Амбулаторно-поликлиническая практика предполагает необходимость обладать большим объемом знаний. Порой кажется, что здесь информационный багаж в разы больше коллег из стационара. Это не ущемление стационарных врачей, скорее констатация факта, вытекающего из нескольких ключевых положений:
- ограничение по времени;
- ограничение по доступности и своевременности лабораторно-инструментальной диагностики;
- большой поток пациентов различных направлений одного профиля или разных профилей;
- отсутствие консультации узконаправленных специалистов по требованию в амбулаторных условиях.
В связи с этим тот же хирург поликлинического звена должен разбираться, как в нозологиях своего уровня, так и в заболеваниях «стационарных». Так как у большинства ординаторов и специалистов, которые обучались по специальности «Общая хирургия», нет подобных знаний, решили рассказать о том, с чем сталкиваются поликлинические хирурги и как они справляются.
Первой достаточно частой нозологией амбулаторного хирургического профиля, о которой мы сегодня поговорим, является эпикондилит. Что это такое и как с этим справляться — читайте дальше.
Эпикондилит — это тип заболевания опорно-двигательного аппарата, при котором воспаляется надмыщелок плечевой кости. Учитывая, что надмыщелков два, собственно сам эпикондилит подразделяется на:
- медиальный, или «локоть гольфиста»;
- латеральный, или «локоть теннисиста».
Исходя из классификации выше, разберем оба этих варианта.
Что такое латеральный эпикондилит локтевого сустава?
Ваш локтевой сустав состоит из 3 костей: плечевой кости и двух костей предплечья (лучевой и локтевой кости). В нижней части плечевой кости есть костные бугорки, называемые надмыщелками, в которых начинают свое движение несколько мышц предплечья. Бугорок на внешней стороне локтя называется боковым надмыщелком. К этому надмыщелку плечевой кости примыкает сухожилие, которое продолжается мышцей наружной поверхности локтя и его основная задача — подъем кисти руки.
Эпикондилит локтевого сустава – это воспаление или в некоторых случаях, микротрещина сухожилий, которые соединяются с мышцами предплечья с внешней стороны локтя. Воспаление может быть острым и хроническим, латеральным и медиальным.
Причины
Мышцы и сухожилия предплечья повреждаются от чрезмерного использования — повторения одних и тех же движений снова и снова на протяжении 2-ух часов или при перемещении грузов более 20 кг не менее 10 раз в день. Прямые удары локтем или резкие рывки также могут быть неудачными. Все это может привести к воспалению и микротрещинам на сухожилии и в результате — к эпикондилиту.
Частота заболевания
«Локоть теннисиста» — одно из самых распространенных заболеваний руки. Частота составляет от 3 до 11 пациентов на 1000 в год. Распространенность колеблется от 1% до 3% среди населения в целом и может достигать 23% среди рабочих и спортсменов. К развитию эпикондилита особенно склонны люди следующих профессий: маляры, сантехники, плотники, мясники, повара. Пиковая распространенность «локтя теннисиста» оценивается в 1,3% у лиц в возрасте от 45 до 54 лет.
Симптомы
Симптомы латерального эпикондилита (ЛЭ) локтевого сустава развиваются постепенно. В большинстве случаев боль начинается с легкой и медленно усиливается в течение недель и месяцев. Чаще всего поражается доминирующая рука, однако могут быть затронуты обе руки. Обычно с появлением симптомов не происходит какой-либо конкретной травмы.
Чаще пациенты жалуются на боковую боль в локтевом суставе, которая часто иррадиирует в мускулатуру проксимального разгибателя предплечья:
- Боль или жжение во внешней части локтя;
- Слабая сила захвата;
- Боль по ночам;
- Резкая боль при активности предплечья: удерживание ракетки, поворот гаечного ключа или рукопожатие.
При сильном воспалении боль может быть такой сильной, что даже держать чашку кофе – будет испытанием.
Диагностика
Диагноз ставится на основании жалоб и внешнего осмотра. Рентгенография при эпикондилите информативна только в случае длительного хронического течения, когда в пораженном суставе становятся заметны структурные изменения: уменьшение плотности костной ткани (остеопороз), патологические выросты (остеофиты).
МРТ и биохимический анализ крови проводятся, когда необходимо дифференцировать эпикондилит с другими заболеваниями или травмами (перелом, туннельный синдром или СГС).
Лечение эпикондилита
При постановке диагноза ваш врач учтет множество факторов: как развивались ваши симптомы, какая у вас активность, какими видами спорта занимаетесь, сколько вам лет, были ли травмы локтя.
Для точности диагноза врач может назначить дополнительные исследования: УЗИ локтевого сустава, рентген для четкого изображения плотных структур, магнитно-резонансную томографию (МРТ) для изображения мягких тканей тела, включая мышцы и сухожилии. Если ваш врач считает, что симптомы могут быть связаны с проблемой шеи, может назначаться МРТ шеи, чтобы узнать, есть ли у вас грыжа межпозвоночного диска или артритические изменения. Оба эти состояния могут вызвать боль в руке.
Наиболее распространенные методы, как лечить локоть теннисиста:
- Ограничение движений, отдых и покой
. Это первые шаги на пути к снятию воспаления. Вам придется на несколько недель прекратить/уменьшить занятия спортом, тяжелой работой и другими видами деятельности, вызывающими болезненные симптомы. - Холодные компрессы
. - Лекарства
. Можно принимать противовоспалительные препарат: ацетаминофен или ибупрофен, чтобы уменьшить боль и отек. Также могут назначаться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), содержащие диклофенак, кетопрофен или другие, которые действуют симптоматически и не вызывают регенерации тканей. - Физиотерапия
. Специальные упражнения помогают укрепить мышцы предплечья. Эффективен массаж, ионофорез и лазерная терапия, чтобы улучшить заживление мышц. - Ношение повязок и ортезов
. Использование бандажа, расположенного по центру тыльной стороны предплечья, способствует быстрому восстановлению. Ортез массирует ткани при выполнении упражнений, стимулирует обмен веществ и кровообращение и помогает снять отечность. - Инъекции стероидов
. Стероиды (кортизон) – весьма эффективные противовоспалительные лекарства. Их вводят в область вокруг латерального надмыщелка, чтобы облегчить симптомы. - Плазмолифтинг
. У больного берут кровь, затем полученный материал центрифугируют для получения плазмы. Инъекции плазмы (PRP), обогащенной тромбоцитами, предназначены для улучшения биологической среды ткани. Тромбоциты известны своей высокой концентрацией факторов роста, которые можно вводить в пораженный участок. - ESWT
(Extracorporeal Shock Wave Therapy) – ударно-волновая терапия. Звуковые волны различной частоты создают «микротравмы», которые способствуют естественным процессам заживления организма. Многие врачи считают ударно-волновую терапию экспериментальной, но многочисленные исследования подтверждают эффективность метода.
Приблизительно от 80% до 95% пациентов добиваются успеха при консервативном лечении. Если же симптомы не исчезают после 6–12 месяцев консервативного лечения, потребуется хирургическое вмешательство. Автор: Сердюченко Сергей Николаевич Врач ортопед-травматолог высшей категории
причины
причины
Наиболее частым провоцирующим фактором, приводящим к формированию микроповреждений тканей области наружного мениска, а также развитию воспаления, является занятие спортом, сопряженным с достаточно высокой функциональной нагрузкой на мышцы предплечья и кисть. Наружный эпикондилит получил название «теннисный локоть», так как наибольшая распространенность заболевания отмечается у теннисистов.
Также развитие эпикондилита может быть связано с воздействием провоцирующих причинных факторов, не связанных с занятием спортом, к ним относятся:
- Профессиональная деятельность человека, сопряженная с постоянными высокими динамическими и статическими нагрузками на предплечье и кисть (маляры, слесари, художники, плотники).
- Возраст – чем старше человек, тем выше вероятность развития дегенеративно-дистрофических процессов в тканях и структурах области наружного надмыщелка, приводящие к их разрушению и развитию воспалительного процесса. При этом патологический процесс в основном развивается на фоне обычных функциональных нагрузок.
- Перенесенные ранее травмы, приводящие к формированию рубцов в области сухожилий и костной основы, которые затем могут воспаляться.
- Длительный воспалительный процесс в области структур локтевого сустава, вызванный специфическим инфекционным или аутоиммунным (образование антител к собственным тканям организма) процессом.
- Врожденное изменение свойств и прочности соединительной и костной ткани, обусловленное нарушениями в геноме, при этом воспалительный процесс в области наружного надмыщелка развивается уже в детском возрасте.
В ходе диагностики обязательно выясняются причины, приведшие к развитию заболевания. Это необходимо для выбора наиболее оптимальной терапевтической тактики, а также профилактики повторного развития такой патологии, как наружный эпикондилит плеча.
Виды фиксаторов
При поражениях суставов используется четыре основных вида фиксаторов:
- эластичные повязки;
- бандажи;
- гипсовые повязки;
- ортезы.
Каждый из этих вариантов имеет свои преимущества и недостатки. Самостоятельно подобрать подходящее изделие не удастся: предварительно необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
Несмотря на то, что ортезы легко надеваются и снимаются, первую фиксацию обязательно проводит доктор. После этого он подробно расскажет, как пользоваться изделием и когда его можно снимать.
ВРАЧУ ОРТОПЕДУ-ТРАВМОТОЛОГУ
Механизм действия ударных волн при эпикондилите
Использование методики УВТ при эпикондилите способствует купированию болевого синдрома и снижению интенсивности воспалительных и дегенеративных процессов в тканях.
Купирование болевого синдрома
Эффект обезболивания при использовании УВТ обусловлен стимуляцией и активацией нервных волокон, что приводит к увеличению порога боли. Также ударные волны способствуют снижению концентрации белка, участвующего в передаче болевого импульса.
Усиление регенерации тканей
Восстановление и регенерация тканей осуществляется за счет расширения сосудов, образования новых капилляров, улучшения проницаемости мембран клеток, восстановления клеточного и тканевого обмена и выведения из тканей продуктов воспаления. В патологический очаг поступает кислород и питательные вещества, мигрируют стволовые клетки. Происходит стимуляция выработки эластина и коллагена, в результате чего ткань сухожилия восстанавливается.
Обзор литературы
Группа турецких ученых провела сравнительное исследование эффективности ударно-волновой терапии и лечения ультразвуком у пациентов с латеральным эпикондилитом. Всех больных они распределили на 2 группы:
- Группа 1 в количестве 25 человек получала УВТ – всего 3 процедуры на курс с интервалом в 1 неделю.
- Группа 2 также в количестве 25 больных получала терапию ультразвуком (УЗТ) – всего 10 процедур на курс в течение 2 недель.
После окончания лечения все пациенты отметили значительное улучшение. При сравнении двух групп сразу по окончании курса терапии и спустя месяц наблюдения ученые не выявили различий — показатели боли по шкале ВАШ, подвижность в суставе были одинаковыми.
На основании своего исследования авторы сделали вывод об одинаковой эффективности УВТ и УЗТ при лечении латерального эпикондилита. Преимущество лечения УВТ заключалось во временном факторе – на курс лечения потребовалось всего 3 процедуры против 10 при проведении УЗТ.
Другая группа турецких ученых сравнила эффективность УВТ и инъекций кортикостероидных гормонов при латеральном эпикондилите. 64 больных распределили поровну на две группы:
- Группа 1 получала лечение УВТ – 3 процедуры на курс терапии с интервалом в 1 неделю.
- Группа 2 получала инъекции кортикостероидов в наиболее болезненную точку – всего 3 инъекции также с интервалом в 1 неделю.
После окончания курса пациенты обеих групп отметили значительное уменьшение болевого синдрома, а также повышение показателя силы сжатия. Однако через 1 и 3 месяца наблюдения у ряда пациентов из второй группы возник рецидив болей, тогда как в группе больных, получавших УВТ, рецидивов не обнаружено.
На основании своего исследования авторы сделали вывод о более высокой эффективности УВТ в лечении латерального эпикондилита в отдаленной перспективе.
Выводы
Эпикондилит – это распространенное заболевание, возникающее у лиц трудоспособного возраста и у спортсменов. Рецидивирующий характер течения, связанный с профессиональной или спортивной деятельностью, не только снижает качество жизни пациентов, но и может привести к вынужденной смене профессии.
Консервативные методы лечения заболевания не всегда позволяют достигать желаемых результатов. В ряде случаев пациенты вынуждены подвергаться хирургическому лечению и проходить курсы реабилитации после операции.
По данным разных авторов метод УВТ практически не вызывает побочных эффектов. Его можно считать альтернативой традиционному консервативному лечению и хирургической операции. А отдаленные наблюдения показывают отсутствие рецидивов заболевания. В целом, исследователи рекомендуют широко использовать УВТ при эпикондилите в амбулаторных условиях.