Болезнь Пеллегрини-Штида: причины, симптомы и методы лечения

Пеллегрини — Штида болезнь (m. Pellegrini — Stied), перитендинит коленного сустава, тени или перелом Штида, болезнь Штида — Пеллегрини, посттравматическая паракондилярная оссификация бедра, параоссальная сопутствующая тень Пеллегрини, Келлера — Пеллегрини — Штида болезнь. Впервые описал в 1905 г. итальянский врач Pellegrini A., а в 1907 г. — немецкий хирург Stied A. Оссификат, расположенный в мягких тканях в области внутреннего мыщелка бедра. Что это такое, какие причины возникновения и симптомы, а также методы лечения, рассмотрим дальше.

Особенности и общее описание

Болезнь Пеллегрини-Штида — это патологическое разрастание кости, характеризующееся латентной клинической картиной. Если говорить научным языком, то речь идет об оссификации параатикулярных тканей в зоне надмыщелка колена. Возникает заболевание чаще всего по причине травмы или регулярной микротравматизации на фоне существенных нагрузок на сочленение.

Развитие патологического процесса начинается с образования в мышечных тканях порывов сухожилий, некротизированных очагов. Прогрессирование может осложняться реактивным периартритом. Сначала в патологический процесс вовлекается сухожилие, а затем синовиальные ткани. Периартрит приводит к тендобурситу. В результате этого мягкие ткани в структуре колена отекают. При этом пациент уже испытывает трудности с передвижением, его мучают постоянные сильные боли. Грамотно подобранная терапия приводит к исчезновению симптомов. В противном случае выявляются остаточные проявления болезни Пеллегрини-Штида, что приводит к трансформации ее в хроническую патологию.

Причины синдрома

Пусковым механизмом обычно служит прямой удар в область медиального надмыщелка бедренной кости, форсированное отведение голени или резкое некоординированное сокращение большой приводящей мышцы бедра. В результате наступают кровоизлияния в месте прикрепления большеберцовой коллатеральной связки и сухожилия большой приводящей мышцы бедра к надмыщелку и асептический некроз тканей в зоне повреждения.

Факторы, увеличивающие риск возникновения периартрита:

травмы в спорте и на работе;
инфаркты;
артрозы;
расстройства психики;
дисфункция эндокринной сферы;
нейрорефлекторные дисфункции;
долгое нахождение в сырости;
возраст более 40 лет.

Воздействие одного или нескольких из этих факторов провоцирует повышенное окостенение в районе медиальных надмыщелков колена. Огромное значение в развитии болезни играет наследственность и наличие болезни у одного из ближайших родственников. Это связано с генетически заложенными особенностями разрастания костей. Но даже в таком случае для развития заболевания Пеллегрини-Штида понадобиться тяжелая травма или длительная микротравматизация.

Основные причины

Предрасположенность к заболеванию имеют мужчины в возрасте от 25 до 45 лет, ежедневная работа которых непосредственно связана со спортом или физической активностью. Провоцирующими факторами выступают прямая механическая травма бедра, резкое отведение голени. Кроме того, сопутствовать болезни Пеллегрини-Штида могут следующие факторы:

кровоизлияние в колене;
некротические процессы в околосуставных тканях;
гормональные сбои;
наличие варикозного расширения вен;
артрит;
трофические нарушения;
продолжительная отечность в области колена.

Также медики предупреждают о наследственной предрасположенности к патологии. Это обусловлено генетическими особенностями разрастания костей. Наличие близких родственников с ее проявлениями резко увеличивает вероятность повторения диагноза в семье. Однако даже в этом случае понадобится пусковой механизм в виде травмы.

Что это такое за заболевание?

Болезнь Пеллегрини-Штиды — это посттравматическая оссификация параартикулярных тканей в области медиального надмыщелка бедренной кости. Большинство авторов считают заболеванием травматического происхождения. При отрыве внутренней связки от мыщелка бедра в месте ее прикрепления надкостница поднимается и образуется поднадкостничная гематома, подвергающаяся оссификации. Заболевание развивается чаще у мужчин в возрасте 25—45 лет, преимущественно среди занимающихся физическим трудом или спортом.

У большинства пациентов протекает бессимптомно или с незначительной болезненностью в медиальных отдела коленного сустава.

В случаях своевременного обращения к специалистам и правильном назначении терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный и наблюдается полное выздоровление пациента.

Код по МКБ-10: в классах M70-M79, объединяющих «Другие болезни мягких тканей», болезнь Пеллегрини-Штиды обозначена кодом M76.4 под названием «Большеберцовый коллатеральный бурсит».

Клиническая картина

Длительное время болезнь Пеллегрини-Штида коленного сустава может протекать бессимптомно. При этом пациенты часто жалуются на дискомфорт в этой области, который только усиливается после физической нагрузки или занятий спортом. По мере прогрессирования недуга клиническая картина дополняется отечностью, появлением боли, покраснением кожи вокруг пораженного сустава, повышением температуры в этой области. Кроме того, могут возникать трудности с передвижением, меняется походка и появляется хромота. В случае продолжительного патологического процесса сокращается объем двигательной активности. На финальных стадиях заболевания человек утрачивает способность совершать полноценные движения в коленном суставе, возникает анкилоз.

Симптомы болезни Пеллегрини-Штида

Начало патологических изменений характеризуется образованием в надкостных мышечных тканях порывов сухожилий, очагов некроза. Внешних проявлений еще нет, поэтому болезнь Пеллегрини-Штиды на коленных суставах часто остается без лечения.

Прогрессирование болезни проявляется выраженной симптоматикой, реактивным периартритом. Сначала поражается сухожилие, затем патология затрагивает синовиальные ткани.

Характерные признаки заболевания коленного сустава:

болевой синдром в области образования оссификата;
иррадиация боли на переднюю часть голени;
выраженность мучений ночью;
нарушение функций активного сгибания и разгибания в колене;
отечность мягких околосуставных структур;
местное повышение температуры кожных покровов;
повышенная или пониженная чувствительность;
атрофия мышечного каркаса пораженной нижней конечности.

Болезнь Пеллегрини Штида может иметь схожие симптомы и признаки с другими заболеваниями коленного сустава, поэтому для постановки точного диагноза обратитесь к врачу.

Методы диагностики

Заподозрить болезнь Пеллегрини-Штида коленного сустава доктор может уже после физического осмотра и пальпации пораженной области. Для подтверждения диагноза пациенту назначается рентгенографическое исследование одновременно в нескольких проекциях. При выраженном патологическом процессе на снимке четко визуализируются избыточные костные разрастания в области больного коленного сустава. С целью определения степени поражения требуется проведение МРТ и КТ. Обязательным является и анализ крови для определения количества кальция в организме.

Симптомы обызвествляющего периартрита

Покраснение кожи в области колена — один из симптомов болезни
Важные проявления патологии – поражение тканей, уплотнения и узелки в мышечных тканях, болезненные при пальпации или во время движения. Сами мышцы становятся напряженными. Признаки патологии зависят от места ее локализации.

Синдром Пеллегрини-Штиды в коленном суставе характеризуется патологией мышечных сухожилий, локализуется на окружающих сустав мягких тканях.

Симптомы периартрита:

боли в месте воспаления;
опухание и покраснение кожи;
болезненность при пальпации;
ограничение двигательного объема
снижение тактильных ощущений.

Болезнь существенно ухудшает качество жизни: приносит дискомфорт, нарушение сна из-за болей, страдания. При отсутствии своевременного лечения ограничивается работоспособность, возможность свободного движения.

Консервативная терапия

Проводить лечение болезни Пеллегрини-Штида возможно двумя способами. Один из них — консервативный, другой — оперативный. К первому варианту прибегают на начальных стадиях недуга. Обычно назначают нестероидные противовоспалительные препараты. В случае прогрессирования болезни требуется воздействие новокаиновых блокад и гормональных средств. Все медикаменты, а также их дозировку, врач подбирает в индивидуальном порядке.

Одновременно с приемом лекарственных препаратов рекомендуется физиотерапевтическое лечение с целью улучшения кровообращения в зоне поражения. Особой эффективностью характеризуются следующие процедуры: электромассаж, грязевые аппликации, магнитно-лазерные процедуры, ультразвук, электрофорез.

Диагностика

Для подтверждения и уточнения диагноза требуются инструментальные исследования.

Рентгенография – проводится в передне-задней и боковой проекциях. Хотя рентген – самое частое исследование при подозрении на Болезнь Кёнига, но оно не всегда информативное. Даже полнослойные дефекты гиалинового хряща могут не отображаться на снимках. Однако бедренная кость обычно отображается хорошо. При рассекающем остеохондрите врач видит участок просветления возле коленного сустава. При этом трабекулярная структура кости сохранена. Часто визуализируется некротический участок в виде тонкой полоски. В начальной стадии заболевания контур мыщелка бедра сохранен, но по мере прогрессирования патологии могут появляться дефекты.

Рентгенологические стадии рассекающего остеохондрита:

1 – очаг некроза;
2 – расслоение;
3 – неполное отделение некротического фрагмента;
4 – полное отделение фрагмента.

МРТ

– самое точное неинвазивное исследование. Методика позволяет визуализировать гиалиновый хрящ, оценить состояние подхрящевой кости и мягких тканей. Наиболее достоверные результаты получают при проведении МРТ с контрастированием.

Артроскопия

– ещё более точный, но инвазивный метод диагностики, поэтому используется редко. Врач делает разрез на колене и вводит трубку с видеокамерой, чтобы осмотреть сустав изнутри. С диагностической целью артроскопию делают только при недостаточной информативности МРТ или непосредственно перед лечением патологии.

По классификации International Cartilage Repair Sociaty выделяют 4 артроскопические стадии заболевания:

1 – размягчение гиалинового хряща;
2 – частичное отделение хряща;
3 – нарушение непрерывности хряща;
4 – образование свободных фрагментов.

Необходимость проведения операции

Лечение болезни Пеллегрини-Штида коленного сустава хирургическим путем показано при сокращении объема двигательной активности в пораженной конечности. В ходе операции врач удаляет разросшуюся кость и измененный хрящ. Последний заменяется собственными аналогичными элементами пациента, забранными из других отделов тела.

После хирургического вмешательства требуется продолжительный период реабилитации во избежание случаев рецидива. Пациенту назначается гемостаз, электрофорез с «Лидазой», гидрокинезотерапия и курс ЛФК.

Лечение патологии

Терапия заболевания Пеллегрини-Штида должна быть комплексной и включать терапевтические методики, которые используются на ранних стадиях развития процесса. В тяжелых случаях применяется оперативное вмешательство. Как дополнительный метод до основной терапии используют народные методы лечения. На начальных этапах болезни используют нестероидные противовоспалительные препараты, которые снимают признаки воспаления и уменьшают болевой синдром. А также показаны миорелаксанты, хондропротекторы и витаминные комплексы.

Полезной будет фитотерапия с использованием отваров противовоспалительных трав.

При уменьшении объема двигательной активности конечность проводится операция. В ее ходе удаляется разросшаяся кость, а измененный хрящ удаляется и заменяется собственными хрящевыми тканями, взятыми из других частей тела. После выполнения оперативного вмешательства пациенту требуется длительный период реабилитации. Для этого проводится комплекс физиотерапевтических мероприятий, назначается лечебный массаж и восстановительная гимнастика.

Прогноз на выздоровление

При своевременном и грамотном лечении, а также соблюдении со стороны больного терапевтических рекомендаций, прогноз на выздоровление благоприятный. После реабилитационного периода пораженная конечность со временем восстанавливает свои функции. Однако вероятность возвращения недуга не исключается.

Профилактика случаев рецидива сводится к предупреждению травм колена, исключению интенсивных занятий спортом и физических нагрузок. Только при таком подходе можно избежать повторения болезни или ее трансформации в хроническую стадию.

Болезнь де Кервена — воспалительное заболевание сухожилий длинной отводящей мышцы I пальца (m

.
abductor pollicis longus
) и его короткого разгибателя (
m
.
extensor pollicis brevis
), характеризующееся сужением просвета первого тыльного костно-фиброзного канала, в котором они проходят.

Заболевание впервые было описано в 1895 г. швейцарским хирургом Фрицем де Кервеном как профессиональная болезнь прачек [1]. В своей работе «Ueber eine form von chronischer tendovaginitis» он представил данные о 5 пациентах с этой патологией. Следует отметить, что аналогичное описание болезни встречается в классическом учебнике анатомии, изданном в 1893 г., автором которого был Генри Грей. Однако работа де Кервена осталась незамеченной и описанное им заболевание впоследствии «открывалось» заново. Так, в 1903 г. C. Marion в статье «Частая, еще не признанная болезнь — синовит влагалища длинной отводящей мышцы большого пальца» на основании нескольких наблюдений над больными, страдавшими болями в области шиловидного отростка лучевой кости, описывает ту же болезнь, что и де Кервен [29].

Из отечественных ученых, занимавшихся проблемой болезни де Кервена, следует отметить А.Я. Шнее, В.П. Горбунова, М.А. Элькина, И.Я. Слонима, В.К. Селютина.

Монография В.П. Горбунова «Стенозирующие лигаментиты тыльной связки запястья и кольцевидных связок пальцев» и неоднократно переиздававшаяся монография М.А. Элькина «Профессиональные хирургические болезни рук», где один из разделов посвящен стенозирующим лигаментитам тыльной связки запястья, стали классическими трудами, посвященными этой проблеме.

В настоящее время в литературе, интернет-ресурсах встречается множество синонимов болезни де Кервена: теносиновит шиловидного отростка лучевой кости, синдром де Кервена, стенозирующий теносиновит де Кервена, стенозирующий тендовагинит де Кервена, стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья, запястье матери, детское запястье, материнский палец, палец геймера, синдром прачки, «Washer Woman’s Sprain», «Washer Woman’s syndrome», Gamer’s Thumb, «cмартфонный палец». В МКБ-10 (шифр M65.4) болезнь зафиксирована как «теносиновит шиловидного отростка лучевой кости (синдром де Кервена)».

Среди трудоспособного населения распространенность болезни де Кервена составляет 2,8 случая на 1000 у женщин и 0,6 — у мужчин. На долю этой патологии у мужчин приходится 0,5%, а у женщин — 1,0% всех мышечно-скелетных заболеваний верхней конечности [2].

По данным Е.В. Усольцевой и К.И. Машкара [3], больные, страдающие стенозирующими процессами фиброзных каналов, составляют самую большую группу (36,2%) среди заболеваний «вспомогательных соединительных приборов сухожилий кисти», из которых 12% приходится на долю болезни де Кервена.

Среди всех стенозирующих теносиновитов в тыльной зоне кистевого сустава эта патология встречается в 80–85% случаев или в 7–8 раз чаще других локализаций канальных синдромов [4].

На долю больных, страдающих болезнью де Кервена, приходится до 40% всех посещений к ортопедам, хирургам, врачам-реабилитологам. Установлено, что болезнь де Кервена диагностируется примерно у 1% больных, обратившихся к врачам восстановительной медицины с жалобами на проблемы с шеей или рукой.

Заболевание чаще возникает на доминантной руке в возрасте 30–55 лет, причем у женщин теносиновит де Кервена встречается в 8–10 раз чаще, чем у мужчин. У большинства женщин патология развивается в период беременности или в первые месяцы после родов, что связывают с резким увеличением домашней нагрузки [5]. Эта болезнь часто наблюдается у бабушек, которые «весьма старательно» помогают матерям с новорожденными. Нередко начало заболевания у женщин совпадает с началом климактерического периода.

Корреляции между частотой заболевания и расовой принадлежностью не обнаружено.

Заболевание сопровождается болевым синдромом, иногда достаточно выраженным, нарушением функции и снижением силы кисти, в том числе и щипкового захвата [6]. Такие проявления приводят к существенному ухудшению качества жизни пациента, нарушению его трудовой и повседневной деятельности, заставляя его рано или поздно обращаться за медицинской помощью.

Индивидуальные особенности строения первого тыльного канала, сформировавшиеся в процессе филогенеза, обусловливают сложности патогенеза, диагностики и лечения болезни де Кервена.

I. Особенности анатомии первого тыльного костно-фиброзного канала

В первом тыльном костно-фиброзном канале проходят сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца (m

.
abductor pollicis longus
) и его короткого разгибателя (
m
.
extensor pollicis brevis
). Сухожилия лежат в желобке на тыльно-боковой поверхности лучевой кости, проходят над выпуклостью ее шиловидного отростка, что обусловливает частые травмы (рис. 1).

Рис. 1. Анатомическое строение первого тыльного костно-фиброзного канала (по [8]).
Короткий разгибатель I пальца (m

.
extensor pollicis brevis
) начинается от межкостной перегородки предплечья и середины тыльной поверхности лучевой кости. Он прикрепляется в 75% случаев к основанию тыльной поверхности проксимальной фаланги или к обеим фалангам большого пальца кисти. Редко — к первой пястной кости.
М.extensor pollicis brevis
является филогенетически относительно молодой мышцей, в 2% случаев она может совсем отсутствовать или быть двойной [7].

Функция m

.
extensor pollicis brevis
— лучевое отведение кисти, разгибание I пальца, мышца иннервируется лучевым нервом, кровоснабжается
a
.
interossea posterior
.

Длинная отводящая мышца I пальца (m

.
abductor pollicis longus
) берет начало от тыльной поверхности лучевой и локтевой костей и от межкостной перегородки предплечья, направляясь косо вниз, огибает своим сухожилием лучевую кость и прикрепляется к основанию I пястной кости. Только в 16% случаев эта мышца имеет одно сухожилие, более чем в 80% случаев их два или более [7].

В тех случаях, когда сухожилие m

.
abductor pollicis longus
разделено на несколько пучков, один из них прикрепляется у основания I пястной кости, а другие могут крепиться к большой многогранной кости, кости-трапеции, вплетаться в ладонную связку запястья, фасцию тенара,
abductor pollicis brevis
или
opponens pollicis
.

Функция m

.
abductor pollicis longus
— лучевое отведение кисти и I пальца, мышца иннервируется лучевым нервом, кровоснабжается
a
.
interossea posterior
.

Между сухожилиями m

.
abductor pollicis longus
и
m
.
extensor pollicis brevis
, с одной стороны, и
m
.
extensor pollicis longus
— с другой располагается промежуток, называемый «анатомической табакеркой». Снаружи «табакерка» прикрыта собственной фасцией, а дном ее являются ладьевидная кость и капсула лучезапястного сустава с ее связками. «Анатомическая табакерка» отчетливо контурируется при отведении разогнутого I пальца (рис. 2).

Рис. 2. «Анатомическая табакерка». В пределах «табакерки» проходят лучевые артерия, вены и начинающаяся от лучевой артерии a
.
ramus carpeus dorsalis
.

Над тыльной связкой запястья проходят веточки поверхностной ветви лучевого нерва. На тыл предплечья эта ветвь выходит из-под сухожилия m

.
brachioradialis
на границе нижней и средней трети предплечья примерно в 8,31 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Далее она идет на кисть, располагаясь на расстоянии в лучевую сторону в среднем 1,49 см от шиловидного отростка [9]. В области связки нерв делится, как правило, на четыре конечные веточки. Основная веточка, идущая к тыльной поверхности первого пальца, проходит на 50±13 мм (min — 26 мм, max — 72 мм) проксимальнее шиловидного отростка [10] (рис. 3).

Рис. 3. Конечные веточки поверхностной ветви лучевого нерва (по [8]).
Расположение этих ветвей необходимо учитывать при выполнении хирургического вмешательства во избежание их ранения.

Многие авторы отмечают значительную вариабельность анатомии в области первого тыльного канала при болезни де Кервена. Варианты его строения обусловлены тем, что очень часто внутри основного канала находится дополнительный канал, следовательно, сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, может быть представлено не одним, а несколькими добавочными сухожилиями. Стеноз может быть как основного, так и дополнительного канала.

Отдельный канал для сухожилия m

.
extensor pollicisbrevis
имеют около 80% пациентов — это врожденная анатомическая особенность человека, которая в равной степени встречается как у мужчин, так и у женщин [11].

T. Kulthanan и B. Chareonwat [12] отмечают в 89% случаев наличие дополнительных стволов у сухожилия, отводящего большой палец, удвоение короткого разгибателя I пальца — в 2%, наличие перегородки — в 37% случаев.

М.А. Элькин [13] выделяет 4 варианта строения I тыльного костно-фиброзного канала:

1. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут занимать отдельные костно-фиброзные каналы.

2. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут находиться в общем для них костно-фиброзном канале.

3. Кроме сухожилий разгибателя и отводящей мышцы, в первом канале находится добавочное сухожилие, не имеющее отдельного канала.

4. Добавочное сухожилие (одно или несколько) находится в отдельном костно-фиброзном канале, который обычно расположен дорсально по отношению к главному костно-фиброзному каналу.

Согласно автору, в соответствии с вариантами строения первого канала и проходящих через него сухожилий стеноз может происходить в следующих видах:

— стеноз сухожилий длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя при совместном их прохождении через первый канал;

— стеноз этих же сухожилий и добавочного при их совместном прохождении через первый канал;

— стеноз добавочного сухожилия, имеющего обособленный канал;

— изолированный стеноз сухожилия короткого разгибателя или длинной отводящей мышцы, имеющих свои обособленные каналы;

— стеноз сухожилия длинной отводящей мышцы с добавочным сухожилием или короткого разгибателя с добавочным сухожилием;

— стеноз сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, залегающих в одном канале, и добавочного сухожилия, имеющего собственный канал.

Особенности строения первого канала запястья и проходящих в нем сухожилий имеют большое практическое значение. Успех хирургического вмешательства зависит от того, насколько полно устранены препятствия к свободному скольжению сухожилий. Во время операции можно ошибочно принять добавочное сухожилие длинного разгибателя большого пальца за сухожилие короткого разгибателя. В то время как на самом деле сухожилие короткого разгибателя большого пальца зачастую находится в дополнительном стенозированном канале. Рассечение только стенки основного канала без рассечения стенки дополнительного стенозированного канала может не привести к полному излечению больного.

II. Этиопатогенез болезни де Кервена

Несмотря на пристальное многолетнее внимание многих специалистов к данной патологии, причины ее возникновения остаются до конца не ясными. Некоторые авторы первопричиной заболевания считают особенности анатомического строения сухожилий, в частности наличие в некоторых случаях 2–3 дополнительных сухожилий, исходящих из брюшка m

.
abductor pollicis longus
, которые прикрепляются в различных местах [12, 14–16].

А.И. Ашкенази [4] подчеркивает роль конституциональных факторов в развитии патологии: часто больные невысокого роста, приземистые и коренастые.

Есть предположение, что причиной заболевания может быть острая травма запястья или I пальца, последствия перелома лучевой кости в типичном месте, хотя убедительных доказательств этому не найдено [17, 18].

Болезнь де Кервена нередко возникает у больных ревматоидным артритом. Заболевание может наблюдаться во второй половине жизни и у больных с синдромом гипермобильности. Наблюдали случаи болезни де Кервена у пациентов с лимфедемой верхних конечностей на фоне рака молочной железы [19].

Зачастую болезнь де Кервена развивается у молодых мам, которые часто поднимают ребенка за подмышки — большой палец при этом отклоняется и находится в сильном напряжении; описан случай двустороннего поражения кистей у молодой мамы [20]. У женщин старшего возраста аналогичное явление называется «лигаментит бабушек». Они выполняют те же движения, когда играют с внуками и ухаживают за ними.

Считается, что возникновение заболевания у женщин в климактерическом периоде обусловлено гормональной перестройкой в организме, которая влияет на состояние соединительной ткани. Снижение ингибирующего действия половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза приводит к его избыточному выделению и, как следствие, набуханию мягких тканей внутри канала. В эти периоды жизни болезнь де Кервена часто наблюдается с двух сторон, однако с разной степенью выраженности.

Все же большинство авторов связывают возникновение заболевания с хронической микротравматизацией кисти и запястья, возникающей из-за монотонных повторяющихся движений, или длительной статической нагрузкой на кисть [21–24]. Доказано, что риск развития тендинитов запястья в 29 раз выше у работников с такими условиями труда [25]. Особенно он велик там, где работа связана с необходимостью постоянного сгибания-разгибания запястья, выполнения закручивающих движений [26]. Недаром Генри Грей назвал эту патологию «болезнь прачек», у которых она возникала из-за постоянного скручивания белья при его выжимании.

Заболевание становится все более распространенным у работников мясной промышленности, автомобилестроения. Болезнь де Кервена часто встречается у секретарей, рабочих сборочных линий, каменщиков, специалистов, использующих ножницы (садовники, портные). Этой патологией страдают пианисты, вязальщицы, рыбаки.

Среди спортсменов болезнь де Кервена может возникнуть у лыжников, теннисистов, игроков в гольф, метателей молота. Доказано, что у волейболистов вероятность развития заболевания прямо пропорциональна длительности тренировок и спортивному стажу [27].

Длительное пользование игровыми приставками, смартфонами (набор текста, отправка SMS-сообщений) также может служить причиной заболевания. Однако анализ литературных источников, проведенный по базам данных Ovid MedLine, EMBASE и Cochrane Library, не выявил достаточных научных публикаций, чтобы подтвердить причинно-следственную связь между возникновением болезни де Кервена и факторами профессионального риска [17].

Все это лишний раз подтверждает то, что истинная причина возникновения теносиновита де Кервена неизвестна и в большинстве случаев приходится говорить об идиопатической причине заболевания. Факторы внешней среды, травма, и т. д. служат лишь пусковыми механизмами для развития патологического процесса, патогенез которого также до конца не ясен.

При осуществлении различных захватов с участием большого пальца первый костно-фиброзный канал действует, по сути, как блок, направляя сухожилия m

.
abductor pollicis longus
и
m
.
extensor pollicis brevis
к фалангам пальца. В норме эти сухожилия плавно и гладко скользят в сухожильном влагалище, где находится синовиальная жидкость. Длительная, повторяющаяся нагрузка на I палец или постоянные монотонные движения в виде сгибания-разгибания, отведения пальца вызывают высокие перепады внутриканального давления.

У некоторых лиц такая перегрузка связки ведет к негативным последствиям — развитию в ней патологических макроскопических изменений в виде ее гипертрофии. Микроскопически определяются дегенерация, образование кист и плазмоклеточная инфильтрация. Возрастает количество хондроцитов и экстрацеллюлярного матрикса, наблюдается пролиферация коллагена II типа. Развивается фиброзно-хрящевая метаплазия связки в качестве адаптации к длительным или повторяющимся нагрузкам на кисть.

Уменьшение просвета канала приводит к усилению трения сухожилий, проходящих в нем, о его внутреннюю стенку. Хроническую травматизацию сухожилия при его движении через суженый канал можно сравнить с истиранием нити, многократно проходящей через игольное ушко.

В результате постоянного раздражения сухожильных влагалищ m

.
abductor pollicis longus
и
m
.
extensor pollicis brevis
возникают их отек и воспалительные явления, которые особенно часто локализуются в области шиловидного отростка лучевой кости. Тем не менее проведенные гистологические исследования показали отсутствие признаков воспаления в сухожильной ткани. Имели место лишь дегенеративные изменения, утолщение сухожильных влагалищ, связанные с накоплением мукополисахаридов [28]. По этой причине авторы считают термин «стенозирующий теновагинит» неверным, поскольку патология является результатом дегенеративных, а не воспалительных изменений.

Таким образом, в основе патогенеза болезни де Кервена лежит конфликт между сухожилиями, проходящими в первом канале, и тыльной связкой запястья. При этом происходит формирование порочного круга — механическое взаимораздражение этих структур приводит к увеличению отека, еще сильнее препятствующего движению сухожилий (рис. 4).

Рис. 4. Упрощенная схема патогенеза болезни де Кервена.

III. Клиника и диагностика болезни де Кервена

Постановка диагноза, как правило, не вызывает особых затруднений и основана на данных анамнеза и результатах клинического обследования. При сборе анамнеза следует обращать внимание на особенности труда пациента — наличие монотонных, повторяющихся движений с вовлечением в трудовые операции кисти и I пальца. Возможно и выполнение больным специфических движений кисти, спровоцировавших симптомы (длительная работа на компьютере, вязание, игра в теннис, бадминтон). Некоторые пациенты указывают на наличие в анамнезе травмы кисти. Учет эргономических и провоцирующих факторов позволяет правильно поставить диагноз и в последующем дать соответствующие рекомендации.

Начало заболевания, как правило, постепенное. Типичной жалобой является появление приступообразной боли, усиливающейся при движениях пораженной кистью, особенно при сжатии пальцев и выполнении закручивающихся движений. Пациент может сообщить о постепенном усилении боли в последние недели или месяцы, но зачастую она может возникать неожиданно. Интенсивность боли варьирует, может быть очень выраженной, заставляющей пациента просыпаться по ночам. Типична локализация боли — по лучевому краю запястья на 1,5–2,0 см ниже основания I пальца («анатомическая табакерка»), в первом тыльном костно-фиброзном канале, области шиловидного отростка лучевой кости. При прогрессировании процесса боль может иррадиировать в I палец, предплечье, плечо. Из-за боли нарушается функция кисти: снижается ее сила, становится практически невозможным выполнение силовых и щипкового захватов, отведение кисти в локтевую сторону. Пациент испытывает трудности при открывании дверей, повороте ключа, осуществлении цилиндрического захвата. Боль может быть такой силы, что делает кисть вообще бесполезной.

В области первого тыльного канала иногда могут наблюдаться небольшой отек и покраснение. Феномен «щелканья» при этом заболевании встречается очень редко, однако при пальпации области первого тыльного канала определяются болезненность, маленькие узелки и утолщенные сухожилия разгибателей I пальца, иногда ощущается «скрип» сухожилий. В запущенных случаях дистальная фаланга I пальца может блокироваться в положении сгибания.

Для уточнения диагноза используют провокационные тесты: активные и пассивные круговые движения I пальцем и тест Финкельштейна, который является специфическим для данного заболевания. В основе теста лежит пассивное натяжение сухожилий разгибателей I пальца. Техника выполнения теста (рис. 5):

Рис. 5. Техника выполнения теста Финкельштейна. пациент приводит I палец к ладони, сгибая его в дистальном и пястно-фаланговом суставах. Другие пальцы сжимаются в кулак, обхватывая при этом I палец. После этого врач производит пассивное отведение запястья в локтевую сторону (по направлению к мизинцу). Усиление болей у основания I пальца и по лучевому краю запястья подтверждает диагноз. Результаты теста сравнивают с контралатеральной рукой. Этот признак дифференцирует заболевание от ризартроза.

М.А. Элькин и А.Д. Ли [29] для диагностики болезни де Кервена предложили определять симптом «пальцевой пробы». Эта проба заключается в том, что на здоровой руке одинаково свободно и безболезненно сводятся кончики I пальца и остальных четырех пальцев. При стенозе I канала больному удается свободно и безболезненно свести кончики I–II и I–III пальцев, а сближение кончиков I–IV и особенно I–V пальцев всегда вызывает боль в области шиловидного отростка лучевой кости, причем многие больные так и не могут сблизить кончики I–V пальцев.

Лабораторные исследования не подтверждают диагноз болезни, хотя у некоторых пациентов могут быть положительными серологические тесты, характерные для ревматоидного артрита.

Ультрасонография, позволяющая визуализировать само сухожилие и окружающие его ткани, способна подтвердить клинический диагноз болезни де Кервена. При ультразвуковом обследовании определяется утолщение пораженного сухожилия с его гиперваскуляризацией, утолщение влагалища и изменения эхогенности; сниженное скольжение сухожилий вследствие волокнистых спаек и сжатия влагалищем.

Информативным для диагностики этой патологии является и магнитно-резонансная томография. С помощью этого метода можно увидеть наличие свободной жидкости вдоль утолщенных сухожилий m

.
abductor pollicis longus
и
m
.
extensor pollicis brevis
, отек мягких тканей в непосредственной близости от лучевой кости.

Рентгенологическое исследование, как правило, не требуется и выполняется в том случае, когда имеется предположение о переломе, либо деформирующем артрозе суставов I пальца. Если, несмотря на отрицательную рентгенологическую картину, предположение о переломе или другой костной патологии, сохраняется, выполняют компьютерную томографию для уточнения диагноза. В других диагностических процедурах нет необходимости.

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики теносиновита де Кервена, нужно помнить, что под маской этой болезни могут скрываться и другие патологии, требующие принципиально иной тактики лечения. Дифференциальный диагноз болезни де Кервена следует проводить с переломом ладьевидной кости, карпальной нестабильностью, болезнью Кинбека, деформирующим артрозом запястно-пястного сустава большого пальца, стилоидитом шиловидного отростка лучевой кости, теносиновитом лучевого разгибателя запястья, синдромом перекреста (intersection syndrome), нейропатией поверхностной ветви лучевого нерва (синдром Вартенберга). Под болезнь де Кервена может маскироваться радикулопатия корешка CVI. Основные диагностические критерии этих патологий представлены в таблице.

Основные диагностические отличия некоторых патологий от болезни де Кервена Следует помнить, что причиной болей по лучевому краю кисти может быть тыльный ганглий запястья, а также ревматоидный артрит с поражением суставов кисти, однако при этом заболевании имеется типичная деформация пальцев и кисти. Описан случай, когда остеоид-остеома шиловидного отростка лучевой кости у 37-летнего мужчины проявляла себя как болезнь де Кервена [30]. Правильный диагноз был поставлен только после выполнения компьютерной томографии. Нарушения чувствительности I пальца, боли в области первого межпальцевого промежутка могут возникать при поражении срединного и лучевого нервов, синдроме карпального канала. Причиной боли по тыльно-боковой поверхности предплечья может быть эпикондилит, поэтому необходимо исследование точек прикрепления сухожилий в области латерального надмыщелка плечевой кости.

Общая схема обследования пациента с болезнью де Кервена представлена на рис. 6.

Рис. 6. Общая схема обследования пациента с болезнью де Кервена.

Сведения об авторах

Для контактов:

Новиков А.В. — e-mail: [email protected] mail.ru

Медицинская энциклопедия – значение слова Пеллегрини — Штиды Болезнь

I(A. Pellegrini, итал. хирург; A. Stieda, нем. хирург, 1869—1945; синоним: синдром Пеллегрини — Штиды, обызвествляющий периартрит области коленного сустава)заболевание, характеризующееся очагами гетеротопического костеобразования в околосуставных тканях области медиального надмыщелка бедренной кости вследствие перенесенной ранее травмы.

Впервые клинико-рентгенологическую и патоморфологическую картину заболевания описал А. Пеллегрини (1905), полагая, что для него характерно обызвествление большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава. А.

Штида (1907) считал образование оссификата следствием отрывного перелома надмыщелка бедренной кости, возникающего в результате прямой травмы или резкого сокращения большой приводящей мыщцы бедра. Современные морфологические и гистохимические исследования показали, что в основе заболевания лежит извращенная реакция регенерации в ответ на повреждение.

Считают, что в возникновении этой метаплазии помимо травмы, кровоизлияния, некроза, длительного отека тканей большую роль играет индивидуальная предрасположенность организма. Заболевание развивается чаще у мужчин в возрасте 25—45 лет, преимущественно среди занимающихся физическим трудом или спортом.

В результате наступают кровоизлияния в месте прикрепления большеберцовой коллатеральной связки и сухожилия большой приводящей мышцы бедра к надмыщелку и асептический некроз тканей в зоне повреждения.

Основным симптомом болезни Пеллегрини — Штиды является боль, которая всегда соответствует месту расположения оссификата, может распространяться по ходу запирательного нерва или поднадколенниковой ветви подкожного нерва на переднюю поверхность голени. У 1/3 больных боли усиливаются в ночное время и носят жгучий сверлящий характер.

Кроме того, отмечают ограничение движений в коленном суставе, как сгибания, так и разгибания, которые обычно сочетаются с отеком мягких тканей коленного сустава, местной гипертермией, гиперестезией или гипостезией в зоне отека, а также атрофией мышц бедра и голени.

В раннем периоде после травмы, когда клиническая картина идентична ушибу или дисторсии коленного сустава, а также при сочетании с внутренними повреждениями его диагностика затруднена. Через 3—4 недели после травмы на рентгенограммах коленного сустава определяют оссификат (рис.

), имеющий вид скобки, серпа или неправильную форму, который отделен от надмыщелка бедренной кости полоской просветления. При отрицательных рентгенологических данных, но при наличии пальпируемого оссификата необходимо произвести рентгеновские снимки с внутренней или наружной ротацией конечности на 20° для устранения наслоения оссификата на контур мыщелка бедра.

Информацию о степени зрелости оссификата может дать радионуклидное исследование. Дифференциальный диагноз проводят с отрывным переломом медиального надмыщелка бедренной кости, который выявляется на рентгенограмме сразу после травмы. Кроме того, краевой дефект надмыщелка по форме и размерам соответствует оторванному фрагменту кости.

Похожую рентгенологическую картину можно наблюдать при перестроенном процессе в надмыщелке тракционного генеза, возникающем в результате многократных форсированных напряжений большой приводящей мышцы бедра, например у футболистов. Однако постепенное развитие этого заболевания, более молодой возраст, связь с занятиями спортом помогают уточнить диагноз.

Лечение чаще консервативное. Физиотерапевтические методы нередко малоэффективны, т.к. дают только временное улучшение. Применение ультразвуковой терапии в сочетании с электрофорезом раствора новокаина или 10% раствора хлорида натрия эффективно только в первые 3 месяца после травмы.

Стойкий положительный эффект обычно дают инъекции в очаг оссификации гидрокортизона с новокаином. Оперативные вмешательства выполняют при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, но не ранее чем через 3 месяца после травмы при наличии признаков зрелости оссификата.

Для этого определяют на рентгенограммах плотность, структуру оссификата, четкость склеротической каймы. Используют также данные радионуклидного исследования. При сочетании П. — Ш. б. с внутренними повреждениями коленного сустава, особенно если оссификат расположен около нервных стволов или при внедрении его в полость сустава, лечение только хирургическое.

Для предупреждения рецидива оссификации после операции тщательно удаляют окружающие оссификат рубцы, т.к. они сохраняют потенциальную возможность метаплазии в костную ткань. Обязательно ликвидируют полость в мягких тканях после иссечения оссификата (ушивают ткани или заполняют частью медиальной головки четырехглавой мышцы бедра). Операцию завершают тщательным гемостазом. В послеоперационном периоде в первые 2 недели назначают электрофорез лидазы. В течение 11/2 месяцев больные принимают индометацин, занимаются лечебной гимнастикой и гидрокинезотерапией. Прогноз благоприятный, т.к. при своевременном лечении функция конечности восстанавливается полностью. Профилактика состоит в предупреждении повреждений коленного сустава и своевременном их лечении.Рентгенограмма коленного сустава (прямая проекция) при болезни Пеллегрини — Штиды: оссификация в области прикрепления большой приводящей мышцы бедра и медиальной коллатеральной связки коленного сустава к медиальному мыщелку бедра, а также по ходу связки.IIПеллегри́ни — Шти́ды боле́знь (A. Pellegrini, совр. итал. хирург: A. Slieda, 1869—1945, нем. хирург)

см. Пеллегрини — Штиды синдром.

Смотреть значение Пеллегрини — Штиды Болезнь в других словарях

Болезнь — заболеваниенедугнедомоганиенездоровьенемощьнемочьхворьхворостьхвороба

Словарь синонимов

Болезнь — болеть и пр. см. боль. Толковый словарь Даля

Болезнь — О характере, силе, продолжительности болезни. Внезапная, давняя, длительная, закоренелая, запущенная, застарелая, затяжная, затянувшаяся, излечимая, изнурительная,……..

Словарь эпитетов

Болезнь Ж. — 1. Нарушение нормальной жизнедеятельности организма, расстройство здоровья (о человеке). // Нарушение нормальной жизнедеятельности организма животного. // Отклонение…….. Толковый словарь Ефремовой

Болезнь — -и; ж.1. Конкретное заболевание, нарушающее деятельность организма (или его отдельных органов); расстройство здоровья. Болезни пчёл, домашнего скота. Болезни картофеля,……..

Толковый словарь Кузнецова

Болезнь — нарушение нормальной жизнедеятельности организма, вызванное функциональными или морфологическими изменениями. Б. возникает от воздействия на организм вредных факторов…….. Экономический словарь

Болезнь Голландская — деиндустриализация экономики в связи с появлением новых источников природных ресурсов. Название связано с Голландией, где начался такой процесс, после того как были…….. Экономический словарь

Душевная Болезнь (психическая Болезнь) — – заболевание, проявляющееся в нарушении нормальной психической деятельности, которое существенно влияет на способность лица правильно понимать окружающую действительность…….. Экономический словарь

Психическая Болезнь — – см ДУШЕВНАЯ БОЛЕЗНЬ. Экономический словарь

Абта-леттерера-сиве Болезнь — (A. Abt, 1867-1955, амер. педиатр; Е. Letterer, род. в 1895 г., нем. патолог; S. Siwe, род. в 1897 г., шведский педиатр) см. Леттерера-Сиве болезнь. Большой медицинский словарь

Аддисона Болезнь — (Th. Addison, 1793-1860, англ. врач) см. Аддисонова болезнь. Большой медицинский словарь

Аддисона-бирмера Болезнь — (Th. Addison, 1793-1860, англ. врач; A. Biermer, 1827-1892, швейц. терапевт) см. Анемия пернициозная. Большой медицинский словарь

Аддисонова Болезнь — (morbus Addisoni; Th. Addison; син.: Аддисона болезнь, болезнь бронзовая, недостаточность коры надпочечников хроническая) эндокринная болезнь, обусловленная двусторонним поражением…….. Большой медицинский словарь

Александера Болезнь — 1) (В. Alexander, совр. амер. врач) – см. Гипопроконвертинемия; 2) (W. S. Alexander, совр. англ. невропатолог; син. Розенталя лейкодистрофия) – наследственная болезнь ц. н. с., характеризующаяся…….. Большой медицинский словарь

Алибера Болезнь — (J. L. Alibert, 1768-1837, франц. врач) см. Микоз грибовидный. Большой медицинский словарь

Альберс-шенберга Болезнь — (Н. Е. Albers-Schonberg, 1865-1921, нем. рентгенолог) см. Болезнь мраморная. Большой медицинский словарь

Альмейды-лютца-сплендоре Болезнь — (F. P. de Almeida, совр. бразильский врач; A. Lutz, 1855-1940, бразильский бактериолог; A. Splendore, совр. бразильский врач) см. Паракокцидиоидоз. Большой медицинский словарь

Альцгеймера Болезнь — (A. Alzheimer, 1864-1915, нем. врач) разновидность пресенильного слабоумия, проявляющаяся, наряду с прогрессирующим развитием амнестического слабоумия, афазическими, апраксическими…….. Большой медицинский словарь

Андерсен Болезнь — (D. Н. Andersen, 1901-1964 г., амер. патолог) см. Гликогеноз IV типа. Большой медицинский словарь

Психическая Болезнь — – см ДУШЕВНАЯ БОЛЕЗНЬ. Юридический словарь

Адъювантная Болезнь — осложнение, вызванное применением адъювантов. Проявляется развитием пролиферативных процессов в суставах, периартикулярной ткани, в др. органах и тканях. Патогенез…….. Словарь микробиологии

Болезнь Боткина — болезнь БоткинаСм. Гепатит А Словарь микробиологии

Болезнь Инфекционная — нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и (или) морфологическими изменениями, возникающими в результате проникновения в…….. Словарь микробиологии

Болезнь Крейтцфельдта-якоба — Болезнь Крейтцфельдта-Якобаподострая спонгиозная энцефалопатия человека. Протекает по типу пресинильной деменции. Относится к медленным инфекциям (см.). Вызывается прионом. Словарь микробиологии

Болезнь Сонная — см. Трипаносомоз африканский. Словарь микробиологии

Болезнь Шагаса — см. Трипаносомоз американский. Словарь микробиологии

Брилла – Цинссера Болезнь — Брилла – Цинссера болезньсм. Сыпной тиф. Словарь микробиологии

Васильева Вейля Болезнь — Васильева Вейля болезньодна из форм лептоспирозов (см.). Словарь микробиологии

Ауески Болезнь — (A. Aujeszky, 1869-1933, венгерский патолог; син.: Ауэшки болезнь нрк. бешенство ложное, паралич бульбарный инфекционный) – острая инфекционная болезнь домашних и сельскохозяйственных…….. Большой медицинский словарь