Among the complications, the problem of destroying implants is especially important. e article gives a review of literature over the past 10 years, which summarizes all relevant information on the frequency of these complications.

Breakage of implants with progressive use of new technologies of an osteosynthesis come out on top among its heavy complications. e universal reasons and mechanisms of changes of metalclamps are not revealed.

Key words: implant breakage; implant failure; complications of osteosynthesis.

Показания и противопоказания к остеосинтезу:

Абсолютным показанием для операции являются сложные переломы, которые невозможно сопоставить без хирургического вмешательства. Как правило, это переломы с большим количеством отломков, при которых были повреждены нервы, сосуды, сухожилия, связки и т.п.
Остеосинтез выполняется также при:

Переломах, которые не срастаются или заживают медленно;
Переломах, при которых отломки сместились в процессе консервативного лечения;
Вальгусной деформации и плоскостопии.

Противопоказаниями к проведению остеосинтеза являются тяжелые соматические заболевания, особенно в стадии декомпенсации, общее тяжелое самочувствие больного, а также переломы, при которых зона повреждения очень большая, а ткани инфицированы.

Особенности накостного остеосинтеза

Такой тип операции выполняется с применением титановых пластин разного размера. Последним достижением в этой области стали пластины компрессионного типа, имеющие специальные отверстия по всей длине. Они позволяют фиксировать головки винтов в пластине, которые в свою очередь вводятся в костную ткань отломков. После затягивания винтов обеспечивается максимальная фиксация отломков костей и создаётся компрессия между ними.

Такой метод установки пластин позволяет ускорить срастание кости и обеспечить правильную фиксацию. Тем самым исключается вероятность неправильного срастания или других осложнений.

Сверху место перелома покрывается жизнеспособными мягкими тканями пациента.

Ещё до выполнения операции накостного остеосинтеза важно правильно подобрать пластину. Выбор зависит от:

типа травмы,
количества отломков кости,
места расположения перелома,
анатомической формы кости.

Правильно подобранная пластина позволяет полностью восстановить анатомическую форму повреждённой кости. Это способствует скорейшему возвращению пациента к нормальной жизнедеятельности.

Как проходит остеосинтез?

Все манипуляции хирург контролирует при помощи оптического хирургического оборудования, передающего полноцветное изображение в высоком разрешении под большим увеличением на экран монитора. Через кожный разрез в 2-3 см в зону перелома вводятся конструкции из титана или других безопасных для здоровья металлов. Ими могут быть стержни, винты, шурупы, пластины и т.п. В ходе операции отломки надежно фиксируются этими конструкциями. После установки фиксаторов мягкие ткани послойно ушиваются, накладывается асептическая повязка.

Остеосинтез может быть выполнен уже в день обращения в клинику или 1-2 дня спустя. Срок госпитализация после операции обычно составляет 1-3 дня.

Какой металл используется в ортопедической хирургии?

Ранее имплантаты изготавливались из золота, серебра, свинца и алюминия. Одним из последних открытий стало использование титана. В настоящее время, после многих лет испытаний, доказано, что из всех металлических имплантатов в организме человека титановые имплантаты являются наиболее подходящими типами по ряду причин. Наиболее важными причинами являются то, что он может длиться долго, по сообщениям, 20 лет. Еще одной важной особенностью является то, что он не подвержен коррозии в организме человека и легко воспринимается организмом, поскольку он более устойчив к опасным реакциям.

Но это еще не все. На самом деле, есть длинный список возможностей для титана. Наиболее важные факторы:

Он имеет низкую плотность и вызывает раздражение у людей.
Это доказано, чтобы быть сильным.
Он очень устойчив к окислению.
Титан не является магнитным и нетоксичным.
У него легкая масса.
Он менее подвержен аллергии по сравнению с другими металлами.
Это менее жесткий и простой в использовании.

Два отрицательных момента титанового имплантата:

Это может привести к аллергическим симптомам, хотя исследователи считают, что пациенты не имеют аллергии на титан, но имеют аллергию на примеси в титане, которые включают никель, хром, а также кадмий.
Поскольку титан хорош в металлических категориях, он является дорогостоящим металлом, и не многие люди могут себе это позволить.

Чтобы выяснить, есть ли у человека аллергия на титан или нет, перед операцией проводится тест. Название теста — MELISA. Этот тест очень точный и берет образец вашей крови, чтобы проверить, чувствительна ли она к титану или нет.

Удаление металлоконструкций:

Хирургическое лечение в клинике «АБИА» выполняется современными безопасными для здоровья материалами. Тем не менее, во многих случаях оперирующие врачи-травматологи рекомендуют удалить фиксирующую конструкцию после заживления зоны переломы, чтобы исключить редкие случаи развития отдаленных осложнений. Сделать это лучше спустя 8-12 месяцев после остеосинтеза.

После удаления металлоконструкций заживление мягких тканей происходит быстро. Разрез выполняется по старому рубцу, накладывается косметический шов, благодаря чему рубец становится практически незаметен после заживления.

Аппараты внешней фиксации (чрескожная методика)

Методика позволяет репозиционировать и тщательно зафиксировать отломки, не обнажая область перелома. Ее суть – проведение через костную ткань стержней или спиц, фиксирующихся снаружи в специальном аппарате. Сейчас есть монолатеральные, циркулярные, секторные, полуциркулярные, билатеральные и комбинированные аппараты. Предпочтение чаще отдается стержневым моделям. Использование внешних фиксаторов – незаменимый способ лечения высокоэргичных травм, например минно-взрывных, огнестрельных, которые сопровождаются значительными повреждениями как костей, так и мягких тканей. Периферическое кровоснабжение конечности должно быть сохранено.

Послеоперационный период и реабилитация:

Пациент находится в клинике после операции в течение 2-3 суток. Уже начиная с 3-4 дня можно приступать к активным восстановительным мероприятиям, включающим в себя лечебную физкультуру, физиопроцедуры и массаж.

В среднем сроки восстановления после миниинвазивной операции, проводимой в клинике «АБИА», короче в 2-3 раза, чем после классической открытой операции остеосинтеза. Отсутствие необходимости носить гипс, а также возможность скорейшего возвращения к труду и активной жизни значительно улучшают качество жизни наших пациентов в послеоперационном периоде.

Особенности применения штифтов

При внутрикостном оперативном лечении штифты вводят в костномозговую полость длинных частей трубчатых костей. Преимущества методики – низкая травматичность, возможность уже через несколько дней давать нагрузку на травмированную конечность. Операция проводится при поперечных переломах костей с достаточным объемом костномозговой полости. Для более прочной фиксации используют штифты с отверстиями для винтов, которые проводят через кость. Это БИОС, то есть блокированный интрамедуллярный остеосинтез. Также используются самоблокирующиеся штифты Fixion. Они позволяют сделать операцию максимально быстро и используются даже при оскольчатых переломах.

Восстановление

Мало просто поставить пластину и сопоставить перелом, важно чтобы потом человек смог полноценно жить и работать. Проводится реабилитация только под контролем опытного специалиста. Примерный срок, необходимый для полноценного восстановления составляет примерно месяц, может продолжаться и более длительный период времени. Если перелом сопоставлен правильно, требуется желание самого пациента и результат не заставит себя ждать.

Показаны простые движения в суставах после заживления раны, но при условии, что смещение не грозит. По мере консолидации перелома показана нагрузка на конечность, вначале с использованием костылей, потом трости или ходунков. После операции на верхних конечностях нагрузка на прооперированный сегмент производится при помощи эспандеров, гирь, гантелей. Показано использование лечебной гимнастики в положении лежа или сидя.

Каждая разновидность перелома требует своего комплекса упражнений. Подобрать их поможет врач реабилитолог или травматолог. После каждой операции показан свой комплекс. После некоторых операций восстановление проводится только в виде движений в суставах без опоры на конечность. Если пренебречь подобным правилом то результат будет утерян, а перелом сместится.

Обсуждение

Несмотря на развитие медицины в целом и челюстно-лицевой хирургии в частности, проблема оказания экстренной медицинской помощи при переломах костей лицевого черепа остается до конца не решенной. В связи с ростом числа дорожно-транспортных происшествий и бытовых конфликтов, увлеченностью молодежи травматичными видами спорта отмечается увеличение числа пострадавших с повреждениями лицевого черепа, среди которых переломы нижней челюсти занимают первое место [12].

Сложность ранней диагностики переломов угла нижней челюсти связана с недостаточной информативностью рутинных методов лучевого исследования (рентгенография черепа в прямой или боковой проекции), поздней обращаемостью пострадавших в специализированные челюстно-лицевые стационары и, как следствие, выбором нерациональных методов лечения, что в свою очередь приводит к развитию различного рода осложнений, снижению качества лечения и жизни пациентов.

Реабилитационный период

После установки штифта наступает период реабилитации. Пациент должен регулярно посещать перевязку. В течение двух месяцев перевязку проводят строго в стерильных условиях стационара. Проводить ее в этот период дома не рекомендуется — есть риск получить инфекцию.

К тому же при перевязке делается рентген, врач смотрит на результаты остеосинтеза. Специалист по ЛФК назначает пациенту занятия по развитию конечности. Нагрузки необходимы, чтобы рука могла нормально функционировать. Для развития используются специальные упражнения.

Что это такое

На современном этапе в травматологии используются самые разные варианты пластин. Они могут иметь различную форму, что обусловлено участком кости, куда они должны быть установлены. Существенные различия имеют отверстия, в которых винт за счет шляпки надежно фиксирует перелом.

Все пластины имеют определенные функции:

восстановление нормальной анатомии кости;
ускорение сращения;
ранняя нагрузка на прооперированный участок.

Но для того, чтобы установить пластину на кость требуется большое количество инструментов. И они были разработаны, благодаря чему операция проходит быстрее.

Когда и где проводится операция

Операция остеосинтеза проводится в том случае, если невозможно добиться оптимальных результатов с помощью вытяжения или гипсования. При операции для фиксации отломков используются винты и пластины.

Анатомически плечо — это та часть руки, которая располагается выше локтя. Здесь есть уязвимые участки, которые можно сломать при падении или защемлении плеча дверью. Самый хрупкий участок — хирургическая шейка. Это отдел, который располагается на границе с телом.

Переломы могут быть в трех отделах плечевой кости:

верхнем;
нижнем;
в теле плечевой кости.

Насколько целесообразно проводить операцию остеосинтеза — решает врач. В некоторых случаях он консультируется с близкими пациента. Например, консультация с родственниками необходима, если пациент пожилой.

Виды пластин

Все устанавливаемые пластины при переломе разработаны в зависимости от перелома и его локализации, а также функций, которые они должны выполнять. Выделяют:

защитные (нейтрализационные);
опорные (поддерживающие);
компрессионные (стягивающие);
с частичным контактом;
с полным контактом;
микропластины.

Процесс наложения пластины на кость носит название металлоостеосинтеза. Все имплантируемые пластины рассчитаны на пожизненное использование после того, как прошла операция.