Болезнь Блаунта: причины, клиническая картина, методы лечения

Меню

+38
Меню
Услуги

Олег Лоскутов

Данная статья написана вместе с Олегом Лоскутовым — кандидатом медицинских наук, Президентом ассоциации хирургии стопы и голеностопного сустава. Связаться с врачом

О-образные ноги очень часто встречаются среди малышей. Когда ребенок с варусной деформацией стоит, поставив ноги вместе, между голенями и коленями появляется четкое пространство. Это может быть результатом того, что одна или обе ноги изогнуты наружу. Ходьба часто подчеркивает эту деформацию.

В большинстве случаев о-образные ноги начинают естественно выпрямляться по мере роста ребенка. Если к 3 годам деформация не исчезла, это может быть основной причиной таких заболеваний, как болезнь Блаунта или рахит.

У подростков иногда бывает о-образная деформация ног. Во многих случаях у ребенка наблюдается значительно избыточный вес.

С чем можно перепутать болезнь Блаунта?

• у ребенка до 2х лет – с физиологической нормой;
• с рахитом и рахитоподобными заболеваниями, фосфат-диабетом;
• в редких случаях – с ахондроплазией, гипохондроплазией, TAR-синдромом.

При обследовании ребенка с подозрением на инфантильную форму болезни Блаунта, командная работа является неотъемлемой составляющей успеха. Минимум, которым желательно не пренебрегать ортопеду, – консультация опытного педиатра (который назначит Вашему ребенку перечень лабораторных тестов). Также могут потребоваться: осмотр нефролога, эндокринолога, генетика.

Осмотр врача

Ваш врач начнет с тщательного медицинского осмотра вашего ребенка.

Если ребенок младше 2 лет, у него хорошее здоровье и симметричный изгиб (одинаковый изгиб в обеих ногах), тогда ваш врач, скорее всего, скажет, что в настоящее время никакие дополнительные обследования не требуются.

Однако, если ваш врач отмечает, что одна нога сильнее изогнута, чем другая, то может порекомендовать сделать рентген голенией. Рентген ног вашего ребенка в положении стоя может показать признаки болезни Блаунта или рахита.

Если ваш ребенок старше 2 1/2 лет на первом посещении врача и имеет симметричный изгиб ног, ваш врач, скорее всего, порекомендует сделать рентген. Вероятность того, что у вашего ребенка обнаружится болезнь Блаунта или рахит, выше в этом возрасте. Если рентген показывает признаки рахита, ваш врач назначит анализы крови, чтобы подтвердить наличие этого заболевания.

Почему важно правильно поставить диагноз?

Лечение болезни Блаунта, в большинстве случаев, хирургическое. У большинства детей до 2х лет имеется физиологическая варусная (О-образная) кривизна ног. Крайний вариант этой физиологической кривизны ошибочно может быть принят за двухстороннюю форму болезни Блаунта. Такому ребенку сделают операцию. При этом, дальнейший рост ребенка, если не выполнять хирургическое вмешательство, ведет к самостоятельному исправлению этой кривизны, а хирургическое лечение может привести к формированию вальгусной (Х-образной) деформации. Если мы перепутали болезнь Блаунта с рахитом и рахитоподобными заболеваниями, то хирургическое вмешательство может оказаться неэффективным и вести к рецидиву деформации, т.к. мы не выполнили компенсацию недостающего элемента (витамин Д, кальций, фосфор и т.д.). Более того, вовремя подобранная педиатром терапия может оказаться достаточной для самостоятельной коррекции деформации по мере роста ребенка.

Рахит

Рахит

— это заболевание детей, поражающие кости и вызывающее искривления ног и другие деформации костей. Дети с рахитом не получают достаточно кальция, фосфора или витамина D, которые очень важны для здорового роста костей.

Пищевой рахит необычен для развитых стран, потому что многие продукты, включая молочные, обогащены витамином D. Рахит также может быть вызван генетической аномалией, которая не позволяет правильно усваивать витамин D. Эта форма рахита может быть унаследована.

Надо ли лечить болезнь Блаунта?

В данном случае сомнений нет – надо. Проблема заключается не только в эстетических проблемах. Если не лечить болезнь Блаунта, то в 100% случаев пациент обречен на артроз коленного сустава с ранними проявлениями, а именно, болевой симптоматикой. Можем утверждать это с уверенностью, т.к. неоднократно сталкивались с пациентами с инфантильной формой болезни Блаунта, которые не получали лечения в малом возрасте, а обратились в 12-15 лет. У большинства этих детей уже была болевая симптоматика, ограничивающая их ежедневные активности.

Симптомы

Искривление ног наиболее заметно, когда ребенок стоит и ходит. Наиболее распространенным симптомом о-образных ног является неуклюжая походка.

Малыши с о-образными ногами обычно имеют нормальную координацию и не отстают от сверстников в обучении ходьбы. Однако, степень искривления может быть значительной и может вызывать беспокойство у родителей и членов семьи.

Походка «носками внутрь» также часто встречается у малышей в сочетании с искривлением ног.

О-образное искривление ног обычно безболезненно. Однако в подростковом возрасте непроходящая деформация может привести к дискомфорту в бедрах, коленях и/или голеностопных суставах из-за чрезмерного напряжения в суставах искривленных ног. Кроме того, родители часто обеспокоены тем, что ребенок слишком часто спотыкается, особенно если также присутствует походка «носками внутрь».

По тактике лечения болезни Блаунта – принципиально используем в нашей практике следующий алгоритм.

• Ребенок до 3х лет. Массаж, разгрузка нижних конечностей. Ряд ортопедов предпочитает гипсовые корригирующие повязки или их ортезный аналог. Мы не пользуемся данными методами, т.к. с нашей точки зрения важно исключить осевую нагрузку больную (ые) конечности, а гипсы не позволяют это сделать.
• Ребенку до 4 лет, есть уверенность в диагнозе, нет рентгенологических признаков синостоза(сращения) зоны роста – выполнение гемиэпифизиодеза восьмиобразными пластинами (управляемый рост). Ребенок старше 4 лет, нет синостоза, — корригирующая остеотомия, остеосинтез спицами, гипсовая иммобилизация.
• Если есть рентгенологические признаки синостоза, при этом синостоз не превышает 40-50% площади зоны роста, нет значимого укорочения, ребенку до 6-7 лет, ребенок не крупный — кюретаж (резекция синостоза), корригирующая остеотомия, остеосинтез спицами, гипсовая иммобилизация.
• Если есть значимый синостоз, укорочение голени, ребенок старше 6-7 лет, мы выполняем эпифизиодез (замыкание функционирующей зоны роста путем сверления), остеотомию(пересечение) костей голени, удлинение и коррекцию деформации методом чрескостного остеосинтеза. Ряд ортопедов предпочитает не выполнять эпифизиодез, а используют т.н. гиперкоррекцию (т.е. создают вальгусную деформацию из варусной). Мы категорические противники данного метода, т.к. по нашему опыту, сохранение функционирующей части зоны роста при наличии синостоза (замыкания) с другой, ведет по мере роста к рецидиву деформации, при этом рецидив наступает в кратчайшие сроки (6-12 месяцев). В нашей практике мы стремимся к идеальной коррекции и, при возможности, выполняем «переудлинение» голени, рассчитывая на продолженный рост ребенка.

Особенности заболевания

Под этим термином понимают патологию, которая сопровождается искривлением верхнего фрагмента большеберцовой кости. В результате возникает варусная деформация. Иногда присутствует вальгусное искривление конечностей. Пор МКБ-10 недуг относится к категории Q68.4.
Основной причиной аномалии считается повреждение эпифизарного хряща. Это происходит в районе мыщелков большой берцовой кости. Как правило, страдает внутренний мыщелок. Однако иногда наблюдается повреждение наружного.

Недуг возникает в 2-3 года или уже после 6 лет. Характерным признаком аномалии является деформация верхней третьей части голени. Чтобы выявить недуг, врач выполняет осмотр и назначает рентгенографию. Чтобы справиться с заболеванием, обычно проводят оперативное вмешательство.

Клинические проявления

Мононуклеоз инфекционный — симптомы и лечение

Инкубационный период от 4 до 15 дней, по некоторым данным — до 1 месяца.

При инфицировании в раннем детском возрасте течение заболевания обычно асимптомное или малосимптомное и чаще проходит под маской лёгкого ОРЗ.

Симптомы инфекционного мононуклеоза у взрослых

Характерные синдромы:

• Общей инфекционной интоксикации: головная боль, апатия или, напротив, возбуждение, нарушения сна, общая разбитость, суставные и мышечные боли, общая слабость, ухудшение аппетита, снижение трудоспособности.
• Органных поражений: генерализованная лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.
• Тонзиллита (воспаление глоточной и нёбных миндалин). Является главным при типичной форме заболевания.
• Гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).
• Изменения гемограммы (показателей крови)/синдром «мононуклеоза».
• Экзантемы (сыпь на коже). Чаще всего появляется при использовании антибиотиков.
• Нарушения пигментного обмена (желтуха).
• Госпитальной абстиненции (зависимость пациентов от медицинских учреждений и формирование у них страха смерти от болезни).

Начало заболевания постепенное, основной синдром появляется позже трёх суток от начала клинических проявлений. Постепенно появляется и нарастает лихорадка с повышением температуры тела до 38-39 ℃. Лихорадка продолжается до трёх недель и более, при этом больной испытывает слабость, отсутствие аппетита. Миалгии (мышечные боли) не характерны.

Симметрично увеличиваются лимфоузлы разных групп, преимущественно заднешейные, переднешейные, затылочные, у некоторых больных также вовлекаются подмышечные, локтевые, паховые, внутрибрюшные группы (мезаденит). Характерной особенностью является их малоболезненность, мягкоэластичность, отсутствие изменений покровной ткани. Увеличение размеров сохраняется до 1 месяца и более и зачастую приводит к значительным дифференциально-диагностическим трудностям. После определённого начального периода в типичных случаях развивается острый тонзиллит (лакунарный, язвенно-некротический) с обильным белым или грязно-серым творожистым налётом, который легко крошится, снимается шпателем и растирается на стекле. К симптомам инфекционного мононуклеоза относятся боли в горле, которые носят умеренный характер.

В некоторых случаях развивается периорбитальный отёк, проявляющийся двусторонним преходящим отёком век. Практически всегда происходит увеличение селезёнки, которая характеризуется гладкостью, эластичностью, и чувствительностью при пальпации. Достигая иногда больших размеров, селезёнка может разорваться. Нормализация её величины происходит не ранее четырёх недель от начала болезни, может затягиваться на несколько месяцев.

Реже происходит и увеличение печени, что сопровождается нарушением её функции и развитием гепатита различной степени выраженности (доброкачественного течения) [3][4][6].

При неверном истолковании симптоматики и применении антибиотиков аминопенициллинового ряда в 70-80 % случаев появляется сыпь (может быть пятнистая, пятнисто-папулёзная, ярко-красная, с тенденцией к слиянию, различной локализации, без явной этапности появления).

При адекватном иммунном ответе течение заболевания обычно доброкачественное и заканчивается формированием вирусоносительства при полном отсутствии симптоматики и лабораторных изменений.

Какие «неправильные» варианты течения болезни возможны у взрослых

В редких случаях болезнь может развиваться по типу «хронического мононуклеоза» (с периодами обострений и ремиссий). Это возможно при врождённых или приобретённых нарушениях в иммунной системе, иммунодепрессивных заболеваниях или приёме цитостатических (противоопухолевых) препаратов.

Чем опасна хроническая форма инфекционного мононуклеоза

В клинической картине хронического мононуклеоза фигурируют практически все синдромы острого процесса, но они проявляются не так выраженно: тонзиллит, как правило, отсутствует, и на первый план выходит абстинентный синдром. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием, это следствие имеющегося основного иммунопатологического процесса, поэтому его следует рассматривать не как мононуклеоз, а как хроническую активную Эпштейна — Барр вирусную инфекцию. Следовательно, к обследованию и лечению необходимо подходить с учётом этой позиции.

Доказана возможность трансплацентарной передачи ВЭБ при первичном инфицировании у беременных и развитие врождённой ВЭБ-инфекции у новорождённого. Эта форма проявляется в виде полиорганного поражения внутренних органов, частота и тяжесть заболевания зависит от сроков беременности [1][3][4].

Причины

Точные причины недуга пока не определены. Однако риск его развития повышает повреждение большеберцовой кости в зоне эпифизарного хряща. Врачи считают, что это отклонение связано со следующими аномалиями:

• хондродисплазия;
• остеохондропатия.

Патология может быть дополнена иными врожденными болезнями. Также есть гипотеза относительно наследственной предрасположенности к развитию недуга. Помимо этого, к провоцирующим факторам болезни Блаунта относят следующее:

• лишний вес;
• преждевременное начало ходьбы – на фоне отсутствия этапа ползания;
• травматические повреждения ног в младенческом возрасте;
• сложные инфекционные заболевания;
• патологии эндокринных органов.

Провоцирующим фактором развития заболевания является повышенная нагрузка на неподготовленную опорно-двигательную систему в комплексе с анатомическими особенностями ног.

Еще одной причиной появления болезни считается нехватка витамина D. Недостаток элемента в продуктах питания или нарушение его усвоения может влиять на появление мутации. В итоге это становится причиной появления болезни.

Стадии деформации

Анатомия голени

Голень человека состоит из двух костей – большеберцовой (массивная кость, состоящая из трубчатого вещества), и малоберцовой (состоит также из губчатого вещества, но несколько меньше в размерах). Их поверхность – место прикрепления многочисленных мышц и связок, обеспечивающих движение и опору. Большеберцовая кость имеет центральное расположение – медиальное, в то время как малоберцовая находится сбоку от неё – латерально.

Большеберцовая кость имеет трёхгранную форму и крепится к бедренной кости посредством коленного сустава. Условно её можно разделить на 2 части – проксимальный (верхний) и дистальный (нижний) эпифизы. При болезни Блаунта область поражения – проксимальный эпифиз большеберцовой кости.

Классификация деформирующего эпифизита

В зависимости от возраста пациента болезнь Блаунта делят на формы:

• Младенческую, или инфантильную – страдают дети до 3-х лет;
• Ювенильную – младший дошкольный и школьный возраст – 4-10 лет;
• Подростковую – у детей от 11 лет и старше, проходит чаще всего с поражением одной голени.

В зависимости от характера деформации голени:

1. Х-образная – вальгусная;
2. О-образная – варусная.

В зависимости от уровня искривления:

• Потенциальная – присутствует внутренний или наружный склероз большеберцовой кости, при котором угол искривления не превышает 15°;
• Умеренная – эпифиз большеберцовой кости разбит на сегменты, угол искривления – до 30°;
• Прогрессирующая – эпифиз гипертрофирован (утолщён) в среднем отделе;
• Быстро прогрессирующая – ростковая зона медиального отдела закрыта, метафиз и эпифиз формируют между собой костное сочленение – мостик.