ФОРОЗА инструкция по применению, описание лекарственного препарата FOROSA: противопоказания, побочное действие, дозировки, состав – таблетки, покр. пленочной оболочкой в справочнике лекарственных сред

Инструкция по применению ФОРОЗА (FOROSA)

Фороза может вызывать местное раздражение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Поскольку имеется риск ухудшения сопутствующих заболеваний, следует соблюдать осторожность при назначении Форозы пациентам, имеющим такие заболевания верхних отделов ЖКТ, как дисфагия, заболевания пищевода, гастрит, дуоденит или язвы, а также пациентам, недавно (в течение последнего года) перенесшим серьезное заболевание ЖКТ (например, язву желудка, острое желудочно-кишечное кровотечение) или хирургическое вмешательство на верхних отделах ЖКТ, за исключением пилоропластики. У пациентов с пищеводом Баррета следует индивидуально оценивать пользу и риск лечения алендронатом.

У пациентов, проходивших лечение алендронатом, описаны такие побочные эффекты со стороны пищевода (в некоторых случаях тяжелые и требующие госпитализации), как эзофагит, язвы или эрозии пищевода, в редких случаях осложнявшиеся стриктурой или перфорацией пищевода. Следовательно, врач должен проявлять бдительность в отношении любого признака или симптома возможной реакции со стороны пищевода. Пациенты должны быть проинструктированы о том, что им следует прекратить прием Форозы и обратиться за медицинской помощью при развитии симптомов раздражения пищевода, например, дисфагии, боли при глотании, загрудинной боли или появлении/ухудшении изжоги.

Риск развития тяжелых побочных эффектов со стороны пищевода увеличивается у пациентов, неправильно принимающих Форозу и/или продолжающих принимать препарат после развития симптомов, указывающих на раздражение пищевода. Очень важно при назначении дать подробные инструкции и разъяснить их пациенту. Пациентам следует сообщить, что риск поражения пищевода может возрасти, если они не будут соблюдать эти инструкции.

Имеются постмаркетинговые сообщения о редких случаях язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые из них — с тяжелым течением и осложнениями. Не может быть исключена причинная связь с препаратом.

Форозу не рекомендуется назначать пациентам с нарушением функции почек при СКФ ниже 35 мл/мин.

До начала лечения Форозой должна быть проведена коррекция гипокальциемии. Перед тем как начать прием Форозы необходимо также эффективно компенсировать другие нарушения минерального обмена (напр., дефицит витамина D и гипопаратиреоз). У таких пациентов во время лечения Форозой следует контролировать уровень кальция в сыворотке крови и симптомы гипокальциемии.

Из-за положительных эффектов Форозы на минерализацию костей может отмечаться снижение уровней кальция и фосфора в сыворотке крови. Оно, как правило, слабое и бессимптомное. Однако в редких случаях описывается симптоматическая гипокальциемия, которая иногда бывает тяжелой и встречается у пациентов с предрасполагающими состояниями (например, гипопаратиреоз, дефицит витамина D и случаи нарушения всасывания кальция в кишечнике).

Поэтому особенно важно убедиться, что пациент, принимающий глюкокортикоиды, получает достаточное количество кальция и витамина D.

У пациентов с раком, получающих наряду с другими лечебными схемами бифосфонаты в/в, описан остеонекроз нижней челюсти, связанный главным образом с экстракцией зуба и/или местной инфекцией (в том числе с остеомиелитом). Многие из этих больных получали также химиотерапию и кортикостероиды. Остеонекроз нижней челюсти описан также у пациентов, принимавших бифосфонаты внутрь.

У пациентов с сопутствующими факторами риска (например, рак, химиотерапия, лучевая терапия, кортикостероиды, плохая гигиена полости рта, пародонтит) до начала лечения бифосфонатами следует обследовать зубы и провести их соответствующее профилактическое лечение.

Этим пациентам в период лечения следует по возможности избегать инвазивных стоматологических вмешательств. У пациентов с остеонекрозом нижней челюсти, развившимся на фоне лечения бифосфонатами, хирургическое вмешательство может усугубить это заболевание. Не существует данных, предполагающих снижение риска остеонекроза нижней челюсти после прекращения лечения бифосфонатами у пациентов, которым требуются стоматологические манипуляции.

При разработке плана ведения пациента врач должен в индивидуальном порядке оценить пользу и риск лечения.

У пациентов, принимающих бифосфонаты, сообщалось о болях в костях, суставах и/или мышцах. Эти симптомы наблюдались редко и/или редко приводили к нетрудоспособности. Время развития симптомов варьировало от одного дня до нескольких месяцев после начала лечения. У большинства пациентов после прекращения лечения отмечалось ослабление симптомов. У некоторых отмечался возврат симптомов при повторном приеме того же лекарственного препарата или другого бифосфоната.

При длительном приеме алендроновой кислоты сообщалось о случаях стрессовых переломов (также известны как остеопоретические переломы) в проксимальной части диафиза бедренной кости (время до перелома в большинстве случаев варьировало от 18 мес до 10 лет). Эти переломы происходили при минимальных травмах или спонтанно. Некоторые пациенты жаловались на боль в бедре, которой часто сопутствовали рентгенологические признаки стрессового перелома, за несколько недель или месяцев до полного перелома бедренной кости. Такие переломы часто были двусторонними, поэтому при переломе диафиза бедренной кости на фоне лечения бифосфонатами важно осматривать и контралатеральную конечность. Эти переломы отличаются плохим заживлением. В подобных случаях рекомендуется отмена бифосфонатов в зависимости от индивидуальной оценки пользы и риска такого решения.

При пропуске приема таблетку следует принять на следующее утро после того, как Вы вспомнили об этом. Нельзя принимать две таблетки в один и тот же день. Необходимо вернуться к приему таблетки в первоначально выбранный день недели.

Фороза не оказывает влияния на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами.

Фороза, 4 шт., 70 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Запивать таблетки Фороза® следует только обычной водой, т.к. другие напитки (включая минеральную воду, чай, кофе, фруктовые соки) ухудшают всасывание препарата. Прием алендроната перед сном или в горизонтальном положении увеличивает риск развития эзофагита.

При появлении симптомов раздражения пищевода, таких как дисфагия, боль за грудиной или возникновение/ухудшение имеющейся изжоги пациентам следует обратиться к врачу для оценки возможности продолжения терапии. Риск возникновения тяжелых побочных эффектов со стороны пищевода выше у пациентов, принимающих алендроновую кислоту с нарушением данной инструкции и/или продолжающих ее прием после возникновения симптомов, свидетельствующих о раздражении пищевода. Важно подробно разъяснить пациенту правила приема препарата и удостовериться в том, что он их понял. Пациенты должны знать о повышении риска возникновения нежелательных явлений со стороны пищевода в случае отступления от требований инструкции.

До начала терапии препаратом Фороза® необходима коррекция гипокальциемии и других нарушений метаболизма (таких как дефицит витамина D). В связи с увеличением на фоне терапии алендронатом минеральной плотности костной ткани возможно незначительное клинически бессимптомное снижение уровней кальция и фосфатов в сыворотке крови, в особенности у пациентов, получающих ГКС, у которых всасывание кальция может быть снижено. Поэтому обеспечение поступления достаточного количества кальция и витамина D в организм особенно важно у пациентов, получающих ГКС.

Пациентов следует предупредить, что при случайном пропуске приема препарата в дозировке 1 раз в неделю они должны принять 1 табл. утром ближайшего дня (недопустимо принимать 2 табл. в один день). В последующем следует продолжать принимать по 1 табл. в тот день недели, который был выбран в начале терапии.

Также имеются сведения об остеонекрозе челюсти у пациентов с остопорозом, получающих пероральные бисфосфонаты. До назначения терапии бисфосфонатами пациентам с сопутствующими факторами риска (например рак, химиотерапия, лучевая терапия, прием ГКС, недостаточная гигиена полости рта, анемия, коагулопатия, инфекция, заболевания десен) необходимо пройти стоматологическое обследование с соответствующим профилактическим лечением зубов. Во время лечения данные пациенты по возможности должны избегать инвазивного стоматологического вмешательства. Для пациентов, у которых во время лечения бисфосфонатами возник остеонекроз челюсти, оперативное стоматологическое вмешательство может привести к усугублению состояния.

Данные по поводу возможного снижения риска развития остеонекроза челюсти после прекращения приема бисфосфонатов у пациентов, которым требуется стоматологическое вмешательство отсутствуют.

Низкоэнергетические переломы (также известные как усталостные переломы) проксимального диафиза бедренной кости могут возникать у пациентов, длительно принимающих алендроновую кислоту. Переломы могут возникать после минимальной травмы или при ее отсутствии, у некоторых пациентов возможно возникновение боли в бедре, часто — с внешними признаками стрессовых переломов за несколько недель/месяцев до возникновения полного перелома бедренной кости.

Низкоэнергетические переломы проксимального диафиза бедренной кости часто были двусторонними, поэтому пациентам, с длительно существующим переломом диафиза бедренной кости, принимающим бисфосфонаты, следует провести обследование противоположного бедра. Прекращение приема бисфосфонатов у пациентов со стрессовыми переломами целесообразно осуществлять после оценки их состояния на основании индивидуальной оценки соотношения риск/польза.

Решение о проведении лечения необходимо принимать для каждого пациента индивидуально после тщательной оценки соотношения риск/польза, особенно для пациентов с пищеводом Барретта.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и занятие другими видами деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Алендроновая кислота не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Специальные меры предосторожности при уничтожении неиспользованного препарата.

Нет необходимости в специальных мерах предосторожности при уничтожении неиспользованного препарата.

Актуальность проблемы

Социальная значимость любого заболевания определяется его распространенностью, трудностями диагностики и терапии, значимым влиянием на показатели инвалидности и смертности населения. По этим критериям болезни, обусловленные или сопровождающиеся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, абсолютно соответствуют статусу социально значимых. В практике эндокринолога заболевания, сопровождающиеся нарушением метаболизма кальция, занимают значительное место. Выраженные нарушения минерального обмена наблюдаются при сахарном диабете, патологии щитовидной железы и надпочечников, гипер- и гипопаратиреозе, пери- и постменопаузе, возрастном андрогенодефиците. Клинические проявления нарушений обмена кальция и фосфора достаточно разнообразны, но наиболее хорошо известны проявления, связанные с поражением костной ткани, включая остеопороз.
Как причина инвалидности и смертности пациентов от переломов костей остеопороз занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний [1]. По данным статистики, только 25 % больных полностью излечиваются после перелома шейки бедра, 50 % больных остаются инвалидами, в 25 % случаев перелом при остеопорозе ведет к смерти больных. В России остеопороз выявлен у 10 % населения (более 14 млн человек) [3, 4]. Ежегодно фиксируют 3 млн переломов позвонков, более 150 тыс. – лучевой кости и более 40 тыс. – проксимального отдела бедренной кости.

В медицинской литературе остеопороз иногда образно называют «тихой эпидемией». Длительное время заболевание протекает бессимптомно и впервые диагностируется после возникновения перелома. Термин «остеопороз» как название патологического процесса обычно употребляют, когда речь идет о первичном остеопорозе (рис. 1). С патологией эндокринной системы, как правило, связывают проявления вторичного остеопороза, который наблюдается у пациентов на фоне усиленной секреции паратгормона (ПТГ), обусловленной вторичными причинами, в т.ч. эндокринными заболеваниями (рис. 2). Из группы заболеваний, обозначенных как первичный остеопороз, в сферу деятельности эндокринологов входит остеопороз, обусловленный постменопаузой, и, как нам представляется, с полным основанием может быть отнесен остеопороз, обусловленный андрогенодефицитом.

Состояние фосфорно-кальциевого обмена в норме и патологии

Уровень кальция в организме человека – одна из наиболее значимых констант. Достоверное тому доказательство – минимальный разброс значений приводимых показателей. Лабораторные критерии нормы содержания общего кальция в сыворотке крови составляют 2,1–2,6 ммоль/л; ионизированного – 1,1–1,3; белково-связанного – 0,9–1,1; комплексированного – 1,18 ммоль/л. В крови кальций представлен тремя формами. Около 40 % его находится в виде связанных с белком соединений, почти половину составляет свободный (в т.ч. ионизированный) кальций, 10 % – это комплексы с цитратами и фосфатами.

Как правило, внеклеточный кальций регулирует сократительную активность мышц, синаптическую передачу сигнала в нервной ткани, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, процесс коагуляции, секрецию гормонов и биологически активных соединений. Внутриклеточный кальций регулирует процессы клеточного цикла и роста, проницаемость клеточных мембран, силу мышечных сокращений, а также секрецию гормонов и биологически активных факторов.

Кальций – важный компонент регуляции функционирования сердечно-сосудистой системы (сократительная функция, сохранение нормального ритма и проводимости, контроль артериального давления), обладает антиоксидантными, противовоспалительными, противоотечными и антиатеросклеротическими эффектами.

Обмен кальция и фосфора в здоровом организме находится в динамическом равновесии, компенсаторные механизмы регулируют его при гипер- или гипокальциемических состояниях.

Реализация этого контроля обеспечивается адекватным уровнем ПТГ, кальцитонина, витамина D и других гормонов:

ПТГ: регулирует резорбцию кости опосредованно через остеокласты;
кальцитонин: ингибирует резорбцию кости, действуя непосредственно на остеокласты;
инсулин: стимулирует синтез матрикса и формирование хряща, нормализует минерализацию;
соматотропный гормон: поддерживает общую костную массу, регулируя синтез инсулиноподобного фактора роста 1-го типа (ИФР-1), стимулирует синтез 1,25–дигидроксин витамина D;
витамин D отвечает за минерализацию костей, стимулирует синтез остеокальцина остеобластами и увеличивает концентрацию ИФР-связывающих белков;
глюкокортикоиды: стимулируют резорбцию кости, снижая всасывание кальция в кишечнике (снижение секреции ПТГ);
гормоны щитовидной железы: стимулируют резорбцию кости;
эстрогены: подавляя продукцию интерлейкинов (ИЛ-1, -6), уменьшают резорбцию кости, поддерживают массу кости за счет регулирования активности гена ТФР-β;
андрогены: оказывают анаболическое действие на костную ткань.

В основе жизнедеятельности костной системы лежат два взаимосвязанных процесса: созидания (формирования) новой кости и процесс разрушения (резорбции) старой кости. Эти процессы в костной системе осуществляются с разной скоростью в течение всей жизни человека. Ежегодно обмениваются от 1–2 до 10 % костной массы. Последняя достигает своего максимального значения к возрасту 16–20 лет, поэтому детский и подростковый возраст является ответственными периодами для формирования прочного здорового скелета. По достижении пика наступает баланс процессов синтеза и резорбции, который продолжается до 40–45 лет у женщин и 50 лет у мужчин. Затем начинается потеря костной массы, более значительная у женщин после менопаузы [3, 4].

К числу факторов, влияющих на формирование и прочность костей, относятся:

генетические;
фактор роста;
факторы питания;
физическая активность;
средовые факторы.

Кость здорового человека – живая активная ткань. Она прочна, способна противостоять значительной нагрузке без перелома, но при этом гибка, способна поглощать энергию, деформироваться и не ломаться. Такие противоречивые свойства кости достигаются за счет особого состава и строения (вплетение коллагена 1-го типа в тройную спираль). При нарушениях фосфорно-кальциевого обмена ситуация меняется. Влияние нагрузки на кость с недостаточной минерализацией приво-дит к тому, что кость сгибается чрез-мерно и ломается, однако, если происходит нагрузка на кость с избыточной минерализацией, она недостаточно сгибается и также подвергается перелому.

Гиперкальциемия, сопровождающаяся избыточной продукцией ПТГ, наблюдается при первичном, вторичном гиперпаратиреозе, множественной эндокринной неоплазии, псевдогиперпаратиреозе (эктопическая продукция ПТГ) и семейном изолированном гиперпаратиреозе. Синдром гиперкальциемии может развиваться на фоне других эндокринопатий – тиреотоксикоз, гипотиреоз, эозинофильная аденома гипофиза (акромегалия), гиперкортицизм, феохромоцитома, ВИПомы. Кроме эндокринных заболеваний причинами гиперкальциемии и объектами для дифференциальной диагностики являются передозировка витамина D, злокачественные опухоли, острая и хроническая почечная недостаточность, иммобилизация после переломов костей, некоторые медикаменты. Избыточное потребление кальция (более 2 г/сут) также может приводить к развитию гиперпаратиреоза.

Гипокальциемия – состояние, связанное с первичной или вторичной недостаточностью продукции ПТГ, недостатком витамина D и резистентностью к ПТГ (псевдогипопаратиреоз). Основные причины: аутоиммунный процесс в паращитовидных железах, послеоперационный или радиойодный гипопаратиреоз, сахарный диабет.

Нарушение функции паращитовидных желез может проявляться как компонент различных генетических синдромов (синдром Ди Джорджа, болезнь Вильсона, гемохроматоз и др.) и аутоиммунного полигландулярного синдрома I типа (гипопаратиреоз, хронический генерализованный гранулематозный кандидоз и хроническая надпочечниковая недостаточность). Недостаточностью кальция сопровождаются эндокринные расстройства, связанные с возрастными изменениями половой системы, – андрогенодефицит у мужчин и постменопаузальные процессы у женщин.

Помимо эндокринных нарушений дефицитом кальция могут сопровождаться заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, гиповитаминоз D, повышение уровня магния в сыворотке крови, применение лекарственных средств (гормональные, слабительные, антациды, мочегонные, адсорбенты, противосудорожные средства, тетрациклин).

К числу факторов, способствующих возникновению дефицита кальция в организме, можно отнести малоподвижный образ жизни, употребление массы белков, сахара, соли, животных жиров, продуктов с кислой реакцией (шпинат, ревень и др.) [5].

Дисбаланс фосфорно-кальциевого обмена способствует прогрессированию атеросклероза, развитию артрозов и дорсопатии, артериальной гипертонии, но основным проявлением остается остеопороз, приводящий к значительному повышению риска переломов костей [6, 7].

Первичный гиперпаратиреоз

Наиболее частая причина гиперкальциемии и гипофосфатемии. Заболевание было неоднократно представлено с 1981 г. в научной медицинской литературе под различными названиями: болезнь Реклингаузена, синдром Бернета, фиброзная остеодистрофия, первичный гиперпаратиреоз. Распространенность заболевания составляет 0,05–0,10 % населения и у женщин наблюдается примерно в 4 раза чаще, чем у мужчин.

В 80–89 % случаев причиной заболевания является солитарная аденома паращитовидной железы, значительно реже встречаются множественная аденома (2–3 %), гиперплазия паращитовидных желез (2–6 %) и рак (0,5–3,0 %).

Первичный гиперпаратиреоз наблюдается у 90 % больных множественной эндокринной неоплазией I типа (МЭН I) и у 50 % пациентов с МЭН IIa-типа. Избыточная продукция ПТГ и отсутствие подавления секреции в ответ на гиперкальциемию приводят к ускорению резорбции костной ткани и вымыванию кальция из костей, снижению порога реабсорбции фосфора. Увеличивается клубочковая фильтрация кальция и экскреция фосфора с мочой. Гиперкальциемия поддерживается увеличением канальцевой реабсорбции кальция и повышенным всасыванием кальция в кишечнике. Симтоматика заболевания достаточно разнообразна. Пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, запоры, похудание, боли в костях, артралгии, деформацию костей, мышечную слабость, судороги, полиурию, полидипсию, ухудшение памяти, депрессию, кальцинаты мягких тканей и роговой оболочки, отеки на лице, нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Преобладание тех или иных симптомов позволяет условно относить проявления патологии конкретного пациента к костной, висцеральной или почечной формам гиперпаратиреоза. Наименее сложной для диагностики формой является «костная», при которой возможны варианты поражения по типу системного остеопороза, кистозно-фиброзного остеита или болезни Педжета. Рентгенологическое обследование позволяет фиксировать типичные изменения костей в виде остеопороза, патологических переломов, субпериостальной резорбции костей, кистозных образований в области эпифизов, деформации скелета. Гиперпаратиреоз встречается достаточно часто, но, к сожалению, диагностика этого заболевания представляется довольно непростой.

Вторичный гиперпаратиреоз

Состояние, связанное с увеличением продукции ПТГ в ответ на длительную гипокальциемию. У больных тиреотоксикозом усиление процессов катаболизма приводит к повышенной резорбции костной ткани, т.к. тиреоидные гормоны активируют преимущественно остеокласты. Преобладание резорбции кости над ее образованием может приводить к гиперкальциемии и кальцийурии, а при длительном некомпенсированном гипертиреозе ожидаемым осложнением можно считать развитие остеопении, особенно у пациентов молодого возраста.

Возникновение остеопороза на фоне гипотиреоза возможно, но связано это с гормональной заместительной терапией (передозировкой тиреоидных препаратов). Для больных гиперкортицизмом, как первичным, так и ятрогенным, избыток продукции глюкокортикоидов сопровождается подавлением активности остеобластов и угнетением всасывания кальция в кишечнике. Гипокальциемия приводит к увеличению выработки ПТГ, развитию вторичного гиперпаратиреоза и активации остеокластов.

Снижение инсулиновой секреции у больных сахарным диабетом типа I сопровождается снижением активности остеобластов и подавлением секреции 1,25(OH)2D3 в почках. На потерю костной массы также влияет усиление секреции глюкокортикоидов в ответ на гипогликемию и снижение физической активности.

Первичный гипопаратиреоз

Недостаточность секреции ПТГ околощитовидными железами, снижение резорбции кальция в канальцах почек, уменьшение абсорбции кальция в кишечнике, приводящее к гипокальциемии. Основные причины – оперативные вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах, лечение радиоактивным йодом, нарушения развития паращитовидных желез (врожденная гипоплазия, синдром Ди Джорджи и др.), аутоиммунные процессы и идиопатический гипопаратиреоз. Заболевание может протекать в острой и хронической формах. К числу ведущих синдромов относятся тетания и вегетативная дисфункция. Подтверждение диагноза предусматривает проведение провокационных проб: Труссо, Хвостека, Шлезингера, Вайса.

Постменопаузальный остеопороз

Постменопаузальный остеопороз встречается в клинической практике наиболее часто, отличается быстрым развитием. У женщин в постменопаузе происходит снижение костной массы на 15–20 % в течение 5–10 лет. Основная причина – дефицит эстрогенов, который приводит к повышению числа и активности остеокластов. Повышенная резорбция ведет к необратимой потере кости. Высокая активность остеокластов способствует перфорации трабекул в месте резорбции, нарушается микроархитектоника кости. Страдает в первую очередь трабекулярная кость, поэтому локализация ранних остеопоретических переломов – это кости запястья и позвонки.

Множественная эндокринная неоплазия

Под этим названием объединяют группу синдромов, вызванных опухолями (редко гиперплазией) одновременно нескольких эндокринных желез. Большинство опухолей имеют нейроэктодермальное происхождение и злокачественное течение. В середине XX в. P. Wermer описал синдром, который включал сочетание опухоли паращитовидных желез, гипофоза и поджелудочной железы, и назвал его множественным эндокринным аденоматозом (сейчас – МЭН I). Немного позже J.H. Sipple описал синдром сочетанного проявления симптомов рака щитовидной железы и феохромоцитомы (МЭН IIа). Среди 50 % этих пациентов наблюдаются аденома паращитовидной железы и гиперпаратиреоз. Трудности диагностики связаны с тем, что симптомы поражения разных эндокринных органов проявляются не одновременно. Иногда заболевание начинается с гиперпаратиреоза с характерной клинической симтоматикой, а симптомы поражения других эндокринных желез манифестируют значительно позже, поэтому для установления окончательного диагноза требуется гораздо больше времени.

Проблемы диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена

Проблема диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена связана с особенностями заболевания. Отсутствие ярко-выраженных клинических проявлений на начальных этапах заболевания приводит к тому, что визит к эндокринологу оказывается далеко не на первых позициях в диагностической цепочке. Поэтому диагноз нарушений фосфорно-кальциевого обмена эндокринной природы выставляется достаточно поздно. Как правило, первым сигналом к началу обследования пациента становится возникновение патологического перелома. Проведение денситометрии не всегда сразу позволяет получать однозначный ответ. Среди женщин в возрасте 50 лет и старше 50 % имеют переломы, но не страдают остеопорозом, по данным биоэнергетической рентгеновской абсорбициометрии (Wainwright S.A. et al., 2005). В популяции женщин в возрасте 50 лет и старше 96 % переломов типичной локализации могут возникать без снижения минеральной плотности кости (МПК) (Kanis J.A. et al., 2001).

И все же некоторые симптомы у остеопороза присутствуют. К ним относятся боли в спине и пояснице, искривление позвоночника вперед, уменьшение роста на несколько сантиметров в течение года, судороги в ногах, хрупкость ногтей, появление ранней седины. Обычно появление этих симптомов приводит пациентов не к эндокринологу, а к неврологу и терапевту. Остеопороз следует подозревать, если рост снизился более чем на 2 см за год или на 4 см за несколько лет.

Традиционный подход к диагностике остеопороза основан на оценке риска возникновения перелома. Факторы риска остеопороза и переломов принято делить на большие и малые.

Большие факторы риска:

возраст старше 65 лет;
предшествующие переломы в анамнезе (при повседневной двигательной активности лиц старше 40 лет);
компрессионные переломы позвонков;
семейный анамнез по остеопоретическим переломам;
длительный прием глюкокортикоидов (более 3 месяцев);
женский пол;
низкая МПК;
дефицит эстрогенов: ранняя менопауза (до 40–45), хирургическая менопауза (до 40–45 лет);
первичный гиперпаратиреоидизм;
предрасположенность к падениям (мышечная слабость, снижение остроты зрения, снижение проприоцептивной чувствительности, прием бензодиазепинов);
синдром мальабсорбции;
длительная иммобилизация;
остеопения;
гипогонадизм.

Малые факторы риска:

ревматоидный артрит, сахарный диабет;
клинический гиперпаратиреоидизм в анамнезе;
постоянная противосудорожная терапия;
недостаточное потребление кальция;
дефицит витамина D;
длительная иммобилизация;
курение (снижение выработки эстрогенов);
злоупотребление алкоголем (ингибирует остеобласты, подавляет резорбцию кости, нарушает метаболизм витамина D, усиливает возрастной андрогенодефицит);
индекс массы тела < 20 кг/м2, вес < 57 кг;
потеря веса более чем на 10 % в возрасте 25 лет;
злоупотребление кофеином;
длительная гепаринотерапия.

Остеопоротический (перелом при минимальной травме) определяется как перелом, произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного росте, включая переломы, развившиеся при таких действиях, как кашель, чихание или резкое движение (например, при открытии форточки). А также в ситуации, когда у пациента на рентгенограмме выявлен компрессионный перелом позвонка независимо от того, выявляются симптомы компрессии или нет.

Лабораторная диагностика предусматривает определение в крови уровня кальция, фосфора, других микроэлементов, биохимических маркеров образования кости (щелочная фосфатаза, остеокальцин, PINP N (терминальный пропептид проколлагена 1-го типа) и маркеров костной резорбции. Маркеры костной резорбции (beta-cross Laps) указывают на ускорение костного обмена, снижение МПК и возникновение переломов. Сочетание высокого уровня показателей костных маркеров резорбции (например, продукты деградации коллагена I типа — N-телопептид [NTX] в моче или С-телопептид в сыворотке крови) с низким уровнем МПК на денситометрии или предшествующими переломами свидетельствует об увеличении риска возникновения новых переломов. Повторные исследования МПК на фоне терапии обычно проводятся с интервалом 1–2 года. Лечение считается эффективным, если в течение года по показателю МПК не наблюдается отрицательной динамики.

Определение уровня ПТГ, остеокальцина – обязательный компонент обследования при любых формах остеопороза. В диагностике нарушений фосфорно-кальциевого обмена гистоморфометрия применяются и методы рентгенологического обследования денситометрии, и стандартная рентгенография.

Каждого взрослого пациента, перенесшего при минимальной травме перелом позвонка, проксимального отдела бедра или лучевой кости, необходимо рассматривать как имеющего высокий риск развития переломов и как кандидата на лечение остеопороза (даже если значения МПК не соответствуют критериям диагноза остеопороза). Женщины в возрасте старше 70 лет с предшествующим переломом становятся кандидатами на лечение остеопороза без проведения денситометрии.

Выбор тактики терапии при различных вариантах нарушения фосфорно-кальциевого обмена

Основная цель лечения больных заболеваниями, сопровождающимися гиперкальциемией, помимо этиопатогенетического лечения основного заболевания – снижение вымывания кальция из костей или усиление поступления кальция в кость.

В лечении первичного гиперпаратиреоза основным и наиболее радикальным методом служит аденомэктомия паращитовидной железы. Однако не во всех случаях эту операцию можно проводить достаточно быстро или радикально. В случаях отказа пациента от операции, при наличии абсолютных или относительных противопоказаний, безуспешной операции следует назначать медикаментозное лечение. Применяют синтетические фосфатсвязывающие препараты короткими курсами (2–4 недели), что позволяет устранять гиперкальциемию и предотвращать образование камней в почках.

От женщин в постменопаузе получены положительные результаты применения эстроген-гестагенных препаратов. Хороший эффект обеспечивает применение активных метаболитов витамина D и бисфосфонатов, значение которых возрастает при наличии противопоказаний к проведению заместительной гормонотерапии. Применение бисфосфонатов в стандартных дозах позволяет нормализовывать уровень кальция 80 % пациентов. Лечение остеопороза у пациентов с возрастным андрогенодефицитом предусматривает назначение заместительной терапии препаратами тестостерона.

Лечение вторичного гиперпаратиреоза определяется основной патологией, вызвавшей его формирование, и этапом оказания медицинской помощи. В терапии вторичного остеопороза применяются кальцитриол, препараты кальция и бисфосфонаты. Паратиреоидэктомия может быть методом выбора и при лечении вторичного гиперпаратиреоза. Абсолютным показанием считаются возникновение фиброзного остеита, безуспешность консервативной терапии, персистирующая гиперкальциемия с повышенным значением ПТГ, диссименирующий кожный некроз, кальцификаты мягких тканей.

Лечение гипопаратиреоза предусматривает диету, богатую кальцием (преимущественно молочно-овощную), препараты солей кальция, заместительную терапию препаратами ПТГ и его аналогов, а также использование препаратов витамина D и комбинированных препаратов (витамин D + препараты кальция, дегидротахистерол, АТ-10 и др.).

Лечение остеопороза, обусловленного как первичными, так и вторичными причинами, имеет общие подходы.

Немедикаментозная терапия:

физические упражнения;
снижение риска падений;
диета;
отказ от курения;
питание, обогащенное кальцием и витамином D.

Медикаментозная терапия:

гормональная заместительная терапия;
тиболон (синтетический стероид);
селективные модуляторы рецепторов эстрогена;
бисфосфонаты;
кальцитонин;
препараты кальция.

Из числа приведенных немедикаментозных методов лечения пациент может самостоятельно отвечать за отказ от курения и снижение риска падений. Что касается физических упражнений, должна быть обязательная консультация специалиста и разработан индивидуальный комплекс лечебной физкультуры для каждого пациента.

Какого бы генеза заболевание ни приводило к развитию остеопороза – диета составляет важный компонент лечения. В условиях нормального состояния организма для обеспечения основных процессов, регулируемых фосфорно-кальциевым обменом, человек должен получать 0,5 г кальция в сутки. Однако во многих руководствах приводится рекомендация 1 г кальция в сутки, это связано с тем, что в кишечнике всасывается лишь 50 % потребляемой дозы из-за низкой способности кальция образовывать растворимые соединения. Именно по этой причине кальций лучше усваивается из продуктов, не подвергавшихся термической обработке. При нагревании продуктов кальций образует стойкие соединения и практически не усваивается организмом. Более высокие дозы кальция в физиологических условиях требуются растущему организму, женщине во время беременности, людям во время значительных физических и психических нагрузок, в зимнее время. Пациенты с остеопорозом обязательно должны употреблять продукты, богатые кальцием, витаминами (D, А, Е), микроэлементами (магний, медь, цинк, селен).

С возрастом у людей снижается способность кожи продуцировать D3 и адсорбировать его в кишечнике. Пожилые люди реже находятся на открытом воздухе в условиях прямого попадания солнечных лучей, что, конечно, не может не сказаться на образовании эндогенного витамина D.

Медикаментозная коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена – задача непростая. Определилась достаточно ограниченная группа лекарственных препаратов, которые применяются в качестве патогенетической терапии. В практике врача-эндокринолога успешно применяются бисфосфонаты, препараты кальция и витамина D [8, 9].

Критерии оценки эффективности лекарственных препаратов лечения остеопороза: снижение частоты переломов при 3–5-летнем лечении (основной критерий), увеличение минеральной плотности кости, нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма, улучшение качества кости (гистоморфологические исследования), улучшение качества жизни больных (повышение физической активности, уменьшение болевого синдрома).

Препараты кальция достаточно давно применяются в лечении первичного остеопороза. Чаще используются таблетированные формы препаратов кальция, хорошо известны основные средства, способствующие лучшему усвоению кальция из желудочно-кишечного тракта:

белковая пища (аминокислоты улучшают транспорт кальция в клетку);
лимонный сок (повышает усвоение солей кальция);
желчегонные средства (желчные кислоты улучшают утилизацию кальция в тонком кишечнике);
достаточное количество жидкости (1,5–2,0 л/сут).

Физиологической активностью обладает ионизированный кальций, он активирует пластическую функцию остеобластов и остеоцитов, участвует в формировании костной ткани, составляет минеральную основу скелета. Препараты кальция восполняют дефицит ионов, ингибируют активность остеокластов и снижают резорбцию костной ткани. Соли кальция эффективны в лечении остеопороза, если поступают в организм в количестве не менее 1500 мкг/сут (в пересчете на ионизированный кальций). Самое низкое содержание кальция в 1 г соли содержится в глюконате кальция, наибольшее – в карбонате и фосфате кальция. Помимо монокомпонентных препаратов солей кальция применяют двукомпонентные: соли кальция + витамин D3.

Витамин D используется при различных нарушениях фосфорно-кальциевого обмена – в комплексной терапии остеопороза, при гипопаратиреозе, остеомаляции, синдроме Фанкони. Понятие «витамин D» объединяет две природные формы – D2 (эргокальциферол) и D3 (колекальциферол), их структурные аналоги и активные метаболиты. Нативные продукты (колекальциферол, эргокальциферол) и аналог витамина D2 (дигидротахистерол) обладают умеренной активностью. В настоящее время с лечебной целью чаще используются активные метаболиты – кальцитриол [1α,25-(OH)2D3], альфакальцидол [1α-(OH)D3], кальципотриол. Все препараты витамина D в организме превращаются в кальцитриол и обеспечивают одинаковый фармакологический эффект: усиление всасывания кальция в кишечнике (образование внутри энтероцитов кальцийсвязывающих белков), угнетение повышенной костной резорбции, нормализацию процессов ремоделирования и вымывание кальция из костей, подавление секреции ПТГ, улучшение функции мышечной ткани. Под влиянием кальцитриола и альфакальцидола происходит также увеличение синтеза в остеобластах коллагена 1-го типа и матричных белков (остеокальцина и остеопонтина), играющих важную роль в процессах формирования и минерализации костной ткани. Применение кальцитриола способствует подавлению активности 1α-гидроксилазы и стимулирует активность другого почечного фермента – 24α-гидроксилазы, увеличивает образование активного метаболита – 24α,25(OH)2D3, который играет активную роль в процессах заживления микропереломов и образования микромозолей в костях, увеличивает плотность костной ткани.

Препараты витамина D уже длительное время используют для профилактики и лечения остеопороза. Физиологические заместительные дозы нативного витамина D составляют от 400–800 до 1000–2000 МЕ/день. При нарушениях метаболизма дозировки могут быть увеличены от 10 тыс. до 25 тыс. МЕ/день. Терапия проводится в течение нескольких месяцев или лет.

Кальцитриол обладает доказанной эффективностью в лечении и профилактике вторичного гиперпаратиреоза. Применение кальцитриола понижает уровень ПТГ и улучшает структуру костной ткани. Доза зависит от тяжести состояния пациента и способа применения (пероральный, внутривенный).

Однако следует учитывать риск развития гиперкальциемии и гиперкальцийурии при длительном лечении высокими дозами витамина D. Более безопасно при длительном применении назначение альфакальцидола, его можно использовать пациентам с заболеваниями почек.

Бисфосфонаты – «золотой» стандарт в лечении остеопороза независимо от того, первичный он или вторичный [8]. Название этой группы лекарственных средств образовалось благодаря наличию в химической структуре атома углерода, связанного с двумя атомами фосфора (негидролизируемая P-C-P-связь). По структуре бисфосфонаты близки к эндогенному пирофосфату. Бисфосфонаты первого поколения тормозили резорбтивную активность остеокластов за счет образования и накопления метаболитов, нарушающих нормальное функционирование остеокластов. Бисфосфонаты первого поколения (этидронат, клодронат и тилудронат) использовались в основном для лечения болезни Педжета (деформирующий остеит) и уже позднее – в лечении остеопороза. На сегодняшний день этидронат, тилудронат, памидронат, ибандронат и золедронат практически не применяются в лечении остеопороза, основными показаниями к их назначению остаются болезнь Педжета и опухолевые формы гипертиреоза.

Формула бисфосфонатов нового поколения – аминобисфосфонатов содержит атом азота (алендронат, ризендронат), что меняет их механизм действия, при этом за счет ингибирования фарнезил-пирофосфатазы и других этапов метаболизма мевалоната нарушается дифференцировка предшественников остеокластов и усиливается апоптоз остеокластов. В результате снижается уровень маркеров костной резорбции, повышается минеральная плотность костной ткани и снижается риск возникновения переломов.

Все перечисленное расширило горизонты использования бисфосфонатов нового поколения. Алендронат эффективно используется как при ювенильном и иммобилизационном остеопорозе, так и при остеопорозе, обусловленном эндокринными нарушениями (гипертиреоз, гиперкортицизм, эстрогенная и андрогенная недостаточность).

Применение бисфосфонатов должно сопровождаться некоторыми мерами предосторожности: препараты необходимо принимать натощак, запивая большим количеством воды. Среди побочных эффектов чаще всего встречаются: боли в животе, диспептические расстройства (запор или диарея, метеоризм), дисфагия, изжога; боль в мышцах, боль в костях. Бисфосфонаты не метаболизируются в организме, поэтому выводятся с мочой практически в неизмененном виде.

Бисфосфонаты противопоказаны при беременности, во время лактации, при выраженных нарушениях функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), повышенной чувствительности. Следует помнить и о «феномене рикошета» – усилении резорбции кости на фоне лечения солями кальция после отмены бисфосфонатов.

Фороза® – препарат выбора в лечении нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных эндокринной патологией

В лечении нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных эндокринной патологией требования к выбору препарата для их коррекции возрастают. Не все средства, используемые в терапии первичного остеопороза, обладают достаточной эффективностью при вторичных остеопорозах эндокринного генеза. С другой стороны, по требованиям современной медицины эффективность любого препарата должна быть доказана многоцентровыми рандомизированными исследованиями. В соответствии с этими критериями подтверждена активность азотсодержащих бисфосфонатов (алендронат, ризендронат) [3], поэтому препаратами первой линии лечения остеопороза являются именно они.

Одной из наиболее оптимальных формул бисфосфонатов, которыми мы пользуемся на сегодняшний день, является Фороза® – алендроната натрия тригидрат, негормональный специфический ингибитор остеокластической костной резорбции, подавляющий активность остеокластов. Фороза® стимулирует остеогенез, восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости, увеличивает минеральную плотность костей (регулирует фосфорно-кальциевый обмен), способствует формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой. Преимущества препарата связаны с частотой применения (70 мкг 1 раз в неделю), высокой эффективностью при остеопорозе любого типа, как у женщин, так и у мужчин. И это очень важный аспект в лечении вторичного остеопороза на фоне возрастного андрогенодефицита и профилактики переломов.

Нет ограничений для его назначения пожилым пациентам и больным с нарушением функции печени, умеренным нарушением функции почек (Cl креатинина > 35 мл/мин). Осо-бую ценность для эндокринологической практики препарат представляет в связи с доказанной эффективностью его применения больными гиперкортицизмом, в т.ч. для лечения остеопороза, вызванного длительным применением кортикостероидов. Фороза не оказывает влияния на концентрацию внимания и способность управлять транспортом.

Заключение

Клиническая эффективность алендроната была неоднократно доказана в рандомизированных исследованиях на больных остеопорозом (уровень рекомендаций А). Он эффективен не только при первичных формах гипопаратиреоза, но и при нарушениях фосфорно-кальциевого обмена у больных гиперпаратиреозом, гиперкортицизмом, тиреотоксикозом, сахарным диабетом. В среднем Фороза снижает риск переломов различной локализации на 50 %, а риск множественных переломов позвонков – на 90 %. Конечно, препарат наделен и некоторыми общими недостатками всех бисфосфонатов: низкая биодоступность таблетированных форм, нефрогенный путь выведения, ограниченное применение пациентами с нарушением функции почек, побочное действие в виде диспепсических расстройств, боли в костях и мышцах, аллергические реакции, но при соблюдении рекомендаций по использованию препарата Фороза® позволяет обеспечивать высокую эффективность в коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена при эндокринных заболеваниях.

Лечение остеопороза: опыт применения алендроната

C использованием передовых, в первую очередь радиологических методов исследования, разработкой и внедрением новых методов профилактики и лечения, а также активной и целеустремленной просветительской деятельности Международного фонда остеопороза (IOF) и его 186 национальных обществ в 90 странах мира, в том числе и Российской ассоциации по остеопорозу, социальная и медицинская значимость заболевания значительно возросли. Официальная регистрация заболеваемости ОП началась в РФ с 1999 г., а за прошедшие 10 лет (1999–2008) общее число зафиксированных случаев ОП среди взрослых жителей России увеличилось почти в 4 раза (с 31 500 чел. в 1999 г. до 115 530 чел. в 2008 г.). Существенное влияние на частоту выявляемости болезни оказало улучшение технической базы для диагностики, а именно поставка в медицинские учреждения костных денситометров, что позволило измерять минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и ставить диагноз ОП. В 2005 г. Российской ассоциацией по ОП разработаны клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ОП, включая глюкокортикоидный ОП, а в 2009 г. они были переработаны и дополнены. Рекомендации ранжированы по единой международной системе уровней доказательности. Несмотря на общие рекомендации, лечение ОП у конкретного больного – нередко задача трудная и зависит как от интерпретации врачом состояния больного, так и от готовности пациента к длительной терапии. Выделяют два основных типа ОП – первичный и вторичный, при этом первичный ОП наиболее распространен: отношение его частоты к частоте всех возможных форм вторичного ОП достигает 4:1 [1]. Первичный ОП условно делится на постменопаузальный и сенильный. Постменопаузальный ОП связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструального цикла, и причина его развития – дефицит эстрогенов. Основными причинами развития сенильного ОП у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, влияющих на развитие сенильного ОП, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что в процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. ОП развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». Следует отметить, что частота ОП повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к нарастанию частоты этого заболевания, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Оказание медицинской помощи больным с первичным ОП проводится на амбулаторном этапе за исключением случаев, требующих хирургического лечения осложнений ОП – переломов. Лечение и наблюдение за больным длительное, в течение нескольких лет, и должно осуществляться врачом первичного звена – участковым терапевтом или врачом общей практики. При выявлении вторичных причин возможного развития ОП пациента следует направить на консультацию к специалисту (ревматологу, эндокринологу и др.). Среди диагностических мероприятий на первый план выходят клинические методы обследования: изучение жалоб и анамнеза пациента с целью выявления факторов риска ОП и факторов риска падений, а также клинических признаков переломов костей, в том числе переломов позвонков. Идентификация наличия ОП у конкретного индивидуума включает оценку семейного анамнеза ОП, образа жизни (вредные привычки, физическую активность, питание и др.), наличие переломов, репродуктивный анамнез, наличие заболеваний и медикаментозной терапии, приводящих к развитию ОП (табл. 1). Падения являются независимым фактором риска переломов, т.к. большинство переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья возникают вследствие падений (табл. 2). Физикальный осмотр пациента с ОП включает общетерапевтический осмотр с измерением роста и веса. Снижение роста на 2,5 см за год или на 4 см и более по сравнению с ростом в 25 лет может свидетельствовать в пользу ОП, осложненного переломами позвонков. Если перелом был недавно, может отмечаться локальная болезненность в области позвонка, а прогрессирующие изменения осанки могут сопровождаться паравертебральной болезненностью при пальпации и напряжением паравертебральных мышц, ограничением подвижности в позвоночнике. Для диагностики ОП применяются различные инструментальные методы: рентгенография костей и измерение минеральной плотности кости с помощью костной денситометрии. Рентгенография костей остается единственным методом исследования, позволяющим оценивать анатомические особенности костей и структуру костной ткани, а также различные повреждения скелета. Одним из недостатков рентгенографии в диагностике ОП является низкая чувствительность метода, позволяющая определять уменьшение костной массы, когда степень снижения минерализации достигает 20–40%. В настоящее время рентгенография используется для выявления или подтверждения переломов костей любых локализаций. Для диагностики остеопоротических переломов тел позвонков используется метод рентгеновской морфометрии позвоночника в боковой проекции. Рентгеноморфометрический анализ тел позвонков включает измерение передней, средней и задней высот с вычислением индексов: передний/задний индекс – отношение передней высоты тела позвонка к задней; средний/задний индекс – отношение средней высоты тела позвонка к задней; заднее/задний индекс – отношение задней высоты тела исследуемого позвонка к задним высотам одного–двух вышележащих и нижележащих позвонков. Для оценки деформаций используется количественный метод H. Genant [3]. Индексы тела позвонка более 0,8 (80%) свидетельствуют о нормальной конфигурации позвонка, при показателе любого индекса 0,75–0,79 – о 1–й степени деформации, при 0,6–0,74 – о 2–й степени, а при 0,59 и менее – о тяжелом остеопоротическом переломе позвонка 3–й степени. Для ОП позвоночника характерны такие виды деформаций, как передняя или задняя клиновидная, односторонне– или двояковогнутая деформации, а также компрессионный перелом. Показаниями к направлению пациентов на рентгенологическое обследование являются боль в спине и снижение роста для выявления остеопоротических переломов позвонков В настоящее время «золотым стандартом» диагностики является измерение МПКТ с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), когда оценивается количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (г/cм2). К стандартным методам исследования относится денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра (шейка бедра и общий показатель бедра), так как на основании многочисленных методов оценки было показано, что распространенность переломов коррелирует с показателями МПК этих областей. Диагноз ОП ставится женщинам в постменопаузальном периоде и мужчинам в возрасте 50 лет и старше при сопоставлении полученных данных МПКТ с реферативной базой аппарата (среднего значения «пика костной массы» у молодых здоровых людей по Т–критерию) с использованием рекомендации ВОЗ [WHO, 1994], согласно которым к нормальным значениям МПКТ относятся показатели выше –1SD от референтной базы по Т–критерию, значения от –1SD до –2,5SD классифицируются как остеопения, отклонение ниже –2,5 SD – как ОП, а при дополнительном наличии одного и более переломов – как тяжелый ОП. При невозможности проведения исследования позвоночника и бедра, можно использовать результаты измерения дистального отдела предплечья. Показаниями к направлению пациентов на денситометрию является наличие факторов риска ОП у пациентов моложе 65 лет и для оценки эффективности патогенетического лечения ОП. Для дифференциальной диагностики первичного ОП и метаболических заболеваний скелета, а также перед назначением антирезорбтивной терапии рекомендуется обязательное исследование кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в крови, кальция в суточной моче или отношения кальция к креатинину в утренней моче. Следует помнить, что при первичном ОП уровень вышеперечисленных показателей в крови находится в пределах нормы, однако возможна гиперкальциурия, особенно для варианта течения ОП с повышенным костным обменом. Кроме того, могут применяться и дополнительные лабораторные методы, целью которых является установление диагноза основного заболевания, одним из симптомов которого является остеопения (например, тиреотропный гормон, паратиреоидный гормон, 25–гидрокивитамин D и др.). Для оценки скорости обмена кости могут использоваться маркеры костного формирования (остеокальцин ОС, карбокси– и аминотерминальные пропептиды проколлагена типа I – PICP, PINP, костный изофермент щелочной фосфатазы – bALP), а также маркеры костной резорбции (окси– и дезоксипиридинолины – PYR, DPYR, оксипролин – OHPr в моче, N– и С–телопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными сшивками – NTX, CTX в сыворотке крови или моче, а также тартратрезистентная кислая фосфатаза – TRACP в плазме крови). Однако в настоящее время нет доказательств значения определения уровня костных маркеров для индивидуальной диагностики ОП и для предсказания риска возникновения переломов у отдельных больных в клинической практике, они могут использоваться для оценки лечебного эффекта препарата (снижение их уровня на 30% и более при приеме антирезорбтивной терапии прогнозирует хорошую эффективность лечения) и улучшения приверженности лечению пациентов. Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии, так и фармакологическое вмешательство. Среди первых следует отметить образовательные программы, отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем, кофеином, тяжелыми физическими нагрузками), занятия физкультурой (ходьба, гимнастика, изометрические упражнения, плавание), профилактика падений (коррекция зрения, лечение сопутствующих заболеваний, оценка и изменение домашней обстановки, обучение стереотипу движений, тренировка равновесия), пациентам с переломами позвонков следует рекомендовать ношение жестких или полужестких корсетов до 4–6 ч при физической нагрузке, т.к. они снижают выраженность болевого синдрома. При ОП должны исключаться такие виды нагрузок, как прыжки и силовые упражнения, резкие наклоны и вращения туловища. Медикаментозное лечение ОП представляет непростую задачу, так как он диагностируется достаточно поздно, когда уже в анамнезе могут быть переломы различной локализации. Лечение должно быть длительным, поскольку эффект может проявиться спустя многие месяцы. В связи с этим идет постоянный поиск высокоэффективных и недорогих препаратов. Целью терапии является замедление, а если это возможно, прекращение потери костной массы, предотвращение переломов костей, улучшение состояния больного, уменьшение болевого синдрома, улучшение качества его жизни. На сегодняшний день спектр препаратов для лечения и профилактики ОП значительно расширился, их применение снижает риск переломов от 30 до 70%. Препаратами первого выбора патогенетической терапии являются лекарственные средства класса бисфосфонатов (БФ) и стронция ранелат. Действие БФ основано на снижении скорости костного обмена за счет влияния на остеокласты – клетки, разрушающие старую кость, – при сохранении костной микроархитектоники и повышении минеральной плотности кости (МПК). Одним из препаратов класса БФ является алендронат, который в течение уже почти 15 лет широко применяется в клинической практике во всем мире. При лечении алендронатом происходит подавление процессов резорбции остеокластами и восстановление процессов метаболизма костной ткани до пременопаузального уровня и предотвращает микроархитектурные нарушения и потери костной ткани. Процессы костного метаболизма остаются стабильными при длительном лечении алендронатом в течение 10 лет, при этом накопление препарата в кости не приводит излишней суппрессии костного обмена, а напротив, демонстрируют, что костный обмен остается на пременопаузальном уровне, а качество кости остается нормальным в течение всего периода лечения. Данные фармакокинетических исследований подтвердили, что эффективность действия БФ на массу и силу кости зависит от кумулятивной дозы этих препаратов. Так, одно и то же количество алендроната абсорбируется при однократном приеме 70 мг 1 раз/нед. или 10 мг 7 раз/нед. Эффективность применения алендроната у больных ОП была доказана в ходе проведения нескольких рандомизированных клинических двойных слепых плацебо–контролируемых исследований (РКИ) [4,5,6]. Прием алендроната показал высокую эффективность: он достоверно снижал частоту переломов позвонков на 47%, бедра – на 51–56% и предплечья – на 48% [5,7]. В настоящее время алендронат – первый препарат, который имеет 10–летнюю продолжительность исследования, оценившего динамику МПК в группах больных, принимавших алендронат в течение всего этого периода или переведенных на плацебо спустя первые 5 лет активной терапии. У женщин, продолжавших получать 10 мг/сут. алендроната, происходило постепенное повышение МПК позвоночника до 13,7% (p<0,001), а МПК бедра – до 6,7% (p<0,001) относительно исходного уровня. В результате приема алендроната снижался уровень маркеров костного метаболизма до пременопаузального уровня, который оставался стабильным в течение всего 10–летнего периода без признаков сверхсуппрессии. По сравнению с основной группой у лиц, принимавших плацебо в течение последних 5 лет, отмечено снижение МПК в общем показателе бедра (–2,4%; 95% ДИ –2,9%; –1,8%; р<0,001) и поясничном отделе позвоночника (–3,7%; 95% ДИ –4,5%; –3,0%; р<0,001), однако средние значения МПК оставались выше исходного уровня при включении в исследование. Через 5 лет общий риск периферических переломов не различался достоверно между группами (ОР 1,00; 95% ДИ 0,76; 1,32). У продолживших терапию алендронатом был значительно меньше риск клинически выраженных переломов позвонков: так, в группе плацебо они встречались у 5,3% пациенток, а в группе алендроната – у 2,4% (ОР 0,45; 95% ДИ 0,24; 0,85). Для переломов, выявляемых при рентгеноморфометрии позвоночника, такой закономерности обнаружено не было (11,3 и 9,8% соответственно; ОР 0,86; 95% ДИ 0,60; 1,22). Небольшое число биопсий подвздошной кости не выявило никакой качественной патологии костной ткани. Таким образом, данное исследование показало, что прекращение лечения через 5 лет значимо не повышает риск переломов, однако женщины с высоким риском клинических переломов позвонков должны продолжить лечение свыше 5 лет [6]. При приеме пероральных бисфосфонатов большое внимание уделяется нежелательным явлениям (НЯ), связанным с поражением желудочно–кишечного тракта. Следует отметить, что в ходе проведенных исследований частота всех НЯ при приеме 10 мг алендроната в день не превышала таковую в группе плацебо [5]. В настоящее время во всем мире в связи с проблемой комплайентности лечению отдают предпочтение другой дозе препарата 70 мг 1 раз/нед. Проведенные РКИ показали, что данная дозировка алендроната обеспечивает терапевтичесую эквивалентность ежедневной дозе препарата 10 мг, одновременно лучшую переносимость и удобство применения [8–10]. Так, прирост МПК составил 6,8 и 7,4% соответственно в позвоночнике, 4,1–4,3% – в бедре. Двухлетнее наблюдение за пациентами, получавшими различные дозы алендроната, показало, что частота переломов в группе 70 мг 1 раз/нед. была 7,3%, а в группе 10 мг/сут. – 7,0% (p>0,05). Имеются бесспорные доказательства снижения риска переломов при приеме 10 мг алендроната ежедневно, а отсутствие различий в частоте возникновения переломов на обеих дозах, сопоставимое повышение МПК и аналогичные изменения уровней маркеров костного обмена наводят на мысль о схожем влиянии данных дозировок на риск переломов. На биопсийном материале не было выявлено признаков остеомаляции при приеме обеих доз препарата. В сравнительном исследовании было показано, что частота желудочно–кишечных НЯ (эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др.) в группах, получавших различные дозы алендроната, была схожей, т. е. увеличение однократно принятой дозы в 7 раз не увеличивало риск развития НЯ [10,11]. В НИИР РАМН проведено изучение эффективности и безопасности алендроната 70 мг/нед. в ходе открытого одногодичного контролируемого исследования [11]. Через год терапии был получен достоверный прирост МПК в позвоночнике и области шейки бедра у больных, получавших алендронат, относительно группы сравнения (р=0,00001 и р=0,030 соответственно). При оценке количества пациентов со значимым приростом МПК в позвоночнике и проксимальном отделе бедра было выявлено, что в группе, получавшей лечение алендронатом, 85,7% пациентов имели прирост более 2% в позвоночнике и 42,8% лиц – в области шейки бедра, а 38,8% имели значимый прирост в обеих областях измерения, что было достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,01). При этом прирост МПКТ более 6% в позвоночнике встречался у 53% женщин, получавших алендронат, а в шейке бедра – прирост более 3% – у 30,6%. Кроме того, при приеме алендроната было достоверно больше женщин положительно ответивших на лечение, чем женщин, у которых эффект отсутствовал (р<0,001). Наше исследование показало высокую эффективность алендроната в дозе 70 мг 1 раз/нед. при лечении первичного ОП у женщин в постменопаузе: он оказывал положительный эффект на МПК, уменьшал болевой синдром и вследствие этого снижал ограничение физической активности пациенток. Отмечена достаточно хорошая переносимость препарата, побочные эффекты в группе лечения были сопоставимы с таковыми в группе сравнения. Анализ действия алендроната показал, что он обладает последействием в течение 12–месячного периода после окончания лечения в отношении МПК позвоночника. Алендронат эффективен как у мужчин, так и у женщин, для профилактики и лечения глюкокортикоидного (ГК) ОП как в отношении увеличения МПК, так и снижения риска переломов. Принципиальные доказательства эффективности алендроната получены в рандомизированном клиническом исследовании с плацебоконтролем, в котором мужчины и женщины (n=477) с вновь назначенными ГК (34% пациентов) либо с ГК–терапией, продолжавшейся более 4 мес. (66% пациентов), находились под наблюдением более 48 нед. Положительные эффекты лечения в течение 12 мес. на МПК были статистически достоверны в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. Отмечено, что в группе алендроната новых переломов позвонков за период наблюдения возникло меньше, чем в группе плацебо (2,3 и 3,7% соответственно, p>0,05). В последующем наблюдении за 208 пациентами была продемонстрирована эффективность терапии алендронатом в течение 2–го года и доказано значительное уменьшение числа новых переломов позвонков в группе алендроната (0,7%) по сравнению с группой плацебо (6,8%; p = 0,026) [13]. Алендронат необходимо принимать натощак сразу после подъема с постели, таблетку нужно запивать 1 стаканом (180–240 мл) чистой воды, а после приема следует находиться в вертикальном положении (сидя или стоя) в течение как минимум 30 мин. БФ могут вызывать побочные эффекты, связанные с поражением ЖКТ, а также головную боль, боли в мышцах и костях, снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, в редких случаях – сыпь и эритему. При передозировке БФ – гипокальциемия и гипофосфатемия, расстройства ЖКТ. Соблюдение рекомендаций по приему препарата значительно снижает риск возникновения желудочно–кишечных НЯ. Противопоказания к их назначению: гиперчувствительность к препарату, стриктура и ахалазия пищевода, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 35 мл/мин.), гипокальциемия, беременность и грудное вскармливание, детский возраст, тяжелый гипопаратиреоз, мальабсорбция кальция. Следует помнить, что прием препаратов влияющих на патогенез ОП, должен проходить на фоне достаточного поступления кальция и витамина D с пищей или в виде лекарственных средств. В качестве донатора витамина D могут применяться активные метаболиты (альфакальцидол и кальцитриол), комбинированное использование их с БФ приводит к увеличению МПК позвоночника и шейки бедра, снижению риска падений и переломов позвонков и периферических костей [14].

Литература 1. Руководство по остеопорозу / Под ред. Проф. Л.И. Беневоленской. М.: БИНОМ, 2003. 524 с. 2. Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. проф. Л.И. Беневоленской и проф.О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009; 272 с. 3. Genant H.K., Wu C., van Kuijk et al. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique // JBMR 1993;9:1137–1148. 4. Pols H.A., Felsenberg D., Hanley D.A., et al. Multinational, placebo–controlled, randomized trial of the effects of alendronate on bone density and fracture risk in postmenopausal women with low bone mass: results of the FOSIT study. Fosamax International Trial Study Group. Osteoporos Int. 1999; 9:461–468. 5. Black DM, Thompson DE, Bauer DC and FIT research group. “Fracture risk reduction in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial”. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4118–24. 6. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA, Satterfield S, Wallace RB, Bauer DC, Palermo L, Wehren LE, Lombardi A, Santora AC, Cummings SR; FLEX Research Group. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long–term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA. 2006 Dec 27;296(24):2927–38. 7. Liberman UA,Weiss SR, Broll J, Minne HW, Quan H, Bell NH, et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995; 333: 1437–43. 8. Schnitzer T., Bone H.G., Crepaldi G. et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once–weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging Clin.Exp.Res.,2000;12:1–12. 9. Rizzoli R., Greenspan S.L., Bone G.III et al. Two–Year Results of Once–Weekly Administration of Alendronate 70 mg for the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis// J Bone Mineral Research,2002, Nov 17(11):1988–96 10. Greenspan S, Field–Munves E, Tonino R, Smith M, Petruschke R, Wang L, Yates J, de Papp AE, Palmisano J. Tolerability of once–weekly alendronate in patients with osteoporosis: a randomized, double–blind, placebo–controlled study//.Mayo Clin Proc. 2002 Oct;77(10):1044–52. 11. Lanza F, Sahba B, Schwartz H, Winograd S, Torosis J, Quan H, Reyes R, Musliner T, Daifotis A, Leung A. The upper GI safety and tolerability of oral alendronate at a dose of 70 milligrams once weekly: a placebo–controlled endoscopy study//Am J Gastroenterol. 2002 Jan;97(1):58–64 12. Торопцова Н.В., Никитинская О.А., Демин Н.В., Беневоленская Л.И. Результаты изучения эффективности еженедельного приема алендроната (Фосамакс®) у больных первичным остеопорозом // Остеопороз и остеопатии. 2006;1: 22–25. 13. Adachi JD, Saag KG,Delmas PD,Liberman UA,Emkey RD,Seeman E. Two–year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral frac¬ture in patients receiving glucocorticoids:a randomized,double–blind, placebo–controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001 ;44:202–211. 14. Ringe JD, Farahmand P, Schacht E, Rozehnal ASuperiority of a combined treatment of Alendronate and Alfacalcidol compared to the combination of Alendronate and plain vitamin D or Alfacalcidol alone in established postmenopausal or male osteoporosis (AAC–Trial). Rheumatol Int. 2007 Mar;27(5):425–34.