Симптомы и лечение отеков бедренной и большеберцовой кости

Трабекулярный отек – это острый, патологически сложный процесс, характеризующийся изменением структуры костной ткани (трабекул костного мозга), возникающий при сильном воспалении, переломе, вывихе и травмах костей любого отдела скелета. Проще говоря, это разрушение костной ткани суставов. Такое явление может, например, проявляться при артрите и остеопорозе колена, а также диспластических процессах в позвоночном отделе скелета. Зачастую отечность локализуется в тазобедренной кости, коленном суставе (большеберцовая или бедренная кости), позвоночнике (спинной мозг) и других костях (череп, шейный отдел). Сегодня существует система по лечению отеков любой сложности и чтобы снизить риск осложнений необходимо пройти обследование, в том числе МРТ и МКТ костной ткани.

Патогенез

Является характерным проявлением травматических контузий, скрытых субкортикальных и стрессовых переломов. Отек костного мозга является одним из наиболее ранних неспецифических МР-симптомов большого количества заболеваний костно-суставной системы. Патоморфологическую основу отека составляет повышение содержания внеклеточной (интерстициальной) жидкости в костном мозге, а также локальное увеличение кровотока и перфузии в нем.

Эпидемиология

Распространенность отека костного мозга напрямую связана с этиологическими факторами.

Что значит отек костного мозга?

Губчатое вещество (трабекулярная ткань) состоит из рыхлых пластинок и перегородок. Промежутки заполнены костным мозгом, который отвечает за кроветворение и формирование иммунных цепочек в организме человека. Отек губчатой ткани сопровождается скоплением экссудата в трабекулярных пластинах. Уровень жидкости может возрасти до 20% (в нормальном состоянии – 10%).

Трабекулярный отек на снимке МРТ позвоночника (пораженный участок выделен красным)

По характеру течения различают три типа гипергидратации костного мозга:

• вазогенный – вследствие повышения проницаемости или повреждения стенок капилляров происходит скопление жидкости в межклеточном пространстве;
• интерстициальный – под действием экссудата коллагеновые волокна увеличиваются в объеме;
• цитотоксический – наблюдается набухание клеток костного мозга (остеоцитов, остеобластов, остеокластов).

На ранних стадиях процесс протекает бессимптомно. При отсутствии лечения патология негативно влияет на состояние и функциональность костного мозга. На фоне развития отека наблюдают прогрессирование аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит). Нарушение функции кроветворения заключается в уменьшении продуцирования форменных элементов:

• эритроцитов;
• моноцитов;
• лимфоцитов.

При длительном течении процесса у пациента наблюдаются:

• носовые кровотечения;
• появление синяков и гематом без явной причины;
• анемия.

Развитие отека костного мозга приводит к увеличению объема губчатого вещества, тело позвонка набухает. Изменения передаются на соседние ткани, захватывают нервные волокна и субарахноидальное пространство.

Деформация позвонка приводит к стенозу канала и сдавлению спинного мозга. Компрессия провоцирует патологические изменения в области нервных тканей. Отек спинного мозга сопровождается клиническими проявлениями, характер которых зависит от локализации пораженного участка. Чем выше расположен очаг, тем серьезнее последствия патологии. Наиболее выражена симптоматика при поражении шейного отдела позвоночника. В случае неблагоприятного течения процесса возможен летальный исход.

Подозрения на развитие трабекулярного отека позвонков и спинномозгового канала возникают при наличии:

• постоянной ноющей боли в спине, усиливающейся при физических нагрузках;
• парестезий, паралича верхних и нижних конечностей;
• беспричинных нарушений в работе дыхательной, сердечно-сосудистой систем;
• болей при мочеиспускании, опорожнении кишечника (при локализации процесса в области копчика);
• жалоб на часто возникающие судороги;
• нарушений функциональности мочеполовой системы.

Особенностью клинической картины при отеке губчатого вещества позвонка является локализация болевого импульса выше точки поражения. Причина заключается в сдавлении расположенных рядом спинальных корешков измененными тканями.

Перелом тела позвонка и признаки отека костного мозга (указаны стрелками)

Наряду с болевым синдромом компрессия нервных стволов приводит к нарушению работы внутренних органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

Лучевая диагностика

МРТ-семиотика

Т1-ВИ: участок более низкой интенсивности МР-сигнала по отношению к нормальному изображению жирового костного мозга.

Т2-ВИ, PD, FS, STIR: участок более высокой интенсивности МР-сигнала по отношению к нормальному изображению жирового костного мозга.

Т1-ВИ с контрастным усилением: повышение сигнала от отека по сравнению с «нативным» Т1-ВИ.

Наиболее информативны импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани (STIR, SPIR, FS), на которых улучшается визуализация зоны отека, который будет иметь гиперинтенсивный сигнал.

Структура сигнала от отека неоднородная, контуры зоны изменений сигнала нечеткие, границы отека сравнительно резкие, форма зоны измененного сигнала неправильная, локализация – в месте основного процесса: воспаления, опухоли, травмы.

МР-картина отека при различных заболеваниях и травме скелета неспецифична, однако это высокочувствительный симптом

Рис. 1. а – PD кор. скан коленного сустава: на фоне среднеинтенсивного нормального костного мозга в обоих мыщелках бедренной и латеральном мыщелке большеберцовой костей определяются зоны отека (указаны зелеными стрелками). б – Т1-ВИ кор. скан коленного сустава: гипоинтенсивная зона отека костного мозга медиального мыщелка (зеленая стрелка) и еще более гипоинтенсивная зона фиброзной костной перестройки в зоне перелома медиального мыщелка большеберцовой кости (красная стрелка).

Рис. 2. МРТ левого тазобедренного сустава: а –Т1-ВИ кор. скан, б – Т2-FS кор. скан. 1 – линия перелома 2 – зона отека костного мозга.

Лечение АНГБК

Аваскулярный некроз возникает из-за нарушения гемодинамики. Заболевание грозное, последствия его могут быть тяжелыми. Очень важно вовремя поставить диагноз, тогда есть шанс спасти ногу и избежать хирургического вмешательства. Комплексное лечение остеонекроза зависит от стадии и тяжести заболевания. В начале болезни применяется консервативная терапия, на последующих – прибегают к операциям и эндопротезированию.

Цель лечения:

• возобновление гемодинамики в пораженной области;
• регенерация костных клеток;
• восстановление функциональных возможностей конечности;
• избавление от боли.

Тактика лечения по периодам болезни

Ориентировочная схема лечения остеонекроза зависит от тяжести процесса. Ее основные принципы должен знать пациент, каждый пункт лечения согласовывается с пациентом, потому что только совместными и согласованными усилиями врача и больного можно получить желаемый эффект.

Начальная стадия АНГБК

Начальный этап заболевания длится от несколько дней до полугода. Это этап, когда травмируются сосуды. В этом периоде еще можно повернуть процесс вспять, улучшив локальную трофику и стимулируя рост костной ткани. Большой акцент в этом периоде делается на щадяще-охранительный режим, благодаря которому головка сустава разгружается.

Рекомендации:

1. Ортопедический режим заключается в соблюдении мер, направленных на уменьшении нагрузки на пораженный сустав. Как этого достичь?

• надо сократить время пребывания на ногах;
• во время движения использовать палочку или костыли;
• надо избегать долгого стояния;
• при любой возможности надо отдыхать, желательно в лежачем положении;
• исключить перенос груза;

1. ЛФК:

• осторожно относиться к выбору физических упражнений, избегать подпрыгиваний, бега, скручиваний в области бедра;
• обязательно делать силовые упражнения, чтобы не было застойных явлений в сосудах и активизировать кровоток (до 30-40 минут в день);
• все упражнения необходимо согласовывать с лечащим врачом или инструктором ЛФК.

1. Лекарственные препараты (только по назначению врача):

• НПВП;
• вазодилятаторы;
• при необходимости – блокады с анестетиком,
• витаминные и минеральные добавки.

1. Массаж – как общий, так и локальный (чрезвычайно важны квалификация и опыт специалиста);
2. MBST

Вторая стадия АНГБК

Через полгода после дебюта болезни начинается интенсивная деструкция кости, бедренная головка деформируется.

Рекомендации:

1. Физическая нагрузка:

• ежедневная размеренная ходьба в течение получаса-часа (желательно скандинавская) не до усталости;
• подъем и спуск по лестнице;
• прямой и обратный ход на велотренажере (в спокойном темпе) или спокойная прогулка на велосипеде (без подъемов в гору);
• посещение бассейна (занятия аквааэробикой без резких движений, плавание).

1. Укрепляющая лечебная гимнастика.

Лечебная гимнастика необходима в любом периоде болезни. Важно, чтобы комплекс упражнений составлял инструктор и в первое время наблюдал за правильным их выполнением.

1. Лекарственная терапия:

• расширяющие сосуды;
• способствующие регенерации костных клеток.

1. Массаж

Массаж может принести пользу и во второй стадии. Но движения рук должны быть легкими, после массажа пациент должен чувствовать приятное тепло

1. Декомпрессия бедренной головки — это вмешательство может помочь пациенту и затормозить распад головки.

3-я стадия

Болезнь переходит в третью стадию обычно через 8-9 месяцев. Головка уже практически разрушена и встает вопрос о хирургическом вмешательстве.

Рекомендации:

1. ЛФК.
2. Массаж.
3. Медикаментозная терапия.
4. Хирургическое вмешательство.

Лечебная физкультура, лекарственная терапия, массаж и физиотерапия в этой стадии являются вспомогательными мерами. Акцент в этом периоде делается уже на операции.

Список использованной литературы и источников

1. Брюханов, А.В. Магнитно-резонансная томография в остеологии: монография / А.В. Брюханов, А.Ю. Васильев. – М.: ОАО «издательство «Медицина», 2006. – 200 с.
2. Лучевая диагностика остеомиелита [Электронный ресурс] / В.В. Ковалинин [и др.] // Российский электронный журнал лучевой диагностики: электронный журнал. – 2014. – Т. 4, №3. – С. 66-76. – URL: https://www.rejr.ru/nomer/vol-4-3-2014.html (29.03.2018).
3. Рентгеновская диагностика туберкулеза костей и суставов [Электронный ресурс] // Второе мнение: сайт – (2013-2017). – URL: https://secondopinions.ru/rentgenovskaya-diagnostika-tuberkuleza-kostey-i-sustavov (29.03.2018).
4. Рентгеновская диагностика гонартроза [Электронный ресурс] // Второе мнение: сайт – (2013-2017). – URL: https://secondopinions.ru/poleznye-materialy/rentgen/rentgen-sustavov/rentgenovskaya-diagnostika-gonartroza (29.03.2018).

Причины

Факторы, способствующие образованию отека:

• присутствие инфекционного возбудителя;
• травмы колена, вывихи и подвывихи со смещением;
• разрывы сухожилий и связок;
• кровоизлияния, нарушение кровоснабжения;
• заболевания опорно-двигательного аппарата ─ остеомиелит, остеоартрит;
• онкологические новообразования.

Диагностика

Самостоятельно определить наличие трабекулярного отека невозможно. Самым действенным способом диагностики служит компьютерная томография. Методика демонстрирует трехмерное изображение травмированного района, позволяет лицезреть окружающие припухлость зоны. Наличие видимых признаков протекания патологии позволяет получить направление на дополнительные анализы.

Методы диагностики трабекулярного отека, помимо основного, бывают:

• рентгенологический осмотр — выявляет наличие излишней жидкости, травм позвоночника;
• проведение МРТ — позволяет увидеть патологические процессы, поражающие мягкие ткани организма;
• анализ крови на ревматоидный фактор — назначают при параллельных заболеваниях.

Пренебрежение скорым посещением врача после появления болевых симптомов опасно для будущей жизнедеятельности. Последствия запоздалого визита чреваты необратимыми последствиями.

Терапия

Лечение заключается в снижении болевого синдрома, предотвращении разрушения КМ, восстановлении функций поврежденного участка и нормализации кровообращения.

Терапевтические мероприятия должны иметь комплексный подход и включать лекарственные препараты разного действия:

• назначают болеутоляющее, при необходимости дополняют сильнодействующими наркотическими средствами;
• для лечения воспалительного процесса применяют антибиотики, препараты йодистого калия, гормональные препараты (Преднизолон);
• для улучшения кровоснабжения внутривенно вводят Трентал, Актовегин;
• выраженные отеки требуют прием диуретиков;
• при разрушениях хрящевой ткани назначаются хондропротекторы;
• для восстановления нервной системы подключают внутримышечные инъекции витаминов группы В;
• по показания рекомендуют соблюдение постельного режима либо по возможности ограничить движение с помощью костылей, ношения бандажа;
• корректируют рацион питания, употребляя больше продуктов, богатых на кальций и витамин Д;
• местно применяют медикаментозные физ.процедуры, под контролем врача- реабилитолога проводится ЛФК.
• хирургическая операция показана в крайних случаях.

Реабилитационный период до полного выздоровления длится несколько месяцев. Важно соблюдать все предписания врача, чтобы избежать серьезных осложнений, имеющих необратимый характер.

Перелом мыщелков большеберцовой кости

Первая помощь предполагает иммобилизацию конечности шиной от стопы до верхней трети бедра и срочную доставку пострадавшего в медицинское учреждение. Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог выполняет пункцию коленного сустава и вводит новокаин для обезболивания перелома. Дальнейшая тактика определяется с учетом особенностей повреждения.

Консервативное лечение

При неполных переломах, трещинах большеберцовой кости, краевых переломах без смещения план лечения предусматривает наложение гипсовой повязки на 6-8 нед. Назначают анальгетики, ходьбу на костылях и приподнятое положение конечности в периоды отдыха. Направляют пациента на УВЧ и ЛФК. После прекращения иммобилизации рекомендуют продолжать использовать костыли и не опираться на конечность в течение 3 месяцев с момента травмы.

При переломах со смещением в зависимости от вида повреждения большеберцовой кости лечение включает одномоментную ручную репозицию с последующим вытяжением или вытяжение без предшествующей репозиции. Наличие незначительного смещения допускает использование клеевого вытяжения. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихом другого мыщелка накладывают скелетное вытяжение.

Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК. Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходить на костылях без опоры на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов верхнего отдела большеберцовой кости является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору – спустя 4-6 мес.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному лечению является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в суставной полости, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением при безуспешности закрытой репозиции. Операции выполняют в плановом порядке спустя несколько дней после поступления.

Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется. Специалисты в области травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам хирургическое лечение не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.

• При обычных свежих повреждениях производят артротомию. Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, выполняют интрамедуллярный или накостный остеосинтез гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами.
• При многооскольчатых повреждениях большеберцовой кости и открытых переломах осуществляют наружный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.
• При свежих переломах со значительной компрессией, неправленых и застарелых переломах, а также вторичном оседании мыщелков из-за преждевременной нагрузки на ногу выполняют костнопластическую операцию по Ситенко.

По методике Ситенко сустав вскрывают, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.

Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает обезболивающие, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики – через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.