Синдром ущемления полового нерва (ущемление полового нерва PNA)

По Orphanet, Европейская база данных по редкие заболеванияневралгия полового нерва поражает 4% пациентов, приходящих на консультацию по поводу тазовой боли, из них 30% — мужчины и 70% — женщины, в основном в возрасте от 50 до 70 лет.

Половой нерв — это нерв сенсорной, двигательной и вегетативной нервной системы, который выходит из крестцовых корешков и затем идет к тазу, давая свои три терминальные ветви: спинной нерв полового члена или клитора, нижний ректальный нерв и промежностный нерв.

Из-за своего анатомического пути этот нерв может быть легко сдавлен окружающими его структурами, например тазовыми связками, и именно это сжатие вызывает болезненные симптомы.

Симптомы синдрома ущемления полового нерва

Интенсивное жжение, поражение электрическим током, ощущение колющих игл, покалывания … вот некоторые из симптомов, о которых сообщают пациенты, страдающие от Синдром ущемления полового нерва, появление которых может быть внезапным и оставаться постоянным, пока не наступят периоды ремиссии.

Топография боли — промежностная, то есть она затрагивает самые интимные части тела, от полового члена или клитора до заднего прохода, хотя может распространяться в сторону вульвы или мошонки.

El боль оно появляется или усиливается в сидячем положении и улучшается, когда пациент встает или ложится. По этой причине, чтобы избежать больпациенты сидят на конструкциях с отверстиями посередине (например, на поплавке), живут вертикально или лежа.

В 2008 году были опубликованы клинические критерии для постановки диагноза, так называемые Нантские критерии:

• Боль должна располагаться на территории, иннервируемой половым нервом: от клитора или полового члена до заднего прохода.
• Положение сидя болезненное.
• Больной не просыпается ночью из-за боли.
• При физикальном осмотре объективной потери чувствительности промежности нет.
• Нервная блокада местным анестетиком положительна (уменьшает или исчезает боль)

У некоторых пациентов это заболевание не только проявляется в виде боли в промежности (область между влагалищем и анусом), но также может выражаться мочевыми, сексуальными или пищеварительными симптомами. У пациентов часто диагностируют боль в мышцах таза, которая, в свою очередь, может вызвать запор, затрудненное мочеиспускание или боль при половом акте.

Клинический случай постановки диагноза: послеоперационная невропатия срамного нерва

Нейропатия полового нерва — заболевание, которое является следствием развития компрессионных процессов, затрагивающих копчиковое сплетение и сам нерв. Как правило, подобное нарушение возникает на фоне дистрофических изменений связок и мышц таза. Патология развивается как у мужчин, так и у женщин разного возраста. Несмотря на распространенность подобной проблемы, диагностируют нейропатию крайне редко. Это обусловлено тем, что только малый процент больных обращает внимание на симптомы недуга и обращаются за медицинской помощью.

Половая нейропатия может поражать разные нервные волокна, окружающие половые органы (бедренно-половой, подвздошно-паховый нерв).

Главным этиологическим фактором, провоцирующим половую нейропатию, служит защемление полового нерва, которое происходит в канале Алкока.

Клинический случай

Больной С. , 68 лет, поступил на лечение во II неврологическое отделение 11. 01. 2021г. с жалобами на боли в области головки полового члена, боли в области прямой кишки во время акта дефекации, болезненное мочеиспускание, боли в поясничной области. Вышеуказанные жалобы усиливаются на фоне принятия пациентом вертикального положения.

Из анамнеза известно, что в течение многих лет страдает остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. В 2006г. проведено оперативное удаление грыжи межпозвонкового диска L4-L5. В 2008г. пациент впервые отметил учащенное мочеиспускание. В 2009г. при дообследовании выявлено образование мочевого пузыря, при гистологическом заключении – уротелиальный рак G2 с изъязвлением и воспалением. В 2009г. больному проведена гемирезекция мочевого пузыря с уретеронеоцистоанастомозом слева. В 2012г. выполнен ТУР шейки мочевого пузыря и простаты, при повторном гистологическом исследовании опухолевые клетки не обнаружены. С 2013г. и по настоящее время у пациента появились боли по ходу мочеиспускательного канала с иррадиацией в головку полового члена, болезненное мочеиспускание и дефекация. Неоднократно обращался к урологам, проводилась антибактериальная терапия, М-холинолитики (везикар), альфа-адреноблокаторы (омник) с минимальным эффектом.

В 2015г. в нескольких медицинских учреждениях больному проведено комплексное дообследование: МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: выраженные дегенеративно-дистрофические изменения, задняя центральная грыжа межпозвонкового диска L4-L5, стеноз позвоночного канала на уровне L2-L4. КФС: признаки хронического колита, геморроя. ТРУЗИ простаты: УЗ-признаки хронического уретропростатита, фиброз, кальциноз паренхимы предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Урофлоуметрия: мочевой пузырь гиперактивный со сниженной функционально эластичностью. КТ забрюшинного пространства: КТ признаки сморщивания мочевого пузыря, атеросклероза брюшного отдела аорты. В РостГМУ проводился консилиум под руководством зав. каф. урологии д. м. н. проф. Когана М. И. , пришедший к выводу, что причиной упорного болевого синдрома в области половых органов является невропатия срамного нерва. С целью исключения рецидива рака мочевого пузыря пациенту предложено диагностическое оперативное вмешательство, от которого пациент отказался.

Учитывая сохраняющиеся вышеуказанные жалобы, для обследования и лечения больной планово госпитализирован в КБ № 1.

В неврологическом статусе на момент поступления: В сознании, контактен, ориентирован. Фон настроения снижен. Фиксирован на своих ощущениях. Менингеальных знаков нет. ЧМН: Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движения глазных яблок не ограничены. Нарушений чувствительности на лице нет. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Лицо симметрично. Нистагма нет. Глоточный рефлекс сохранён. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы низкие, с рук, коленные S=D, ахиллов рефлекс справа снижен. Патологических стопных знаков не выявляется. Умеренный дефанс поясничных мышц с 2-х сторон. Паравертебральные точки, остистые отростки в поясничном отделе умеренно болезненны. Чётких нарушений чувствительности не выявляется (в том числе в области промежности). В позе Ромберга устойчив. ПНП выполняет удовлетворительно с 2-х сторон.

Был установлен клинический диагноз: Синдром хронической тазовой боли: послеоперационная невропатия срамного нерва.

Пациент консультирован урологом, онкологом: в настоящее время данных за прогрессирование онкологического процесса нет, учитывая длительный безрецидивный период, проведение ФТЛ не противопоказано.

Больному проведено медикаментозное лечение, включающее в себя противосудорожные препараты (нейронтин), антидепрессанты (паксил), миорелаксанты (сирдалуд), сосудистые препараты (трентал), нестероидные противовоспалительные препараты (аркоксия), метаболические препараты (инъекции комбилипена), обезболивающие капельницы, включающие в себя спазмолитические, седативные препараты, кортикостероиды, местные анестетики. Также в комплексную терапию были включены физиотерапевтические методы лечения, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура.

После проведенного лечения, состояние больного улучшилось. В неврологическом статусе отмечена положительная динамика: паравертебральные точки, остистые отростки в поясничном отделе безболезненны, регрессировал дефанс мышц поясницы, болевой синдром купирован. Уменьшилась частота, интенсивность и длительность приступов болей в области головки полового члена, стабилизировался фон настроения.

Больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями амбулаторного приема антидепрессантной, противосудорожной, противоспалительной терапии в течение 2 месяцев.

ВВЕДЕНИЕ

Пинеальная блокада при циркумцизии приобрела большую популярность благодаря легкости выполнения и относительной безопасности. Частота осложнений при данной процедуре около 0,18%. Описанные осложнения включают травму уретры, случайное введение неправильного препарата, ишемию и некроз головки полового члена [1, 2]. Точная этиология ишемии и некроза в большинстве случаев остается неясной. Однако описаны возможные причины, включающие спазм вен или артерий головки полового члена, тромбоз или гематому в месте инъекции, перфорацию вены или артерии, приводящую к повреждению эндотелия и отсроченному некрозу. Ввиду малой встречаемости подобных осложнений, отсутствует единый стандартизированный подход в лечении данной патологии.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Приводим описание клинического случая мальчика 12 лет, без отягощенного анамнеза, с рубцовым фимозом, находившегося на лечении в хирургическом отделении НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Ребенок поступил на плановое оперативное лечение. При физикальном осмотре отмечались рубцовые изменения крайней плоти с невозможностью выведения головки полового члена. Мочеиспускание не нарушено. Непосредственно перед операцией выполнена дорсальная пинеальная блокада раствором наропина 0,2%, объемом 20 мл без использования адреналина под ультразвуковым контролем. В ходе оперативного вмешательства выполнено классическое обрезание крайней плоти с использованием монополярной электрокоагуляции мощностью 12 Вт. Наложено 8 узловых швов Vicril 4/0. Интраоперационных изменений головки и кожи полового члена не отмечалось. Послеоперационная область обработана раствором бетадина, циркулярная повязка не накладывалась.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось диапедезное кровотечение, в условиях перевязочной была наложена марлевая повязка. При осмотре через 2 часа после операции ребенок жалоб не предъявлял, мочеиспускание не нарушено, головка полового члена розового цвета. Через 12 часов после операции отмечалось изменение цвета головки полового члена с появлением множественных участков темного цвета, без явлений приапизма (рис. 1).

Рис. 1. Исходное изображение полового члена пациента с выраженными признаками отека и ишемии головки Fig. 1. The original image of the patient’s penis with pronounced signs of edema and ischemia of the head

Общее состояние пациента нарушено не было, мочеиспускание самостоятельное, умеренно болезненное. С целью исключения тромбоза глубоких вен полового члена ребенку выполнено ультразвуковое исследование полового члена – патологических изменений не выявлено. В коагулограмме признаков нарушения свертывающей системы крови не отмечено.

С целью купирования микроциркуляторных нарушений пациенту назначена терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови (пентоксифиллин, актовегин, гепарин), антибактериальная терапия (цефтриаксон), симптоматическое лечение, а так же местное лечение (гепариновая мазь) [3].

Терапия проводилась на фоне ежедневного контроля показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбина.

В зарубежной литературе указано что, для предотвращения возможного стеноза уретры после циркумцизии необходима установка уретрального катетера, а также снятие швов по дорсальной поверхности полового члена [4]. В настоящем клиническом случае данные рекомендации не применялись в связи с наличием у пациента свободного мочеиспускания широкой струей, а также отсутствием ишемических поражений кожи полового члена.

На третьи послеоперационные сутки на фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика, характеризующаяся появлением на головке участков светло-розового цвета (рис. 2).

Рис. 2. Половой член на третьи послеоперационные сутки Fig. 2. Penis on the third postoperative day

Больной был выписан на 5 послеоперационные сутки без осложнений, с полным восстановлением кровоснабжения головки (рис. 3).

Рис. 3. Половой член на пятые послеоперационные сутки, гемодинамические нарушения устранены Fig. 3. Penis on the fifth postoperative day, hemodynamic disorders were eliminated

После курса консервативной терапии местные признаки ишемии, связанные с оперативным вмешательством, купированы без побочных явлений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Стандарт выбора метода лечения при ишемии и некрозе головки полового члена после циркумцизии до сих пор не установлен. В отечественной литературе разбор подобных клинических случаев у детей нами не найден. Рядом зарубежных коллег было сообщено о нескольких методах терапии, которые были использованы с успешными результатами. Конечная цель всех этих исследований заключалась в вазодилатации для увеличения артериального притока и улучшения венозного оттока, что позволяло проводить реваскуляризацию ишемизированных тканей уретры. Так, A.В. Aminsharifi описал два случая некротических изменений головки полового члена после выполнения циркумцизии. Пациентам проводилось консервативное лечение с применением 10% тестостеронового крема на протяжении 4-х недель. После завершения курса терапии отмечались осложнения в виде отслоения уретры, формирование гипоспадии. Размеры головки остались прежними, что можно расценивать, как положительный результат [2]. В 2000 г. D. Burke проанализировал случай ишемии головки после пинеальной дорсальной блокады 0,75% раствором ропивакаина, состояние пациента нормализовалось в течение 43 часов в результате внутривенной инфузии препарата Илопрост [5]. L. Elemen и A. Aslan описали тяжелый случай ишемии головки у 11-летнего мальчика, возникший спустя 24 часа после кругового обрезания крайней плоти полового члена без применения дорсальной блокады. Препаратом для купирования гемодинамических расстройств был выбран пентоксифиллин, применявшийся в течение 5 суток. После проведенного лечения осложнений не отмечалось [6, 7]. В мировой литературе так же предложено использовать в терапии гипербарическую терапию, антитромбоцитарные препараты, кортикостероиды и перидуральную анестезию с катетеризацией мочевого пузыря [8-16].

ВЫВОДЫ

Врачам-хирургам, врачам-урологам необходимо всегда проводить осмотр, динамическое наблюдение за пациентами после циркумцизии в раннем послеоперационном периоде с оценкой состояния полового члена, определением наличия микроциркуляторных нарушений головки полового члена. Таким образом, выраженные боли после операции или любые признаки возможной сосудистой травмы во время пинеальной блокады должны насторожить персонал о потенциальной ишемической травме. А знание топографии сосудистого русла и иннервации полового члена позволит минимизировать процент возможных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sara CA, Lowry CJ. A complication of circumcision and dorsal nerve block of the penis. Anaesth Intensive Care 1985(13):79-82.
2. Aminsharifi A, Afsar F, Tourchi A. Delayed glans necrosis after circumcision: Role of testosterone in salvaging glans. Indian J Pediatr 2013(80):791-3.
3. Ward A, Clissold SP: Pentoxifylline. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic efficacy. Drugs 1987(34):50-97.
4. Pepe P, Pietropaolo F, Candiano G, Pennisi M: Ischemia of the glans penis following circumcision: case report and revision of the literature. Arch Ital Urol Androl 2015(87):93-94.
5. Burke D, Joypaul V, Thomson MF. Circumcision supplemented by dorsal penile nerve block with 0.75% ropivacaine: A complication. Reg Anesth Pain Med 2000(25)424-7.
6. Elemen L, Topçu K, Gürcan Nİ, Akay A. Successful treatment of post circumcision glanular ischemia-necrosis with hyperbaric oxygen and intravenous pentoxifylline. Actas Urol Esp 2012(36):200-1.
7. Aslan A, Karagüzel G, Melikoglu M. Severe ischemia of the glans penis following circumcision: A successful treatment via pentoxifylline. Int J Urol 2005(12):705-1.
8. Efe E, Resim S, Bulut BB, Eren M, Garipardic M, Ozkan F, Ozkan KU: Successful treatment with enoxaparin of glans ischemia due to local anesthesia after circumcision. Pediatrics 2013(131):e608-e611.
9. Kaplanian S, Chambers NA, Forsyth I: Caudal anaesthesia as a treatment for penile ischaemia following circumcision. Anaesthesia 2007(62):741-743.
10. Sterenberg N, Golan J, Ben-Hur N: Necrosis of the glans penis following neonatal circumcision. Plast Reconstr Surg 1981;68:237-239.
11. Thom SR: Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plast Reconstr Surg 2011;127(suppl 1):131S-141S.
12. Nemiroff PM: Synergistic effects of pentoxifylline and hyperbaric oxygen on skin flaps. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988(114):977-981.
13. Tzeng YS, Tang SH, Meng E, Lin TF, Sun GH: Ischemic glans penis after circumcision. Asian J Androl 2004(6):161-163.
14. Miernik A, Hager S, Frankenschmidt A: Complete removal of the foreskin – why? Urol Int 2011(86):383-387.
15. Krill AJ, Palmer LS, Palmer JS: Complications of circumcision. ScientificWorld J 2011(11):2458-2468.
16. Migliorini F, Bianconi F, Bizzotto L, Porcaro A.B, Artibani W,: Acute Ischemia of the Glans Penis after Circumcision Treated with Hyperbaric Therapy and Pentoxifylline: Case Report and Revision of the Literature. Urol Int 2018;100(3):361-363. https://doi.org/10.1159/000444399

Осложнения микрохирургической денервации полового члена.

Как и любое хирургическое вмешательство, денервация головки может сопровождаться осложнениями, вероятность которых тем ниже, чем более опытный хирург ее выполняет. Обилие сосудов в непосредственной близости к пересекаемым нервам создает некоторый риск их повреждения с формированием гематом и нарушением кровоснабжения головки полового члена.

Применение оптического увеличения и микрохирургических инструментов позволяет мне полностью исключить такого рода неприятные проблемы. Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, таких как нагноение послеоперационной раны, я использую самые современные методы стерилизации, в частности, с помощью низкотемпературной плазмы.

Имеющиеся в литературе (в том числе, в интернете) данные об ухудшении эрекции после проведения денервации, по моему мнению, связаны с техническими особенностями выполнения этой операции различными хирургами. Применяемая мной методика денервации (на опыте более 200 выполненных операций) зарекомендовала себя как исключительно безопасная и эффективная.

Я провожу микрохирургическую денервацию головки полового члена уже более 10 лет, в большинстве случаев, амбулаторно, без госпитализации. Уже через 3 недели, после полного заживления раны, можно возобновлять половую жизнь. Далее, как говориться, почувствуйте разницу!

Техника микрохирургической денервации головки полового члена.

Конечно, я не раскрою здесь всех нюансов и деталей этой операции, от которых в значительной степени зависит ее эффект. Опишу лишь основные базовые этапы.

В большинстве случаев денервация проводится под местной анестезией (я использую методику двойного блока полового члена), хотя, по желанию пациента, операция может быть выполнена “во сне”.

Через небольшой кожный разрез вблизи головки полового члена постепенно рассекаются ткани до белочной оболочки полового члена, где и находятся ветви дорсальных нервов полового члена, окруженные одноименными сосудами (сосудисто-нервный пучок).

Далее производится предельно аккуратное выделение из этого пучка нервных волокон с последующим их пересечением. На этом ответственном этапе важно не повредить проходящие рядом с нервами артерии и вены, обеспечивающие кровоснабжение головки полового члена.

Для достижения максимальной эффективности возможно не просто пересечение нервов, а иссечение небольшого участка нервного волокна, что замедляет процесс срастания и восстановления чувствительности.

Ранее применявшаяся техника сшивания пересеченных концов нервов в настоящее время практически не используется, так как показано, что нервные волокна и так имеют свойство срастаться. После тщательной ревизии и пересечения всех доступных нервных ветвей производится послойное ушивание раны с помощью синтетического саморассасывающегося шовного материала. Операция заканчивается наложением циркулярной асептической повязки.

Как это работает?

Суть операции микрохирургической денервации головки полового члена заключается в пересечении нервов, обеспечивающих чувствительность головки. За счет этого достигается значительное снижение чувствительности и, соответственно, увеличение продолжительности полового акта.

Со временем, по законам физиологии, нервные волокна срастаются, и чувствительность постепенно восстанавливается. Этот период занимает от 6 до 10 месяцев и более. За это время, при условии достаточно регулярной половой жизни, происходит “перепрограммирование” рефлекса на более длительный половой акт, который затем сохраняется на всю жизнь.

Как вы видите, денервация головки — удивительно логичная и, поэтому, эффективная операция.

МЕТОДИКА БЛОКАДЫ НЕРВОВ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

18.09.13

ОБОРУДОВАНИЕ И ПРЕПАРАТЫ

При проведении блокады нервов необходимы следующие принадлежности: 1) интубационная трубка для борьбы с обструкцией дыхательных путей; 2) дыхательный мешок и маска для искусственного дыхания; 3) прибор для измерения АД и пульса; 4) набор для сердечно-легочной реанимации; 5) диазепам по 2,5 мг и раствор фенобарбитала для внутривенного введения на случай судорог; 6) антигистаминные препараты на случай легких аллергических реакций и адреналин — на случай тяжелых; 7) 5-30 мг эфедрина на случай гипотензии при угнетении сердечно-сосудистой деятельности, при этом нижним конечностям придают возвышенное положение и внутривенно вводят жидкости. Контролируют АД и, если возможно, записывают ЭКГ. Целесообразен также контроль цвета кожи, пульса, дыхания и потоотделения.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Водно-масляную эмульсию (1:1) лидокаина и прилокаина гидрохлорида можно применять в виде крема для местной анестезии. Например, эмульсию наносят на кожу и слизистую оболочку перед меатотомией и разделением сращений половых губ (за 1 ч).

МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА

Рис.1. Анатомические взаимоотношения

Анатомические взаимоотношения. Межреберные нервы проходят под соответствующим ребром снаружи от внутренней грудной фасции. После прохождения угла ребра нерв направляется в реберной борозде между наружными и внутренними межреберными мышцами, располагаясь ниже межреберной артерии и вены. Техника. Больного укладывают на бок, руку на стороне обезболивания заводят за голову. Пальпируют нижний край ребра сразу после реберного угла. Вводят тонкую иглу вертикально, пока она не упрется в нижнюю половину ребра. Свободной рукой оттягивают кожу вместе с введенной иглой вниз, пока не появится ощущение, что конец иглы соскальзывает с ребра. Проводят иглу еще на 3 мм — до ощущения щелчка. Затем направляют иглу кверху на 2-3 см под нижним краем ребра. Оттягивают поршень шприца, чтобы исключить попадание иглы в сосуд или плевральную полость. Вводят 5 мл анестетика, предпочтительно 0,5% раствор бупивакаина с адреналином. Если ребро трудно пальпируется или если ввести иглу слишком глубоко, может возникнуть пневмоторакс, вплоть до напряженного.

БЛОКАДА НЕРВОВ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Блокаду нервов полового члена применяют при операциях на нем. Блокада предотвращает также эрекцию, которая наблюдается при общем обезболивании (Seftel et al., 1994).

Рис.2. Правый и левый дорсальные нервы полового члена отходят от полового нерва

Правый и левый дорсальные нервы полового члена отходят от полового нерва, проходят под лобковым симфизом, пенетрируют подвешивающую связку полового члена и располагаются под глубокой фасцией (фасция Бака). Техника. Пальпируют лобковый симфиз. Вводят короткую иглу 22-го калибра по одну сторону от срединной линии в точке, соответствующей 10 ч условного циферблата, до достижения нижнего края симфиза. Иглу оттягивают назад и проводят под ним. Протыкают фасцию Бака. После контрольного оттягивания поршня вводят 10 мл 1% раствора лидокаина. Аналогичным образом вводят раствор в направлении на 2 ч.

БЛОКАДА ПОДВЗДОШНО-ПАХОВОГО, ПОДВЗДОШНО-ПОДЧРЕВНОГО, БЕДРЕННО-ПОЛОВОГО НЕРВОВ ПРИ ОРХИПЕКСИИ И ПЛАСТИКЕ ГРЫЖИ

Обычно отбирают больных старше 16 лет. Больной не должен принимать пищу или жидкость в течение 12 ч до операции. Желательно побрить операционное поле и ввести препарат в предоперационной, чтобы он успел подействовать.

Рис.3. Анатомические взаимоотношения

Анатомические взаимоотношения. Подвздошно-подчревный нерв происходит из сегментов ТХц и Lt и выходит через поперечную мышцу живота медиальнее от передней верхней подвздошной ости. Подвздошно-паховый нерв происходит из сегмента Lb проходит несколько ниже и параллельно подвздошно-подчревному нерву и направляется между наружной и внутренней косой мышцами живота. Бедренно-половой нерв берет начало из сегментов Lt и Ln, проходит по поверхности большой поясничной мышцы и над паховой связкой делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь входит в паховый канал позади семенного канатика. Для интракорпоральной блокады полового члена на его основание накладывают жгут, вводят 20-25 мл 1% раствора лидокаина в пещеристое тело с помощью венозной иглы-бабочки. Через 1 мин жгут снимают.

Рис.4. Перед блокадой подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при операциях

Техника. Перед блокадой подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при операциях на мошонке пальпируют передне-верхнюю подвздошную ость, отмечают точку, расположенную на 2,5-3 см медиальнее и на 2-3 см ниже ее. По игле 22-го калибра длиной 4 см, проведенной до касания внутренней поверхности подвздошной кости, вводят 5-7 мл 1% раствора бупивакаина (или смесь из равных частей 0,5% бупивакаина и 1% лидокаина). Раствор продолжают вводить, вытягивая иглу. Инъекцию повторяют более медиально, вводя 5-7 мл раствора под фасцию 3 мышечных слоев. Для блокады бедренно-полового нерва в качестве ориентира пальпируют лобковый бугорок и вводят 5-7 мл раствора анестетика в мышцы латеральнее, медиальнее и краниальнее от него. Дополнительно инфильтрируют подкожную клетчатку латеральнее до паховой складки и медиальнее до срединной линии для анестезии кожи, иннервируемой половым нервом и промежностными ветками заднего кожного нерва бедра. В качестве альтернативы можно выполнить проводниковую блокаду подчревного и подвздошно-пахового нервов, вводя на уровне подвздошного гребня 0,5% раствор бупивакаина с помощью 8-сантиметровой иглы 22-го калибра для люмбальной пункции. Вводят 10 мл анестетика в область внутреннего пахового кольца в точке, расположенной на 2 см медиальнее и на 2 см каудальнее передневерхней подвздошной ости. Иглой протыкают апоневроз наружной косой мышцы живота (что ощущается как щелчок), оттягивают поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд. Половину раствора вводят над апоневрозом, другую половину — под апоневроз.

БЛОКАДА НЕРВОВ ЯИЧКА

Для блокады нервов яичка нужно встать справа от больного. Яичко подтягивают вниз, чтобы расслабить поднимающую его мышцу. Левой рукой захватывают семенной канатик, расположив большой палец спереди, а указательный — сзади у основания мошонки. Семенной канатик инфильтрируют 1% раствором лидокаина без адреналина иглой 25-го калибра длиной 5 см, которую продвигают в направлении указательного пальца. В качестве альтернативы семенной канатик инфильтрируют над лобковым симфизом по выходе его из наружного пахового кольца.

БЛОКАДА ПОЛОВОГО НЕРВА

Рис.5. Половой нерв выходит из сегментов SII, SIII, Sff, проходит латеральнее

Анатомические взаимоотношения. Половой нерв выходит из сегментов SII, SIII, Sff, проходит латеральнее и дорсальнее седалищной ости и крестцово-остистой связки и делится на нижний прямокишечный и промежностные нервы. Блокаду полового нерва следует выполнять на уровне седалищной ости.

Рис.6. Больного укладывают, как для литотомии, вводят указательный палец в прямую кишку

Техника. Больного укладывают, как для литотомии, вводят указательный палец в прямую кишку и пальпируют седалищную ость. Делают желвак на коже на 2-3 см кзади и медиальнее седалищного бугра. Вводят иглу 20-го калибра длиной 12-15 см с 10-миллилитровым шприцем в заднелатеральном направлении, чтобы проткнуть ею крестцово-остистую связку. Положение конца иглы, ее соприкосновение с седалищным бугром контролируют указательным пальцем. Оттягивают поршень шприца и, убедившись в том, что игла не в просвете сосуда, вводят 5-10 мл местного анестетика латерально и под седалищный бугор для блокады нижней ветви полового нерва. Затем продвигают иглу медиальнее седалищного бугра и вводят 10 мл местного анестетика. Далее иглу продвигают на 2-3 см в седалищно-прямокишечную ямку и вводят 10 мл анестетика, после чего направляют иглу назад и латерально к седалищному бугру, протыкают седалищно-остистую связку и, убедившись, что игла не в сосуде, вводят 5-10 мл анестетика. Аналогичным образом выполняют блокаду на другой стороне.

ТРАНССАКРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Рис.7. В пространстве между двумя листками, выстилающими крестцовый канал

Анатомические взаимоотношения. В пространстве между двумя листками, выстилающими крестцовый канал, располагается богато васкуляризированная жировая ткань. Это пространство является продолжением поясничного эпидурального; оно содержит задние ветви крестцовых нервов, которые выходят из задних крестцовых отверстий и иннервируют ягодицы, и передние, выходящие из передних крестцовых отверстий и иннервирующие промежность и отчасти ноги. Техника (см. раздел, посвященный имплантации электростимулятора мочевого пузыря). После премедикации больного укладывают на живот, под таз подкладывают подушку. Пальпируют и помечают обе задние верхние подвздошные ости. Из точки, отстоящей на 1,5 см медиальнее и на 1,5 см краниальнее той, которая соответствует локализации 1-го крестцового отверстия, проводят линию вдоль наружного края промежуточного крестцового гребня. Остальные 3 крестцовых отверстия располагаются по этой линии с интервалом 2 см от 1-го отверстия.

Рис.8. После премедикации больного укладывают на живот

Подкожно вводят анестетик до образования желвака. Иглой для люмбальной пункции 22-го калибра длиной 12 см с мандреном прокалывают кожу перпендикулярно поверхности до соприкосновения с краем выбранного отверстия. Резиновую метку на игле отводят от кожи на 1,5 см. Слегка оттягивают иглу и вводят ее под углом 45е каудально и медиально, чтобы она проникла в отверстие до уровня резиновой метки на глубину 1,5 см. Вводят 1,5-2 мл местного анестетика. Для полной каудальной анестезии вводят 15-25 мл. К возможным осложнениям относятся введение анестетика в субарахноидальное пространство или в крупное венозное сплетение.

БЛОКАДА НЕРВОВ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ (по Нэшу-Шинохаре [Nash-Shinohara])

Рис.9. Сосудисто-нервные пучки проникают в предстательную железу в заднем отделе

Анатомические взаимоотношения. Сосудисто-нервные пучки проникают в предстательную железу в заднем отделе ее основания в точках, примерно соответствующих 5 и 7 ч условного циферблата. Техника. Больного укладывают на бок. Готовят 10-миллилитровый шприц с иглой для люмбальной пункции 22-го калибра длиной 16 см. Набирают раствор, состоящий из равных частей (50:50) 1% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина. Под контролем УЗИ в двухмерном режиме ректальным датчиком раствор анестетика вводят в область сосудисто-нервного пучка у основания предстательной железы, латеральнее места ее соединения с семенными пузырьками с каждой стороны.

Комментарий У. Маккея (W. McKay)

В этом кратком и легко читаемом разделе представлены сведения, которые трудно найти в какой-либо одной книге. В большинстве руководств в разделах, посвященных блокаде нервов, вопросы анатомии мочеполовой системы обычно не рассматриваются. Становится все более очевидным, что проводниковая анестезия не только позволяет выполнить операцию, но и снимает боль после нее на длительное время. Появляется все больше данных о том, что больные, перенесшие операцию под проводниковой анестезией, значительно легче переносят боль после повторных операций. Возможно, это связано с подавлением структур в задних рогах спинного мозга, которые активируются болевыми импульсами и «запоминают» боль. Я все больше убеждаюсь в том, что больные, которым операция была выполнена под проводниковой анестезией, легче переносят послеоперационный период и испытывают меньший дискомфорт, чем оперируемые под общей анестезией. Это подтверждают также данные литературы. Хотелось бы добавить еще один штрих к сказанному о проводниковой анестезии. Вы укрепите доверие больного к вам и повысите шансы на успешное проведение блокады нервов, если сделаете первый укол безболезненно. Для этого я пользуюсь иглами самых малых калибров, например 27-го или 30-го, а также изменяю pH раствора в зависимости от местного анестетика. Так, при использовании лидокаина к 10 мл раствора анестетика добавляю 1 мл натрия бикарбоната (из расчета 1 ммоль на 1 мл). Этого нельзя делать при выборе бупивакаина, так как он выпадает в осадок при добавлении натрия бикарбоната. В этом случае можно сначала использовать щелочной раствор лидокаина для инфильтрации, а затем выполнить блокаду бупивакаином.