Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии

Речь является важным элементом жизни человека. Так как она помогает выражать мысли, эмоции и выстраивать отношения с другими людьми. В образовании голоса и выполнении дыхательной функции принимает участие гортань, которая занимает промежуточное положение между глоткой и трахеей. В гортани расположены голосовые связки, функционирование которых зависит от нервных импульсов. Однако при повреждении или воспалении нервных волокон развивается парез голосовых связок.

В Юсуповской больнице осуществляется лечение пареза голосовых связок и восстановление голоса после болезни. В многопрофильном медицинском учреждении специалисты практикуют индивидуальный подход к каждому пациенту, позволяющий повысить качество терапии.

Причины возникновения парезов гортани

Парез гортани — это полиэтиологическая патология, которая часто развивается на фоне другого заболевания. К примеру, парез гортани может наблюдаться при протекании воспалительного заболевания, которым может быть ларингит. Также парез гортани может проходить параллельно с такими инфекциями как грипп, ОРВИ, туберкулез, брюшной (или сыпной) тиф, вторичный (третичный) сифилис или ботулизм. Черепно-мозговая травма, миастения, полимиозит, сирингомиелия, а также опухоли и сосудистые нарушения (ишемический инсульт, атеросклероз и другое) — всё это также может сопровождать парез гортани.

Развитие пареза гортани может быть еще связано с повреждением ветви блуждающего нерва, то есть возвратного нерва, который выходит из грудной полости и проходит к гортани, контактируя с дугой аорты, сердцем, средостением, щитовидной железой и другими органами.

Среди патологических изменений органов, которые могут повредить или передавить возвратный нерв, можно выделить перикардит, аневризм аорты, опухоль (или увеличение) лимфоузлов средостения, а также опухоль пищевода, возможный шейный лимфаденит, рак щитовидной железы, который протекает с образованием зоба.

Спровоцировать парезы гортани может также повышенная голосовая нагрузка, а также вдыхание холодного или запыленного воздуха. Функциональный тип пареза гортани может возникнуть как результат стресса или сильного психо-эмоционального переживания. Случается, что парезы гортани развиваются на фоне истерии, неврастении, психопатии и ВСД.

Симптомы парезов гортани

Первым и главным симптомов развивающегося пареза гортани является нарушение голоса (или дисфония), а также нарушение процесса дыхания. Проявлениями нарушения голоса являются снижение его звучности (иногда наблюдается полная афония, то есть отсутствие голоса), переход на речь шепотом, потеря обычного тембра голоса, охриплость, осиплость голоса или его дребезжание, быстрая утомляемость при голосовых нагрузках.

Нарушение дыхание в случае парезов гортани связано с весьма затруднительным поступлением воздуха в дыхательные пути по причине сужения голосовой щели. Последнее может быть выражено в различной степени, включая даже асфиксию. Также нарушение дыхания может быть вызвано совершением форсированного выдоха с целью осуществления фонации. Клинические проявления пареза гортани зависят от его вида.

Так, к примеру, миопатический парез гортани обычно характеризуется двусторонним поражением. Ему характерны нарушения фонации или дыхания, что выражается в виде асфиксии (в случае пареза мышц-расширительной гортани).

Если говорить о нейропатическом парезе гортани, то он часто бывает односторонним, отличаясь медленным развитием слабости в самой мышце, а также расширенной голосовой щелью. Спустя несколько месяцев после заболевания начинается восстановление фонации путем компенсаторного приведения голосовых связок на стороне, которая является здоровой. Асфиксия грозит двустороннему нейропатическому парезу гортани только в первые дни заболевания.

Если речь идет о функциональном парезе гортани, то данный вид наблюдается у тех людей, которые имеют лабильную нервную систему. Последнее, как правило, бывает после тяжелых перенесенных эмоциональных нагрузок или при респираторном заболевании. Такой вид пареза характеризуется приходящим характером нарушенной фонации. Голос при таком виде пареза достаточно звучен, особенно во время плача или смеха, наблюдаются такие выраженные ощущения, как щекотание, першение или скрежет. Последнее характерно области гортани и глотки. Раздражительность, нарушение сна, головная боль, тревожность и неуравновешенность также могут быть характерными симптомами при данном виде пареза гортани.

Результаты и обсуждение

Основными жалобами больных до начала терапии были расстройство тембра голоса в виде охриплости, усиливающейся после голосовой нагрузки (90% наблюдений) либо афонии (10%), покашливание (100%), одышка при разговоре (72%) и/или при физической нагрузке (94%), поперхивание во время приема жидкой или твердой пищи (34%). Выраженность симптомов определялась ограничением подвижности и вибраторной активности голосовой складки на стороне поражения (3 пациента в группе, А и 4 пациента в группе Б) либо полной неподвижностью складки при фонации (22 и 21 пациент соответственно), что подтверждалось данными стробоскопии. В большинстве случаев (90%) голосовая складка на стороне поражения находилась в парамедианном положении (22 наблюдения в группе, А и 23 — в группе Б). Лишь у 10% больных (3 из группы, А и двое из группы Б) имелось латеральное расположение складки, что явилось причиной афонии, создавало дополнительные трудности в терапии и ухудшало прогноз заболевания.

В ходе исследования доказано, что добавление в схему терапии ОПГС холинергического препарата нейромидин позволяет достичь лучших результатов. Так, в группе, А выздоровление наступило у 5 больных (20%), улучшение — у 17 (68%), без эффекта было 3 случая (12%). В группе Б выздоровление имело место только у 2 пациентов (8%), улучшение — у 16 (64%), отсутствие эффекта — у 7 (28%). Таким образом, общая результативность комплексного лечения пациентов группы, А составила 88%, в группе Б —72%. Различия между группами статистически достоверны по двум оценочным параметрам: «выздоровление» и «без эффекта» (р

<0,05).

Представленные выше данные были подтверждены на основании анализа динамики сравниваемых параметров состояния дыхательной функции гортани, голоса и качества жизни пациентов. Отмечено, что ОФВ до лечения был значительно снижен в обеих группах: в группе, А — 147,2±32,0 л/мин, в группе Б — 152,6±37,9 л/мин. В процессе лечения отмечалась положительная динамика показателя, но в группе, А ОФВ вырос до 288,7±37,7 л/мин, т. е. практически в 2 раза, а в группе Б прирост ОФВ в среднем не превысил 45 л/мин и составил 197,2±34,5 л/мин. Различия между группами статистически достоверны, р

<0,05.

До лечения показатель GRBAS составил 8,4±1,2 балла в группе, А и 8,3±1,7 балла в группе Б, после лечения — 4,1±0,6 и 5,9±0,7 баллов соответственно (р

<0,05). Установлено, что в группе, А по сравнению с группой Б отмечалась более выраженная динамика практически всех акустических параметров голоса. Так, первоначальное значение ВМФ в группе, А составило 5,2±1,4 с, после лечения — 11,6±1,7 с. В группе Б ВМФ увеличилось с 6,0±1,6 с до 9,1±0,6 с. В группе, А отмечалось расширение частотного диапазона вдвое, с 128,1±37,3 Гц до 275,3±46,7 Гц, динамического диапазона — с 14,0±2,3 дБ до 24,0±2,7 дБ (
р
<0,05). В группе Б динамика показателей была не столь заметной. Частотный диапазон увеличился с 139,0±26,3 Гц до 195,3±22,6 Гц, динамический диапазон — с 14,9±1,9 дБ до 19,0±1,3 дБ. В группе, А показатель нестабильности голоса по частоте уменьшился втрое, с 3,4±1,5% до 1,0±0,3%. В группе Б Jitter оставался достаточно высоким, с 3,2±1,8% снизился лишь до 2,9±0,3%, что объясняло сохранение тремоляции и диплофонии в голосе пациентов. Изменение представленных выше акустических параметров сопровождалось смещением индекса дисфонии в сторону положительных значений. Однако в группе Б эти изменения были не столь заметными (от –2,9±2,3 до –0,1±1,4) по сравнению с группой, А (–3,0±1,7 до –1,9±2,3). Различия между группами статистически достоверны,
р
<0,05.

Тем не менее следует отметить, что по ряду параметров существенных различий между группами не установлено. Так, у пациентов группы, А сила громкого голоса выросла с 74,0±4,5 дБ до 85,8±6,9 дБ, в группе Б — с 75,8±6,6 дБ до 84,7±5,5 дБ (р

>0,05). При этом средние значения показателя были вполне удовлетворительными в обеих группах и соответствовали возрастной норме. Динамика показателя качества жизни также не имела достоверных различий между группами. В группе A VHI до лечения составил 84,9±12,6 балла, после лечения — 27,0±9,6 балла. В группе Б VHI уменьшился с 81,0±20,2 до 32,1±11,7 балла (
р
>0,05). В целом в обеих сравниваемых группах VHI не соответствовал нормальным значениям, что свидетельствовало о сохранении расстройства качества жизни у большинства пациентов.

На рисунках

представлены фонетограммы пациентки из группы А. Динамика вокального профиля наглядно демонстрирует эффективность комплексного лечения ОПГС. В данном наблюдении достигнуто полное восстановление подвижности голосовой складки на стороне поражения.

Анализ всех случаев неэффективности проводимой терапии, а также неудовлетворенности пациентов в отношении динамики голосовой функции позволил предположить, что возможными причинами отсутствия эффекта являются позднее обращение пациентов за медицинской помощью (по истечении 2 мес и более), латеральное расположение голосовой складки на стороне поражения, а также неисполнение пациентом рекомендаций о целесообразности систематического выполнения фонопедических упражнений.

Необходимо отметить, что большинство пациентов группы, А удовлетворительно переносили прием нейромидина, несмотря на длительный курс терапии. Побочные эффекты и нежелательные явления зафиксированы только в 2 (8%) случаях из 25. Одна пациентка, женщина 67 лет, пожаловалась на слабость и тремор рук после перехода с инъекционной формы нейромидина на таблетированную. Симптомы исчезли через сутки без отмены препарата. Вторая больная, женщина 46 лет, отмечала частые головные боли в течение всего периода терапии нейромидином. В данном случае отмены препарата также не потребовалось.

Диагностика парезов гортани

Чтобы диагностировать парез гортани потребуется несколько специалистов. Так, к примеру, пациенту не обойтись без отоларинголога, невролога, психоневролога, торакального хирурга, эндокринолога, фониатора и психиатра. Большое значение имеет сбор анамнеза. Именно анамнез может определить тип основного заболевания, по причине которого и возник в дальнейшем парез гортани, а также склонность пациента к психогенной реакции. Большое значение отводится также ранее перенесенным операциям, совершаемым в области грудной клетки, на щитовидной железе, из-за чего мог быть поврежден возвратный нерв.

Любое обследование пациента с парезом гортани начинается с микроларингоскопии, что позволяет оценить положение голосовых связок, а также расстояние между ними и их состояние. Исследование помогает определить состояние слизистой гортани, присутствие различных воспалительных процессов, в том числе и кровоизлияния.

Эффективным методом диагностики может быть КТ гортани или рентгенография. Оценить сократительную способность мышц гортани можно с помощью электромиографии или электронейрографии. Любое исследование голосовой функции в случае пареза гортани подразумевает также стробоскопию, электроглоттографию, фонетографию и другое.

В случае подозрения периферического пареза гортани может применяться дополнительное проведение КТ, рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ сердца и щитовидной железы, рентген пищевода и КТ средостения. С целью исключить центральный паралич гортани врачи назначают КТ головного мозга и МРТ. Если же при обследовании не будут выявлены морфологические изменения, тогда парез гортани, скорее всего, функционального типа. С целью подтвердить последнее проводят психологическое тестирование и осмотр пациента психиатром. При обследовании задачей врача является также дифференциация пареза гортани с крупом, артритом, срожденным стридором или подвывихом.

Выводы

Парез гортани — частое осложнение, возникающее после различных заболеваний и оперативных вмешательств. ОПГС характеризуется значительными нарушениями всех акустических характеристик голоса, что, безусловно, влияет на качество жизни больных и их коммуникативные способности.

Полученные в ходе проведенного исследования данные свидетельствуют о целесообразности проведения при ОПГС комплексной терапии, представляющей сочетание электростимуляции гортани, фонопедии и назначения холинергических препаратов. Добавление нейромидина в общепринятую схему консервативного лечения позволяет повысить его результативность с 72 до 88%.

В заключении следует подчеркнуть, что в случаях развития ОПГС необходимо корректное отношение к пациенту, приложение максимума усилий, настойчивости и профессионализма для восстановления функции гортани или, по крайней мере, улучшения качества голоса.

Лечение пареза гортани

Безусловно, терапия пареза гортани зависит от его этиологии. Заключается такая терапия в ликвидации главного заболевания, которое и вызвало в дальнейшем парез гортани. Само же лечение пареза гортани проводится как медикаментозным путем, так и хирургическим.

Медикаментозные методы включают антибиотикотерапию, противовирусную терапию (в случае инфекционно-воспалительной этиологии пареза гортани), применение нейропротекторов, а также витаминов группы В (в случае неврита возвратного нерва). Биогенные стимуляторы, а также стимуляторы мышечной активности могут быть частью медикаментозной терапии. Применение таких психотропных средств, как антидепрессанты, различные транквилизаторы, нейролептики также послужит хорошим лечением, если пациент болен функциональным парезом гортани. Неотъемлемым компонентом в лечении пареза гортани может стать один из сосудистых препаратов или ноотроп.

Если говорить о хирургических методах лечения пареза гортани, то в первую очередь, предусматривается операция по натяжению голосовой связки, а также удаление дивертикулов, возможных опухолей в пищеводе, удаление опухолей в средостении, резекция щитовидной железы и другое. Иногда неотложным является процедура трахеостомии или трахеотомии.

Независимо от вида пареза гортани и назначения основного типа лечения (медикаментозное или хирургическое), в дополнение врачи назначают еще и физиотерапевтические методы. В случае нейропатического или миопатического парезов гортани применяют электростимуляцию, магнитотерапию, лекарственный электрофорез, ДДТ, микроволновую терапию. Если говорить о функциональном парезе гортани, тогда физиотерапия включает массаж рефлексотерапию, водолечение и электросон. Также врачом назначается курс психотерапии.

После операции в период восстановления голосовых функций обычно назначаются различные фонопедические занятия, которые включают приобретение навыков качественной фонации, выработку работоспособности голосового аппарата.

Консервативное и хирургическое лечение

Начинать лечение пареза нужно сразу после подтверждения диагноза. Терапевтические мероприятия подбираются индивидуально, основная задача – устранить причины паралича гортани. В большинстве случаев пациенту требуется госпитализация.

Специалисты используют комплексную терапию, включающую следующие мероприятия:

• лечебные блокады,
• биогенные стимуляторы,
• электростимуляция нервов,
• миорелаксанты,
• противоотечные средства,
• антигистаминные,
• электрофорез,
• стимуляция мышц эндоларингеального типа,
• противовирусные,
• противовоспалительные,
• антибиотики.

Если медикаментозная терапия при остром воспалении не приносит результата, приходится прибегать к оперативным методам. Хирургическое вмешательство при парезе показано при рубцах и новообразованиях в гортани. Используются определенные методики:

• гортанная реиннервация,
• коррекция щитовидной железы,
• трахеотомия,
• имплантация,
• трахеостомия,
• смещение голосовых связок.

Хирургическое вмешательство не всегда становится панацеей от пареза. Эффективность зависит от индивидуальных сил организма, давности заболевания, пользы от медикаментозного лечения и клинической картины.

• Причины, симптомы, первая помощь и способы лечения растяжения связок колена

После операции или консервативной терапии пациента ожидает длительная реабилитация. Для восстановления разделительной функции гортани и правильного голосоведения необходима дыхательная гимнастика и занятия по фонопедии. В зависимости от общей картины болезни, реабилитация после паралича гортани может занимать от трех до пяти месяцев.

Народные средства

В качестве вспомогательных методов для терапии паралича гортани пациенты используют средства народной медицины. Полностью заменить ими основное медикаментозное лечение невозможно.

Эффективными при параличе гортани считаются следующие рецепты.

Рецепт№1:

• столовая ложка сухой травы змееголовника заливается 250 мл крутого кипятка,
• настаивать 15–20 минут, после добавить ложку жидкого натурального меда,
• пить три раза в день натощак, по три чайных ложки.

Рецепт№2:

• столовая ложка огородного портулака засыпается в 300 мл кипящей воды,
• настаивать до тех пор, пока жидкость не остынет до комнатной температуры,
• пить четыре раза в день после еды, разовая дозировка – три чайных ложки.

Рецепт№3:

• на 300 мл воды нужна столовая ложка травы марьина корня,
• держать на водяной бане 10–15 минут,
• настаивать готовый отвар 50–60 минут,
• пить по 100 мл натощак, не чаще трех раз в сутки.

Перед использованием рецепта желательно предварительно получить одобрение лечащего врача. Необходимо учесть индивидуальные особенности организма: некоторые компоненты являются аллергенами. При появлении побочных симптомов от использования средства придется отказаться и подобрать другое лечение пареза.

Прогноз и профилактика парезов гортани

Говорить о прогнозе пареза гортани можно только исходя из его вида. Если лечение было проведено своевременно, а этиологический фактор пареза гортани был устранен, то пациент может быть уверен, что голосовая функция будет восстановлена полностью, но вокальные данные могут быть утеряны навсегда. Если речь идет о функциональном парезе, то заболеванию свойственно самопроизвольное выздоровление. Если парез гортани не лечится и продолжает мучать пациента на протяжении длительного времени, то не исключена необратимость атрофических изменений гортанных мышц с дальнейшим развитием нарушения фонации.

Основной профилактикой пареза гортани является чередование голосовых нагрузок и покоя. Любой человек должен избегать переохлаждения гортани и не пребывать длительно в пыльных помещениях. Также профилактикой послужит своевременное лечение каких бы то ни было воспалительных процессов в верхних дыхательных путях, лечение инфекционных заболеваний, неврозов, щитовидной железы, а также соблюдение правильной операционной техники при вмешательстве в щитовидную железу.

Почему во время воспаления голосовые связки легко травмировать?

Истинных голосовых связки две. В покое они находятся на достаточно большом расстоянии друг от друга, образуя треугольник с широким основанием и сближаясь только в области передних концов (в месте их соединения), при этом край каждой голосовой связки свободен.

При формировании звука (и при кашле) голосовые связки сближаются и соприкасаются. Во время воспаления края голосовых связок отечны, воспалены и очень легко травмируются при голосообразовании, а также при кашле, что может не только усилить их воспаление, увеличить длительность процесса восстановления голосовых связок, но и способствовать хронизации воспаления и провоцировать появление доброкачественных новообразований по краю голосовых связок, огрублению края голосовых связок и как следствие изменение, огрубение голоса. Поэтому так важно сохранять молчание во время их воспаления, сохраняя безопасное расстояние между голосовыми связками, избегая их травматизации.