ТЕРАПИЯ ОСТЕОАРТРОЗА ПРЕПАРАТАМИ «АРТРАДОЛ» И «АРТРАКАМ» У КОМОРБИДНЫХ БОЛЬНЫХ

Проблема остеоартроза

Проблема остеоартроза в Российской Федерации является одной из наиболее актуальных, занимая лидирующее положение среди всех болезней костно-мышечной системы по распространенности. Эпидемиологические исследования, проведенные в течение последних 3-5 лет показывают, что верифицированный остеоартроз по клиническим и рентгенологическим проявлениям присутствует не менее, чем у 13% населения различных возрастов, причем его распространенность значительно увеличивается у пожилых. Это заболевание негативно влияет на работоспособность, социальную активность, самообслуживание в быту, существенно ухудшая качество жизни.
Раньше остеоартроз называли дегенеративным заболеванием, в настоящее время, по мнению ведущих специалистов, это хронический воспалительный процесс, поражающий не только хрящевую ткань, но и суставную капсулу, сухожилия, связки, субхондральную кость. Особый интерес представляет поражение плечевых суставов, при этом следует отметить, что мнение по этиопатогенезу и клиническим проявлениям этой патологии неоднозначно.

В настоящее время дефиниция «плечелопаточный периартрит» не используется, в проведенном нами исследовании в соответствии с современной классификацией включались пациенты со следующей нозологией, относящейся к периартикулярному поражению плечевых суставов:

• Тендиниты мышц вращательной манжеты плеча и биципитальный тендинит М 75.2;
• Кальцифицирующий тендинит М 75.3;
• Субакромиальный (impigment) синдром столкновения М 75.1;
• Ретрактильный капсулит М 75.0;

Цель исследования: оценить эффективность, безопасность и переносимость препаратов «Артрадол» и «Артракам» у пациентов с периартикулярными поражениями плечевых суставов (плечелопаточным периартритом).

Материалы и методы: в исследование были включены 120 пациентов с периартикулярными поражениями области плечевых суставов, а именно:

• Тендиниты мышц вращательной манжеты плеча и биципитальный тендинит — 34 человека
• Кальцифицирующий тендинит — 38 человек
• Субакромиальный (impigment) синдром столкновения — 27 человек
• Ретрактильный капсулит — 21 человек

Нами в динамике наблюдались 47 (39,17%) мужчин и 73 (60,83%) женщин, средний возраст которых оставил 54,5±8,37 лет в диапозоне от 45 до 75 года. Работающих в составе групп наблюдения было 32 (26,66%). Неработающих работоспособного возраста 11 (9,17%), пенсионеров 77 (64,17%).

В первой (контрольной) группе наблюдения не назначались хондропротективные препараты, в том числе «Артрадол» и «Артракам».

Во второй группе через день внутримышечно вводился «Артрадол», сухое вещество растворяли в 1мл воды для инъекций. Первые три инъекции содержали дозу 0,1г, начиная с четвертой инъекции – доза увеличивалась до 0,2г.

В третьей группе в качестве хондропротектора назначался «Артракам», содержимое одного пакетика растворялось больными в 200мл воды и принималось внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель.

В четвертой группе проводилась комбинированное назначение «Артрадола» и «Артракама» по схеме чередования через день внутримышечного введения «Артрадол» 0,2мг и «Артракам» 1 пакетик внутрь.

В проводимом исследовании на курс лечения на одного пациента назначалось 35 ампул по 0,1мг «Артрадола» и 20 пакетиков «Артракама».

В исследование включались больные с периартикулярным поражением плечевых суставов (диагноз плечелопаточного периартита согласно критериям ACR от 1987 года). Они имели рентгенографическую стадию остеоартроза ключично-акромиального сочленения II или III по Kellgren-Lawrence. Все пациенты подписывали информированное согласие.

Исходными критериями исключения были пациенты с вторичным гонартрозом, инфекционным артритом, системными воспалительными заболеваниями, подагрой, псевдоподагрой, болезнью Педжета, внутрисуставными переломами, охранозом, акромегалией, гемохроматозом, болезнью Вильсона, первичным хондроматозом, с хондрокальцинозом, сопутствующими тяжелыми заболеваниями (неконтролируемая артериальная гипертензия, нестабильная стенокардия, сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет 1 типа. Тяжелые заболевания печени и почек), с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в течение последнего месяца, с кровотечениями или склонностью к кровоточивости, с тромбофлебитами в анамнезе, беременностью, периодом лактации, а также с индексом массы тела более 40 кг/м2. Также лица, включенные в исследование, не должны были проводить внутрисуставные введения любых препаратов в течение 6 недель до начала исследования. Исключались пациенты с известной повышенной чувствительностью к хондроитин сульфату или глюкозамину сульфату.

У наблюдаемых пациентов была выраженная потребность в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (в течение 30 дней за последние 3 месяца). В начале проведения исследования НПВП не отменялись, больные продолжали прием данной группы препаратов в соответствии с индивидуальным наличием противопоказаний с последующим снижением дозы или отменой НПВП по самочувствию. Так, они принимали: Нимесулид в суточной дозе 200мг в виде саше или таблеток Найз, Кетопрофен внутримышечно по 100мг или по 2 капсулы (200мг) в сутки, Мелоксикам таблетки или инъекции по 15мг в сутки, Ибупрофен 1200мг-2400мг в капсулах в сутки, Аэртал по 1 таблетке 2 раза в сутки или по 1 саше 2 раза в сутки, Найзилат 600мг 2 раза в сутки в виде таблеток, строго за 1 час до еды, Ибуклин по 1 таблетке 3 раза в сутки до еды или через 2-3 часа после еды, не разжевывая.

Оценивая потребность в НПВП подчеркиваем, что регулярный прием НПВП осуществляли 97,5% от включенных в исследование пациентов. Как упоминалось выше, контролировался персонифицированный подбор НПВП с учетом противопоказаний и прогнозируемых нежелательных побочных эффектов. Подбиралась оптимальная доза НПВП, так как более чем у 13,33% она была необоснованно завышена или занижена.

В период терапии не проводились внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, препаратов гиалуроновой кислоты и любых других препаратов. Также исключались из списка назначений препараты, которые обладают хондропротективными свойствами, такие как антикоагулянты, антиагреганты, фибринолитики, не выполнялись физиопроцедуры.

Пациенты, включенные в исследование, страдали коморбидными заболеваниями. Мы выявили 58 больных с верифицированными нозологиями, которые составили 48,3% от всех обследованных. Отметим, что гипертоническая болезнь диагностировалась у 51 (42,5%), спондилоартроз грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника – у 29 (24,2%), атеросклероз – у 21 (17,5%), дисциркуляторная энцефалопатия 2 – у 4 (3,3%), ишемическая болезнь сердца – у 3 (2,5%), хронический обструктивный бронхит – 2 (1,6%), хронический холецистит вне стадии обострения– 2 (1,6%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (в анамнезе, обострения соответственно 1 и 2 года назад) – 2 (1,6%), хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность I степени – 1 (0,8%), сахарный диабет 2 типа в стадии компенсации – 1 (0,8%). У 62 больных коморбидные состояния не были диагностированы, что составило 51,6%.

Пациентам назначалась поддерживающая фармакотерапия сопутствующей патологии: мочегонные препараты в комплексе с ингибиторами АПФ, а также бета-адреноблокаторы для лечения гипертонической болезни, НПВП и хондропротекторы – для лечения спондилоартроза, статины – для коррекции дислипидемий, ноотропы – для больных с дисциркуляторной энцефалопатией, желчегонные средства и гепатопротекторы – больным хроническим холециститом, ингибиторы протонной помпы – больным с язвенной болезнью. Терапия коморбидных состояний согласовывалась со специалистами по профилю сопутствующей патологии.

У наблюдаемых пациентов исходно по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, мм) определялись боли ночью в кровати, боли сидя или лежа, боли в вертикальном положении, боли при движении верхних конечностей (активных и пассивных) и болезненность при пальпации.

Таблица 1 Исходные параметры болевого синдрома у наблюдаемых пациентов (n=120)

Таблица 2 Исходная выраженность болевого синдрома в группах наблюдения

Таблица 3 Исходные параметры опросника WOMAC у наблюдаемых пациентов (n=120)

Таблица 4 Исходная выраженность параметров опросника WOMAC в группах наблюдения

Исходно статистически достоверных различий по представленным параметрам в табл. 2 и табл. 4 в группах наблюдения не отмечалось.

Для количественной оценки координации в группах наблюдения нами проводился тест «Встань и иди», определявший возможность вставания со стула без опоры в течение расчетного времени в секундах, а также по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) в баллах.

Таблица 5 Исходные параметры теста «Встань и иди» в группах наблюдения

Оценка безопасности проводилась по следующим показателям: частота и характер нежелательных явлений, развившихся за период наблюдения, их связь с исследуемым препаратом (связи нет, маловероятна, возможна, вероятна, определена, неизвестна).

Нежелательным явлением считался любой медицинский случай, происходящий с пациентом во время участия в исследовании вне зависимости от связи с проводимой терапией. Критерием досрочного исключения пациента их исследования считалось развитие серьезных нежелательных явлений (явлений приводящих к смерти, угрожающих жизни пациента, а так же требующих хирургического вмешательства и назначения дополнительной терапии). Все случаи нежелательных явлений фиксировались в исследовательской карте и первичной документации, а также направлялись спонсору исследования.

В ходе исследования контролировались показатели анализов крови: клинический (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) и биохимический (АСТ, АЛТ), анализ мочи.

При проведении открытого исследования исключались больные согласно следующим критериям: неэффективность терапии основного заболевания – сохранение или усиление болевого синдрома, требующего коррекции лечения, серьезные нежелательные явления, отказ от участия в исследовании, а также при нарушении протокола.

Артрадол лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения 100мг, 10 ампул

Владелец регистрационного удостоверения

ИНКАМФАРМ (Россия)

Лекарственная форма

Лекарственный препарат — Артрадол® (Artradol)

Описание

Лиофилизат для приготовления раствора для в/м введения

белая или белая с желтоватым оттенком пористая масса, уплотненная в таблетку.

1 амп.

хондроитина сульфат натрия 100 мг

Ампулы вместимостью 2 мл (5) — поддоны пластиковые (2) — пачки картонные. Ампулы вместимостью 2 мл (10) — держатели картонные (1) — пачки картонные.

Показания

Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника (остеоартроз периферических суставов, межпозвонковый остеоартроз и остеохондроз), для ускорения формирования костной мозоли при переломах.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к хондроитина сульфату, склонность к кровоточивости, тромбофлебиты; для в/м введения и приема внутрь — детский возраст до 18 лет, беременность, период грудного вскармливания; для внутрисуставного введения — наличие активных воспалительных и инфекционных процессов в суставе, наличие активного заболевания кожи и кожной инфекции в области предполагаемой инъекции.

С осторожностью

Одновременное применение с антикоагулянтами прямого действия.

Фармакологическое действие

Средство, влияющее на фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, является высокомолекулярным мукополисахаридом. Оказывает хондростимулирующее, регенерирующее, противовоспалительное и анальгезирующее действие. Хондроитин сульфат участвует в построении основного вещества хрящевой и костной ткани. Обладает хондропротекторными свойствами, усиливает обменные процессы в гиалиновом и волокнистом хрящах, субхондриальной кости; ингибирует ферменты, вызывающие деградацию (разрушение) суставного хряща; стимулирует выработку хондроцитами протеогликанов. Способствует снижению выброса в синовиальную жидкость медиаторов воспаления и болевых факторов, подавляет секрецию лейкотриенов и простагландинов. Замедляет резорбцию костной ткани и снижает потери кальция, ускоряет процессы восстановления костной ткани. Хондроитин сульфат замедляет прогрессирование остеоартроза и остеохондроза. Способствует восстановлению суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов, препятствует коллапсу соединительной ткани, нормализует продукцию суставной жидкости.

Обладая структурной схожестью с гепарином, потенциально может препятствовать образованию фибриновых тромбов в синовиальном и субхондриальном микроциркуляторном русле.

Лекарственное взаимодействие

Возможно усиление действия непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков, что требует более частого контроля показателей свертывания крови при совместном применении.

Режим дозирования

Внутрь взрослым — по 1.5-1 г 2 раза/сут.

В/м — по 100 мг хондроитина сульфат натрия через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 200 мг , начиная с четвертой инъекции. Курс лечения — 25-30 инъекций. При необходимости возможно проведение повторных курсов лечения через 6 месяцев.

Для внутрисуставного введения разовая доза — 200 мг. Частота и длительность применения — по специальной схеме.

Побочное действие

Аллергические реакции: нечасто — кожный зуд, эритема, крапивница, дерматит, ангионевротический отек.

Со стороны пищеварительной системы: часто — диарея, боли в животе, тошнота; частота неизвестна — рвота.

Местные реакции: боль и геморрагии в месте инъекции.

Особые указания

При аллергических реакциях или геморрагиях лечение следует прекратить.

Применение при беременности и кормлении грудью

Ограничения при беременности — Противопоказано. Ограничения при кормлении грудью — Противопоказано.Противопоказано применение при беременности и в период грудного вскармливания.

Применение у пожилых пациентов

Ограничения для пожилых пациентов — С осторожностью.Специальные указания по применению у пациентов пожилого возраста отсутствуют.

Применение у детей

Ограничения для детей — Противопоказано.Противопоказано применение у детей и подростков до 18 лет.

Результаты исследования

По итогам проведенного наблюдения за группами пациентов нами выявлена динамика клинических показателей (табл. 6, 7).

Таблица 6 Динамика болевого синдрома в группах наблюдения

Примечание: * p<0,05; ** — p<0,01 – достоверность межгрупповых различий после лечения.

Таблица 7 Динамика выраженности параметров опросника WOMAC в группах наблюдения

Примечание: * p<0,05; ** — p<0,01 – достоверность межгрупповых различий после лечения.
В результате проведенной терапии как во второй-третьей группах, так и при проведении комбинированной терапии, отмечалась положительная динамика болевого синдрома, скованности и затруднений повседневной деятельности, что доказывает высокую эффективность монотерапии препаратами «Артрадолом» и «Артракамом», с синергическим эффектом их совместного назначения.

Таблица 8 Динамика количественной оценки координационного теста «Встань и иди»

Примечание: * p<0,05; ** — p<0,01 – достоверность межгрупповых различий после лечения.
Значительная динамики координационного теста «Встань и иди» характеризует расширение активности повседневной деятельности и улучшение самообслуживания наблюдаемых пациентов.

В исследовании проводилась оценка эффективности терапии врачом и пациентом, которая была рассчитана на фоне постоянного приема НПВП.

Таблица 9 Эффективность исходной терапии у пациентов, включенных в исследование, оцениваемая врачами и пациентами

Таблица 10 Нежелательные побочные явления, выявленные при наблюдении в группах исследования

Согласно данным, представленным в табл.10 отмечается хорошая переносимость препаратов «Артрадол» и «Артракам», как в монотерапии, так и в комбинированной терапии. Наблюдалось появление нежелательных побочных реакций при проведении монотерапии «Артрадолом» у 10%, а «Артракамом» у 9,99%. При проведении курсовой комбинированной терапии выявлено повышение нежелательных побочных реакций до 3,32%. Серьезные нежелательные явления выявлены не были.

Связь нежелательных явлений с приемом препаратов была возможной или вероятной. Для коррекции нежелательных побочных эффектов проводились диетические мероприятия, при развитии гастралгий, отменялись НПВП и назначались спазмолитические средства (во всех группах однократно). При появлении тошноты, продолжительность которой не превышала 10 часов, назначался метоклопрамид. Появление метеоризма и покраснение лица не требовали назначение медикаментов. Синовит купировался назначением НПВП в адекватных дозах. Необходимости в отмене терапии в группах наблюдения не возникало.

Потребность в НПВП в группах наблюдения уменьшилась: через две недели у 24 (80%) пациентов во 2 группе, у 23 (76,7%) – в 3 группе, у 27 (90%) – в 4 группе. Через 1 месяц продолжала снижаться потребность в регулярном приеме НПВП. Отказались от приема нестероидных препаратов во 2 группе 27 (90%), в 3 группе – 28 (93,3%), в 4 группе – 29 (96,7%).

Осуществляя наблюдение за пациентами с коморбидной патологией, нами не было выявлено отрицательных реакций лекарственного взаимодействия, что не потребовало изменения рекомендаций специалистов соответствующего профиля.

Артрадол в комплексной терапии пациентов с цервикобрахиалгией

Цервикобрахиалгии (боли в шее и плече) наиболее часто встречаются у пациентов молодого и среднего возраста, являясь одной из основных причин потери трудоспособности, снижения эффективности труда и качества жизни [3]. Механизм болевого синдрома в этом случае обусловлен деформацией тканей, возникающей под влиянием статодинамических нагрузок на шейный отдел позвоночника, и, как следствие этого, постоянным раздражением болевых рецепторов. Наследственная предрасположенность, микротравматизация, неправильный двигательный стереотип приводят к дегенерации позвоночного двигательного сегмента (ПДС) [1]. Нарушение функции позвоночного сегмента проявляется в виде сегментарной нестабильности или сегментарной блокады. В первом случае между позвонками возможен избыточный объем движений, что может способствовать появлению механической боли или даже динамической компрессии нервных структур. В случае сегментарной блокады движения между двумя позвонками отсутствуют. При этом движения позвоночного столба обеспечиваются за счет избыточных движений в соседних сегментах (гипермобильность), что также может способствовать развитию болевого синдрома. Другим источником боли принято считать поражение дугоотростчатых (фасеточных) суставов, синовиальная капсула которых иннервируется суставными нервами, являющимися частями задних ветвей спинномозговых нервов и малыми добавочными ветвями от мышечных ветвей [3]. Фасеточные суставы оказывают основное сопротивление при переднем сдвиге и ротации. При наклонах на дугоотростчатые суставы приходится от 15 до 25% компрессионных сил, нарастающих при дегенерации диска и сужении позвоночного канала [5]. Возникающая при этом нестабильность ПДС приводит к «отрыванию фасеток» и, как следствие, ускоряет патологический процесс в самих суставах (артроз). Эта патология встречается у 15–45% пациентов с болью в спине [12, 17]. Специфичных симптомов такой патологии не существует [8]. К сожалению, еще бытует упрощенное понимание проблемы «остеохондроза», что затрудняет разработку дифференцированных подходов к лечению. У пациентов с этим видом болевого синдрома без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выбрать оптимальную стратегию лечения [22]. В настоящее время адекватная стратегия терапии боли в спине базируется на следующих принципах: индивидуальность (необходимо учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома) и комплексность (использование лекарственных средств и методов немедикаментозной терапии). Терапия болевых синдромов у таких пациентов предусматривает определение и устранение источника или причины, вызывающей боль, определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формировании болевого ощущения и, наконец, подавление самой боли [9]. В последние годы значительно улучшился фармакологический арсенал средств терапии пациентов с болью в спине [1, 4]. Однако проблема боли до сих пор остается далекой от решения. Необходимость длительной терапии и наличие большого числа сопутствующих заболеваний у лиц с дорсалгиями определяют особые требования к безопасности применяемых лекарственных средств. Традиционное консервативное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и анальгетиками может сопровождаться побочными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы, что ограничивает их широкое применение, особенно в старших возрастных группах. Это определяет поиск новых возможностей для лечения. Одним из таких направлений является применение хондропротекторов [21]. Интерес к этой группе препаратов как к потенциальным анальгетикам обусловлен их противовоспалительными свойствами и безопасностью применения. Хорошо изучена эффективность этих средств в лечении патологии суставов [11–15], тогда как в лечении хронической боли в спине они используются значительно реже [4]. В специальных работах показано, что такие компоненты хондропротекторных препаратов, как глюкозамин и хондроитин, в больших дозах обладают определенными противовоспалительными эффектами и уменьшают боль [6–10]. Существующие на рынке препараты этого ряда являются таблетированными формами и применяются длительно в комплексной терапии заболеваний суставов. В этих случаях лечебный эффект, как правило, ожидается в течение нескольких месяцев. Более привлекательными с точки зрения терапии боли выглядят инъекционные препараты, содержащие хондропротективные компоненты [16–18, 21]. В неврологической практике отдается предпочтение препаратам для парентерального введения. Хондроитина сульфат традиционно выпускается в формах для перорального приема [1, 2]. При приеме per os хондроитина сульфат быстро адсорбируется из ЖКТ, а его биодоступность составляет от 10 до 20%. При этом в системный кровоток попадают преимущественно низкомолекулярные дериваты, обладающие меньшей фармакологической активностью по сравнению с нативными молекулами. Применение препаратов в инъекционных формах повышает биодоступность и клиническую эффективность. При внутримышечном введении хондроитина сульфат хорошо всасывается и через 30 мин. обнаруживается в значительных концентрациях в крови, а спустя 15 мин. – в синовиальной жидкости. Препарат накапливается главным образом в хрящевой ткани, при этом максимальная концентрация в суставном хряще достигается через 48 ч. Использование хондроитина сульфата в инъекционных формах потенциально может быть более эффективно при ведении пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией. Одним из препаратов хондропротекторного ряда является отечественный препарат Артрадол (хондроитина сульфат) [4]. Препарат применяют внутримышечно по 0,1 г через день. Перед применением содержимое ампулы растворяют в 1 мл воды для инъекций. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 0,2 г, начиная с 4-й инъекции. Курс лечения – 25–35 инъекций. Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности препарата Артрадол у пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией. Материалы и методы Проведено сравнительное клиническое обследование 90 больных (50 женщин и 40 мужчин) в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст – 45,7±3,5 года) с верифицированным диагнозом «дорсопатия шейного отдела позвоночника» на базе неврологических отделений МРЦ «Беляево» (Москва). Диагноз был верифицирован по данным рентгенографии и МРТ позвоночника. У всех пациентов отмечалось хроническое рецидивирующее или персистирующее течение заболевания с давностью обострения не более 1 мес. Выраженность болевого синдрома варьировала от умеренной (60%) до выраженной (40%). Длительность исследования составила 3 мес.: 1 мес. – период лечения и 2 мес. – период наблюдения. Все пациенты обследовались в 1-й день поступления, через 1 мес. после начала курса лечения, а также через 2 мес. после отмены препарата (±10 дней). Проводилось клиническое неврологическое обследование, заключавшееся в сборе жалоб, анамнеза заболевания, семейного анамнеза, исследовании неврологического статуса по стандартной методике. Исследовались функции черепных нервов, сухожильные и кожные рефлексы, мышечная сила и тонус, болевая чувствительность, общепринятые координаторные пробы. В вертебрологическом статусе у всех пациентов выявлена блокада С0–С1, у 86 (95,6%) – С1–С2, у 84 (93,3%) – блокирование в области шейно-грудного перехода. У 64 (56,1%) больных зарегистрирована гипермобильность в среднешейном отделе позвоночника. Сглаженность шейного лордоза имелась у 41 (45,6%) больного, его усиление – у 57 (63,3%). У 86 (95,6%) больных отмечалась асимметрия надплечий, у 61 (67,8%) – сглаженность грудного кифоза, у 70 (77,8%) – блокирование в среднегрудном отделе позвоночника, часто сочетавшееся с гипермобильностью в том же отделе. У 52 (57,8%) больных выявлено блокирование крестцово-подвздошного сочленения, у 79 (87,8%) – блокирование в сегментах L4–L5, L5–S1. У 30 (27%) больных была диагностирована протрузия межпозвонкового диска без компрессии корешка, у 18 (20%) – радикулопатия вследствие грыжи диска или стеноза межпозвонкового отверстия. Cреди мышечно-тонических синдромов выявлены синдром нижней косой мышцы – у всех пациентов, синдром передней лестничной мышцы – у 89 (98,9%), а также дистонические изменения трапециевидных и других мышц шеи и плечевого пояса. У100% пациентов обнаружены рентгенологические изменения шейного отдела позвоночника, среди них унковертебральный артроз – у 61%, спондилоартроз – у 38%, спондилолистез – у 34%, подвывих по Ковачу – у 5%. МРТ шейного отдела позвоночного столба проводилась 60 пациентам основной группы: у 30 из них зарегистрированы протрузии межпозвонковых дисков, у 26 – грыжи дисков на уровне С4–C7, у 24 – полисегментарное поражение. Все пациенты методом свободной выборки были поделены на 2 группы. В 1-й группе (основной, n=60) пациенты принимали стандартную терапию для лечения дорсопатии, включающую в себя НПВП, анальгетики, антидепрессанты, миорелаксанты + Артрадол по 1 мл в/м в течение 20 дней. 2-я группа (сравнения, n=30) получала стандартную терапию для лечения дорсопатии: анальгетики, НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту. В обеих группах в течение всего срока лечения и наблюдения не использовались физиотерапевтические методы, рефлексотерапия, массаж или мануальная терапия, не допускалось проведение внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, препаратов гиалуроновой кислоты и любых других препаратов, обладающих хондропротективными свойствами. Для объективизации показателей неврологического дефицита и нейропсихологических нарушений использовались следующие шкалы: самооценки состояния при боли в спине; вертебрального и плечелопаточного синдромов; общего клинического впечатления; цервикобрахиалгии; качества жизни EQ–5D; госпитальная шкала тревоги и депрессии. Полученные результаты и обсуждение Применение препарата Артрадол у пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией выявило его положительное влияние на динамику неврологических проявлений: отмечено стойкое уменьшение болевого синдрома, увеличение подвижности позвоночника, расширение функциональных возможностей пациентов. Все пациенты до лечения предъявляли жалобы на головную боль. На фоне проводимой терапии в группе сравнения через 1 мес. общее количество больных с головной болью уменьшилось, 10 пациентов продолжали жаловаться на головную боль легкой степени выраженности. Через 3 мес. частота жалоб изменилась: у всех пациентов появилась головная боль умеренной степени выраженности. В основной группе, получавшей лечение Артрадолом, через 1 мес. общее количество больных с головной болью уменьшилось, 5 пациентов продолжали жаловаться на головную боль легкой степени выраженности. Во время следующих визитов у этих пациентов не было выявлено каких-либо изменений, что, вероятно, объясняется личностными особенностями обследуемых. Боли в различных отделах позвоночного столба и парестезии в конечностях, отмечавшиеся при первичном осмотре, исчезли почти у всех пациентов основной группы. Через 3 мес. боли в шейном отделе позвоночника фиксировались у 10 пациентов. У больных с клиническими признаками рефлекторно-мышечного синдрома положительная динамика была более отчетлива, в то же время у пациентов с протрузией дисков клинический эффект терапии появлялся позже и был несколько ниже. У больных с клиническими признаками фасеточного синдрома положительная динамика как субъективных проявлений, так и объективно оцениваемого вертеброневрологического синдрома была наиболее выраженной (табл. 1). У больных с радикулопатией эффект Артрадола проявлялся позже и был достоверно ниже, чем при фасеточном синдроме. 4 пациента с клинически значимым стенозом позвоночного канала оказались резистентны к проводимой терапии. В то же время почти у всех у пациентов группы сравнения боли в различных отделах позвоночного столба и парестезии в конечностях, отмечавшиеся при первичном осмотре, после терапии также исчезли, однако уже через 3 мес. вернулись к прежним характеристикам. Терапия препаратом Артрадол позволила пациентам исследуемой группы быстрее восстановить свои двигательные способности, что в целом привело к достоверному улучшению показателя качества жизни по опроснику EQ-5D (табл. 2). Статистически значимых изменений по шкале HADS у пациентов обеих групп до и после лечения выявлено не было. Общая оценка результатов лечения врачом показала, что умеренный или значительный эффект (2 и 3 балла) на фоне лечения препаратом наблюдался в 90% случаев. В то же время в группе сравнения аналогичные показатели составили 30%. При этом случаев ухудшения состояния не зафиксировано в обеих группах. Эффективность терапии Артрадолом была подтверждена с помощью шкалы общего клинического впечатления. Так, в основной группе отсутствие улучшения (0 баллов) зафиксировано у 15% пациентов сразу после лечения, незначительное улучшение (1 балл) – у 25%, умеренное улучшение (2 балла) – у 40%, значительное улучшение (3 балла) – у 20%. Ухудшения состояния не выявлено ни у одного пациента. В то же время в группе сравнения не было эффекта от терапии (0 баллов) у 30% пациентов, незначительное улучшение (1 балл) – у 40%, умеренное улучшение (2 балла) – у 20%, значительное улучшение (3 балла) – у 10%. Субъективная оценка эффективности терапии пациентами соответствовала полученному клиническому эффекту: «хорошо» (4 балла) поставили 60% пациентов основной группы и 30% группы сравнения, «удовлетворительно» (3 балла) – 40% пациентов основной группы и 40% группы сравнения, «неудовлетворительно» (0 баллов) в основной группе не зарегистрировано, в группе сравнения – у 30%. Заключение Одним из важных периферических факторов патогенеза, предопределяющих тенденцию к хронизации боли в спине, является разрушение хрящевой ткани, вовлекающее как межпозвонковые диски, так и межпозвонковые суставы. Оно вызывает стойкие биомеханические нарушения, способствующие постоянному возобновлению болевого синдрома, и провоцирует дальнейшее прогрессирование патологического процесса в структурах позвоночника, замыкая порочный круг при остеохондрозе позвоночника. В связи с этим применение хондропротекторов в комплексном лечении остеохондроза позвоночника выглядит логичным. В терапии вертеброгенной цервикобрахиалгии, преимущественно при артрозах фасеточных суставов, препараты хондропротекторного ряда занимают особое место, потому что способствуют торможению дегенеративного процесса и снижают вероятность хронизации боли [22]. Курс лечения препаратом Артрадол на протяжении 20 дней (по 1 внутримышечной инъекции ежедневно) привел к достоверному снижению интенсивности болевого синдрома в исследуемой группе пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией с тенденцией к хронизации. Уменьшение боли отмечалось со 2-й нед. инъекций, достигало максимума к завершению курса. Обезболивающий эффект сохранялся в течение 1 мес. после окончания лечения. В результате терапии отмечено достоверное улучшение двигательных функций пациентов, что является важным фактором профилактики рецидивов и хронификации боли. У пациентов, принимавших Артрадол, зафиксированы более выраженный регресс болевого синдрома и восстановление утраченных функций. Однако следует отметить, что препарат был более эффективен у пациентов молодого возраста и больных с клиническими признаками рефлекторно-мышечного синдрома, в то время как у пациентов с протрузией дисков клинический эффект появлялся позже и был несколько ниже. У больных с клиническими признаками фасеточного синдрома положительная динамика как субъективных проявлений, так и объективно оцениваемого вертеброневрологического синдрома была наиболее выраженной. У больных с радикулопатией эффект Артрадола проявлялся позже и был достоверно ниже, чем при фасеточном синдроме. Пациенты с клинически значимым стенозом позвоночного канала оказались резистентны к проводимой терапии. Наличие полисегментарного поражения (несколько отделов позвоночного столба) является дополнительным показанием к использованию Артрадола, т.к. у таких категорий пациентов, наиболее сложных для терапии, был зафиксирован наиболее ранний (уже к началу 1 нед.) и наиболее выраженный клинический эффект. Обезболивающий эффект препарата в довольно короткие сроки, вероятно, обусловлен его противовоспалительными свойствами. Во многих работах подчеркивается, что хондропротективные препараты, содержащие глюкозамин сульфат, хондроитин и др., обладают противовоспалительными свойствами и могут уменьшать боль независимо от структурно-модифицирующего эффекта [4, 5, 8, 11, 12, 17–20, 23]. Артрадол в инъекционной форме значительно быстрее, чем пероральные хондропротекторы, снижает интенсивность боли [4]. Одним из результатов проведенного исследования было достоверное уменьшение степени нарушения функциональных способностей пациента на фоне лечения, оцениваемых по шкалам цервикобрахиалгии и вертебрального, плечелопаточного синдромов. Этот результат чрезвычайно важен, т.к. быстрейшее возвращение пациента к повседневной двигательной активности является главным фактором профилактики рецидивов и препятствует хронизации боли [16]. Известно, что при хронической боли в спине длительный постельный режим (лежание), отказ от каких-либо физических нагрузок ассоциированы с плохим прогнозом в плане восстановления и уменьшения интенсивности боли. Нередко пациенты чаще всего из-за боли и страха перед ее усилением выбирают такую тактику (пассивная копинг-стратегия), что в дальнейшем формирует их болевое поведение, приводящее к плохому восстановлению и дезадаптации. Терапия препаратом Артрадол позволила пациентам исследуемой группы быстрее восстановить свои двигательные способности, что в целом привело к достоверному улучшению показателя качества жизни по опроснику EQ-5D. Изучение препарата Артрадол у пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией показало хорошую переносимость лекарственного средства, отсутствие существенных побочных эффектов при его комбинации с миорелаксантами, НПВП. За период наблюдения ни у одного пациента на фоне приема препарата не зарегистрировано побочных эффектов и осложнений. На фоне проводимой терапии у больных не отмечено каких-либо негативных влияний на уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений. Хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов являются существенными преимуществами препарата по сравнению с НПВП. Таким образом, результаты исследования позволяют рассматривать Артрадол как эффективный и безопасный препарат в комплексном лечении вертеброгенной цервикобрахиалгии.

Литература 1. Алексеева Л.И. Хондроитин сульфат: механизмы действия, эффективность и безопасность при терапии остеоартроза // Современная ревматология. 2012. № 3. 2. Зоткин Е.Г., Шкиреева С.Ю. Особенности ведения пациентов с остеоартрозом в первичном звене здравоохранения // РМЖ. 2012. № 27. 3. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 326. 4. Никищенкова А.С., Жулев С.Н., Жулев Н.М., Овсянникова Н.А. Артрадол (хондроитина сульфат) в лечении остеохондроза и спондилоартроза позвоночника // Неврология/ревматология. Приложение Consilium Medicum. 2012. № 2. 5. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. и др. Анализ структуры XIII класса болезней // Рос. ревматология. 1998. № 1. С. 2–7. 6. Bana G., Jamard B., Verrouil E. et al. Chondroitin sulfate in the management of hip and knee OA: an overview // AdvPharmacol. 2006. Vol. 53. Р. 507–522. 7. Bruyere O., Burlet N., Delmas P.D. et al. Evaluation of symptomatic slow–acting drugs in osteoarthritis using the GRADE system // BMC Musculoskelet Dis. 2008. Vol. 9. Р. 165. 8. Campo G.M., Avenoso A., Campo S. et al. Chondroitin sulfate: antioxidant properties and beneficial effects // Mini Rev Med Chem. 2006. Vol. 6 (12). Р. 1311–1320. 9. Campo G.M., Avenoso A., Campo S. et al. Glycosaminoglycans modulate inflammation and apoptosis in LPS–treated chondrocytes // J Cell Biochem. 2009. Vol. 106 (1). Р. 83–92. 10. Caraglia M., Beninati S.D., Alessandro A.M. et al. Alternative therapy of earth elements increases the chondroprotective effects of chondroitin sulfate in mice // ExpMol Med. 2005. Vol. 37. Р. 476–481. 11. Chan P.S., Caron J.P., Rosa G.J. et al. Glucosamine and chondroitin sulfate regulate gene expression and synthesis of nitric oxide and prostaglandin E(2) in articular cartilage explants // OsteoarthrCartil. 2005. Vol. 13 (5). Р. 387–394. 12. Cho S.Y., Sim J.S., Jeong C.S. et al. Effects of low molecular weight chondroitin sulfate on type II collagen–induced arthritis in DBA/1J mice // Biol Pharm Bull. 2004. Vol. 27 (1). Р. 47–51. 13. Chou M.M., Vergnolle N., McDougall J.J. et al. Effects of chondroitin and glucosamine sulfate in a dietary bar formulation on inflammation, interleukin–1beta, matrix metalloprotease–9, and cartilage damage in arthritis // ExpBiol Med (Maywood). 2005. Vol. 230 (4). Р. 255–262. 14. Clegg D.O., Reda D.J., Harris C.L. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate and the two in combination for painful knee osteoarthritis // N Engl J Med. 2006. Vol. 354 (8). Р. 795–808. 15. Conte A., Volpi N., Palmieri L. et al. Biochemical and pharmacological aspects of oral treatment with chondroitin sulfate // Arzneim Drug Res. 1995. Vol. 45. Р. 918–925. 16. DeHaan M., Guzman J., Bayley M. et al. Knee osteoarthritis clinical practice guidelines — how are we doing? // J. Rheumatol. 2007. Vol. 34. P. 2099–2105. 17. Gabay C., Medinger–Sadowski C., Gascon D. et al. Symptomatic effects of chondroitin 4 and chondroitin 6 sulfate on hand osteoarthritis: a randomized, doubleblind, placebo–controlled clinical trial at a single center // Arthr Rheum. 2011. Vol. 63 (11). Р. 3383–3391. 18. Hochberg M.C. Structure–modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta–analysis of randomized placebo–controlled trials of 2–year duration // OsteoarthrCartil. 2010. Vol. 18 (Suppl 1). Р. 28–31. 19. Imada K, Oka H, Kawasaki D et al. Anti–arthritic action mechanism of natural chondroitin sulfate in human articular chondrocytes and synovial fibroblasts // Biol Pharm Bull. 2010. Vol. 33 (3). Р. 210–214. 20. Kahan A., Uebelhart D., de Vathaire F. et al. Long–term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a twoyear, randomized, double–blind, placebocontrolled trial // Arthr Rheum. 2009. Vol. 60 (2). Р. 524–533. 21. Kwan Tat S., Schweitzer H., Montag K. et al. A metaanalysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis // J Rheum. 2000. Vol. 27 (1). Р. 205–211. 22. Jomphe C., Gabriac M., Hale T.M. et al. Chondroitin sulfate inhibits the nuclear translocation of nuclear factor–kappa B in interleukin–1beta–stimulated chondrocytes // Basic ClinPharmacolToxicol. 2008. Vol. 102. Р. 59–65. 23. Largo R., Roman–Blas J.A., Moreno–Rubio J. И др. Chondroitin sulfate improves synovitis in rabbits with chronic antigeninduced arthritis // OsteoarthrCartil. 2010. Vol. 18 (Suppl. 1). Р. 17–23.

Обсуждение

Новости медицины и фармакологии в области лечения заболеваний суставов и позвоночника