Вертельные переломы являются самыми частыми переломами бедра у пожилых и старых людей. Женщины получают эти переломы в 3-5 раз чаще, чем мужчины. Причем у старых людей чаще встречаются вертельные переломы, а у пожилых людей — шеечные переломы. Большая частота возникновения вертельных переломов у старых людей, как считает А.В. Каплан, зависит от резкого проявления в этом возрасте остеопороза вертелов, в губчатом веществе которых образуются большие «пустоты». А корковый слой вертелов очень истончается и становится слабым и хрупким.
Механизм вертельных переломов у пожилых и старых людей такой же, как механизм медиальных переломов шейки бедра, и связан обычно с падением на область большого вертела или с нетяжелым ушибом этой области.
Клинические симптомы вертельных переломов:
- резкие боли в области тазобедренного сустава и в верхней трети бедра;
- значительная припухлость и деформация проксимальной части бедра в области большого вертела;
- значительная наружная ротация ноги, наружный край стопы прилегает к постели;
- относительное укорочение ноги на 2-4-6 см в зависимости от степени смещения дистального фрагмента, анатомическое укорочение отсутствует;
- положительный симптом «прилипшей пятки». Подтверждает диагноз и определяет вид вертельного перелома рентгенограмма тазобедренного сустава и верхней трети бедра в передне-задней проекции.
Принципы лечения вертельных переломов
Вертельные переломы дают высокую летальность у пожилых и старых людей. Длительное вынужденное положение пожилых и старых больных на спине может привести к тяжелым легочным и сердечно-сосудистым осложнениям. Если больной, получивший вертельный перелом, страдает старческим маразмом, выраженными расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем или еще до получения перелома не вставал с постели, то у него применяется, как при шеечных переломах, ранняя мобилизация для спасения жизни.
Почему риск переломов у пожилых людей выше?
Первый и основной фактор – это хрупкость костей, обусловленная замедлением обменных процессов в организме, нехваткой кальция и снижением регенеративной функции – способности к естественному восстановлению повреждений. Каждый пятый мужчина и каждая третья женщина после пятидесяти лет страдают остеопорозом – сокращением плотности костной ткани. Любое неосторожное движение при таком заболевании может спровоцировать перелом.
Частые падения – еще одна серьезная причина переломов конечностей в пожилом возрасте. Снижение остроты зрения и слуха, головокружения, слабость, судороги, внезапные скачки давления – все это приводит к тому, что пожилые люди легко теряют равновесие и падают даже на ровном месте. При этом характер падения с возрастом меняется: если молодые падают вперед или назад, то люди преклонных лет – на бок, с опорой на руки и ладони. В связи с этим у последних учащаются случаи переломов шейки бедра, плеча, позвонков, запястья.
Добавьте к этому хронические заболевания, которые тянутся годами и заметно подрывают способность организма к быстрому выздоровлению.
Оперативное лечение вертельных переломов
Для многих больных пожилого и особенно старого возраста консервативное лечение на скелетном вытяжении невозможно, так как они не выносят длительного вынужденного положения в постели. Высокая летальность при консервативном лечении вертельных переломов послужила основанием к применению оперативного лечения, так как операция позволяет быстро активизировать больных и предупреждает осложнения.
Оперативное лечение вертельных переломов заключается в малотравматичном остеосинтезе перелома современными металлофиксаторами.
Диафизарные переломы бедра
Диафизарные переломы бедренной кости составляют около 25% всех переломов бедренной кости и принадлежат к тяжелым травмам, поскольку часто сопровождаются значительным (до 1,5 л) кровоизлиянием в ткани. Возникают вследствие прямой и непрямой травмы и могут локализоваться на различных уровнях диафиза. Различают переломы верхней, средней и нижней третей диафиза бедренной кости. Чаще встречаются переломы в средней трети бедра. В зависимости от механогенеза существуют различные виды переломов диафиза бедренной кости (поперечный, осколчатый, двойной, косой, спиральный, со смещением и без смещения отломков и т.д.).
Смещение отломков обусловлено рефлекторным сокращением мышц бедра, имеющих различные места прикрепления и направления тяги, а также массой периферического сегмента. Так, при переломах в верхней трети диафиза бедренной кости центральный отломок отводится ягодичными мышцами, а подвздошно-поясничной мышцей, прикрепляется к малому вертлюга, сгибается и несколько ротируется наружу. Чем выше перелом, тем отвода и сгибание обломки будут большими.
Периферический отломок приводится приводными мышцами, длинными мышцами бедра подтягивается кверху, а под массой периферического сегмента смещается назад и несколько ротируется наружу. При переломах в средней трети такого сгибания и отведения центрального отломка не бывает, потому что ягодичные мышцы противодействуют мышцы-аддукторы.
Если есть перелом нижней трети бедренной кости, центральный отломок удерживается на месте уравновешенной тягой мышц-антагонистов, а периферический смещается назад под влиянием сокращения сильной икроножной мышцы. И чем короче будет периферический отломок, тем больше он сгибается назад. Если своевременно это смещение не устранить, оно чревато нарушением кровообращения вследствие пережимания подколенных сосудов.
Диагностика переломов диафиза бедренной кости не затруднена (смещаются отломки). При осмотре видна припухлость и классическая деформация бедра — галифе, вынужденное положение конечности и ее укорочение. При пальпации определяют резкую болезненность и патологическую подвижность, можно вызвать, хотя это не желательно, крепитации отломков. Активные движения невозможны. Рентгенологически в двух проекциях уточняют характер перелома.
Лечение. При переломах бедренной кости очень важно оказать больному качественную первую помощь, чтобы предупредить ухудшение его общего состояния. Для этого вводят внутривенно 2 мл 1% раствора промедола (для немедленного анальгезирующего эффекта), а в место перелома — 40-60 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют шиной Дитерихса или чем-то из подручных средств с обязательной иммобилизацией двух соседних суставов. Если есть шок, налаживают через подключенный в вену катетер капельное вливание противошоковых жидкостей.
В условиях стационара врач оценивает общее состояние больного и в случае необходимости продолжает противошоковую терапию, в которую входит наложение системы скелетного вытяжения на шине Белера. Скелетное извлечение накладывают за дистальный метаэпифиз при переломах верхней и средней третей бедренной кости, за бугристость большеберцовой кости — при переломах нижней трети. Несмотря на характер перелома и степень смещения отломков, спицу проводят под местной анестезией 1% раствором новокаина.
У детей при поднадкостничных переломах под наркозом выравнивают ось кости. Чтобы достичь репозиции отломков при переломе бедренной кости, следует максимально расслабить мышцы, то есть уравновесить натяжение мышц-антагонистов и соблюдать основной принцип репозиции — сопоставить оси периферического отломка и центрального. Поэтому при переломах верхней трети бедренной кости конечность максимально отводят и сгибают в тазобедренном суставе.
Стандартная шина Белера, рассчитанная на среднефизиологическое положение конечности (угол 135 °), пригодна для лечения больных с переломами средней трети бедренной кости. Для лечения по поводу переломов верхней и нижней третей предложено специальные шины из телескопических трубок, регулированием которых можно достичь необходимых углов сгибания в суставах конечности. Но поскольку функциональные управляемые шины (Богданова, Чаклина, Шулутко, Сольман и др.) медицинской промышленностью пока не выпускаются, для вправления переломов верхней трети бедренной кости применяют систему из балканских рам, соответственно устилают шину Белера или используют подушки для создания необходимого угла сгибания в тазобедренном суставе по Ситенко.
Это касается и лечения больных с переломами бедренной кости в нижней трети: голень в шине Белера опускают и не применяют подстопники, чтобы больше расслабить икроножную мышцу. Чем ниже перелом бедренной кости, тем ниже опускают голень, иногда до угла 90 °. Если отломок сгибанием голени не выводится, целесообразно применить двойное скелетное извлечения: основное — за бугристость большеберцовой кости, репонирующее — за периферический отломок. Способ репозиции низких переломов бедренной кости скелетным извлечением в положении на животе слишком тяжелый для больного, и поэтому его не применяют.
Груз для устранения смещения отломков в длину, то есть для извлечения по оси бедра, дозируется индивидуально, начиная с минимального, зависит от массы сегмента и силы мышц. На голень кладут манжетковое извлечение грузом 3-4 кг с деротационными подстопниками. Смещение под углом и в ширину устраняют боковыми корректирующими тягами с помощью петель. Степень репозиции отломков определяют визуально, пальпаторно и сравнительным измерением длины сегмента. Рентгенологический контроль проводят только тогда, когда считают, что перелом по клиническим признакам репонирован. Излишнее облучение больного недопустимо.
Как правило, репозиции и стабилизации отломков достигают в первые 2-4 дня, т.е. на стадии мелкоклеточной инфильтрации. Любая коррекция отломков на стадии дифференциации клеток и позже ведет к нарушению репаративного остеогенеза и замедленного сращения.
Известен способ одномоментной репозиции поперечных переломов бедренной кости скелетным извлечением с применением сразу больших грузов. Не отходя от больного, отломки сопоставляют и сразу же уменьшают груз до минимального. Однако этот способ тяжелый для больного, очень ответственный для врача, не всегда эффективный, и поэтому не используется. С первых дней пребывания больного проводят ЛФК, рекомендуют движения в голеностопном суставе, пальцами стопы, надколенником. Функциональное лечение благоприятно сказывается на репаративных процессах и быстром восстановлении движений в суставах. Срок пребывания на извлечении индивидуальный, в среднем 1,5-2 мес. После образования костной мозоли, который определяется клинически и рентгенологически, проводят массаж мышц бедра. Если больной сможет поднять ногу, освобожденную от груза, скелетное извлечение прекращают и заменяют манжетковую дисциплинирующей тягой (2-З кг).
Через 2,5-3 мес разрешают ходить на костылях, дозировано нагружая ногу. Работоспособность восстанавливается через 5-7 мес после травмы. Если рентгенологически выявляют недостаточно выражен мозоль, после скелетного вытяжения накладывают на 1 -1,5 мес гипсовую кокситную повязку для предупреждения возможного вторичного углового смещения (галифе). После снятия повязки проводят восстановительную терапию.
Кроме общепринятых показаний к оперативному лечению для всех переломов считают поперечные и косые переломы бедренной кости с незначительной площадью стыковки, при которых отломки трудно репонируются, имеют тенденцию к смещению. Металлоостеосинтез при закрытых переломах бедренной кости проводят в плановом порядке после выведения больного из тяжелого состояния. Для этого используют различные виды фиксаторов в зависимости от уровня перелома. При переломах средней трети бедренной кости наиболее стабильной фиксации достигают с помощью стержня ЦИТО или Кинчера соответствующего диаметра, верхней трети — с помощью фиксатора-штопора Сиваша, компрессирующее гвоздем-винтом Крупко, фиксатором Фишкин.
При переломах в нижней трети бедренной кости в связи с постепенным расширением костно-мозговой полости используют стержни Богданова или ЦИТО. Более прочной фиксации достигают применением различных видов накостный пластинок, в том числе с компрессирующими приспособлениями (Климова, Воронцова, «АО») или блокирующим стержнем Рубленик. Операцию проводят под наркозом или перидуральной анестезией. Разрезом по наружной поверхности бедра с расслоением мышц обнажают отломки. В костно-мозговую полость центрального отломка вбивают ретроградно стержень, который при согнутом и приведенном бедре выходит в надвертлюжный участок.
В месте выхода стержня рассекают кожу (2-3 см) и гвоздь вбивают до тех пор, пока его конец не сравнится с линией перелома. Периферический отломок вправляют, и гвоздь, выступающий в надвертлюжный участок, вбивают в костно-мозговую полость периферического отломка. При косых и винтовых переломах иногда дополнительно фиксируют отломки серкеляжным проволочным швом или винтами. Раны зашивают, и конечность укладывают на шину Белера в среднефизиологическое положение. После снятия швов больному разрешают ходить на костылях, не нагружая ноги 3-4 недели. При поперечных переломах нагрузка способствует образованию мозоли. Полная нагрузка на ногу допускают, если мозоль определяется рентгенологически.
При нестабильном остеосинтезе (вследствие тактических и технических ошибок) после операции следует накладывать компрессионно-дистракционный аппарат (Илизарова, Калнберза) из двух колец, поскольку кокситная гипсовая повязка приводит к разгибательной контрактуре коленного сустава. Это иногда ограничивает работоспособность и даже требует повторной восстановительной операции — артролиза, мобилизации прямой мышцы бедра.