Повреждения связок голеностопного сустава возникают в результате травмы – подворота стопы, часто – при занятиях спортом или в зимнее время, при гололеде. Болевых ощущений сразу может не возникнуть. Через короткое время или сразу после травмы появляется отек голеностопного сустава, его контуры сглаживаются, появляются подкожные гематомы (синяки). Иногда пациенты о в момент травмы. Движение в голеностопном суставе вызывает острую боль, опереться на ногу практически невозможно. Необходимо приложить холод и зафиксировать поврежденный сустав, затем обратится в лечебное учреждения, где вам выполнят рентгенографию голеностопного сустава. Часто этого бывает недостаточно и может потребоваться ряд дополнительных обследований, таких как ультразвуковое исследование сустава, магнитно-резонансная томография (МРТ) для оценки состояния мягкотканых структур (связок, сухожилий) голеностопного сустава.
Симптомы разрыва/повреждения связочного аппарата пальцев кистей
К общим признакам повреждений связочного аппарата относят:
- Болезненность.
- Ограниченную припухлость.
- Пассивную подвижность сустава в нестандартном направлении.
В некоторых случаях пальцы приобретают веретенообразную форму. Этот дефект может сохраняться в течение нескольких месяцев.
При повреждениях межфаланговых связок пациенты жалуются на выраженную боль, слабость в суставе, дискомфорт при движении, отечность. При полном разрыве связки палец может принять чрезмерно выпрямленное положение. При травмах тыльной поверхности кисти нарушается функция разгибания пальцев (одного или нескольких). При повреждении нервов пальцы могут онеметь. Возникают и другие нарушения чувствительности. Также могут наблюдаться кровоизлияния.
Профилактика повреждения связок
Спортсменам в настоящее время предлагают обязательно выполнять разминку перед выполнением упражнений и растяжку после этого. Разработаны также специальные упражнения, позволяющие укрепить связки сустава колена.
Лечение повреждений связок дома, к сожалению, не представляется возможным. Нужно помнить, что разрывное повреждение связок может быть диагностировано только профессиональным врачом. Им же должно проводиться и лечение связок коленного сустава. Недопустимо заниматься самолечением, так как повреждение связок — серьёзная проблема.
Стоимость операции на крестообразную связку
Как упоминалось выше, основным фактором, приводящим к повреждениям крестообразной связки, является травмирование коленного сустава. Оно сопровождается сильной острой болью и отечностью колена. Обычно при разрыве связок слышится треск и появляется ощущение вывиха, а если при разрыве в суставную полость попала кровь, тогда возникает гемартроз. В первые сутки после травмы характерны ярко выраженная боль и состояние гемартроза, при котором невозможно провести обследование коленного сустава методом пальпации (ручного обследования). Ручное обследование выполняют после устранения острой боли и симптомов гемартроза. Для сравнения обследуют здоровую ногу, врач-травматолог проверяет функциональность коленного сустава с помощью специальных тестов (выдвижной ящик, «Pivot Shift», Лахмана) и ставит диагноз. Для уменьшения болевого синдрома и улучшения качеств обследования удаляют кровяную жидкость из полости сустава с помощью шприца. Чтобы исключить другие возможные травмы (перелом, разрыв мениска или боковых связок), выполняют магниторезонансную томографию (МРТ), рентген и УЗИ.
Диагностика разрыва/повреждения связочного аппарата пальцев кистей в клинике
Диагностика при повреждениях связочного аппарата пальцев кистей начинается с простого осмотра и опроса пациента. Врач проводит визуальный контроль. Он определяет вид повреждения путем пальпации (прощупывания руки). Дополнительно назначаются инструментальные методы обследования.
Наши врачи располагают необходимыми навыками и знаниями для быстрой и качественной диагностики и постановки диагноза. Мы можем проводить обследования с использованием современного высокоточного оборудования экспертного класса от ведущих мировых брендов. Диагностика займет минимум времени, и врач сможет сразу же начать лечение.
Способы обследования
К основным способам обследования относят:
- УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние кисти, определить функциональность сухожилий и связок. Обследуя кисть, врач определяет повреждения нервных нитей, защемления, мелкие переломы костей, которые не визуализируются на рентгеновских снимках.
- Рентгеновское исследование в прямой и боковой проекции. Такое обследование направлено на уточнение вида травмы. Оно позволяет подтвердить или опровергнуть еще и перелом костей. Также на рентгеновском снимке можно выявить степень травмирования твердых тканей, которые располагаются рядом со связочным аппаратом.
- МРТ (магнитно-резонансная томографию). Это обследование является точным и информативным. Его могут назначать для уточнения диагноза.
Методы обследования избираются врачом.
В чем отличия между дегенеративными изменениями и поражениями?
Дегенеративные процессы в суставах не всегда опасны. Их разделяют на изменения и поражения:
- изменения – это естественный процесс старения суставов, который не оказывает серьезного влияния на их функциональность;
- поражения – это патологическое состояние, которое возникает в любом возрасте и приводит к развитию артроза колена, плеча или тазобедренного сустава.
Дегенеративные поражения могут иметь не одну, а несколько причин, которые накладываются и усиливают друг друга. Например, хрящ может быть генетически неполноценным, сустав может иметь анатомические дефекты или травматические повреждения. Развитию заболевания способствуют перегрузка, воспаление сустава, патология эндокринной системы. Одна или несколько причин запускают механизм разрушения сустава изнутри.
Лечение разрыва/повреждения связочного аппарата пальцев кистей в клинике
При разрыве связок кистевого аппарата лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Обычно на 2-3 недели на руку накладывают гипсовую лангету. Она позволяет зафиксировать кисть в функционально и анатомически правильном положении. Затем за пациентом наблюдают. Если после снятия гипса и восстановительной терапии сохраняется неустойчивость сустава, назначается оперативное лечение. Также операция может быть выполнена в свежих случаях при выраженной неустойчивости сустава. Вмешательство направлено на наложение специального шва на связку, которая разорвана или оторвана с костной пластинкой.
Если по каким-то причинам наложение шва является невозможным, проводится аутопластика связки. В рамках проведения операции в костях формируют каналы небольшого диаметра (2-3 мм) в направлении от тыльной части к ладони. Из длинной ладонной мышцы берут сухожильный трансплантант. Его проводят в виде «восьмерки» и затягивают так, чтобы устранить боковую нестабильность, но сохранить способности пальцев к сгибанию и разгибанию. Концы трансплантанта сшиваются. Реабилитация после такой операции длится 2-3 недели.
Важно! Если своевременно не выявить повреждение или не провести его терапию, может развиться периартрит. При этом пальцы увеличиваются в объеме, а боли сохраняются на очень длительное время. Пациент лишается способности нормально двигать пальцами и вынужден менять привычный образ жизни.
Лечение повреждений передней крестообразной связки
Консервативное лечение крестообразной связки коленного сустава
В острый период, т. е. сразу после травмы лечение должно быть направлено на снятие боли и отека коленного сустава, позже — на восстановление нормальной подвижности в суставе. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи. Вы должны защитить колено от дальнейшего повреждения, которое может произойти без должного лечения. Консервативное лечение включает ледяные компрессы, противоспалительные препараты и покой. При наличии гемартроза необходимо отсасывать скапливающуюся жидкость. Также может быть назначена физиотерапия и лечебная физкультура.
Физические упражнения помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе и предотвратят атрофию мышц. Специальные упражнения нацелены на укрепление подколенных мышц и четырехглавой мышцы бедра, которые помогают стабилизировать колено. Важным аргументом в пользу лечения является тот факт, что длительная нестабильность сустава приводит к раннему артриту коленного сустава.
Наколенники — бандажи, ортезы и суппорты.
Бандажи — это трикотажные изделия, плотно облегающие сустав и улучшающие его стабильность. Они могут иметь специальные силиконовые вставки для лучшей фиксации надколенника — в форме кольца или полукольца. Ортез — это ортопедическое приспособление, основной задачей которого является компенсация нарушенных функций сустава. Ортезами обычно называются сложные конструкции, выполненные из металла, пластика и ткани, которые используются при более серьезных нарушениях и лучше стабилизируют сустав (рис.1). Иногда сложно провести четкую грань между бандажом и ортезом, так как существуют бандажи с боковыми железными вставками в виде упругих пружин или простых шарниров, которые дополнительно фиксируются затягивающимися липучками. Слово «суппорт» происходит от английского слова support, которое переводится как «поддерживать» и используется как общий термин. Суппорты часто используются при нестабильности коленного сустава. Если вы не ведете активный образ жизни, то можете вполне обойтись без хирургического лечения. Необходимую стабильность обеспечит суппорт.
Однако нет никаких данных о том, что использование суппортов предотвращает развитие артроза коленного сустава. Использование суппорта может дать ложное ощущение надежности при занятиях спортом. Суппорты не всегда смогут защитить ваш сустав полностью, особенно во время резких движений, остановок и прыжков. Поэтому при выраженной нестабильности сустава людям ведущим активный образ жизни, занимающихся спортом рекомендовано хирургическое лечение. Многие врачи рекомендуют использовать суппорты по крайней мере в течении года после операции. Так что если у вас травмирована крестообразная связка суппорты понадобятся вам в любом случае.
Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки колена
Если после курса консервативного лечения стабильность сустава не удовлетворяет требованиям физической активности и суппорты не обеспечивают необходимой стабильности сустава, то предлагается прибегнуть к хирургическому лечению. Даже когда сразу после травмы очевидно, что хирургия необходима, большинство врачей назначают курс физиотерапии и лечебной физкультуры с целью быстрее снять отек и вернуть полную подвижность суставу. Только после этого возможна хирургическая операция.
Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. Артроскопия – метод эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи очень тонких инструментов и специальной оптики, соединенной с цифровой видеокамерой (рис.2). Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза. После подобной операции пациент обычно выписывается на этот же день.
Для реконструкции передней крестообразной связки в настоящее время в ведущих клиниках спортивной медицины используются трансплантаты, представляющие собой отрезки тканей человека. В мировой практике используется несколько источников трансплантата: аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты.
- Реконструкция из связки надколенника.
Данная связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами С помощью костного фрагмента в дальнейшем осуществляется фиксация аутотрансплантата в костном канале. Этот прием не только повышает прочность крепления трансплантата к новому ложу, но и обеспечивает более быстрое его сращение с последним, так как на сращение губчатой кости в канале, стенки которого представлены губчатой структурой, требуется 2—3 нед, что значительно меньше срока сращения такой связки или сухожилия с костью.Края разрезанной связки зашиваются. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в том же самом месте, где находились места прикрепления передней крестообразной связки к суставным поверхностям бедренной и большеберцовой костей. Трансплантат связки проводится в полость сустава через костный канал большеберцовой кости. Концы протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся шурупов. Именно этот метод чаще всего используется в большинстве клиник мира.
- Аутотрансплантат из подколенных сухожилий.
В качестве материала для пересадки могут использоваться ткани из сухожилия полусухожильной мышцы бедра. До сих пор не существует единого мнения в вопросе, о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее. Колено потом более стабильно и лучше выдерживает нагрузки. Хотя если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из сухожилий полусухожильной и нежной мышц, получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем практически незаметно, что была проведена операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать дополнительный 5-сантиметровый рубчик, который в действительности не очень то бросается в глаза, особенно у мужчин.. В последнее время отдается предпочтение полусухожильным аутотрансплантатам, либо сухожилию четырехглавой мышцы бедра, однако данная методика операции применима не во всех случаях, не менее редко используется и связка надколенника. К решению данного вопроса подходят индивидуально. Аллотрансплантаты — это ткани, полученные от донора. После смерти человека ткань извлекается из тела и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает необходимый аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение трансплантата. Учитывая сложное строение и биомеханику передней крестообразной связки, в ходе разработки оперативной методики был отвергнут термин «восстановление крестообразных связок или их пластика». Выполнение лишь одного этапа операции, а именно расположение трансплантата в полости сустава аналогично ходу нормальной крестообразной связки, не дает оснований называть данное оперативное вмешательство восстановлением крестообразных связок, так как не воссоздается полностью структура связки, каждая порция которой играет заметную роль в эффективном ее функционировании. Поэтому правильным и теоретически обоснованным будет термин «восстановление стабильности» или «стабилизация коленного сустава тем или иным способом».
Профилактика разрыва/повреждения связочного аппарата пальцев кистей и врачебные рекомендации
Для профилактики повреждений следует:
- Постараться снизить риски получения травм. Для этого нужно всегда производить все движения аккуратно. Перед любыми физическими нагрузками следует разогревать связочный аппарат и непосредственно суставы. Очень важно следить и за состоянием мышц.
- Регулярно посещать врача при слабости связочного аппарата и суставов (особенно, если имеются какие-то хронические заболевания опорно-двигательного аппарата). Опытный специалист не только расскажет о мерах профилактики, но и будет постоянно контролировать состояние здоровья своего пациента.
- Уделять внимание правильному питанию. Следует обязательно вносить в рацион продукты, полезные для связок. К ним относят жирные сорта рыб, имбирь, чеснок, брокколи, грецкие орехи, свежие ягоды и фрукты. По рекомендации врача можно регулярно пить комплексные витамины.
Если вы хотите узнать все о профилактике повреждений связочного аппарата, обратитесь к нашему врачу. Записаться на прием вы можете и при травме. Наш врач назначит необходимую диагностику, а затем и проведет лечение. Позвоните нам или оставьте заявку на сайте!
Инверсионные повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков
Введение. Повреждения голеностопного сустава составляют до 25% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата в общей популяции [1]. У детей этот процент возрастает до 35% [2]. Среди повреждений мягкотканых структур области голеностопного сустава особого внимания заслуживают повреждения латеральной группы капсульно-связочного аппарата (инверсионные повреждения), которые в структуре травм голеностопного сустава составляют 70-75% [3]. В доступной литературе мы обнаружили единичные работы, посвященные повреждениям капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков [4-7].
Изучение зарубежных публикаций показало, что более 40% повреждений латеральных связок голеностопного сустава приводят к хронической нестабильности, развитию дегенеративно-дистрофических процессов в суставе [8, 9]. Потеря поддерживающей функции связок предрасполагает пациента к повторным разрывам связок или иным повреждениям, возникающим вследствие значительно меньшей травмы, что послужило поводом к обсуждению и детальному изучению данной проблемы.
По нашим наблюдениям в большинстве случаев при обращении детей в травмпункт с повреждением голеностопного сустава выполняются осмотр, рентгенограммы в стандартных проекциях. При отсутствии костных повреждений ставится диагноз: растяжение связок голеностопного сустава. Таким пациентам рекомендуют фиксировать конечность эластичным бинтом, согревающие мази местно. Однако при данном методе лечения постоянная подвижность в суставе приводит к образованию растянутого рубца, что увеличивает риск повторных травм [10]. Термин «растяжение связок» ослабляет бдительностью врачей, пациентов и их родителей.
Проблема патогенеза повреждений связок голеностопного сустава изучается длительное время. В ранних научных работах описывалась возможность растяжения коллагеновых волокон благодаря их складчатости. Исследования показали, что растяжимость связок является их свойством [11]. А.А. Заварзин опытным путем измерял модуль упругости коллагеновых волокон, который составил 2,6-8,8 кг/мм² [18]. Поэтому при увеличении нагрузки скорее следует ожидать разрыва связки, нежели их растяжения. Исходя из этого, термин «растяжение связок» некорректен. Поэтому, в практических целях целесообразнее ставить диагноз частичного или полного повреждения связок [12].
Среди повреждений наружных связок 90% составляют повреждения передней таранно-малоберцовой связки (65% из них — изолированные, а 25% сочетаются с повреждением пяточно-малоберцовой связки). Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению таранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного вывиха стопы [10].
В зарубежных руководствах «золотым стандартом» в диагностике повреждений связок голеностопного сустава является метод магнитно-резонансной томографии с чувствительностью 90% и специфичностью 83% [10]. Однако небольшая распространенность магнитно-резонансных томографов и высокая стоимость исследования существенно ограничивает применение данного метода при поиске повреждений голеностопного сустава. К тому же у детей младшего возраста данную диагностику удается проводить только под наркозом.
Наиболее доступным методом визуализации повреждений связок голеностопного сустава является ультразвуковое исследование. Чувствительность метода по данным литературы – 92%, специфичность – 64% [13]. Как неинвазивный, относительно дешевый и широкодоступный метод исследования имеет высокую ценность для визуализации капсульно-связочного аппарата [14].
При изучении и анализе имеющихся в литературе сведений нами отмечено много различных способов лечения повреждений связок голеностопного сустава. Однако тактика лечения повреждений связочного аппарата остается дискутабельной и до настоящего времени эта проблема не решена. Ряд авторов рекомендуют во всех случаях повреждений связок голеностопного сустава начинать с консервативных методов лечения [15]. При частичном повреждении связок одни авторы советуют проводить иммобилизацию, другие выступают против нее [16].
Kannus P. в своей публикации пишет, что для понимания принципов лечения повреждений связок голеностопного сустава необходимо знать стадии регенерации и условия, которые необходимо создать для заживления связки [16]. Репаративный процесс при повреждении связок голеностопного сустава происходит в 3 фазы:
1 фаза. Воспаление (1-7 сут.). В эту фазу происходит утолщение стенки капилляров, пропотевание плазмы, фибрина, миграция воспалительных клеток к очагу повреждения. В эту фазу необходимо обеспечить покой с помощью иммобилизации, возвышенное положение. Благоприятное влияние оказывает холод. Отсутствие иммобилизации увеличивает фазу воспаления, что ведет к образованию большого количества рубцовой ткани.
2 фаза. Пролиферативная (7-21 сут.). В эту фазу воспалительные клетки осуществляют фагоцитоз поврежденных тканей. Фибробласты образует коллаген 1 типа (зрелый коллаген). В середине этой фазы начинается образование коллагена III типа (незрелый коллаген). На этом этапе лечение необходимо ограничить движения в голеностопном суставе, чтобы предотвратить излишнее образование коллагена III типа, что способствует образованию мягкого, растянутого рубца и хроническому растяжению связок.
3 фаза. Ремоделирование (21 сут. до 12 мес.). Созревание коллагена. На этом этапе контролируемые постепенные нагрузки будет способствовать правильной ориентации волокон коллагена. Лечебная физкультура для разработки движений в голеностопном суставе и укрепления ослабленных околосуставных мышц в сочетании с комплексом физиотерапевтического лечения для улучшения кровоснабжения, уменьшения отека и боли позволит избежать вредных влияний иммобилизации на мышцы, суставной хрящ. Лечение будет продолжаться до тех пор, пока созревает коллагеновая матрица, так что полный возврат к деятельности станет возможным от 4 до 8 недель после травмы.
Цель исследования — разработка диагностического алгоритма и улучшение результатов лечения детей и подростков с инверсионными повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.
Материалы и методы. Проведен анализ историй болезней и собственного клинического материала 53 пациентов с повреждениями латеральных связок голеностопного сустава. В зависимости от возраста пациенты были распределены на группы дошкольного, младшего школьного, старшего школьного и юношеского возраста. Девочек с повреждениями связок голеностопного сустава было 23, мальчиков – 30 (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
Время обращения в лечебное учреждение пациентов после травмы в среднем 1-7 сутки. Все пациенты до поступления в ЦИТО проходили лечение в медицинских учреждениях г. Москвы. У 15% пациентов травма носила рецидивирующий характер.
Нами разработан алгоритм обследования пациентов с повреждениями голеностопного сустава:
1. Сбор анамнеза.
2. Осмотр, включая диагностические сресс-тесты (инверсионный, пронационный, тест сжатия, тест переднего выдвижного ящика).
3. Рентгенография голеностопного сустава.
4. Ультрасонографическое исследование голеностопного сустава.
При ультразвуковом исследовании осматривались следующие анатомические структуры:
1. Передний отдел: связки межберцового сочленения, сухожилия длинного разгибателя пальцев и первого пальца.
2. Латеральный отдел: сухожилия малоберцовой группы мышц, капсула сустава, передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка.
3. Медиальный отдел: сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя 1 пальца, дельтовидная связка.
4. Задний отдел: задняя таранно-малоберцовая связка, ахиллово сухожилие.
Для оценки степени повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава нами использовалась классификация разработанная S. Trevino [17]
1 степень – разволокнение связки.
2 степень – частичное повреждение связки.
3 степень – тотальное повреждение связки.
При ультразвуковом исследовании оценивалось количество выпота в суставе, наличие внутрисуставных тел, толщина капсулы сустава, определялась целостность, эхогенность капсулы и связок сустава.
Лечение повреждения связок голеностопного сустава проводилось в 3 этапа.
1 этап – гипсовая иммобилизация (либо иммобилизация современным ортезами жесткого типа фиксации) сроком до 3 недель. Нагрузка на поврежденную конечность исключалась. Во время иммобилизация назначалась гимнастика для здоровой конечности, изометрическая гимнастика для поврежденной конечности, магнитотерапия.
2 этап – после прекращения иммобилизации проводятся активные облегченные упражнения для разработки движений в голеностопном суставе, специальный комплекс упражнений для укрепления околосуставных мышц, особое внимание уделяется малоберцовой группе мышц, как основным стабилизаторам голеностопного сустава. Исключаются упражнения, вызывающие травматизацию и растяжение рубца – приведение и супинация. Назначается ортопедический режим – ограничение нагрузки на поврежденную ногу в течение 1 недели. Для профилактики травматизации рубца рекомендуем пациентам носить специальный бандаж или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движений стопы, ношение супинаторов. Используются следующие физиотерапевтические мероприятия: фонофорез с гидрокортизоном и лидазой, магнитотерапия теплые ножные ванны с морской солью.
3 этап – закрепляющий. Лечебная физкультура по методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Используется ходьба на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. В этом периоде назначаются упражнения на ножных тренажерах. Одновременно в комплекс упражнений включаем бег и прыжки.
Результаты и обсуждение. При обследовании у 7 пациентов с направительным диагнозом, поставленным в травмпункте: закрытый перелом наружной лодыжки выявлено повреждение капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава в латеральном отделе. Костные структуры были интактны. По данным обследования, у 45,3% пациентов имелось повреждение капсульно-связочного аппарата I степени тяжести, у 41.5% II степени, у 13,2% III степени (табл. 2).
Таблица 2. Распределение в зависимости от степени тяжести повреждений связок голеностопного сустава
В соответствии с полученным результатами более чем в половине случаев диагностировалось повреждение передней таранно-малоберцовой связки (77,4%). На втором месте по частоте повреждений находилась пяточно-малоберцовая связка (22,6%). Повреждения задней таранно-малоберцовой связки у обследуемых пациентов не выявлено. Анализ степени повреждения показал значительное преобладание частичных повреждений связок (86,8%) над полным разрывом связок (13,2%) (табл. 3).
Таблица 3. Распределение инверсионных повреждений связок голеностопного сустава
Объективная оценка эффективности лечения пациентов проводилась через 3 недели, 6 недель, 6 и 12 месяцев с помощью опросника AOFAS.
У 86,8% пациентов был получен отличный результат лечения, у 13,2% — хороший.
Приводим клинический пример. Пациентка К., 10 лет. На тренировке по фигурному катанию подвернула правую ногу в голеностопном суставе. В момент травмы отметила щелчок. При обращении в травмпункт: осмотр, рентгенограммы голеностопного сустава. Поставлен диагноз: растяжение связок правого голеностопного сустава. Произведена мягкотканная иммобилизация голеностопного сустава восьмиобразной повязкой, назначены согревающие мази местно. Тренироваться девочка не могла из-за сильных болей в суставе. Обратилась в ЦИТО на 3 сутки после травмы. Обследована. При ультразвуковом исследовании выявлено частичное повреждение передней таранно-малоберцовой связки, частичное повреждение пяточно-малоберцовой связки и капсулы сустава (рис.1) Проводилась гипсовая иммобилизация в течение 3 недель. После снятия гипсовой лонгеты проводилась лечебная физкультура по предложенной методике, комплекс физиотерапевтических мероприятий. Функция сустава восстановлена через 5 недель. Девочка вернулась к занятиям спортом.
Рис. 1. Сонограммы латерального отдела голеностопного сустава: 1а – стрелкой указан анэхогенный участок капсулы сустава, свидетельствующий разрыву капсулы сустава; 1б – стрелкой указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению передней таранно-малоберцовой связки, имеется частичный отрыв связки с отслоенным кортикальным слоем от наружной лодыжки; 1в – указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению пяточно-малоберцовой связки.
Выводы
1. Учитывая высокую частоту рецидивов инверсионных повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков, обследование и лечение таких пациентов требует особого подхода.
2. Полученные данные в ходе обследования пациентов свидетельствуют о необходимости внедрения в повседневную практику ультрасонографического метода диагностики при травматических повреждениях голеностопного сустава с целью визуализации повреждений капсульно-связочного аппарата у детей и подростков. Использование одной лишь классической рентгенографии в качестве метода визуализации во многих случаях приводит к диагностическим ошибкам и к неправильному выбору метода лечения.
3. Ультрасонографический как относительно дешевый и широкодоступный метод исследования имеет высокую ценность как для визуализации капсульно-связочного аппарата, так и для оценки степени его повреждения. Это имеет большое значение для прогноза заболевания и определения дальнейшей тактики лечения.
4. При повреждениях связок голеностопного сустава у детей для формирования полноценного рубца необходимо проводить кратковременную жёсткую иммобилизацию сустава (до 3 недель)
5. Комплексное лечение повреждений связок голеностопного сустава позволяет предупредить рецидивы травм и развитие нестабильности в суставе.