Профилактика и лечение переломов тазобедренной кости в пожилом возрасте

Перелом шейки бедра – опасная травма, чаще всего встречающаяся у людей пожилого возраста из-за повышения ломкости костей. Хотя также она может быть диагностирована у людей молодого и среднего возраста, попавших в тяжелые ДТП, упавших с высоты и т. д. На нее приходится около 6% всех случаев получения переломов.

При переломе шейки бедра отломки срастаются плохо, поэтому консервативная терапия малоэффективна и применяется только при невозможности провести операцию нужного вида. При этом эта травма, особенно у пожилых людей, может становиться причиной развития смертельно опасных осложнений, уносящих жизни около 30% пострадавших. Поэтому крайне важно как можно раньше диагностировать перелом шейки бедренной кости, провести адекватное ситуации лечение и помочь больному правильно восстановиться после травмы.

Что такое перелом шейки бедра

Перелом шейки бедренной кости – травма, сопровождающаяся нарушением целостности разной степени тяжести самой тонкой части бедренной кости, соединяющей ее тело с головкой. Головка бедра имеет округлую форму и является частью одного из самых крупных и мощных суставов человеческого тела – тазобедренного.

Тазобедренные суставы представляют собой парные шарнирные соединения, рассчитанные на комбинированные механические нагрузки. Каждый из них формируется бедренной костью, которая соединяется с имеющей чашеобразную форму вертлужной впадиной таза своей головкой. Вокруг вертлужной впадины расположен суставный хрящ. Он также окружает головку бедренной кости и укрепляет тазобедренный сустав. От верхушки головки бедренной кости к центру вертлужной впадины идет тонкая связка, через которую проходит артериальный кровеносный сосуд.

Отходящая от головки бедренной кости шейка располагается под углом около 120° к телу и соединяет ее с телом бедренной кости, формирующей основу бедра. За ней расположены большой и малый вертел, к которым крепятся мышцы и суставная капсула. Таким образом, шейка бедра расположена внутри суставной полости и прикрыта суставной капсулой, но не имеет надкостницы, которая в остальных случаях обеспечивает питание костной ткани. Ее питание организовано за счет артерий, проникающих в кость по нижнему краю суставной капсулы и в углубления между вертелами.

По мере старения организма связка и артерия, питающие головку бедренной кости зарастают, что приводит к тому, что она получает питание только от проходящих в шейке и вертелах сосудов. В связи с такими особенностями анатомии перелом шейки бедренной кости приводит к нарушению кровообращения и затруднению доступа крови к травмированной части. Это становится причиной развития асептического некроза. Он является самым частым осложнением перелома шейки бедренной кости, сопровождающимся ее отмиранием и постепенным рассасыванием.

Также травма такого рода может приводить к:

• Формированию ложного сустава, что обусловлено несращением отломков с образованием между ними подвижного соединительнотканного соединения. Это приводит к нарушению функции ноги разной степени тяжести.
• Тромбозу вен, что чаще всего становится следствием длительного постельного режима из-за возникновения застойных явлений в сосудах.
• Застойной пневмонии, развивающейся в основном у пожилых пациентов, проходящих консервативное лечение перелома шейки бедра, из-за застоя мокроты в легких.
• Артрозу, являющимся дегенеративным заболеванием тазобедренного сустава. Его развитие приводит к нарушению функции сустава.

Перелом шейки бедра может произойти на любом ее участке. Конкретное его положение имеет большое значение для оценки прогноза и определения тактики лечения, поскольку, чем ближе он находится к головке, тем выше риск развития ее некроза. Таким образом, в зависимости от уровня расположения перелома различают:

• Базисцервикальные – линия перелома находится на переходе шейки бедра в ее тело. Они срастаются значительно лучше других видов переломов шейки бедренной кости.
• Трансцервикальные – шейка сломана в наиболее узкой своей части (центральной).
• Субкапитальный – перелом располагается на границе между головкой и шейкой. Он имеет наименее благоприятный прогноз.

Также шейка бедра может сломаться под разными углами, что имеет важное прогностическое значение. Причем чем вертикальнее расположена линия перелома, тем возникает больший риск смещения фрагментов, приводящих к нарушению кровообращения. Так, при величине угла до 30° исход наиболее благоприятный. Если кость сломана под углом 30—60°, прогноз менее благоприятный, но все же неплохой. Но при угле деформации более 60° существует высокий риск развития асептического некроза.

Смещение отломков также может происходить по разному сценарию, на основании чего выделяют:

• варусные переломы – головка бедренной кости смещается вниз и внутрь, что приводит к уменьшению угла между телом и шейкой бедра;
• вальгусные – головка смещается вверх и наружу, что приводит к увеличению угла между шейкой и телом;
• вколоченные – сопровождаются укорочением длины шейки бедра за счет вколачивания одного отломка в другой.

Вколоченные переломы часто оказываются вальгусными.

Возможные последствия

• Омертвение ткани. Отломанная часть шейки может полностью разложиться. Отмерший обломок заменяют протезом.
• Образование ложных суставов. Вырастают между обломками, если те не срастаются. Результат – болезненные ощущения при движении вплоть до полной невозможности двигаться. Если вовремя обратиться к врачу, лечение пройдет довольно быстро.
• Тромбоз. Возникает из-за малой активности пациента в процессе восстановления – в тяжелых случаях человек может неделями лежать в одном положении. Оторвавшийся тромб смертельно опасен. Назначается специальный уход, прописываются медикаменты.
• Пневмония. Возникает из-за застоя мокроты в бронхах. Способ профилактики – дыхательная гимнастика.

Это далеко не полный перечень возможных осложнений, а лишь самые распространенные. Чтобы их не возникло, за больным нужно как следует ухаживать, регулярно проверять его состояние.

Причины

Более чем в 90% случаев переломы шейки бедра возникают у людей, причем в 4 раза чаще у женщин, старше 65—70 лет, у которых уже присутствует остеопороз 2—3 степени. В таких ситуациях для получения столь опасной травмы достаточно падения с высоты собственного роста. Поскольку в подобных случаях кости имеют низкую степень минерализации, а кровообращение обычно нарушено в силу развития других сопутствующих заболеваний, переломы срастаются очень плохо.

Остеопороз – хроническое заболевание, сопровождающееся снижением минерализации костей, в результате чего они становятся более пористыми и хрупкими.

Также предрасполагают получению перелома шейки бедра у людей пожилого возраста:

• наличие онкологических заболеваний;
• ведение малоподвижного образа жизни и патологии нервной системы, приводящие к ограничению подвижности или координации движений, в том числе болезнь Паркинсона, остаточные явления после инсульта;
• ожирение;
• неправильное питание, голодание, приводящие к дефициту питательных веществ разных групп в организме;
• характерные для менопаузы гормональные изменения;
• атеросклероз и другие сосудистые патологии;
• снижение остроты зрения, что провоцирует повышение риска падения и получения травмы.

В то же время у молодых людей перелом шейки бедра является редкостью, поскольку бедренные кости отличаются высокой прочностью и устойчивостью к воздействию различных травмирующих факторов. В таких ситуациях переломы обычно являются следствием:

• ДТП;
• производственной травмы;
• падений с большой высоты;
• участия в вооруженных конфликтах.

Сроки восстановления

Сколько займет реабилитация после перелома шейки бедра, зависит от характера перелома, возраста и общего состояния здоровья. Обычно для реабилитации разрабатывается индивидуальная программа. Несмотря на некоторую степень уникальности, у всех таких программ есть общие черты.

• В первые несколько дней после операции врач обучает больного дыхательной гимнастике. Для пожилых людей это критически важно, чтобы не заболеть пневмонией.
• Примерно через месяц некоторым уже разрешают ходить с костылями, не опираясь на больную ногу.
• Еще через месяц или более, когда бедро достаточно заживет, врач разрешит наступать на конечность. При этом по-прежнему надо использовать костыли или ходунки – и желательно помощь близких или сиделки. Координация движений в этот период еще не восстановлена полностью, и есть риск повторения травмы.
• Как правило, в следующие три месяца нога остается в зафиксированном состоянии: конструкция, установленная после операции, не снимается. Пациенту по-прежнему требуются лекарства и полноценный уход, передвигаться все еще крайне трудно.

Уход за пожилыми людьми в пансионате «Тихий дом»

Далеко не у каждого есть возможность круглосуточно присматривать за пожилым родственником, который только что перенес операцию на шейке бедра. Если у вас нет опыта ухода за тяжелобольными пожилыми людьми, обратитесь в частный пансионат «Тихий дом» в Воронеже. Наш персонал обучен работать с людьми, страдающими от серьезных заболеваний и травм. Пансионат оборудован всем необходимым для полноценных и успешных лечебно-профилактических процедур. Здесь есть все требуемые законом лицензии, и мы несем полную ответственность за вверенных пожилых людей.

Чтобы поручить нам реабилитацию родственника после тяжелого перелома, позвоните в офис или напишите по адресу электронной почты. Мы будем рады помочь.

«Тихий дом» – уютное место, где к тяжелобольным относятся с пониманием и заботой.

Симптомы перелома шейки бедренной кости

При возникновении перелома шейки бедра пострадавшие могут столкнуться со следующими клиническими проявлениями:

• нарушения опорной функции ноги, сопровождающиеся невозможностью больного встать на поврежденную конечность и ходить, нарушением конфигурации тазобедренного сустава;
• незначительные боли в паховой области, возникающие при попытках пошевелить поврежденной ногой и проходящие в состоянии покоя;
• поворот поврежденной ноги наружу, что можно определить по развороту колена и стопы, с невозможностью повернуть ногу внутрь;
• боли при надавливании или постукивании по пятке при выпрямленной ноге;
• укорочение ноги (типично для варусных переломов шейки бедра), что не всегда можно заметить самостоятельно, поскольку величина укорочения незначительна;
• гематома в паховой области, чаще всего возникающая через пару дней после получения травмы в силу глубины расположения костных структур в бедре.

При возникновении подозрений на наличие перелома шейки бедра первая помощь заключается в иммобилизации пострадавшей конечности именно в том положении, в котором она находится. Необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи, дожидаясь ее приезда, нужно постараться успокоить пострадавшего и убедить его сохранять неподвижность, не предпринимать попытки встать. Специалисты фиксируют пострадавшую ногу и таз специальной шиной. При отсутствии таковой используются подручные средства, к примеру, длинные палки. При наличии кровотечения накладывается жгут.

Диагностика

Пострадавших, у которых предполагается перелом шейки бедра, госпитализируют в отделение травматологии. Ортопед-травматолог осматривает больного и опрашивает его об обстоятельствах получения травмы.

Для подтверждения диагноза обязательно назначается рентгенография в двух проекциях. С помощью полученных снимков определяют вид и угол прохождения линии перелома.

Переломы без смещения и признаков вколачивания у людей пожилого возраста сложно поддаются диагностике по рентгеновским снимкам сразу же после получения травмы. Поэтому таким пациентам нередко ошибочно диагностируют артроз тазобедренного сустава и назначают соответствующее лечение, которое не дает результатов. В подобных ситуациях важно провести КТ или через 2 недели после падения и начала лечения повторить рентген пораженного сустава.

Но откладывание лечения перелома шейки бедренной кости чревато асептическим некрозом ее головки. Поэтому важно диагностировать травму как можно раньше после ее получения. Поэтому нередко для получения полной картины о состоянии тазобедренного сустава проводят не только рентген, но и КТ, МРТ, а также сцинтиграфию.

Лечение перелома шейки бедра

Лечение травм такого рода осуществляется ортопедами. Консервативная терапия, т. е. безоперационное лечение, показано только при наличии серьезных противопоказаний к проведению хирургического вмешательства. Это обусловлено тем, что большинство больных значительно легче переносит операцию, чем длительную и при этом малоэффективную консервативную терапию, требующую продолжительного сохранения постельного режима.

Кроме того, для пожилых пациентов, на долю которых приходится более 90% всех случаев переломов шейки бедра, чрезвычайно важна как можно более ранняя активизация. В противном случае возникает серьезный риск развития осложнений, в том числе пролежней и застойных пневмоний. А ведь тяжелые воспалительные процессы в легких для пожилых людей чреваты летальным исходом. У молодых же больных длительная неподвижность нередко становится причиной возникновения атрофии мышц, посттравматических контрактур коленного и тазобедренного сустава. Поэтому всегда при наличии возможности предпочтение отдают операции при переломе шейки бедра.

Единственным случаем, когда возможно эффективное лечение перелома шейки бедренной кости, это вколоченный перелом с горизонтально проходящей линией. В таких ситуациях больным молодого возраста весь тазобедренный сустав фиксируется гипсовой лонгетой, которая доходит вплоть до колена, на 3—4 месяца. В это время больным можно ходить, опираясь на костыли и не давая нагрузки на травмированную ногу. Пожилым пациентам приходится госпитализироваться и 1,5—2 месяца находиться на скелетном вытяжении. С первых дней лечения проводится ЛФК.

Сегодня хирургическое лечение травм подобного рода осуществляется путем внутреннего остеосинтеза или эндопротезирования тазобедренного сустава. Пациентам молодого возраста, как правило, предлагается остеосинтез, тогда как пожилым людям практически всегда показано эндопротезирование, что обусловлено нарушениями кровообращения в тазобедренном суставе медленной регенерацией костной ткани и низкой скоростью сращения отломков.

Проведение остеосинтеза пожилым людям резко увеличивает частоту развития осложнений, в том числе из-за того, что вживление металлических имплантов в кость резко увеличивает их склонность к рассасыванию. Кроме того, остеосинтез для пожилых людей чреват формированием ложного сустава, что является причиной инвалидизации.

Выполнение хирургического вмешательство во всех случаях должно проводиться как можно раньше с момента получения травмы. Если же такая возможность по тем или иным причинам отсутствует, то до выполнения операции проводят скелетное вытяжение.

Остеосинтез

Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в правильном размещении образовавшихся в результате перелома фрагментов и их надежной фиксации изготовленными из биосовместимых материалов штифтами, винтами, спицами, пластинами и другими средствами. Большинство производителей использует для их изготовления сплавы титана, молибденхромовоникелевые и другие, так как именно они показали себя в качестве наиболее стойких к окислению в тканях организма материалов.

Но чтобы остеосинтез прошел успешно, требуется соблюдение нескольких условий:

• отсутствие тяжелого остеопороза;
• сохранение нормального уровня минеральной плотности костей;
• сохранение нормального питания костей тазобедренного сустава;
• возможность точно и прочно сопоставить образовавшиеся в результате перелома шейки бедра фрагментов;
• отсутствие необходимости в травматизации околосуставных тканей при выполнении хирургического вмешательства;
• совместимость имплантата и кости.

Таким образом, проведение остеосинтеза возможно не всегда даже у молодых пострадавших. Если приведенные условия не будут соблюдены, существует высокая вероятность несращения перелома. Поэтому в подобных ситуациях с целью снижения рисков предпочтение отдают эндопротезированию. Но даже при полном соответствии состояния пациента требованиям к проведению остеосинтеза, он не всегда приводит к ожидаемому результату. Так, в 10—30% случаев наблюдается несращение перелома шейки бедра, а у 10—40% больных развивается асептический некроз головки бедренной кости. В подобных случаях также впоследствии приходится проводить полное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Сегодня существует несколько различных техник проведения внутреннего остеосинтеза:

• Остеосинтез с использованием 3-лопастных гвоздей Смит-Петерсена. Эти гвозди отличаются большой толщиной и благодаря наличию 3-х лопастей способны надежно удерживать отломки бедренной кости. При выполнении операции гвоздь вводят в шейку бедра со стороны вертелов бедренной кости с помощью специального молотка.
• Остеосинтез с использованием 3-х шурупов. Эта методика хирургического лечения перелома отличается большей надежностью и заключается в ввинчивании дрелью со стороны вертелов в шейку ряда тонких спиц. Затем делают рентгеновские снимки и выбирают самые удачно установленные спицы, а остальные вынимают. Их используют в качестве проводников для дальнейшего вкручивания специальных шурупов в виде полой трубки с наружной резьбой.
• Остеосинтез с использованием динамического бедренного винта DNS. Метод подразумевает введение в бедренную кость особой металлической конструкции с несколькими винтами. Он требует от хирурга особого профессионализма, а сама конструкция является достаточно громоздкой, хотя и обеспечивает надежную фиксацию.

Конкретную методику хирург выбирает на основании индивидуальных особенностей строения бедренной кости пациента, вида перелома, его направления и некоторых других факторов. Но всегда после проведения внутреннего остеосинтеза пациенты подвергаются ранней активизации, так как это во многом определяет успех проведенной операции.

После выполнения внутреннего остеосинтеза восстановление занимание не менее 12 месяцев, эндопротезирование сустава сопряжено с более коротким сроком реабилитации – 5—6 месяцев. Независимо от вида проведенного хирургического вмешательства, всем пациентам в раннем послеоперационном периоде назначаются антибиотикотерапия и средства для профилактики возникновения тромбоэмболических осложнений.

После остеосинтеза пациенты могут вставать с постели и выполнять движения ногой через 3—5 дней. Впоследствии им обязательно назначаются:

• массаж;
• физиотерапевтические процедуры;
• ЛФК;
• плавание в бассейне.

Установленные во время хирургического вмешательства металлические пластины, штифты или другие приспособления удаляют только после полного срастания перелома шейки бедренной кости и восстановления нормальной функциональной активности. Обычно это происходит через 1—1,5 года после проведения остеосинтеза. Но если операция проводилась пожилым людям, удаление металлических конструкций могут не производить.

Эндопротезирование

Эндопротезирование тазобедренного сустава – основной способ лечения переломов шейки бедренной кости у пожилых больных и молодых людей с тяжелыми повреждениями. Проведение этой операции соответствует всем требованиям профилактики развития осложнений у людей старшей возрастной группы, поскольку позволяет обеспечить раннюю активизацию. После ее выполнения подъем с постели и двигательная активность возможны уже на 2—3 сутки при условии отсутствия осложнений, а после окончания реабилитационного периода человек получает возможность абсолютно нормально самостоятельно передвигаться.

Суть эндопротезирования состоит в замене тазобедренного сустава или только его части полностью повторяющим функции и строение деформированной части искусственным имплантом. Данная операция показана:

• всем пациентам старше 70 лет с переломом шейки бедра;
• при наличии ложного сустава;
• всем больным с асептическим некрозом головки бедренной кости;
• при тяжелых переломах, образовании нескольких костных осколков, раздроблении костей и т. д.

Кроме того, эндопротезирование тазобедренного сустава проводится при деформирующем коксартрозе 3 степени и наличии опухолей в области тазобедренного сустава.

В зависимости от тяжести ситуации при травме с асептическим некрозом головки бедренной кости может осуществляться тотальное (полное) эндопротезирование с заменой всего тазобедренного сустава, а также только частичное эндопротезирование с использованием монополярных или биполярных головок бедренной кости. В первом случае искусственным протезом будет заменена головка и шейка бедренной кости, а также вертлужная впадина. Его элементы прочно фиксируются на поверхности костей, в том числе пораженных остеопорозом, за счет использования специального цемента, что особенно важно для пожилых пациентов.

У больных молодого возраста чаще применяется бесцементный метод фиксации тотального эндопротеза. В таком случае между поверхностью импланта и костью располагается особый губчатый слой. Со временем происходит прорастание кости сквозь него, что обеспечивает прочную фиксацию протеза.

Тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра более чем в 90% случаев имеет благоприятный исход и приводит к полному выздоровлению. Но через 15—25 лет может потребоваться их замена.

Иногда пациентам может быть предложена установка монополярного протеза головки бедренной кости, который заменяет собой исключительно шейку и головку бедра, т. е. суставная впадина не заменяется. Недостатком подобных устройств является быстрое изнашивание суставного хряща из-за неизменного трения синтетической головки о суставную впадину. Подобного недостатка лишены биполярные протезы головки бедренной кости. У устройств такого рода головка заключена в особую капсулу, которая после установки примыкает к вертлужной впадине. Поэтому основное трение элементов эндопротеза осуществляется внутри него самого, что снижает изнашивание сустава.

Но, несмотря на все преимущества, эндопротезирование не всегда может быть приведено из-за наличия сопутствующих заболеваний, повышающих интраоперационные риски. Операция противопоказана при:

• тяжелой сердечной недостаточности;
• хронической дыхательной недостаточности 2—3 степени;
• воспалительном процессе в тазобедренном суставе или других органах;
• перенесение в прошлом сепсиса;
• неспособности больного самостоятельно передвигаться в результате перенесения других травм или заболеваний;
• отсутствие костномозгового канала в бедренной кости.

Таким образом, некоторые противопоказания временные и после их устранения операция может быть проведена. В других ситуациях пациентам показано консервативное лечение, которое хотя и не приводит к сращению фрагментов кости, но позволяет сохранить жизнь. Оно заключается в проведении в течение 5—10 дней скелетного вытяжения, после чего больному разрешается поворачиваться на бок, садиться в постели и свешивать с нее ноги. Все это время используются обезболивающие. Через 3 недели от начала консервативной терапии пациенту разрешают ходить на костылях, без которых он не сможет самостоятельно передвигаться.

После выполнения эндопротезирования реабилитация занимает значительно меньше времени и протекает проще. Уже на вторые сутки после проведения хирургического вмешательства пациент может вставать с постели, но только с помощью медицинского персонала. Вскоре ему разрешают самостоятельно передвигаться, пользуясь ходунками или костылями. Эти вспомогательные средства стоит использовать в течение 2—3 месяцев, после чего при правильном протекании восстановления от них можно отказаться. Пациентам также назначаются массаж, физиотерапия и ЛФК и при точном выполнении всех рекомендаций врача они могут вернуться к привычному образу жизни уже спустя 6 месяцев после проведения операции.

Операция при переломе тазобедренного сустава

Перелом головки тазобедренного сустава очень плохо поддается консервативному лечению: обездвиживание ноги с помощью жесткой повязки или гипса. Для восстановления двигательной активности рекомендуется выполнение операции. При переломе тазобедренного сустава выполняют следующие виды хирургического вмешательства:

• остеосинтез. Реконструкция целостности сустава с помощью металлических элементов (штифтов, спиц, винтов и т.д.). Метод более эффективен, чем консервативное лечение, но имеет высокий риск осложнений;
• неоартроз. Это ложный сустав, который формируется после удаления поврежденного тазобедренного сустава. Сопровождается «синдромом болтающегося бедра»;
• эндопротезирование. Наиболее эффективная методика восстановления поврежденного сустава, которая имеет благоприятный прогноз. Пациенту устанавливают протез из современных материалов, который надежно выполняет функции поврежденного сустава. Протез может быть из металла, керамики или высокотехнологичных полимеров. Вариант протеза поможет подобрать лечащий врач исходя из характера травмы и финансовой возможности пациента.

Реабилитация

Всем пациентам после проведения той или иной операции показано проведение реабилитации. Она подразумевает примерно одинаковый комплекс мер, которые вводятся в разные сроки после проведения хирургического вмешательства.

Обязательно проводится массаж, который способствует активизации крово- и лимфообращения в бедре, помогает снизить риск образования тромбов и пролежней, а также пневмонии. Кроме того, лечебный массаж позволяет избежать возникновения атрофии мышц. Но его продолжительность и интенсивность для каждого больного определяется индивидуально специалистом.

Также всем пациентам назначается ЛФК в соответствии с физическими возможностями больного, скоростью его восстановления и особенностями проведенной операции. Лечебная физкультура помогает снизить вероятность развития осложнений, избежать снижения мышечного тонуса и добиться восстановления нормальной двигательной активности. Изначально проводится дыхательная гимнастика и упражнения в положении на спине с задействованием мышц рук, шеи, брюшного пресса, здоровой ноги. Постепенно упражнения усложняются, но их выполнение, особенно на первых порах, допускается только под контролем специалиста и только после полного освоения методики разрешаются самостоятельные занятия ЛФК.

Также важно обеспечить полноценное питание больных, хотя после перелома шейки бедра нередко наблюдается снижение аппетита. Поэтому необходимо, чтобы порции соответствовали потребностям человека, но в меню входили в достаточном количестве фрукты и овощи, богатые клетчаткой, а также молоко и кисломолочные продукты. Мясную пищу лучше ограничить.

Таким образом, перелом шейки бедра хотя и не является распространенной травмой, но с ним может столкнуться практически каждый пожилой человек. При этом он нередко становится причиной развития опасных для жизни осложнений, приводящих к летальному исходу. Поэтому после падений и действия других травмирующих факторов на область бедра, особенно при возникновении симптомов перелома шейки бедренной кости, стоит обращаться к ортопеду и при диагностировании травмы не бояться операции. Современные методы хирургического лечения позволяют рассчитывать на благоприятный исход и восстановление нормальной двигательной активности без осложнений.