Миорелаксанты – лекарственные препараты, расслабляющие поперечнополосатую мускулатуру человека. Миорелаксанты – препараты, которые снижают тонус скелетных мышц, уменьшая при этом двигательную активность человека, вплоть до полного его обездвиживания. До определенного времени они широко применялись исключительно в анестезиологической практике для снятия мышечного тонуса во время операций. Сегодня сфера применения миорелаксантов в медицине и эстетической косметологии существенно расширилась.
Виды миорелаксантов
По механизму воздействия различают два основных вида миорелаксантов:
Центральные миорелаксанты – лекарственные средства, угнетающие центральные структуры мышечного тонуса. Эти химические вещества оказывают прямое влияние на отделы ЦНС, головной и спинной мозг, принимающие участие в регуляции тонуса мышц. Периферические миорелаксанты – средства, внедряющиеся в непосредственную нервно-мышечную передачу. Эти лекарства расслабляют произвольную мускулатуру, блокируя сигнал, идущий с двигательного нерва на мышцу.
Прозерин (Proserinum)
Подкожно и внутривенно.
Взрослым обычно назначают под кожу по 0,5 мг (1 мл раствора) 1-2 раза в день.
При лечении миастении Прозерин можно назначать в сочетании с антагонистами альдостерона. Лечение миастении проводят длительно. При развитии миастенического криза у взрослых вводят внутривенно (с 0,9% раствором натрия хлорида) — 0,5 — 1 мл раствора, затем под кожу в обычных дозах с небольшими интервалами. Для усиления действия Прозерина иногда вводят под кожу дополнительно эфедрин — 1 мл 5% раствора. При других заболеваниях длительность лечения составляет 25-30 дней, при необходимости курс лечения повторяют после 3-4 недельного перерыва.
Для стимулирования родов можно вводить под кожу по 0,5 мг (1 мл раствора) 1-2 раза с промежутками 1 час, одновременно с первой инъекцией вводят однократно под кожу 1 мг (1 мл 0,1% раствора) атропина.
Для купирования действия миорелаксантов предварительно внутривенно вводят атропина сульфат в дозе 0,5-0,7 мг (0,5-0,7 мл 0,1% раствора), ожидают учащения пульса и через 1,5-2 минуты вводят внутривенно 1,5 мг (3 мл раствора) Прозерина. Если эффект этой дозы оказался недостаточным, повторно вводят такую же дозу (при появлении брадикардии делают дополнительную инъекцию атропина). Всего можно ввести 5-6 мг (10-12 мл раствора) Прозерина в течение 20-30 минут. Во время процедуры обеспечивают адекватную вентиляцию легких.
Детям под кожу назначают по 0,05 мг (0,1 мл раствора) на 1 год жизни, но не больше 0,75 мл 0,05% раствора на одну инъекцию. Обычно детям Прозерин назначают 1 раз в сутки, однако при необходимости суточную дозу препарата можно разделить на 2-3 приема. Побочное действие
Гиперсаливация; спастическое сокращение и усиление перистальтики кишечника; тошнота; рвота; метеоризм; диарея; головная боль; головокружение; слабость; потеря сознания; сонливость; миоз; нарушения зрения; аритмии; бради- или тахикардия; атриовентрикулярная блокада; узловой ритм; неспецифические изменения на электрокардиограмме; остановка сердца; снижение артериального давления; одышка; угнетение дыхания вплоть до остановки; бронхоспазм; тремор; спазмы и подергивание скелетной мускулатуры, включая фасцикуляции мышц языка, судороги; дизартрия; артралгия; учащение мочеиспускания; обильное потоотделение; аллергические реакции (покраснение лица, сыпь, зуд, анафилаксия).
Для снятия побочных явлений уменьшают дозу или прекращают применение препарата, при необходимости вводят атропин (1 мл 0,1% раствора), метоциния йодид или другие холинолитические препараты.
Принцип действия и сфера применения миорелаксантов
По химическому строению миорелаксанты центрального действия можно подразделить следующим образом:
- Производные глицерина – Мепротан, Изопротан, Прендерол и другие.
- Производные бензимидазола – Флексин и так далее.
- Группа смешанных миорелаксантов – Мидокалм, Баклофен, Фенагликодол и другие.
Центральные миорелаксанты блокируют полисинаптические рефлексы, путем угнетения активности вставочных нейронов спинного мозга, при этом они практически не влияют на моносинаптические рефлекторные действия. Наряду с центральным расслабляющим эффектом, миорелаксанты наделены и другими видами воздействия, благодаря чему их широко применяют в медицинской практике:
- в неврологии при заболеваниях, сопровождающихся повышением мускульного тонуса;
- при заболеваниях с нарушением двигательной активности пациентов;
- в хирургии для расслабления брюшных мышц;
- для сложной аппаратной диагностики некоторых заболеваний;
- в процессе электросудорожной терапии;
- в анестезиологии без отключения естественного дыхания;
- для профилактики посттравматических осложнений и так далее.
Периферические миорелаксанты подразделяются:
- Недеполяризующие – Ардуан, Тубокурарин-хлорид, Мелликтин, Пипекуроний, Диплацин и другие.
- Деполяризующие – Дитилин и так далее.
- Смешанные миорелаксанты – Диксоний и многие другие.
Все они оказывают свое влияние на холинорецепторы скелетных мышц, поэтому их применяют для локальной релаксации мышечной ткани, а также уменьшения болевого синдрома и спазмов мышц. Они мягко снимают мышечный тонус при микрохирургических вмешательствах и репозиции костных фрагментов, облегчают проведение интубации трахеи. Миорелаксанты периферического механизма воздействия создают условия иммобилизации при выправлении вывихов и в медикаментозной терапии растяжений, во время эндоскопических манипуляций и искусственной гипотермии.
Резюме. Нами был проведен анализ причин и сроков госпитальной летальности при острых пероральных отравлениях карбофосом. Установлено, что в токсикогенной стадии интоксикации летальность, в основном, вызвана экзотоксическим шоком, комой с отеком мозга и центральным параличем дыхания, а в соматогенной — инфекционными осложнениями, главным образом легочными. Позднее первых суток интоксикации летальные исходы более чем в 90% развиваются на фоне тяжелой нейро-миопатии, не являющейся непосредственной причиной смерти, однако способствующей серьезным нарушениям витальных функций. Использование релаксирующих доз антидеполяризующих миорелаксантов в комплексной терапии отравлений карбофосом существенно уменьшает выраженность токсической нейро-миопатии, что проявляется более быстрым восстановлением мышечной силы, уменьшением частоты и длительности периферического паралича дыхания, снижением среднего койкодня и летальности. Ключевые слова:
отравления острые, лечение, карбофос, фосфорорганические инсектициды, нейро-миопатия, периферический паралич дыхания, миорелаксанты.
ВВЕДЕНИЕ
Острые отравления фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ) остаются одной из актуальных проблем клинической токсикологии, несмотря на то, что их количество в последние десятилетия заметно снизилось. Их значимость определяется тяжестью интоксикации и высокой летальностью. Так, по данным Е.А. Лужникова госпитальная летальность составляет при этих отравлениях 20 — 24% [7]. При тяжелых отравлениях даже при использовании современных методов лечения (эфферентной детоксикации, комплексной антидотной и патогенетической терапии) она может достигать 30 — 50 и более [7].
Одним из облигатных проявлений тяжелых отравлений ФОИ является токсическая нейро-миопатия (НМП), которая клинически в ранние сроки интоксикации (1 — 2 сутки) проявляется распространенными спонтанными и провоцированными миофибрилляциями, хореотическим гиперкинезом и мышечной ригидностью (I фаза), в дальнейшем сменяющимися прогрессирующей слабостью, парезом и параличем скелетной мускулатуры (II фаза) [6,14,18]. Наиболее значимыми нервно-мышечными расстройствами являются парез или паралич дыхательной мускулатуры (ПДМ) — периферический паралич дыхания [1,5,12]. Его отличают от раннего, центрального паралича, постепенное развитие через стадию тахипноэ, поздние сроки (с конца первых до 7 — 10 суток) возникновения, на фоне сохраненного сознания и диффузной НМП, а также длительность, составляющая обычно от нескольких до 14 суток (а в ряде случаев — до 1,5 — 2 месяцев), требующая столь же длительной искусственной вентиляции легких [8,19]. Прогностически неблагоприятны для развития ПДМ такик ранние симптомы, как неспособность больного в конце первых — начале вторых суток удерживать приподнятую над подушкой голову более 10 секунд, садиться в постели без помощи рук, значительное снижение показателей кистевой динамометрии [6].
При всем многообразии мнений о причинах нервно-мышечных расстройств, вызываемых ФОИ, преобладает представление, согласно которому ведущим являются холиномиметические эффекты с развитием стойкого деполяризационного блока [9,10,17]. Его длительное существование приводит к значительному (вплоть до некроза) повреждению нервно-мышечной пластинки [3,4,16,18].
Основными средствами, способными устранять нервно-мышечный блок, считаются реактиваторы холинэстеразы (ХЭ), причем использование этих средств оправдано и тогда, когда заметного восстановления активности фермента не происходит в расчете на другие механизмы их действия (связывание яда, защиту холинэргических синапсов и др.) [2,18]. К сожалению, в отличии от экспериментального, результаты клинического применения реактиваторов ХЭ значительно скромнее — при тяжелых интоксикациях они только несколько смягчают нервно-мышечные расстройства.
Важным является также устранение дефицита калия, характерного для тяжелых интоксикаций ФОИ, однако интенсивное применение его препаратов, хотя и снижает частоту нервно-мышечных нарушений, однако не предупреждает ПДМ [11].
Отсутствие надежных средств воздействия на нервно-мышечные расстройства послужило основанием для изучения возможности использования в комплексной терапии миорелаксантов антидеполяризующего (конкурентного) типа, которые способны, судя по механизму их действия, препятствовать избыточным холиномиметическим влияниям на нервно-мышечное соединение [13].
Целью нашего исследования явилось с одной стороны изучение влияния НМП на исходы интоксикаций ФОИ, а с другой — целесообразность использования антидеполяризующих миорелаксантов в качестве средств лечения токсической нейро-миопатии при тяжелых отравлениях карбофосом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На первом этапе проводили ретроспективный анализ историй болезни и протоколов аутопсий 87 больных, умерших в результате тяжелых форм острых пероральных отравлений карбофосом для установления сроков и причин летальных исходов.
Второй этап — клинического исследования включал результаты обследования и лечения 45 больных в возрасте от 21 до 68 лет (32 — мужчин, 13 — женщин), находившихся на лечении в реанимационном отделении клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии и Межрегиональном центре лечения отравлений НИИ СП им. И.И. Джанелидзе по поводу острых отравлений карбофосом тяжелой и крайне тяжелой степени. Из исследования были исключены больные с тяжелой сопутствующей соматической патологией.
При поступлении пациенты были разделены на две группы: первая (сравнения) — (20) получала стандартную терапию, во второй (25) кроме стандартной терапии использовались антидеполяризующие миорелаксанты. У первых трех больных применяли d-тубокурарин (тубарин), однако, в дальнейшем, учитывая его способность вызывать ганглионарный блок и освобождение гистамина, использовали ардуан (пипекуроний), лишенный этих недостатков. Препараты вводили в низких (релаксирующих) дозах (тубарин — 0,1 мг/кг, ардуан — 0,01 — 0,015 мг/кг), не вызывающих остановки дыхания. Соответствующую дозу растворяли в 250 — 500 мл физиологического раствора, инфузию проводили внутривенно капельно. Показанием к применению миорелаксантов служили распространенные спонтанные и провоцированные миофибрилляции при тяжелых формах отравлений. Препараты вводились до прекращения провоцированных фибрилляций; при их рецидиве инъекцию повторяли в той же или половинной дозе. В первые сутки обычно проводили 2 введения, на вторые ограничивались (при наличии миофибрилляций) однократной инфузией.
Больные указанных групп существенно не различались по полу, возрасту, тяжести состояния, объему и срокам оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.
В обеих группах осуществляли стандартное лечение — зондовое промывание желудка, энтеросорбцию, введение антидотов (холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы), гемосорбцию, инфузионную терапию с использованием глюкозо-солевых растворов, плазмазаменителей, высоких доз калия и т.д., а также другие патогенетические и симптоматические мероприятия по показаниям.
Регистрировали динамику клинических показателей, а также наличие у больных ПДМ, длительность ИВЛ при ПДМ, прирост показателей кистевой динамометрии, активность ХЭ плазмы крови, основные биохимические показатели, средний койко-день выздоровевших, курсовые дозы антидотов, количество летальных исходов.
Диагноз отравления верифицировали химико-токсикологическим исследованием биосред (методом газовой хроматографии).
Статистическая обработка данных проводилась по T — критерию Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
При анализе сроков больничной летальности у отравленных карбофосом было установлено, что в токсикогенной стадии интоксикации (первые 48 часов) неблагоприятный исход регистрировался в 39,1%, в то время как в соматогенной этот показатель составлял 60,9%. Анализ причин летальных исходов позволяет говорить о том, что в токсикогенной фазе она, в основном, была вызвана экзотоксическим шоком, комой с отеком мозга и центральным параличем дыхания, а в соматогенной на первое место выходили инфекционные осложнения, главным образом легочные (Табл.1). Вместе с тем необходимо отметить, что подавляющее большинство (более 90%) летальных исходов позднее первых суток интоксикации развивалось на фоне тяжелой нейро-миопатии, не являвшейся непосредственной причиной смерти (вследствие проведения ИВЛ), однако способствовавшей серьезным нарушениям витальных функций.
Результаты, полученные при использовании релаксирующих доз конкурентных миорелаксантов в комплексной терапии отравлений карбофосом, позволяют дать положительную оценку этим препаратам. Так, в группе получавшей ардуан (Табл.2) наблюдалось два летальных исхода (в результате комы и экзотоксического шока), тогда как во второй таких исходов было 7 (3 в токсикогенной и 4 в соматогенной стадии; р
Ниже приводится клиническая иллюстрация, свидетельствующая о целесообразности дальнейшего изучения действенности конкурентных миорелаксантов при отравлениях ФОИ.
Больной В., 27 лет, с суицидной целью выпил 150 мл концентрированного раствора карбофоса. Обнаружен родственниками примерно через 7 — 8 часов после приема яда. Врач скорой помощи оценил состояние больного как терминальное: глубокая кома, хриплое редкое дыхание, арефлексия, точечные зрачки, диффузный цианоз, пульс и АД на периферических артериях не определяются, распространенные спонтанные миофибрилляции, рвотные и каловые массы с резким запахом карбофоса. Проведена интубация трахеи, из нее удалено большое количество слизи и желудочного содержимого с запахом яда. Начата ИВЛ, внутривенное введение 30,0 мл 0,1% раствора атропина, 450 мг дипироксима, 400,0 мл реополиглюкина, 100 мл 0,5% допмина, 60 мг дексазона и 250 мг гидрокортизона, проведено зондовое промывание желудка.
При поступлении в клинику (через 9 часов после приема яда) состояние крайне тяжелое. Кома с утратой болевой чувствительности, корнеальные рефлексы резко ослаблены, сухожильные, кашлевой не вызываются. Зрачки 3 мм., без фотореакции. Патологические рефлексы, менингиальные симптомы отсутствуют. Мышечная дрожь, диффузные спонтанные миофибрилляции. Мраморность кожи, гипергидроз, акроцианоз. Пульс 120 в мин., ритмичный, АД 80 — 90/50 мм. рт. ст. Границы сердца не изменены, тоны глухие. Находится на ИВЛ. Над легкими выслушивается значительное количество сухих хрипов. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. На ЭКГ — синусовая тахикардия, признаки гипокалийемии. Активность ХЭ сыворотки крови — 6,3 мкмоль/с*л (норма 45 + 5 мкмоль/с*л). Диагноз: острое пероральное отравления карбофосом крайне тяжелой степени, энцефалопатия смешанного генеза, отек головного мозга, центральный паралич дыхания, аспирация на догоспитальном этапе, бронхоспастический синдром, ДН — III ст, ИВЛ; экзотоксический шок II ст., токсическая нейро-миопатия, I стадия, гастро-интестинальный синдром.
В клинике продолжена ИВЛ, проведены повторное зондовое промывание желудка, санационная бронхоскопия, энтеросорбция, начата инфузионная терапия, включающая глюкозо-солевые растворы, плазмазаменители, глюкокортикоиды, антидоты (атропин за первые сутки в стационаре 80 мг, дипироксим 900 мг), хлорид камия (15 г.), пирацетам, гепарин, антибиотики и т.д.; после стабилизации гемодинамики проведена операция гемосорбции (сорбент СКН-2К, скорость перфузии 120 — 150 мл/мин, объем — 60 л). После гемосорбции несколько уменьшилась глубина комы, оживились рефлексы, больной переведен на ИВЛ в режиме SIMV, однако сохранились диффузные миофибрилляции. Больному введено 2 мг ардуана, после чего исчезли подергивания скелетной мускулатуры и ригидность грудной клетки. Через 2 часа восстановилось сознание, адекватное самостоятельное дыхание (26 мин.). Кистевая динамометрия: правая — 12, левая — 10 кг. Через 3 часа после введения ардуана снова появились спонтанные миофибрилляции. Вновь введено 2 мг ардуана. Миофибрилляции устранены. Однако вскоре у больного усилилась одышка (до 40 в мин.), появился цианоз, что явилось основанием для возобновления ИВЛ. Аппаратное дыхание продолжалось около трех часов, затем восстановилось самостоятельная адекватная вентиляция.
К концу вторых суток больной экстубирован. Продолжена антидотная терапия атропином, мероприятия по профилактике инфекционных осложнений. Быстро нарастала мышечная сила. На 3-и сутки удерживает голову 15 — 20 сек; на 5 сутки самостоятельно садится в постели, встает, кистевая динамометрия: правая — 27, левая — 26 кг. Дальнейшее течение заболевания определялось астеническим синдромом, явлениями трахеобронхита и миокардиодистрофии. Выписан на 16 сутки в удовлетворительном состоянии. Всего в процессе лечения использовано 325 мг атропина и 2,4 г. дипироксима.
Особенность данного наблюдения состоит в том, что интоксикация, вызванная многократной смертельной дозой яда, осложненная аспирацией при позднем оказании медицинской помощи, протекала первоначально как крайне тяжелая, сопровождалась развитием комы, центрального паралича дыхания, экзотоксического шока, однако в дальнейшем, под влиянием комплексной терапии, включающей, наряду с традиционными мероприятиями, пролонгированное введение ардуана, периферический паралич дыхания был кратковременным, явления НМП быстро регрессировали и отравление не привело к развитию типичной для подобных форм интоксикации пневмонии.
Смягчение проявлений НМП под влиянием конкурентных миорелаксантов говорит в пользу точки зрения, согласно которой именно холиномиметическое действие фосфорорганических соединений вызывает развитие не только первой, но и способствует формированию второй фазы нервно-мышечных нарушений. На наш взгляд, особенно важно пролонгированное введение препарата, поскольку конкурентные миорелаксанты действуют кратковременно. Перспективы изучения проблемы связаны, по нашему мнению, с дальнейшим накоплением фактического материала, отработкой оптимальных дозировок и схем применения, ранним введением этих препаратов, начиная с догоспитального этапа (специализированными токсикологическими бригадами скорой помощи), а также с исследованием других фармакологических агентов (препаратов магния, кальция, актопротекторов и др.) способных влиять на состояние нервно-мышечной проводимости и функцию скелетной мускулатуры при отравлениях фосфорорганическими соединениями.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акимов Г.А., Колесниченко И.П., Владеева Н.В. Изменения нервной системы при острой интоксикации карбофосом // Сов. Медицина. — 1987. — ©9. — С. 21 — 24
2. Гембицкий Е.В., Мошкин Е.А., Максимов Г.В. Антидотная терапия отравлений хлорофосом // Воен. мед. журнал. — 1970. -©10. — С. 49 — 53
3. Гембицкий Е.В., Гайдук В.А., Закурдаев В.В. Патогенез, диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности при интоксикации фосфорорганическими инсектицидами // Сов. Медицина. — 1978. — ©10. — С. 93 — 99
4. Дагаев В.Н., Искандеров А.И., Самибаев К.М. Клинико-морфологическая токсикодинамика отравлений фосфорорганическими инсектицидами //Суд. мед. экспертиза . — 1991. — ©2. — С. 34 — 37
5. Закурдаев В.В. Поражения дыхательной мускулатуры при острой интоксикации фосфорорганическими инсектицидами // Воен. — мед. журн. — 1986. — ©8. — С. 41 — 44
6. Закурдаев В.В. Токсическая миопатия при острой интоксикации ФОС // Воен.-мед. журн. — 1986. — © 10. — С. 49 — 51
7. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. Руководство для врачей. М.: «Медицина», — 2000. — 434 с.
8. Малеева Л.Е., Потолюкова Э.В. Случай успешной реанимации, проводимой в течение 43 дней с помощью аппаратного дыхания при отравлении хлорофосом // Науч. труды Новосибирского мед. ин-та, 1972. — Том.6, ©2. — С. 252 — 266
9. Прозоровский В.Б., Саватеева Н.В. Неантихолинэстеразные механизмы действия антихолинэстеразных средств. Л.: «Медицина», 1976 — 160 с.
10. Салихов И.Г., Марголин Е.С., Халитов Ф.Я. Клинические особенности течения острых отравлений фосфорорганическими инсектицидами // Казан. мед. журн. — 1985. — Том66, ©4. — С. 274 — 276
11. Чурсин И.Г., Алексеев Г.И., Рыбалко В.М., Копосов Е.С. Лечебная эффективность коррекции калиевого обмена при острых интоксикациях ФОС // Воен.-мед. журн. — 1985. — ©8. — С.56 — 58
12. Bright J.E., Inns R.H., Tackwell N.S. A histo-chemical stay of changes observed in the mouse diaphragm after organophosphate poisoning // Hum. and Exp. Toxicol. — 1991. — Vol.10, N1. — 9 — 14
13. Clinton M.E., Dettarn W.D. Prevention of phospholine induced myopathy with a d-tubocurarine, atropine sulfate, diazepam and creatine phosphate // J. Toxicol and Environ Health. — 1987. — Vol.21, N4. — P. 435 — 444
14. De Bleecker J., Van Den Neuoker K., Willens J. The intermediate syndrome in organophosphate poisoning: presentation of a case and review of the literature // J. Toxicol. Clin. Toxicol. — 1992. — Vol.30, N3. — P.321 — 329
15. De Bleecker J. Prolonged toxicity with intermediate syndrome after combined parathion and methyl parathion poisoning // J. Toxicol. Clin. Toxicol. — 1992. — Vol.30, N3. — P.333 — 345
16. Hugger J.K., Knight R., Brown R. Effects of experimental sarin intoxication on the morphology of the mouse diaphragm. A light and electron microscopical study // Int. J. E[p. Pathol. — 1991. — Vol.12, N2. — P. 195 — 209
17. Relly J. Effects of nerve gas on synaptic transmission // Calif. Eng. — 1990. — Vol.69, N1. — P.7
18. Taffersall J. E-N. The acetylcholine receptor. Effects of organophospharus compounds and oximes // Hum. and Exp. Toxicol. — 1992. — Vol.11, N6. — P. 559 — 560
19. Wadia R.S., Sadagopan C., Amin R.B. Neurological manifestations of organophospharus insecticide poisoning // J. Neurosurg. and Psychiatr. — 1974. — Vol.37, N7. — P. 841 — 847
Страница
Возможные последствия миорелаксантов
Оказывая существенное влияние на ЦНС, миорелаксанты могут стать причиной следующих последствий для человеческого здоровья и самочувствия:
- вялость и апатия;
- сонливость;
- головокружение;
- тошнота и рвота;
- головная боль;
- артериальная гипотония;
- мышечные микроповреждения;
- судороги и так далее.
Длительный прием миорелаксирующих препаратов ведет к привыканию и лекарственной зависимости от них. Данная группа медикаментов не рекомендована к приему лицам, чей род деятельности связан с концентрацией внимания и высокой реакцией, а также детям и подросткам.
Миорелаксанты должны применяться только по назначению врача, с большой осторожностью при наличии противопоказаний и непереносимости некоторых компонентов, а также при хронических и тяжелых заболеваниях. Оценку эффективности данных препаратов, взаимодействие с другими лекарствами и корректировку их доз тоже должен осуществлять квалифицированный врач-специалист.
Грамотное назначение миорелаксантов уменьшает риск возникновения возможных последствий для человеческого организма. По причине частых осложнений данных лекарственных средств в клинической практике преимущественно используются препараты короткого миорелаксирующего действия.
Рокуроний (Rocuronium)
Рокурония бромид вводится внутривенно как в виде болюсной инъекции, так и в виде непрерывной инфузии (см. «Совместимость при смешивании с другими лекарственными препаратами»).
Как и в случае использования других миорелаксантов, рокурония бромид должен вводиться только опытными клиницистами, которые знакомы с действием миорелаксантов, или под их наблюдением.
Дозу рокурония бромида, как и в случае применения других миорелаксантов, нужно подбирать индивидуально для каждого больного. При подборе дозы следует принимать во внимание метод анестезии и предполагаемую продолжительность операции, метод седации и ожидаемую продолжительность механической вентиляции, возможное взаимодействие с другими совместно назначаемыми препаратами, а также общее состояние больного.
Для оценки степени нервно-мышечного блока и восстановления нервно-мышечной проводимости рекомендуется использовать соответствующие методы нервно-мышечного мониторинга.
Ингаляционные анестетики усиливают нервно-мышечный блок, вызванный рокурония бромидом. Это усиление, однако, становится клинически значимым только тогда, когда в процессе общей анестезии концентрация летучих веществ в тканях достигает уровня, достаточного для такого взаимодействия. Следовательно, подбор доз рокурония бромида следует проводить путем введения более низких поддерживающих доз через более длительные интервалы или же используя более низкие скорости инфузии рокурония бромида во время длительных (более 1 часа) процедур, проводящихся с использованием ингаляционного наркоза (см. «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие формы взаимодействий»).
Риск медицинских ошибок:
случайное введение препаратов, блокирующих нервномышечную проводимость, может привести к серьёзным нежелательным реакциям, включая летальный исход.
У взрослых пациентов в качестве общей схемы при проведении эндотрахеальной интубации и для обеспечения мышечной релаксации при операциях различной длительности и для использования в отделении интенсивной терапии могут быть рекомендованы следующие дозы.
При хирургических вмешательствах
Эндотрахеальная интубация
Стандартная доза рокурония бромида для проведения эндотрахеальной интубации во время обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг, после которой адекватные условия для интубации трахеи развиваются примерно через 60 секунд у большинства пациентов.
При проведении быстрой последовательной индукции анестезии для облегчения условий интубации трахеи рекомендуемая доза составляет 1,0 мг/кг рокурония бромида. В этом случае адекватные условия для интубации трахеи развиваются через 60 секунд почти у всех пациентов.
При использовании дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида для проведения быстрой последовательной индукции анестезии рекомендуется проводить интубацию трахеи пациента через 90 секунд после введения препарата.
Информация, касающаяся применения рокурония бромида во время быстрой последовательной индукции анестезии у больных, которым проводится кесарево сечение, указана в разделе «Применение при беременности и лактации».
Высокие дозы
Выбор более высокой дозы должен быть обоснован у каждого конкретного пациента. Отмечено, что введение начальных доз до 2 мг/кг рокурония бромида при проведении хирургических операций протекало без побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение этих доз рокурония бромида сокращает время начала его действия и увеличивает продолжительность действия (см. раздел «Фармакодинамика»).
Поддерживающие дозы
Рекомендуемая поддерживающая доза составляет 0,15 мг/кг рокурония, бромида; в случае длительного ингаляционного наркоза ее следует уменьшить до 0,075-0,1 мг/кг. Поддерживающие дозы лучше всего вводить в тот момент, когда амплитуда мышечных сокращений восстановится до 25% от контрольного уровня или при появлении 2-3 ответов при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции (TOF).
Непрерывная инфузия
Если рокурония бромид вводят посредством непрерывной инфузии, рекомендуется начинать с нагрузочной дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида, а когда нервно-мышечная проводимость начнет восстанавливаться, начать инфузию. Скорость инфузии следует подобрать таким образом, чтобы сократительная реакция скелетных мышц находилась на уровне 10% от контрольного уровня или поддержания 1-2 ответов при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции (TOF). У взрослых при внутривенной общей анестезии скорость- инфузии, необходимая для поддержания нервно- мышечного блока на этом уровне, составляет 0,3-0,6 мг/кг/ч, а при ингаляционном наркозе 0,3-0,4 мг/кг/ч. Рекомендуется проводить постоянный мониторинг нервно-мышечной проводимости, поскольку необходимая скорость инфузии может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и от различных методов анестезии.
Дети
Для детей с 1 месяца рекомендуемая доза для интубации при проведении обычной анестезии (0,6 мг/кг рокурония бромида) и поддерживающая доза (0,15 мг/кг рокурония бромида) такие же, как и для взрослых.
При проведении непрерывной инфузии в педиатрии скорость инфузии такая же, как и для взрослых (0,3-0,6 мг/кг/ч), за исключением детей (2-11 лет), которым могут потребоваться более высокие скорости инфузии. Начальная скорость инфузии для детей рекомендуется такой же, как и для взрослых (0,3-0,6 мг/кг/ч). Уже во время процедуры скорость должна быть скорректирована для того, чтобы поддерживать амплитуду мышечных сокращений на уровне 10% от контрольной амплитуды или наличие 1-2 ответов при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции (TOF). В настоящий момент недостаточно данных по применению рокурония бромида у новорожденных (0-1 месяца).
Опыт применения рокурония бромида во время процедуры быстрой последовательной индукции анестезии у детей ограничен. Поэтому рокурония бромид не рекомендован для облегчения проведения интубации трахеи во время быстрой последовательной индукции анестезии у детей.
Пациенты пожилого возраста и пациенты с заболеваниями печени и/или желчных путей и/или почечной недостаточностью
Стандартная интубационная доза для пациентов пожилого возраста и пациентов с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей, и/или при наличии почечной недостаточности, при проведении обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг рокурония бромида. При проведении процедуры быстрой последовательной индукции у пациентов с предполагаемой пролонгированной продолжительностью действия миорелаксанта, рекомендуется использовать дозу 0,6 мг/кг рокурония бромида.
Независимо от техники введения рекомендуемая поддерживающая доза для этих пациентов составляет 0,075-0,1 мг/кг рокурония бромида рекомендуемая скорость инфузии — 0,3-0,4 мг/кг/ч (См. также «Непрерывная инфузия»).
Пациенты с избыточной массой тела и ожирением
При использовании препарата у больных с избыточной массой тела или ожирением (таковыми считаются больные, значение индекса массы тела которых больше 30) дозы рокурония бромида следует снижать, рассчитывая их исходя из нормальных для данного возраста и пола показателей индекса массы тела.
Использование в отделении интенсивной терапии
Интубация трахеи
Дозы аналогичны таковым при хирургических вмешательствах.
Поддерживающие дозы
Рекомендуется начинать с дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида, с последующим переводом на непрерывную инфузию препарата при восстановлении нервно-мышечной проводимости до 10% от исходного уровня или получении 1-2 ответов при стимуляции в режиме TOF. Дозы рокурония бромида должны быть подобраны индивидуально в зависимости от эффекта.
Рекомендуемая начальная скорость инфузии для поддержания нервно-мышечного блока на уровне 80-90% (1-2 ответов при стимуляции в режиме TOF) у взрослых пациентов составляет 0,3-0,6 мг/кг/ч в течение первого часа введения, после чего на протяжении 6-12 часов необходимо снижать скорость инфузии, в соответствии с индивидуальной реакцией больного. После этого индивидуальные потребности в определенной дозе препарата остаются относительно постоянными.
В контролируемых клинических исследованиях была выявлена значительная межиндивидуальная вариабельность в отношении часовой скорости инфузии со средним значением 0,2-0,5 мг/кг/ч в зависимости от причины и степени органного(ых) нарушения(ий), сопутствующего медикаментозного лечения индивидуальных характеристик больного. Для обеспечения оптимального контроля над каждым пациентом настоятельно рекомендуется осуществлять непрерывный мониторинг нервно-мышечной проводимости. Исследовано введение препарата продолжительностью до 7 дней.
Особые группы пациентов
Рокурония бромид не рекомендуется применять для облегчения проведения искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии у детей и пациентов пожилого возраста из-за отсутствия данных по безопасности и эффективности препарата у этих групп пациентов.