Перелом на уровне локтевого сустава. Перелом мыщелков плечевой кости.
Перелом локтевого сустава не медицинский термин, собственно говоря в суставе может произойти вывих, разрыв связок, а ломаются кости, образующие сустав, в случае локтевого сустава это нижний конец плечевой кости или верхние концы лучевой и локтевой кости.
В этой статье мы рассмотрим один из наиболее тяжёлых переломов данной анатомической области – перелом нижней трети плечевой кости, её мыщелков, участвующих в образовании локтевого сустава.
Переломы нижней трети плечевой кости участвующей в образовании локтевого сустава, или переломы мыщелков плечевой кости является тяжёлой травмой, требующей продуманного хирургического подхода и характеризующейся сложным реабилитационным периодом и часто не удовлетворительными результатами лечения.
Переломы дистального отдела плечевой кости крайне тяжёлые, часто распростряняются на суставную поверхность, состоят из большого количества мелких осколков. В подавляющем большинстве случаев они требуют хирургического лечения, в противном случае крайне высок риск несращения, образования ложного сустава, сращения в порочном положении, посттравматического артроза сустава, контрактуры локтевого сустава.
Анатомия локтевого сустава.
Ваш локтевой сустав состоит из 3 костей: плечевой, лучевой, локтевой. В локтевом суставе осуществляется сгибание и разгибание за счёт движения локтевой кости вокруг блока плечевой кости. Также в локтевом суставе осуществляется ротация или вращение головки лучевой кости, сама лучевая кость при этом как бы перекрещивается с локтевой, при этом происходит ротация предплечья.
Собственно локтевой сустав образован нижним концом плечевой кости и верхними концами локтевой и лучевой кости.
Локтевой сустав удерживается в своём физиологическом положении благодаря архитектуре образующих его костей, суставной капсулы, которая как мешок обволакивает их суставные концы, и большого количества связок. Для переломов нижнего конца плечевой кости, включающих суставную поврехность, характерно наличие большого количества мелких фрагментов.
Такие переломы называют оскольчатыми или мультифрагментарными. В большинстве случаев происходит смещение данных фрагментов относительно друг друга.
Причины перелома нижнего конца плечевой кости.
Наиболее часто такие переломы происходят в результате трёх видов травмы: падение на локтевой сустав, прямой удар, например удар бампером через дверь при ДТП, и падение на прямую отведённую руку, при котором локтевая кость вклинивается в нижний отдел плечевой кости.
В случае когда речь идёт о низкоэнергетическом переломе при обыкновенном падении всегда возникают подозрения относительно остеопороза. Снижение костной плотности приводит к тому что для получения тяжёлого перелома требуется значительно меньшая энергия, которая при отсутствии остеопороза могла бы вызвать лишь ушиб.
Симптомы перелома нижнего конца плечевой кости.
Для переломов нижней трети плеча характерен выраженный болевой синдром. Препятствующий движениям в локтевом суставе, отёк, кровоподтёк, боль при касании, ощущение нестабильности, костный хруст, или крепитация костных отломков, а в редких случаях – выстояние костных фрагментов через кожу – открытый перелом.
При переломах мыщелков плеча существует высокий риск повреждения сосудов и нервов. По этой причине при клиническом осмотре крайне важно оценить чувствительность и пульсацию артерий на уровне предплечья и кисти. При возникновении подозрения на повреждение сосудов или нервов необходимо использовать не инвазивные методы диагностики. Такие как УЗИ. Также необходимо оценить наличие признаков возникновения и нарастания компартмент синдрома на уровне предплечья, при необходимости выполнить фасциотомию.
Внешне определяется выраженный отёк на уровне локтевого сустава и нижней трети предплечья, в первые сутки гематома может быть не видна, но она появляется и нарастает позднее, и может распространяться до пальцев кисти.
При поступлении такого пациента после наложения временной иммобилизации необходимо отправить пациента на рентгеновские исследования. В большинстве случаев стандартных рентгенограмм может быть достаточно, иногда выполняют КТ когда рентгенологическая картина недостаточно ясна.
Если при клиническом осмотре также определяется боль на уровне предплечья необходимо также выполнить его рентгенограммы на протяжении для исключения переломов и на этом уровне.
На представленных ниже рентгенограммах локтевого сустава определяется оскольчатый перелом мыщелков левого плеча с 4 большими фрагментами.
Первая помощь
Первая помощь пострадавшему при подозрении на чрезмыщелковый перелом осуществляется по общему алгоритму:
- Обездвижить конечность при помощи подручных средств. Это делается с целью остановить смещение отломков и облегчить будущую терапию в условиях стационара. Для этого необходимо наложить шину из подручных материалов и зафиксировать ее мягкой тканью.
- Если имеет место открытые перелом ни в коем случае нельзя пытаться самостоятельно вправить кость. Достаточно провести обработку при помощи антисептиков, наложить жгут выше травмы на 15-20 см., и накрыть рану стерильной тканью во избежание инфицирования.
- Чтобы облегчить страдания пострадавшего, необходимо дать ему обезболивающее средство. Лучше, если это будет внутримышечная инъекция, но анальгетик в форме таблеток тоже подойдет.
- Пострадавшего необходимо усадить, следить за его состоянием (цвет кожных покровов, реакцию на внешние раздражители и другие показатели). После оказанных первичных мер, дождитесь приезда скорой помощи или как можно скорее доставьте больного к медикам.
Важно! Если перелом закрытый, то стоит приложить лед к травмированной области. Это поможет уменьшить нарастающий отек.
Классификация переломов мыщелков плечевой кости.
Существует несколько различных классификаций переломов мыщелков плечевой кости. Их можно подразделить на надмыщелковые переломы, дистальные одномыщелковыепрееломы, для которых отдельную систему классификации предложил Милч, при этом чаще происходит перелом латерального мыщелка.
Дистальные переломы мыщелков плеча можно подразделить в зависимости от того какие фрагменты образовались при переломе согласно классификации Юпитера. 5 основных суставных фрагментов включают: головочку плеча, латеральный отдел блока, латеральный надмыщелок, постеролатеральный надмыщелок, задний отдел блока, медиальный отдел блока, медиальный надмыщелок.
Классификация переломов мыщелков плечевой кости АО\ОТА
Включает три основных типа – внесуставные, частичные внутрисуставные и внутрисуставные переломы и по три основных подгруппы в каждом типе в зависимости от степени фрагментации отломков, смещения, и вовлечённых структур.
Классификация переломов мыщелков плеча Jupiter более подробно рассматривает различные морфологические типы переломов включающих обе колонны дистального отдела плечевой кости. В ней выделяют следующие типы переломов:
Высокий Т-образный (выше или на уровне верхнего края локтевого отростка)
Низкий Т-образный (на уровне ямки, выше блока)
Y-образный ( 2 косые линии перелома проходят через обе колонны и соединяются на блоке в одну линию)
H – образный (многофрагментарный, блок представляет собой отдельный фрагмент, высокий риск аваскулярного некроза)
Медиальный лямбда-тип – перелом блока и медиальной колонны
Латеральный лямбда тип – перелом блока и латеральной колонны
Патофизиология перелома мыщелков плечевой кости.
В зависимости от положения локтевого сустава во время травмы возможны различные типы переломов. При получении травмы в положении сгибания локтевого сустава менее 90 градусов происходит перелом через латеральный или медиальный мыщелки плечевой кости. При получении прямого удара сзади по разогнутой руке возможен перелом локтевого отростка с или без перелома блока плечевой кости. При падении на руку согнутую более 90 градусов может произойти чрезмыщелковый перелом, при этом часто образуются несколько отдельных фрагментов самого блока плечевой кости. Данный тип повреждения может сопровождаться вывихом локтевого сустава, «ужасной триадой» и «плавающим локтевым суставом».
Прогноз при хирургическом лечении хороший, большинство пациентов восстанавливают до 75% амплитуды движения и силы. При амплитуде движения 30-130 градусов сгибания 75 % удовлетворены лечением.
Хирургическое лечение таких переломов считается одной из сложнейших задач в травматологии, так как переломы данной области характеризуется большим количеством мелких фрагментов, низким качеством кости, сложной анатомической структурой, а для адекватной визуализации требуется выполнение травматичного доступа.
Виды переломов
По месту расположения
- переломы верхней части (головка, анатомическая, хирургическая шейка и бугорки);
- перелом средней части;
- перелом нижней части (бок, головка, надмыщелки).
По местонахождению отломков
- со смещением (отломки находятся не на своих местах, для возвращения их в нормальное положение требуется оперативное вмешательство);
- без смещения (лечение перелома проще).
Также в травматологии выделяют открытые и закрытые виды переломов, где основным критерием является наличие или отсутствие раны. При закрытых повреждениях кожа остается в целости.
Лечение переломов мыщелков плеча.
При первичном осмотре в приёмном отделении ваш доктор наложит гипсовую повязку для иммобилизации локтевого сустава в нейтральной позиции. Также непосредственно после травмы может быть произведена аппликация льда для уменьшения боли и отёка, введение обезболивающих препаратов.
После этого доктор определит показания для проведения оперативного вмешательства. В подавляющем большинстве случаев переломы мыщелков плеча требуют хирургии.
Консервативное лечение возможно в случаях переломов без смещения. Так же оно становится единственным возможным вариантом в случаях множественной тяжёлой сопутствующей патологии, делающей оперативное лечение слишком рискованным мероприятием.
Консервативное лечение сводится к гипсовой иммобилизации в нейтральном положении, после наступления сращения проводится лечебная физкультура направленная на восстановление амплитуды движений в локтевом суставе.
К сожалению при консервативном лечении переломов мыщелков плечевой кости возможно формирование ложного сустава, контрактуры сустава, сопровождающейся стойким нарушением функции сустава.
Хирургическое лечение переломов мыщелков плеча.
При наличии необходимого оснащения операционной и адекватных хирургических навыков переломы мыщелков плеча в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Операция может быть проведена в положении пациента на животе, на боку, а также в положении на спине при возможности поворота операционного стола вокруг продольной оси на 20-30 градусов.
Для адекватной визуализации чаще всего используется доступ с остеотомией локтевого отростка, так как он обеспечивает максимально хорошую визуализацию как мыщелков плеча так и всего блока плечевой кости. При этом доступе производится шевронная остеотомия локтевого отростка, который после выполнения остеосинтеза мыщелков плеча фиксируется спицами и проволочной петлёй по Веберу.
После выполнения остеотомии и бережной сепарации сухожилия трицепса, необходимо выделить локтевой нерв и взять его на держалку, для профилактики его повреждения при выполнении остеосинтеза.
После мобилизации всех отломков становится понятно произошло ли смятие кости, и есть ли возможность адекватного восстановления суставной поврехности, при наличии значительного дефекта кости может потребоваться костная пластика, в случае если этот дефект включает в себя большую часть блока плечевой кости как альтернативный вариант может расматриваться первичное эндопротезирование локтевого сустава.
Мыщелки плеча представляют собой треугольник, стороны которого образованы двумя колоннами и суставной поверхностью, с отверстием для локтевого отростка в центре. При остеосинтезе перелома мыщелков плеча необходимо восстановить все 3 стороны этого треугольника.
В первую очередь восстанавливается суставная поверхность. При отсутсвии сминания кости, или утерянных фрагментов, блок и головчатое возвышение могут быть соединены 2 компрессирующими винтами. Сначала фрагменты временно фиксируются спицами киршнера и костными цапками, так называемая прелиминарная фиксация.
После достижения удовлетворительной репозиции через блок параллельно его длинной оси проводится 1-2 компрессирующих винта.
Следующим этапом уже «собранный» блок фиксируется к медиальной и латеральной колоннам спицами, а потом уже вся эта конструкция при помощи пластин фиксируется к диафизу плечевой кости.
В том случае, когда вы имеете дело с оскольчатым переломом мыщелков плеча, хочется иметь максимально крепкие и надёжные импланты, которые обеспечат максимальную стабильность конструкции даже в условиях остеопорозной, рыхлой кости. Премоделированные анатомичные пластины фирмы Synthes отлично подходят для этой цели.
После установки винтов спицы удаляются, так как они уже выполнили свою функцию. Перелом мыщелков плеча надёжно фиксирован винтами и двумя пластинами с угловой стабильностью.
Последним этапом выполняется остеосинтез остеотомированного локтевого отростка спицами и проволочной петлёй по Веберу и послойное ушивание раны.
Такой остеосинтез достаточно надёжен для того, чтобы начать реабилитационные мероприятия уже на следующий день после операции. Ранняя мобилизация локтевого сустава препятствует образованию спаек и позволяет восстановить максимально возможную амплитуду движений в локтевом суставе, что и является целью лечения.
Ещё один клинический пример остеосинтеза тяжёлого перелома мыщелков плеча с использованием пластин с угловой стабильностью Synthes.
Пациентка Х, 54 лет, получила внутрисуставной Y-образный перелом мыщелков плеча. Смещение костных отломков настолько значительно, что диафиз плечевой кости близок к тому чтобы перфорировать кожу.
В случае настолько грубого смещения при первичном осмотре целесообразно выполнить анестезию перелома и устранить смещение с фиксацией конечности в задней гипсовой лонгтеной повязке. После обследования и предоперационной подготовки пациентка взята в операционную. Выполнен остеосинтез при помощи пластин с угловой стабильностью Synthes.
Послеоперационные рентгенограммы показывают, что смещение отломков полностью устранено, нормальные взаимоотношения костей верхней конечности восстановлены.
В ходе операции необходимо оценивать стабильность остеосинтеза к движениям в суставе, так как послеоперационный протокол предполагает раннюю нагрузку уже через 1-2 дня после операции. Ранние движения в суставе препятствуют образованию грубых рубцов и спаек, которые в противном случае могут вызвать стойкое ограничение движений в суставе.
Видео с оценкой движений и стабильности после проведенной операции остеосинтеза.
ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA
Синица Н.С., Кравцов С.А., Мещеряков С.А.
ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
ТЯЖЕЛАЯ КАТАТРАВМА У ДЕТЕЙ. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ
Травматизм в последние годы становится одной из основных причин смертности населения, при этом тенденции к снижению его частоты не отмечается. Тяжелая сочетанная травма занимает первое место среди причин смертности [1, 2]. Удельный вес кататравмы в структуре всех повреждений составляет 12-20 %, а в структуре смертности при травматизме занимает второе место (до 40 %) после смертности при автодорожных травмах (до 75 %) [3, 4]. Ежедневно, по данным ВОЗ, во всем мире около 47 тысяч детей и подростков младше 20 лет погибают в результате кататравмы [3]. Термин кататравма подчеркивает механизм полученной травмы. При падении происходит резкое ускорение – торможение тела пострадавшего и, в зависимости от высоты, при соприкосновении с жесткой поверхностью это сопровождается комплексом, как правило, тяжелых сочетанных повреждений. Акцентирование на таком механизме травмы позволяет сразу предположить целый ряд типичных повреждений (шок, острую массивную кровопотерю, внутричерепные повреждения, повреждения позвоночника и спинного мозга, повреждения органов грудной клетки и брюшной полости, переломы костей таза, конечностей и т.д.), что диктует необходимость проведение срочных, неотложных лечебных мероприятий, направленных на спасение жизни пациента. Лечение этой группы пострадавших характеризуется строгой последовательностью, многоэтапностью и индивидуальностью. Оптимальным местом лечения этой категории пострадавших является многопрофильный специализированный стационар – травмоцентр 1 уровня, где осуществляется мультидисциплинарный подход (участвуют травматологи, реаниматологи, хирурги, нейрохирурги, кардиологи, пульмонологи, эндоскописты, врачи диагностических отделений и т.д.) с использованием современных алгоритмов оказания специализировнной медицинской помощи. В наш центр ежегодно госпитализируются от 10 до 14 пациентов с тяжелыми сочетанными повреждениями, связанными с падением с высоты. Травмы центральной нервной системы (черепно-мозговые, позвоночно- спинальные) регистрировались в 38 % случаев. Среди повреждений органов грудной клетки (которые, по нашим наблюдениям, встречаются в 74 %) характерным для кататравмы является нарушение каркасности грудной клетки – переломы ребер, грудины, что сопровождается ушибами, повреждениями ткани легких, гемопневмотораксом, возможен ушиб сердца. Кроме того, нередко это сопровождается аспирационным синдромом, с последующим развитием аспирационной пневмонии. При повреждениях органов брюшной полости часто встречаются повреждения печени и селезенки, сопровождающиеся острой массивной кровопотерей. У наблюдаемых нами детей с разрывами селезенки в области ворот, в связи с невозможностью обеспечения эффективного гемостаза, выполнялась спленэктомия. Скелетная травма наблюдалась в 100 % случаев, наибольшая тяжесть состояния пострадавших отмечалась при часто встречающихся переломах костей таза тип В по классификации АО, характеризующихся ротационной нестабильностью с сохранением вертикальной и поперечной стабильности. Цель –
показать возможности интегративного подхода в диагностике и лечении детей с тяжелой кататравмой. Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Resarch Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266), с получением письменного согласия родителей пациента на участие в использовании данных и одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ КО ОКЦОЗШ (протокол № 23 от 04.09.2018 г.).
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Ребенок З. 8 лет выпала из окна 7-го этажа. Пациентка доставлена бригадой ССМП в реанимационный зал нашего центра через 35 минут после получения травмы с диагнозом: «Политравма». Догоспитальный этап – осмотр, начало интенсивной терапии, иммобилизация, транспортировка – 15 минут. Объем догоспитальной помощи: катетеризация периферической вены, инфузионная терапия – раствор 0,9 % хлорида натрия 150 мл, обезболивание – морфин 1 % 1 мл. Иммобилизация шейного отдела позвоночника ортезом «Филадельфия», укладка на носилки. Для оказания помощи пострадавшим с политравмой в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ создана внутрибольничная мультидисциплинарная бригада во главе с ведущим специалистом бригады. Роль ведущего специалиста мультидисциплинарной бригады по координации и определению последовательности лечебно-диагностических мероприятий возложена на ответственного хирурга. Состав бригады по профилям: анестезиолог-реаниматолог, детский хирург, хирург, нейрохирург, травматолог, при необходимости привлекаются: кардиолог, врач-эндоскопист, врач функциональной диагностики. При первичном осмотре в приемном отделении выполняется весь комплекс исследований для оценки степени тяжести состояния, выделения доминирующих компонентов травмы, и определяется последовательность лечебной тактики. Первоочередные лечебные мероприятия в реанимационном зале по протоколу ANLS (Advanced trauma life support). Интубация трахеи, ИВЛ, установка второго сосудистого доступа, катетеризация мочевого пузыря, зонд в желудок, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. Осмотр в противошоковой палате: ребенок развит соответственно возрасту, правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы бледные, кисти, стопы – холодные, сухие, видимые слизистые бледно-розовые, чистые. В полости носа, рта геморрагически окрашенная слизь. Сознание изменено, сопор, продуктивному контакту недоступна. В лобной области, парасагитально – обширный кровоподтек, ссадины головы, лица, преимущественно справа. В лобно-сагитальной области справа – плотная и мягкая подапоневротическая гематома. На болевые раздражители стонет, открывает глаза. Справа – активные дифференцированные реакции, слева – дифференциация крайне вялая. Зрачки средней величины, S = D, содружественная фотореакция ослаблена. Окулоцефалические рефлексы положительные. Сухожильные рефлексы сохранены, слева – более высокие. Шейный, грудной поясничный отделы позвоночника не изменены. Грудная клетка обычной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. ЧД = 30-34 мин. Воздухом, SpO2 = 88-90 %. В легких дыхание жесткое, умеренно ослаблено преимущественно в нижне-боковых отделах, выслушиваются единичные проводные хрипы, больше справа. Учитывая низкий уровень сознания, острую дыхательную недостаточность, выполнили интубацию трахеи и перевели ребенка на искусственную вентиляцию легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление = 90/60 мм Hg, HR = 120 b/m, по ЭКГ (монитор) – синусовая тахикардия. Живот обычной конфигурации, симметричный, при пальпации мягкий, диффузно болезненный. Перкуторно – в мезогастрии тимпанит. Перистальтика ослаблена, выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен. Почки, печень, селезенка не пальпируются. Более детальный осмотр провести не удалось из-за низкого уровня сознания. Учитывая механизм травмы, клинику, у ребенка нельзя исключить закрытую травму живота – показана диагностическая лапароскопия. Установлен мочевой катетер, выведена остаточная моча. При поступлении в приемное отделение взята кровь и моча на общий анализ, кровь на КЩС, определение группы крови и резус-фактора. Первичные результаты: Hb = 105 г/л, эр = 3,83, Нt = 30,1 %, Ph = 7,133. Проведены первоочередные лечебные мероприятия в реанимационном зале по протоколу ANLS (Advanced trauma life support). Интубация трахеи, перевод на ИВЛ, установка второго сосудистого доступа, катетеризация мочевого пузыря, зонд в желудок, продолжена интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. Учитывая стабильное состояние ребенка, продолжили инструментальную диагностику. Rg-графия грудной клетки: пневматоракс справа вдоль реберной дуги с незначительным смещением средостения влево. Ушиб паренхимы легких в нижних задних отделах. КТ головного мозга: субарахноидальное кровоизлияние справа в лобно-височно-затылочной доле. Отек в правой гемисфере с дислокацией срединных структур влево на 3 мм. Сдавлены передние рога 3 желудочка за счет отека. Подапоневротическая гематома в лобной области справа. КТ грудной клетки: минимальный пневматоракс справа и локальный пневмоторакс слева в области переднего кардиодиафрагмального синуса. Ушиб легких справа и слева в нижних отделах задних сегментов, больше слева. Мелкая булла справа в нижней доле. Перелом 1-го ребра без смещения. КТ шейного отдела позвоночника: костно-травматических изменений не выявлено. Rg-графия коленных суставов: костно-травматической патологии не выявлено. Rg-графия поясничного отдела позвоночника: костно-травматической патологии не выявлено. Rg-графия костей таза: перелом дна вертлужной впадины со смещением в полость таза на 5 мм. Rg-графия левого локтевого сустава: чрезмыщелковый, сгибательный перелом плечевой кости со смещением отломков, перелом локтевого отростка (рис. 1).
Рисунок 1. Пациентка З., 8 лет. Rg-графия грудной клетки, КТ головного мозга, Rg-графии сломанных костей конечностей при поступлении.
Общее время обследования в противошоковой палате и первичных лечебных мероприятий составило 37 минут. Пациентка транспортирована в операционную для выполнения экстренных оперативных вмешательств. Под интубационным наркозом выполнено: диагностическая лапароскопия (в полости живота кровь); лапаротомия (выявлен разрыв селезенки в области ворот); спленэктомия, дренирование брюшной полости; дренирование плевральной полости справа во 2-м межреберье по Бюлау (получен сброс воздуха и геморрагического отделяемого – до 50,0 мл); закрытая репозиция левой плечевой кости. Время операций составило 1 час 20 минут, общая наружная кровопотеря до 200 мл. Оперативное лечение переломов костей таза не потребовалось. После операций ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где продолжалась интенсивная терапия, клинико-биохимический и физиологический мониторинг. Диагноз после обследования и оперативного лечения:
«Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние справа. Подапоневротическая гематома лобной области. Закрытое повреждение органов брюшной полости. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение. Состояние после лапароскопии, лапаротомии, спленэктомии. Закрытая травма грудной клетки. Перелом 1-го ребра справа без смещения. Ушиб нижних долей обоих легких, повреждение правого легкого, закрытый пневматоракс справа. Состояние после дренирования правой плевральной полости. Множественная закрытая скелетная травма. Закрытый перелом лонной кости, дна вертлужной впадины слева со смещением. Закрытый сгибательный чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков. Закрытый перелом локтевого отростка левого предплечья. Травматический шок 2 степени». Тяжесть травмы по шкале ISS – 54 балла (ушиб головного мозга тяжелой степени – 16 баллов, разрыв селезенки – 16 баллов, ушиб легкого, закрытый пневмоторакс – 9 баллов, перелом костей таза – 9 баллов, перелом плечевой кости – 4 балла); травма относится к категории крайне тяжелых, вероятность летального исхода свыше 30 %. После оперативного лечения ребенок оставлен на продленной искусственной вентиляции легких. С учетом тяжести состояния в отделении реанимации продолжена медикаментозная седация с целью обезболивания и синхронизации с респиратором, назначена симптоматическая терапия: антибиотики цефалоспорины, коррекция кровопотери (эритроцитарная масса 5 мл/кг, СЗП 10 мл/кг), продолжалась инфузионная терапия солевыми растворами, обезболивание (промедол), введение ингибиторов протеаз. гемастатическая терапия, диагностические и санационные бронхоскопии, энтеральное питание через назогастральный зонд. В период вероятности развития осложнений (3-10-е сутки) – в нашем случае на 3-и сутки – в состоянии ребенка отмечена отрицательная динамика в виде нарастания интоксикации, появления элементов дезадоптации с респиратором, нарастания дыхательной недостаточности. При контрольном R-логическом исследовании органов грудной клетки выявлено колабирование правого легкого, пневматоракс, что потребовало дополнительного дренирования правой плевральной полости (рис. 2), активной – в течение суток, в последующем пассивной его аспирации (система Бюлау) для расправления легкого. Пневматоракс в первые сутки купировался не полностью, оставалась пристеночная полость до 1 см в области верхушки правого легкого. В зоне нижних долей с обеих сторон и верхушки справа посттравматическая инфильтрация, более выражена справа – посттравматическая пневмония. По мере регрессирования воспалительного процесса легкое полностью расправилось.
Рисунок 2. Пациентка З., 8 лет. Rg-графия и КТ грудной клетки на 3-и сутки после поступления – колабирование 2/3 правого легкого и постановки дренажа.
При поступлении ребенка в стационар отмечалась синусовая тахикардия, тенденция к гипотонии. По мере устранения дефицита ОЦК, коррекции метаболических и водно-электролитных расстройств синусовая тахикардия сохранялась, появилась тенденция к гипертензии, по ЭГК – неполная блокада правой ножки пучка Гиса, по ЭхоКГ патологических изменений выявлено не было. Появление этих нарушений ритма может быть одним из признаков ушиба сердца. Динамическое наблюдение (в динамике данные ЭКГ, ЭхоКГ – без патологии, кардиоспецифические ферменты – в пределах нормальных значений) это предположение не подтвердило. Диагноз ушиба сердца был снят. В связи с необходимостью проводить продленную искусственную вентиляцию легких, лечебную и диагностическую бронхосанацию ребенку на 6-е сутки выполнена нижняя трахеостомия по Бъерку. Бронхосанация выполнялась в течение всего периода нахождения ребенка на ИВЛ по 2-3 раза в сутки (по показаниям). Через 7 суток проведена смена антибиотика. Также продолжалось введение антикоогулянтов, антисекреторных и антиоксидантных препаратов. Кроме этого применялись бронхолитики и муколитики. Инфузионная терапия проводилась с учетом проводимого энтерального питания с коррекцией электролитов в объеме суточной нормы. На фоне проводимого интенсивного лечения в состоянии ребенка была отмечена положительная динамика, снижение степени выраженности воспалительного процесса: нормализация температуры и лейкоцитоза, разрешение инфильтративных изменений в правом легком, регресс дыхательной недостаточности. Респираторная поддержка планово снижалась, с постепенным переходом от управляемых режимов ИВЛ к вспомогательным, с постепенным переходом пациентки к самостоятельному дыханию. Уровень сознания восстановился до 14 баллов по шкале ком Глазго. На КТ исследовании головного мозга – отек в правой гемосфере купировался, геморрагический очаг ушиба в правой височной доле лизировался. На 13-е сутки ребенок был переведен на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку. После проведенной Rg-графии органов грудной клетки (пневмоторакс купирован, легкие расправлены, сохраняются остаточные субсегментарные инфильтративные изменения в правом легком), плевральный дренаж удален (рис. 3).
Рисунок 3. Пациентка З., 8 лет. Rg-графия грудной клетки и КТ головного мозга с положительной динамикой на 17-е сутки.
На 17-е сутки от момента травмы восстановилось ясное сознание, самостоятельное дыхание стало адекватным, мышечный тонус стал хорошим, акт глотания не изменен – трахеостомическая трубка удалена. При поступлении в неврологическом статусе отмечался левосторонний гемипарез, который полностью регрессировал на 21-23-и сутки. Проводилось дообследование и динамический рентгеноконтроль: ЭКГ, ЭхоКГ, ДС сосудов нижних конечностей (тромбоз суральных вен на голенях нижних конечностей), ДС сосудов левой верхней конечности, СКТ головного мозга и ОГК. На протяжении всего периода лечения девочка наблюдалась детским хирургом, нейрохирургом и травматологом. Дополнительно консультирована окулистом, детским кардиологом и неврологом. Через 26 суток снят гипс с левой верхней конечности. Проведена контрольная рентгенография, на которой ось плечевой кости восстановлена, состояние костных отломков удовлетворительное (рис. 4).
Рисунок 4. Пациентка З., 8 лет. Rg-графия левого локтевого сустава на 28-е сутки после поступления – консолидирующийся перелом плечевой кости, локтевого отростка.
Важным компонентом в лечении пациентов с политравмой является раннее начало комплекса реабилитационных мероприятий. Они начинаются в отделении реанимации: дыхательная гимнастика, вибромассаж, ЛФК (с постепенно нарастающей нагрузкой), этапная «вертикализация» пациентки и т.д. После снятия гипса ЛФК продолжалась в отделении детской травматологии для восстановления объема движений в левой верхней конечности. В состоянии средней степени тяжести на 29-е сутки ребенок переведен для дальнейшего лечения и реабилитации в профильное отделение, где находился еще 23 дня и получал восстановительное лечение: физиолечение, ЛФК. В результате достигнут объем движений в левом локтевом суставе: разгибание полное, сгибание активно 90 градусов, пассивно до 75-80 градусов. К моменту выписки ребенок ходит с полной нагрузкой на нижние конечности, объем движений в тазобедренных суставах полный, безболезненный, переломы костей таза консолидировались. Ребенок выписан из учреждения в удовлетворительном состоянии через 52 дня (рис. 5).
Рисунок 5. Пациентка З., 8 лет. Функциональный результат на 50-е сутки, при выписке.
ВЫВОДЫ:
Мультидисциплинарный подход к лечению пациента с кататравмой позволяет оптимизировать диагностику типичных повреждений и определить объем необходимого лечения. Последовательно проведенные оперативные вмешательства в специализированном учреждении на органах грудной клетки, живота и конечностях позволили добиться хорошего результата.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Galyatina EA, Dovgal DA, Kravtsov SA et al. Polytrauma. Treatment of children. Novosibirsk: Nauka Publ., 2014. 244 p. Russian (Агаджанян В.В., Агаларян А.Х., Устьянцева И.М., Галятина Е.А., Довгаль Д.А., Кравцов С.А. и др. Политравма. Лечение детей. Новосибирск: Наука, 2014. 244 с.) 2. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Zheleznyakova IA, Kornev AN, Pachgin IV. Interpretation of criteria for polytrauma severity with international classification of diseases. Polytrauma
. 2014; (1): 6-14. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Железнякова И.А., Корнев А.Н., Пачгин И.В. Интеграция критериев степени тяжести политравмы с международной классификацией болезней //Политравма. 2014. № 1. С. 6-14) 3. Baindurashvili AG, Norkin IA, Solovyeva KS. Injury rate and orthopedic morbidity in the children of the Russian Federation. Arrangement of specialized assistance and the perspectives of improvement.
Herald of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov
. 2010; (4): 13-17. Russian (Баиндурашвили А.Г., Норкин И.А., Соловьева К.С. Травматизм и ортопедическая заболеваемость у детей Российской Федерации. Организация специализированной помощи и перспективы её усовершенствования //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова. 2010. № 4. С. 13-17) 4. The World Report about the Pediatric Traumatism Prophylaxis /Geneva: World Health Organization, 2008. 39 p. Russian (Всемирный доклад о профилактике детского травматизма /Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2008. 39 с.) 5. Sokolov VA, Byalik EI, Ivanov PA, Garaev DA. Practical administration of «DAMAGE CONTROL» conceptions in treatment of fractures of long bones of extremities in patients with polytrauma.
Bulletin of Traumatology and Orthopedics by the name of N.N. Priorov
. 2005; (1): 3-6. Russian (Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическое применение концепций «DAMAGE CONTROL» при лечении перелом длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. № 1. С. 3-6
Статистика просмотров
Загрузка метрик …
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
Возможные осложнения хирургического лечения.
Любая операция имеет риски. При остеосинтезе также существует небольшой риск инфекционных осложнений (менее 1%).
Намного чаще встречается в той или иной степени выраженная контрактура сустава. При амплитуде движений в локтевом суставе более 130-60 градусов результат лечения считается удовлетворительным. Дефицит разгибания\сгибания в 10 градусов обычно вообще не ощущается пациентами в повседневной жизни и может быть расценен как отличный функциональный результат.
Намного реже происходит ятрогенное повреждение сосудов и нервов во время операции. Именно поэтому необходимо всегда выделять локтевой нерв. Так как он непосредственно прилежит к кости и легко может быть травмирован при использовании гоменов, прочих ретракторов и костных цапок.
При недостаточной стабильности конструкции и избыточном скелетировании кости, а так же в случае сопутсвующей сосудистой патологии, курении и наличии других факторов риска возможно «несращение» перелома, лизис блока плечевой кости, формирование ложного сустава. В таких тяжёлых случаях может возникнуть необходимость проведения эндопротезирования локтевого сустава.
Диагностика
Главный метод диагностического исследования – это рентген. Он даст возможность обнаружить перелом костей и его особенности – со смещением или без. Важно также диагностировать ротационное изменение положения костей – поворот. Рентген-исследование проводится в 2-х проекциях. Бывают ситуации, когда может потребоваться снимок здоровой руки для сравнения.
При необходимости возможно проведение компьютерной томографии, в некоторых случаях она даст более точное представление о повреждениях. Сдается общий анализ крови и мочи с целью выявления сопутствующих заболеваний либо травматического шока.
Реабилитация после хирургического лечения переломов мыщелков плеча.
Для обезболивания непосредственно после операции целесообразно проведение блока плечевого сплетения с использованием долгоиграющих анестетиков, таких как наропин. Это позволяет полностью нивелировать болевой синдром на последующие 10-15 часов после операции.
В первые 2-3 суток боль может быть довольно интенсивной и потребовать использования наркотических и ненаркотических анальгетиков. По этой причине лучше задержаться в стационаре на это время, а выписываться после того как боль пойдёт на спад. Крайне важно использование льда по 30 минут каждые 3 часа, эта мера эффективна в борьбе с болью и отёком на протяжении последующих недель и даже месяцев после травмы.
Лечебная физкультура под контролем специалиста – реабилитолога начинается уже через день после операции. На протяжении первых 3 недель проводится постепенное восстановление пассивной амплитуды движений. С 4 недели возможно подключение активных движений в локтевом суставе. При благоприятном течении раневого процесса к концу 6 недели удаётся добиться сращения перелома и восстановления практически полной амплитуды.
Окончательное сращение и ремоделирование плечевой кости длится 1-2 года, после полного сращения в том случае если металлоконструкции доставляют дискомфорт они могут быть удалены. В большинстве случаев достаточно удалить только спицы и проволоку из локтевого отростка, так как они находятся непосредственно под кожей и могут её сильно раздражать.
Реабилитация
Реабилитацию при чрезмыщелковом переломе плечевой кости со смещением у детей начинают еще до выписки из стационара.
Все мероприятия сосредоточены на профилактике посттравматических осложнений и восстановлении двигательной функции:
- Прием лекарственных средств. Сюда относят противовоспалительные препараты для снятия отека и боли, хондопротекторы, витамины группы В (способствуют восстановлению мышечной ткани и связок), препараты, содержащие кальций принимаются при любых повреждениях костей, поскольку являются главным элементом костной ткани.
- Физиотерапия по показаниям: электрофорез с лекарством, магнитотерапия, токи и аппликации с парафином. Физиотерапевтические процедуры улучшают микроциркуляцию крови в поврежденном месте, облегчают боль и снимают отек.
- Правильное питание с преобладанием продуктов, содержащих большое количество фосфора, кальция и белка.
- Лечебная гимнастика должна ориентироваться на дозированность упражнений. Не делайте прогревания и насильственные движения. Нагрузку начинайте с умеренных движений, постепенно увеличивая с момента образования костной мозоли.
При правильном подходе к лечению и реабилитации проблем с двигательной функцией не возникает. Перелом срастается без последствий.