Что такое остеосинтез при переломе шейки бедра: преимущества и недостатки

Под остеосинтезом подразумевается хирургическое вмешательство, в ходе которого выполняется абсолютно точная репозиция фрагментов бедренной кости с жесткой фиксацией. Сопоставленная зона перелома скрепляется специальными конструкциями. В роли фиксаторов выступают металлические стержневые и резьбовые системы, в том числе устройства с диафизарными пластинами. Их предназначение – плотно удерживать воссозданное положение кости в правильном положении, сохранять неподвижность скрепленных костных отломков до окончательного сращения поврежденной шейки бедра.

Наглядное изображение процедуры.

Сегодня при переломах шейки бедра к остеосинтезу обращаются редко, тем более при наличии травмы у пожилого человека. Методика больше подходит молодым и активным людям, у которых костная ткань хорошо снабжается кровью и располагает высокими способностями к восстановлению природной целостности. Для категории лиц пожилого возраста данная тактика может быть рассмотрена как альтернатива наиболее походящему вмешательству – эндопротезированию сустава. Остеосинтез сопряжен внушительными рисками развития осложнений (10%-60%).

В случае с пациентами старше 60 лет такая операция не дает гарантий, что не нарушится стабильность фиксации и перелом срастется даже при ее сохранности.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

В чем преимущества остеосинтеза?

Оперативное вмешательство имеет мало преимуществ, об этом свидетельствуют клинические наблюдения за прооперированными больными. Одно из немногих достоинств – возможность сохранения тазобедренного сустава без утраты его анатомических компонентов. При успешном лечении естественное сочленение сможет продолжить функционировать. Однако, как показывает опыт, функции сустава конечности не всегда восстанавливаются в полном объеме. Двигательно-опорный потенциал обычно в той или иной мере снижен.

Остеосинтез ТБС на рентгене

В некоторых источниках говорится, что этот метод предусматривает раннюю нагрузку на конечность всем телом уже в первые дни после хирургии, что благоприятствует сращению. Конечно, такой факт неосведомленные люди примут за преимущество. Но авторы упускают очень важный момент: этот подход сопряжен наивысшими рисками нарушения контакта фиксатор-кость из-за динамической нагрузки при передвижении или случайно допущенной перегрузки проблемной ноги. Для удачного сращения костных структур нога требует оберегающего режима, допускается ходьба только на костылях без полноценной нагрузки на ТБС на весь период консолидации перелома. На это требуется минимум 6 месяцев.

К неоспоримым же плюсам можно отнести широкую распространенность метода в России и сравнительно невысокую цену на оказываемую медицинскую помощь. В Москве в зависимости от тяжести травмы и применяемых моделей фиксаторов лечение ПШБ остеосинтезом обойдется в 25-85 тыс. рублей, вместе с реабилитацией – до 2500 долларов. В рамках ВМП, ОМС в пределах РФ у россиян есть возможность пройти процедуру бесплатно или оплатить только стоимость расходных материалов. За рубежом (в Израиле, Германии) остеосинтез выполняется за 5-15 тыс. евро.

Оперироваться целесообразно в течение первых 24-48 часов после случившейся травмы. Позже эффективность метода снижается, а вероятность последствий существенно возрастает.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Загородний Н.В., Солод Э.И., Алсмади Я.М., Лазарев А.Ф., Абдулхабиров М.А., Ананьин Д.А., Петровский Р.А., Дмитров И.А.

Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, ГБУЗ «ГКБ имени А.К. Ерамишанцева ДЗМ», Г. Москва, Россия

КОНВЕРСИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Лечение переломов длинных костей конечностей приобретает особую актуальность в современной травматологии из-за высокой частоты пострадавших с политравмой, а также инвалидности и летальных исходов при этом [1-5]. По данным литературы, переломы бедра составляют около 2-2,7 % от всех переломов и часто сопровождаются развитием травматического шока [2, 4]. Смертность у таких пациентов доходит до 17,3 %. [1]. Переломы костей голени составляют 11-13 % в группе переломов длинных костей; переломы диафиза плеча составляют 4 %, переломы предплечья – 11,3 % от общего числа переломов [1, 6]. При использовании гипсовых повязок или системы скелетного вытяжения для лечения пациентов с переломами длинных костей не только удлиняются сроки лечения, но при этом оно часто завершается образованием контрактур и ложных суставов [6, 7]. В настоящее время многие травматологи для лечения пациентов с переломами длинных костей при политравме стали применять метод конверсионного остеосинтеза по принципу Damage control, где на первом этапе применяют внеочаговый остеосинтез с использованием спицевых, стержневых и спице-стержневых аппаратов наружной фиксации [2, 4, 8-12]. После улучшения общего состояния вторым этапом применяют интрамедуллярный остеосинтез с использованием блокируемых и неблокируемых штифтов, а также накостный остеосинтез с использованием пластин разных конструкций и разных функций [8, 9, 13-18]. M. Bhandari и другие авторы указывают, что при поступлении пациентов с многооскольчатыми переломами длинных костей, особенно с множественными переломами, необходима фиксация поврежденного сегмента аппаратом внешней фиксации в качестве противошоковой терапии [4, 17, 19-21]. Однако до настоящего времени еще сохраняются разные суждения о сроках и способах конверсионного остеосинтеза [2, 4]. Pape H, Nicholas B. и другие авторы пишут о том, что больным, поступившим в стационар в стабильном или пограничном состоянии, возможно выполнение первичной внутренней фиксации переломов [22, 23]. Селезнев С. и другие исследователи считают, что ранним остеосинтезом длинных костей при политравме является тот, что проведен не позднее первых трех суток с момента травмы, однако выполнение остеосинтеза в сроки от 4-х до 10-х суток характеризуется чрезвычайно высоким риском возникновения инфекционных осложнений [2, 24]. Paderni и другие авторы считают, что погружной остеосинтез можно выполнять и через 2-3 месяца с момента наложения аппарата внешней фиксации, что уменьшает риск развившихся тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса [4]. Gianluca Testa и другие исследователи считают, что окончательное лечение пострадавших с переломами длинных костей при политравме аппаратом внешней фиксации является идеальным методом, что дает удовлетворительные результаты с приемлемой частотой осложнений и уменьшением потребности в других открытых и инвазивных хирургических вмешательствах [25]. Самусенко Д. и другие авторы доказывают, что аппарат Илизарова можно использовать как окончательный метод лечения пострадавших с переломами длинных костей при политравме, поскольку в аппарате осуществляется транспортировка больных на большие расстояния и при первоначальном наложении пациенты активизируются с одновременной разработкой движений в смежных суставах; при этом они не наблюдали инфекционных осложнений связанных с проведением спиц или стержней [26]. Хоминец В., Pairon P. считают, что адекватный выбор тактики, способов и сроков лечения пациентов с переломами длинных костей важен для срастания переломов и положительного функционального исхода лечения пациентов [2, 4]. В связи с вышеизложенным целью

настоящего исследования являлось изучение результатов конверсионного остеосинтеза в различных клинических ситуациях и улучшение результатов лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование основано на проспективном и ретроспективном анализе клинического материала конверсионного остеосинтеза у 105 пациентов с переломами длинных костей конечностей, поступивших в течение часа с момента травмы за период времени с января 2021 по январь 2021 года. Из них 56 (53 %) женщин и 49 (46 %) мужчин в возрастной группе от 18 до 67 лет. Из исследования исключались пациенты, которые умирали до и в течение 4 недель после конверсионного остеосинтеза от осложнений, не связанных с остеосинтезом, в связи с необходимостью оценки отдаленных результатов заживления переломов и мягких тканей. Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа – 41 пациент с переломами длинных костей (бедро, голень, плечо, предплечье) при политравме. Вторая группа включала 64 пациента с закрытыми изолированными нестабильными оскольчатыми и многооскольчатыми переломами длинных костей (бедро, голень, плечо, предплечье) с выраженным посттравматическом отеком и закрытой травмой мягких тканей с высоким риском развития мягкотканных осложнений. Для оценки переломов длинных костей и состояния мягких тканей мы использовали международную классификацию переломов и повреждений мягких тканей Ассоциации остеосинтеза (АО). При поступлении у всех пациентов исследовали целостность кожных покровов, выраженность отека и гематомы, а также наличие или отсутствие повреждения магистральных сосудов и нервов, выполняли рентгеновские исследования в прямой и боковой проекции с захватом смежных суставов. С целью диагностики сочетанной травмы выполняли компьютерную томографию от головы до таза, а при внутрисуставных переломах – КТ перелома для предоперационного планирования. Пациентам первой группы при поступлении в качестве противошоковой терапии производили экстренную фиксацию поврежденного сегмента стержневым аппаратом внешней фиксации по принципам Damage control. Такой подход обеспечивал возможность эффективного ухода и наблюдения за пострадавшими с целью профилактики развития у пациентов травматического шока, жировой эмболии и тромбозов вен поврежденного сегмента, а также вторичного повреждения магистральных сосудов и нервов. На первом этапе анатомическая репозиция в аппарате не выполнялась с целью уменьшения травматизации мягких тканей и сокращения срока операции. Отдельное внимание команды травматологов уделялось бережному обращению с мягкими тканями, проведению чрескостных элементов с учетом последующего внутреннего остеосинтеза и необходимости стабильной фиксации перелома на первом этапе. При внутрисуставных и околосуставных переломах произвели фиксацию смежных сегментов (joint-spanning external fixation technique) без фиксации в метафизарной зоне с целью усиления степени фиксации и профилактики инфекционных осложнений. После улучшения общего состояния вторым этапом этим пациентам производили конверсию на погружной остеосинтез блокируемыми стержнями или пластинами в зависимости от характера и локализации переломов. Минимальными требованиями для перехода (конверсии) из внеочаговой фиксации в погружной остеосинтез послужили: гемоглобин более 90 г/л; гематокрит более 35; нахождение пациента без ИВЛ более суток без допамина (вазопрессоров); стабилизация артериального давления более 90 мм рт. ст. не менее суток наблюдения; адекватный диурез не менее суток; стабильные показатели сатурации крови не менее суток наблюдения; отсутствие ацидоза; отсутствие признаков воспаления области ран конечности при их наличии. Пациентам второй группы производили первичный остеосинтез стержневыми аппаратами при наличии выраженного отека и мягкотканных повреждений, что не позволило первично проводить первичный погружной остеосинтез. Фиксация отломков в аппаратах внешней фиксации позволяет стабилизировать отломки, уменьшая отек и ускоряя заживление мягких тканей, а также позволяя пациентам передвигаться и ухаживать за собой до второго этапа операции. Критериями для перехода в погружной остеосинтез являлись: регресс отека мягких тканей, заживление ссадин кожных покровов; отсутствие инфекционных осложнений, удовлетворительное общее состояние пациента по анализам крови и дополнительным методам обследования. При соблюдении данных условий производили конверсию на погружной остеосинтез блокируемыми стержнями или пластинами в зависимости от характера и локализации переломов. В послеоперационном периоде пациенты обеих групп наблюдались амбулаторно до заживления переломов в течение 1 года с визитами для оценки состояния в сроки 6 недель, 12 недель, 6 месяцев и год. Оценка результатов лечения пациентов с переломами длинных костей конечностей была произведена по системе оценки исходов (СОИ) предложенной Любошицом – Маттисом – Шварцбергом, которая включает 9 пунктов в баллах в сроки от 6 месяцев до 1 года после операции. При индексе 3,5-4,0 балла результат лечения оценивали как хорошо, при индексе 2,5-3,5 балла – удовлетворительно, а при 2,5 балла и менее – неудовлетворительно. При анализе результатов лечения по методике конверсионного остеосинтеза нагноения мягких тканей в зоне операции у наших пациентов не было. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программ Exсel. Для выполнения описания были использованы методы описательной статистики. Исследование соответствует Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Обобщенные данные наших собственных наблюдений приведены в таблицах 1 и 2. Большая часть пациентов – 62 % – пострадала от высокоэнергетической травмы: ДТП, кататравма, падение с высоты выше собственного роста, что обуславливало множественный характер повреждений и значительную травму мягких тканей.

Таблица 1.
Распределение пациентов по локализации переломов и времени конверсии

Таблица 2.
Распределение пациентов группам и по локализации переломов и времени конверсии, и механизму травмы

Стоит отметить, что, несмотря на состояние мягких тканей, конверсия при переломах бедренной кости, в соответствии с протоколом Damage control и патогенезом политравмы, проводилась в сроки 48-72 часов после травмы даже при субкомпенсированном состоянии пациента. В отдаленном послеоперационном периоде отслежены 74 пациента (70 %), которым удалось в очном и заочном формате провести СОИ по шкале. Из них 56 % (41) отмечают хороший результат (3,5-4 балла), 43 % (32) – удовлетворительный, 1 % – неудовлетворительный результат, обусловленный множественным характером переломов и замедленной их консолидацией.

ОБСУЖДЕНИЕ

Адекватный выбор тактики, способов и сроков лечения пациентов с переломами длинных костей, особенно при политравме, до настоящего времени является актуальным вопросом для положительного исхода лечения пациентов [2, 4]. По данным Хоминца В., Pairon P., окончательный остеосинтез в раннем периоде политравмы приводил к летальному исходу, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях [2, 4]. Смерть пострадавших при этом наступала в первые часы после травмы во время проведения этих операций или на 5-7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса [2]. Однако, по данным Н.В. Тишкова, длительное лечение пострадавших в аппарате внешней фиксации до второго этапа операции или как окончательный метод лечения пострадавших с переломами длинных костей повышает риск инфекционных и гипостатических осложнений, а также приводит к большим неудобствам при длительных сроках лечения [27]. Действительно, поздняя конверсия в сроки свыше 2 недель у пациентов с политравмой попадает на фазу иммуносупрессии (10-20-е сутки) и противопоказана до восстановления иммунологического статуса, а у пациентов с изолированной травмой при отсутствии системных эффектов, свойственных для политравмы все равно повышается риск инфекции, особенно при одномоментной замене чрезкостного элемента на интрамедуллярный штифт. В этих случаях ряд исследователей и практиков рекомендуют демонтаж аппарата внешней фиксации, динамическое наблюдение в гипсовой повязке в течение недели и после заживления ран от аппарата внешней фиксации – выполнение остеосинтеза. Однако выполнение репозиции в эти сроки, как правило, требует открытой операции с широким доступом и обнажением зоны перелома, что увеличивает частоту несращений, сроки заживления переломов и провоцирует другие осложнения. Использование аппарата Илизарова на первом этапе в качестве окончательного метода остеосинтеза пострадавших с переломами длинных костей при политравме сопряжено со сложным подготовительным этапом, удлинением времени операции и сбора конструкции, что отрицательно сказывается на общем состоянии пациента. Использование аппарата Илизарова у пациентов с изолированными переломами является известной методикой с проверенными результатами, однако на современном этапе развития травматологии и ортопедии возможность ранней реабилитации, удобство и отсутствие внешней конструкции на конечности значительно привлекательнее для пациента, который в условиях травмы мирного времени в праве выбирать метод остеосинтеза по рекомендации врача. Данное исследование, безусловно, имеет ограничения. Это проспективный анализ только случаев перехода аппарата внешней фиксации во внутренний остеосинтез с исключением открытых переломов как класса. Одним из аспектов исследования являлась оценка и поиск закономерностей и общих черт в конверсионном остеосинтезе как методике в целом, без перехода на частности. Отсутствие группы сравнения с консервативным лечением и первичным остеосинтезом не позволяет утверждать о безусловных преимуществах конверсионного остеосинтеза, однако наша работа подтверждает возможность безопасного применения конверсии в клинической практике. Для уточнения сроков и деталей конверсионных оперативных вмешательств в дальнейших работах планируется сравнить первичные методы и добавить группу позднего конверсионного остеосинтеза. Наиболее дискутабельным является вопрос о значимости разницы в частоте осложнений между ранним и поздним конверсионным остеосинтезом, а также поиск оптимальных временных промежутков.

Ниже приводим 2 клинических наблюдения.

Клинический пример № 1

Пациентка Б. 61 года (и.б. № 10620/18 27-02-2018) после уличной травмы поступила ГКБ имени А.К. Ерамишанцева с диагнозом «Закрытый многооскольчатый перелом левой голени и малоберцовой кости в нижней трети со смещением отломков» (рис. 1).

Рисунок 1. Закрытый многооскольчатый перелом левой голени и малоберцовой кости в нижней трети со смещением отломков. Прямая и боковая проекции

При поступлении, в связи с выраженным отеком голени и риском развития эпидермальных пузырей, была выполнена операция остеосинтеза отломков стержневым аппаратом наружной фиксации (компоновка голень – стопа). Интраоперационно одномоментно достигнуто удовлетворительное положение отломков (рис. 2, 3). Длительность наложения аппарата наружной фиксации составила 27 минут.

Рисунок 2. Фиксация перелома костей голени в аппарате внешней фиксации

Рисунок 3. Внешний вид в аппарате внешней фиксации

Длительность первого этапа – 5 суток. На пятые сутки после регресса отека выполнили второй этап последовательного остеосинтеза: демонтаж аппарата внешней фиксации и интрамедуллярный остеосинтез пластиной с винтами (рис. 4).

Рисунок 4.
Накостный остеосинтез пластинами и винтами. Прямая и боковая проекции

Послеоперационный период протекал благоприятно. Через двое суток после операции пациентка активно передвигалась с помощью костылей. Раны зажили первичным натяжением.

Клинический пример № 2

Пациент В. 63 лет (и.б. № 1382/19 10-01-2019) поступила в ГКБ имени А.К. Ерамишанцева через 1,5 часа после падения с шестого этажа с диагнозом: «Политравма, закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней-нижней трети со смещением отломков. Закрытый нестабильный перелом таза типа В: разрыв лонного сочленения, билатеральный перелом крестца Denis 2. Закрытый перелом обеих пяточных костей со смещением отломков. Закрытый перелом поперечных отростков L1, L2 с обеих сторон, L5 слева. Ушиб легких. Травматический шок 2-3 ст., тяжесть состояния по шкале ISS – 41» (рис. 5).

Рисунок
5.Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней-нижней трети со смещением отломков (а). Закрытый перелом обеих пяточных костей со смещением отломков (b). Закрытый нестабильный перелом таза типа В: разрыв лонного сочленения, билатеральный перелом крестца, закрытый перелом поперечных отростков L1, L2 с обеих сторон, L5 слева (c)

Пациентка поступала в нестабильном состоянии, на фоне противошоковой терапии выполнена фиксация бедра и таза в аппарате внешней фиксации (компоновка таз-бедро-голень) с наложением С-рамы на задние отделы тазового кольца. Интраоперационно одномоментно достигнуто удовлетворительное положение отломков (рис. 6). Длительность наложения аппарата наружной фиксации составила 30 минут, а С-рамы – 15 мин. Пациентка находилась 5 суток в реанимационном отделении, где проводили интенсивную терапию, а на 6-е сутки перевели в травматологическое отделение.

Рисунок 6.
Остеосинтез передних отделов тазового кольца (а) и бедра (b) стержневым аппаратом наружной фиксации (компоновка таз-бедро-голень), наложение С-рамы на задних отделах тазового кольца (c)
На шестые сутки выполнили второй этап последовательного остеосинтеза: демонтаж аппарата наружной фиксации бедро-голень, С-рамы и остеосинтез боковых масс крестца с обеих сторон канюлированными винтами; закрытый ретроградный блокирующий интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости гвоздем (рис. 7).

Рисунок 7.
Демонтаж С-рамы и остеосинтез боковых масс крестца с обеих сторон канюлированными винтами (a). Демонтаж аппарата наружной фиксации бедро-голень, закрытый ретроградный блокирующий интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости гвоздем (b)

На десятые сутки выполнили третий этап последовательного остеосинтеза, демонтаж аппарата наружной фиксации. Фиксация лонного сочленения пластиной с винтами, остеосинтез пяточных костей канюлированными винтами (рис. 8).

Рисунок 8.
Демонтаж аппарата наружной фиксации. Фиксация лонного сочленения пластиной с винтами (a). Остеосинтез пяточных костей канюлированными винтами (b)

Послеоперационный период протекал благоприятно. Пациентку активизировали в пределах кровати. На 14-е сутки она активно продвигалась с помощью костылей, раны зажили первичным натяжением.

ВЫВОДЫ:

В результате проведенного анализа мы пришли к следующим выводам: 1. Методика фиксации переломов длинных костей стержневыми аппаратами внешней фиксации на первом этапе обеспечивает стабилизацию отломков и профилактику развития шока и других посттравматических осложнений, а также вторичного повреждения сосудов и нервов. 2. Конверсия (переход) внеочаговой наружной фиксации на внутренний остеосинтез пациентам с политравмой предпочтительна в сроки на 3-11-е сутки, строго лимитированные общим состоянием пациента, а также степенью иммуносупрессии. 3. Конверсия (переход) внеочаговой наружной фиксации на внутренний остеосинтез пациентам с закрытыми переломами и значительной мягкотканной травмой возможна с 5-х до 8-х суток после травмы с минимальной угрозой возникновения воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. 4. Срочная фиксация нестабильных переломов стержневыми аппаратами приводит к более быстрому купированию отека мягких тканей, что препятствует развитию гипостатических осложнений и создает благоприятные условия для ухода и динамического наблюдения за состоянием мягких тканей.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Yamkovoy AD. Osteosynthesis of fractures of long bones with nails. Abstracts of candidate of medical science. 14.01.15. M., 2017; 3-4. Russian (Ямковой А.Д. Остеосинтез переломов длинных костей конечностей гвоздями с пластической: автореф. дис. … канд. мед.ких наук: 14.01.15. М., 2021. С. 3-4) 2. Khominets VV, Belenkiy IG, Kutyanov DI, Pechkurov AL. Management of treatment of fractures of long bones of extremities in patients with polytrauma. MEDLINE.RU. Russian Biomedical Journal

. (Electronic journal). 2011; 12(2): 631-645. Access mode: https://medline.ru/public/art/tom12/art53.html. Russian (Хоминец В.В., Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Печкуров А.Л. Тактика лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмами //MEDLINE.RU. Российский биомедицинский журнал. (Электронный журнал). 2011. Т. 12, № 2. С. 631-645. Режим доступа: https://medline.ru/public/art/tom12/art53.html) 3. Yamkovoy AD, Zorya VI. The use of intramedullary system fixation for treatment of shaft fractures of long bones 2014.
Priorov Herald of Traumatology and Orthopedics
. 2014; (3): 34-39. Russian (Ямковой А.Д., Зоря В.И., Применение интрамедуллярного остеосинтеза системой фиксации при лечении диафизарных переломов длинных костей 2014 //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014. № 3. С 34-39) 4. Pairon P, Ossendorf C, Kuhn S, Hofmann A, Rommens PM. Intramedullary nailing after external fixation of the femur and tibia: a review of advantages and limits.
European Journal of Trauma and Emergency Surgery
. 2015; 41(1): 25-38 5. Kavalerskiy GM, Garkavi AV. Classifications of multiple injuries. Features of clinical course and diagnosis.
Medicine of Critical Situations. Disaster Surgery
. M.: Medical Information Agency, 2015; 165-367. Russian (Кавалерский Г.М., Гаркави А.В. Классификация политравм. Особенности клинического течения и диагностики //Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф. М.: Медицинское информационное агентство, 2015. С. 165-376) 6. Korzh NA, Dedukh NV. Reparative regeneration of bone: the modern view of the problem. Stages of regeneration.
Orthopedics, Traumatology and Prosthetics
. 2006; (1): 77-84. Russian (Корж Н.А., Дедух Н.В. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Стадии регенерации //Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 1. С. 77-84) 7. Backus JD, Furman BD, Swimmer T, Kent CL, McNulty AL, Defrate L, et al. Cartilage viability and catabolism in the intact porcine knee following transarticular impact loading with and without articular fracture.
J. Orthop. Res.
2011; 29(4): 501-510 8. Kobbe P, Micansky F, Lichte P, Sellei RM, Pfeifer R, Dombroski D, et al. Increased morbidity and mortality after bilateral femoral shaft fractures: myth or reality in the era of damage control.
Injury.
2013; 44(2): 221-225 9. Patka P. Damage control and intramedullary nailing for long bone fractures in polytrauma patients.
Injury
. 2017; 48(Suppl 1): S7-S9 10. Monni T, Birkholtz FF, de Lange P, Snyckers CH. Conversion of external fixation to internal fixation in a non-acute, reconstructive setting: a case series.
Strategies Trauma Limb Reconstr
. 2013; 8(1): 25-30 11. Harbacheuski R, Fragomen A, Rozbruch S. Does lengthening and then plating (LAP) shorten duration of external fixation?
Clin Orthop Relat Res
. 2012; 470(6): 1771-1781 12. Matsubara H, Shirai T, Watanabe K, Nomura I, Tsuchiya H. Clinical outcomes of conversion surgery from an external fixator to an iodine-supported titanium alloy plate.
Journal of Microbial & Biochemical Technology
. 2013; 6(1): 49-53 13. van Dongen TT, Idenburg FJ, Tan EC, Rasmussen TE, Hamming JF, Leenen LP, et al. Combat related vascular injuries: dutch experiences from a role 2 MTF in Afghanistan
. Injury
. 2016; 47(1): 94-98 14. Kataoka Y, Minehara H, Kashimi F, Hanajima T, Yamaya T, Nishimaki H, et al. Treatment combining emergency surgery and intraoperative interventional radiology for severe trauma.
Injury
. 2016; 47(1): 59-63 15. Boutefnouchet T, Gregg R, Tidman J, Isaac J, Doughty H. Emergency red cells first: rapid response or speed bump? The evolution of a massive transfusion protocol for trauma in a single UK centre.
Injury
. 2015; 46(9): 1772-1778 16. Recknagel S, Bindl R, Wehner T, Göckelmann M, Wehrle E, Gebhard F, et al. Conversion from external fixator to intramedullary nail causes a second hit and impairs fracture healing in a severe trauma model.
Journal of Orthopaedic Research
. 2013; 31(3): 465-471 17. Pairon P, Ossendorf C, Kuhn S, Hofmann A, Rommens PM. Intramedullary nailing after external fixation of the femur and tibia: a review of advantages and limits.
European Journal of Trauma and Emergency Surgery
. 2015; 41(1): 25-38 18. Matsumura T, Takahashi T, Miyamoto O, Saito T, Kimura A, Takeshita K. Clinical outcome of conversion from external fixation to definitive internal fixation for open fracture of the lower limb.
Journal of Orthopaedic Science.
2019; Feb 13. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0949265819300429?via%3Dihub 19. Xue XH, Yan SG, Cai XZ, Shi MM, Lin T. Intramedullary nailing versus plating for extra-articular distal tibial metaphyseal fracture: a systematic review and meta-analysis.
Injury
. 2013; 45(4): 667-676 20. Bertrand ML, Andrés-Cano P, Pascual-López FJ. Periarticular fractures of the knee in polytrauma patients. O
pen orthopaedics journal
. 2015; 9: 332-346 21. Bhandari M, Zlowodzki M, Tornetta P3rd, Schmidt A, Templeman DC. Intramedullary nailing following external fixation in femoral and tibial shaft fractures.
J Orthop Trauma
. 2005; 19(2): 140-144 22. Nicholas B, Toth L, van Wessem K, Evans J, Enninghorst N, Balogh ZJ. Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopaedics?
ANZ J Surg
. 2011; 81(3): 148-153 23. Pape HC, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, Dumont C, et al. Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients).
Annals of Surgery
. 2007; 246(3): 491-499 24. Traumatic disease and its complications. Edited by Seleznev SA. St. Petersburg: Polytekhnika, 2004. 414 p. Russian (Травматическая болезнь и ее осложнения /под общ. ред. С.А. Селезнева. СПб.: Политехника, 2004. 414 с.) 25. Testa G, Aloj D, Ghirri A, Petruccelli E, Pavone V, Massé A, et al. Treatment of femoral shaft fractures with monoaxial external fixation in polytrauma patients.
F1000Research
. 2017; 6: 1333 26. Samusenko DV, Karasev AG, Martel II, Shvedov VV, Boychuk SP. Ilizarov’s method in staged management of associated injury and multiple fractures.
Polytrauma.
2014; (1): 44-49. Russian (Самусенко Д.В., Карасев А.Г., Мартель И.И., Шведов В.В., Бойчук С.П. Метод Илизарова в этапном столкновении с сочетанной травмой и множественными переломами //Политравма. 2014. № 1. С. 44-49) 27. Tishkov NV, Danilov DG, Ochirov IA. Purulent complications in treatment of fractures of lower extremities with use of transosseous fixation techniques.
Acta Biomedica Scientifica
. 2007; 4(56); 175-176. Russian (Тишков Н.В., Данилов Д.Г., Очиров И.А. Гнойные осложнения при лечении переломов костей нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза //Acta Biomedica Scientifica. 2007. № S4(56). C. 175-176)

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

Показания и противопоказания

В структуре травм проксимальной зоны бедренной кости по типу перелома целых 55% составляют поражения шейки, и происходят они преимущественно на фоне возрастного остеопороза. Для сравнения, примерно в 40% случаев страдает целостность вертельной части и всего в 5% – подвертельная область. ПШБ является внутрисуставным, а потому требует безотлагательного раннего лечения. Он в 99,99% не может зажить самостоятельно, без высокоточной репозиции, что почти всегда служит поводом для оперативного вмешательства. Абсолютными показаниями к операционной репозиции являются:

• выявленные смещения костных отломков бедра, даже незначительные;
• наличие оскольчатого вида перелома (определяется более 2 осколков);
• разлом по вертикальной линии;
• комбинированная форма травмы, например, в сочетании с вывихом;
• неправильное срастание кости, развившийся псевдоартроз после неудачной консервативной или хирургической терапии.

Двухсторонний остеосинтез.

Как и любая ортопедическая операция, остеосинтезирование имеет противопоказания. Это – сложное и травматичное вмешательство, чаще со вскрытием сустава и объемными кровопотерями. Оно противопоказано при таких состояниях, как:

• тяжелое общее самочувствие больного;
• коматозное состояние, шок;
• сахарный диабет тяжелой стадии;
• активная форма туберкулеза;
• острые инфекционные патологии;
• инфекции, нагноения, воспаления кожи, мягких и костных тканей в зоне поражения;
• тяжелые болезни органов дыхания, сердца;
• выраженный тромбофлебит нижних конечностей;
• непереносимость общего наркоза;
• серьезные расстройства психики;
• сильно нарушена функция кроветворной системы, коагулопатия;
• возраст пациента >70 лет (нужно эндопротезирование);
• субкапитальный перелом, то есть поражение локализуется рядом с головкой (аналогично, требуется установка эндопротеза).

Где делают остеосинтез костей?

Если у вас есть показания к остеосинтезу, важно понимать, что такую сложную операцию стоит доверить опытным и квалифицированным профессионалам. Записавшись на консультацию в ЦКБ РАН в Москве, захватите с собой имеющиеся результаты обследования или наши врачи направят вас на рентгенологическое или томографическое обследование непосредственно в нашей клинике.

В ситуациях любой сложности и срочности мы придем на помощь, выполним остеосинтез и репозицию отломков костей при переломах, чтобы восстановить целостность и функциональность конечности.

Остеосинтез при переломе шейки

При ПШБ в основном проводится внутренний (погружной) остеосинтез. То есть, специальная фиксирующая конструкция соединяется непосредственно с костными структурами после оперативного обнажения места перелома. В ортопедии применяют два вида внутреннего соединения репонированных отломков:

• интрамедуллярный (внутрикостный);
• экстрамедуллярный (накостный).

Виды переломов.

Выбор способа крепежа зависит от характера и сложности повреждения. Иногда в ходе одного оперативного сеанса производят комбинированный остеосинтез. Независимо от применяемой тактики, первостепенная задача каждой из них – обеспечить прочный, тесный и обездвиженный контакт раневых поверхностей, состыкованных в анатомически правильном положении.

Внутренние конструкции изготавливают из специальных коррозионно-стойких, биосовместимых с организмом сплавов металла на основе стали или титана. При производстве соответствующих приспособлений учитывается их сопоставимость с архитектоникой костей тазобедренного сочленения.

Как проводится остеосинтез?

В клинике ЦКБ РАН хирурги используют для репозиции костей приспособления (шурупы, гвозди, пластины, спицы, штифты), выполненные из химически инертных и биологически совместимых материалов. Так, хорошо зарекомендовали себя в фиксации костей при переломах изделия их сплавов титана, хрома, никеля и кобальта.

Подобный подход к выбору материала для репозиции костных отломков при переломе кости не только обеспечивает эффективность результата, но в некоторых случаях даже не требует извлечения металлической конструкции, если остеосинтез выполнялся в типичном месте погружным способом.

Интрамедуллярный метод

При интрамедуллярной технике дистальный и проксимальный отломки соединяются специальными стержнями или штифтами, проведенными через костномозговой канал каждого из них. Сегодня преимущество на стороне эндосистем блокирующего типа. На их противоположных концах имеются уже готовые отверстия для винтов или своеобразные загибы, повышающие степень стабилизации системы. Интрамедуллярными устройствами, которые бывают ригидными или полуэластичными, возможно зафиксировать даже множественные осколки.

Интрамедуллярный.

Введение стержня/штифта в диафиз может быть совершено как после предварительной подготовки канала путем его рассверливания, так и без перфорации. Все внутрикостные конструкции подлежат удалению, что означает проведение еще одного вмешательства после полного костного сращения. Повторная процедура по извлечению фиксаторов в большинстве случаев не сопряжена интра- и послеоперационными трудностями.

Осложнения после остеосинтеза

После выполнения открытого остеосинтеза возможно появление следующих патологий:

• Эмболия.
• Остеомиелит.
• Инфекционное заражение.
• Артрит.
• Внутренние кровотечения.

Для исключения осложнений специалист назначает антибиотики и лекарственные средства, которые препятствуют образованию тромбов. При наличии болевого синдрома, отечности, кровотечения или повышенной температуры тела нужно немедленно обратиться к лечащему врачу.

Экстрамедуллярный способ

Экстрамедуллярная технология – это наложение пластин с шурупами, серкляжных швов из проволочного материала или колец на кость. Фиксирующий элемент будет располагаться вне костномозгового канала. Модели современных конструкций представлены разнообразным ассортиментом (Г-образные пластинки, пластины с трехлопастным гвоздем и др.). Накостного вида имплантаты, если речь не идет о проволочных швах и установке колец, по большей мере не требуют применения дополнительной внешней фиксации (гипсования) конечности.

Экстрамедуллярный.

Чтобы осуществить экстрамедуллярной пластинкой «связку», сначала обнажается пораженный сегмент. Затем фрагменты шейки выставляют в правильном положении, следя за точным соответствием примыкающих друг к другу концов. После примеряется пластинка, а дальше она укладывается сверху на кость и прижимается костодержателем. Через ее отверстия поочередно в кортикальный слой каждого фрагмента вкручивают винты. Ввинчивание резьбовой детали в конечную точку производится только после проведенной костной компрессии посредством специального приспособления.

Предоперационная подготовка и наркоз

Подготовительный этап перед процедурой включает ряд лабораторно-аппаратных исследований и врачебных консультаций, которые позволят специалисту:

• избрать оптимальную тактику оперирования, определить вид и дозу наркоза;
• диагностировать сопутствующие патологии и параллельно принять все необходимые меры профилактики (при наличии абсолютных противопоказаний больному подбирают другое лечебное пособие);
• заранее продумать стратегию реабилитационного лечения с учетом характера повреждения и выбранной операции, статуса здоровья человека и возрастных особенностей;
• узнать, готов ли пациент психологически к прохождению сложной процедуры и не менее простого послеоперационного восстановления.

Период подготовки при данной патологии должен проходить по ускоренной программе. Прооперировать больного необходимо как можно быстрее, пока травма еще «свежая». Предоперационное обследование:

• рентген зоны поражения в нескольких проекциях (КТ, МРТ требуется в исключительных случаях);
• биохимический анализ крови (в т. ч. на группу и резус-фактор, уровень сахара);
• гемостазиограмма (проверяется свертываемость крови);
• общий клинический анализ мочи, кала;
• пробы на анестезиологические препараты;
• электрокардиография;
• флюорография (если в течение текущего года не делалась);
• цифровая денситометрия (процедура на определение степени остеопороза)
• осмотр у некоторых врачей узкой специализации (терапевта, кардиолога, анестезиолога и пр.).

Перед оперативным сеансом тщательно проводят очищение кишечника, вкалывают антибиотик и везут в операционную. На операционном столе пациента вводят в наркоз. Процедура преимущественно проходит под общей анестезией эндотрахеального вида с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Вполне допустимо использование эпидуральной анестезии, но к ней прибегают редко. Провести катетеризацию эпидурального пространства у пожилых людей, у которых в силу возраста позвоночник изрядно дегенерирован, очень проблематично и небезопасно.

Техника наружного чрескостного остеосинтеза

Операция с применением направляющего аппарата исключает проникновение костных отломков в ткани и не ухудшает работу сустава. Это позволяет ускорить восстановление хрящей и костей в пораженной зоне. Данная операция рекомендуется при открытых переломах плечевой кости и голени, а также при закрытых переломах большой берцовой кости.

Обратите внимание! Выполнять операцию должен опытный эксперт, поскольку применяются разные виды спиц и нужно правильно рассчитать траекторию движений и определиться с особенностями конструкции аппарата. При этом все подсчеты делаются уже при хирургическом вмешательстве, поэтому нужно действовать в узких временных рамках. Успешное проведение операции позволяет пациенту реабилитироваться всего за 20-25 дней.

Интраоперационный процесс

Рассмотрим вкратце особенности открытой операции. Весь хирургический сеанс проходит под операционным рентген-контролем в аксиальной и переднезадней проекции.

1. На конечность накладывается жгут, чтобы избежать обильной кровопотери. Производится широкая обработка кожи раствором антисептика.
2. В проекции травмированного участка выполняется линейный разрез мягкотканых структур скальпелем. Послойно рассекаются кожные покровы и попадающие в поле операционного доступа сухожильно-мышечные ткани. Длина разреза равна примерно 10-15 см.
3. Рассеченные мягкие ткани расслаивают и раздвигают, место перелома обнажается. Отломки освобождают и плотно сопоставляют друг с другом в идеально выровненной позиции.
4. Следующий этап – корректная установка выбранного фиксатора по запланированной технике внедрения.
5. На последней стадии сеанса прооперированное поле тщательно дезинфицируется, рана дренируется и послойно ушивается.
6. Если реализованная тактика металлоостеосинтеза предусматривает гипсовую иммобилизацию, на ногу накладывают гипс.

Обязательно сразу после хирургии назначается интенсивный курс антибиотикотерапии, поскольку биологические структуры подвергались масштабной и глубокой инвазии. Также врач назначает лекарственные препараты против боли и для улучшения венозно-сосудистой системы. Активизировать пациента необходимо на самых ранних послеоперационных сроках во избежание развития серьезных застойных и атрофических явлений в организме. Операционные швы снимаются приблизительно спустя 12 суток.

Наши врачи

Полтавский Дмитрий Ильич

Врач травматолог-ортопед

Стаж 28 лет

Записаться на прием

Зубиков Владимир Сергеевич

Врач травматолог-ортопед, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

Стаж 44 года

Записаться на прием

Марина Виталий Семенович

Врач травматолог-ортопед, заведующий службой малоинвазивной травматологии и ортопедии

Стаж 36 лет

Записаться на прием

Самиленко Игорь Григорьевич

Врач травматолог — ортопед, врач высшей категории

Стаж 24 года

Записаться на прием

Осложнения и реабилитация

Известно, что первый остеосинтез в России был выполнен еще в 1805 году хирургом-ортопедом Е.О. Мухиным. Этот год положил начало для более глубоко изучения метода, совершенствования техники операции, открытия новых изобретений для фиксации, модернизации старых ортопедических конструкций. Многолетние труды не одного поколения специалистов, в том числе настоящего времени, посвящены вопросу повышения эффективности операции и снижения высокого количества неблагополучных исходов.

Однако, к глубокому сожалению, слишком высокий процент неудовлетворительных результатов так до сих пор остается актуальной и серьезной проблемой, как и 200 с лишним лет назад. Наиболее частыми осложнениями остеосинтеза, проведенного на шеечной части бедренной кости, являются:

• несращение костных фрагментов;
• асептический некроз тазобедренной головки;
• инфицирование, абсцесс раневой области;
• нестабильность фиксации, разобщение отломков;
• формирование ложного сустава;
• внутреннее кровоизлияние;
• остеомиелит бедренной кости;
• застойная пневмония, эмболия;
• тромбоз глубоких вен конечности;
• артрит, артроз тазобедренного сустава.

Предельно значимо, чтобы риски опасных для жизни и трудоспособности последствий минимизировать, четко придерживаться плана реабилитации. Программу восстановления назначает хирург и врач по физической реабилитации. Специалисты своим подопечным прописывают:

• лечебную физкультуру, состоящую из пассивных и активных упражнений, занятий на тренажерах для повышения тонуса мышц конечности и всех отделов опорно-двигательного аппарата;
• ортопедический режим (щадящая нагрузка на больную ногу, ограничение определенных видов движений, передвижение на костылях, др.);
• дыхательную гимнастику для нормализации и поддержки легких;
• физиотерапию (электрофорез, ультразвук, магнитотерапию и пр.);
• лечебные ванны на основе рапы, сероводорода, хвои и др.;
• обертывания парафином;
• массаж для улучшения местного кровотока и оттока лимфы, против отеков, пролежней и легочного застоя;
• плавание в бассейне, аквагимнастику и т. д.

На полное восстановление уходит ориентировочно 12 месяцев. Именно к этому времени можно считать процессы регенерации и репарации костной ткани окончательно завершенными.

Техника проведения чрескостного остеосинтеза

Метод целесообразен при винтообразных переломах. Винты и болты вводятся в тело трубчатой кости в поперечном направлении. Особое внимание уделяют размеру винтов, чтобы они немного выступали за пределы костной ткани. При этом шляпка винта сильно прижимает травмированные кости, что положительно сказывается на регенерации.
Если на рентгене отчетливо видна крутая линия излома, рекомендуется применение круглой проволоки для плотного скрепления отломков. Хирург аккуратно по разметке просверливает отверстия с минимальным диаметром, через которые протягивает проволоку. Удаление проволоки проводится сразу же после начала сращивания (иначе могут запуститься атрофические процессы).