Синдром повышенного мышечного тонуса в практике невролога и его лечение Сирдалудом

Повышенный тонус мышц – это патологическое состояние мышечной ткани, когда она остается напряженной, даже если тело находится в состоянии покоя. Такое состояние может появляться в любом возрасте, возникает в зависимости от причин поражения в одной мышце или целой группы. Во взрослом возрасте чаше всего поражаются икроножные и поясничные мышцы, что обусловлено особенностями жизни, гипертонус в детском возрасте чаще всего распространяется на все тело.

Клиническая картина может проявляться по-разному и отличается в детском и взрослом возрасте. У детей чаще всего включает такие признаки, как переворачивания только на один бочок, расстройства сна и чрезмерную возбудимость, дрожание подбородка, медленное развитие движений и мышц. Также может проявляться чрезмерной сонливостью и тихим поведением. У взрослых отмечается нарушение походки, нетипичные позы, нарушение двигательных навыков, а также их стереотипичность. Со временем происходит нарушение актов глотания, письма, появляется зажмуривание, впоследствии возможна полная потеря трудоспособности.

Если своевременно не осуществлять лечебные и профилактические мероприятия, то состояние повышенного тонуса мышц будет развиваться, усугубляться, оказывая влияние не только на мышцы, но также изменяя осанку, функционирование внутренних органов, эмоционально-волевую сферу и все сферы жизни.

Причины нарушений тонуса мышц

Данная патология связана с нарушениями в нервной системе, которая подает сигналы напряжения и расслабления, а также контролирует движения мышц.

Причины повышенного тонуса мышц у взрослых подразделяются на несколько типов:

• Патологические – возникают из-за различных поражений нервных волокон, которые отвечают за сгибание и разгибание конечностей, а также вследствие поражения самих мышц. Поражения могут быть инфекционной (столбняк, энцефалит и др.) и неинфекционной природы (патологии центральной и периферической нервной системы, новообразования, сосудистые изменения или инсульты, эпилепсия, кривошея, бруксизм и недостаток кальция).
• Физиологические – последствия травматического воздействия или мышечного перегруза, а также если человек долго находится в одной позе (чаще всего проявляется в шейном и поясничном отделах). Также сюда относится реакция на продолжительные болевые ощущения, поскольку естественной реакцией организма на боль является повышение тонуса для преодоления деструктивной ситуации. Когда такое состояние длится чрезмерно долго, мышечное напряжение остается.

Также спровоцировать повышенный тонус могут сердечно-сосудистые и демиелинизирующие заболевания, которые оказывают влияние на работу центральной нервной системы. На фоне длительного приема таких лекарственных препаратов как нейролептики, антипсихотики, антидепрессанты и препараты для лечения болезни Паркинсона.

Чрезмерное напряжение мышц может возникать и у детей до года. Этому способствуют врожденные патологии, внутриутробная гипоксия и инфекции, ДЦП, энцефалопатия, кровоизлияния в черепно-мозговой коробке, интоксикации матери (курение, прием алкоголя, наркотиков или лекарственных препаратов).

Повышенный тонус мышц взрослого человека

У взрослого человека тонус мышц наблюдается как следствие нарушения работы нервной системы, это один из показателей наличия неврологических заболеваний. Выделяют 2 вида повышенного тонуса: спастический (локализованный) и ригидный (распространяется на все мышцы одновременно). Причиной гипертонуса могут быть:

• демиелинизирующие неврологические заболевания, такие как рассеянный склероз;
• патологические процессы в сосудах головного и спинного мозга (инсульт);
• ДЦП;
• различные травмы головного или спинного мозга;
• нарушение функционирования нервных импульсов.

При спастическом виде тонуса наблюдается нарушения работы нервных центров и проводящих путей, а при ригидном — патологии головного или спинного мозга.

Гипертонус у взрослых людей — признак серьезного неврологического нарушения, возникшего из-за наличия тяжелых заболеваний нервной системы. В этом случае наиболее рационально применять комплексную терапию. Наряду с традиционной медициной на помощь может прийти остеопатия, которая существенно облегчает состояние пациента. Остепатические приемы очень мягкие, они приносят пациенту ощущение расслабленности, умиротворенности, тепла. Руками врач-остеопат может улучшить работу мышц, кровоток, воздействовать на кости и суставы, при этом он борется не с клиническими проявлениями заболевания, а с его причиной. Остеопат запускает нужные механизмы, которые подобно часовому механизму нормализуют работу всего организма в целом.

Типы нарушений тонуса мышц

Нарушения мышечного тонуса могут быть нескольких типов:

1. Спастичность – напряжение и плотность мышц, при выполнении движений чувствуется сопротивление. Дополнительно могут формироваться контрактуры, деформации, эмоциональные нарушения. Такое состояние без правильного лечения может привести к параличу.
2. Ригидность – при разгибании чувствуется прерывистость, тонус повышается при выполнении пассивных движений.
3. Гипотония проявляется дряблыми и вялыми мышцами, нет сопротивления во время пассивных движений, нарушена координация, проблемы с равновесием и эмоциональными состояниями.
4. Дистония. Гипертонус проявляется в отдельных мышцах, часто комбинируется с гипотонусом других мышц. Ощущается, прежде всего, в начале движения, как сопротивление, которое потом очень резко проходит.

Постановка диагноза должна осуществляться врачом после тщательно проведенного осмотра, а также получения данных лабораторных и компьютерных исследований. Часто бывает, что нарушения тонуса мышц локализуются в нескольких местах или могут иметь различные проявления, например, на одной стороне тела тонус повышенный, а на другой пониженный.

Мышечная дистония в паллиативной практике

Содержание Актуальность проблемы ухода за пациентами со спастикой

Виды нарушений дистонического тонуса

Лекарственные дистонии

Дистоническая атака и судороги — как отличить?

Хронические спастические состояния

Профилактика осложнений спастики

Принципы позиционирования маломобильного человека

В паллиативной медицине растет число пациентов с неврологической патологией. Но диагностировать спастические состояния с судорожными приступами, нейролепсией, болевым синдромом зачастую бывает трудно, особенно у невербальных пациентов.

Об острых и хронических нарушениях мышечного тонуса, препаратах, применяемых в разных случаях, и о немедикаментозных способах профилактики и коррекции спастических состояний рассказывает Анастасия Евгеньевна Примакова

, врач-невролог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ.

Статья подготовлена по материалам вебинара «Спастика в паллиативной помощи, чем она опасна и как ее избежать».

Актуальность проблемы ухода за пациентами со спастикой

В Московском многопрофильном Центре паллиативной помощи появляется все больше пациентов с неврологическими проблемами. Продолжительность жизни у них выше, чем у терминальных онкологических пациентов, и их ведение должно строиться иначе. При этом спастические состояния могут возникнуть практически у всех маломобильных лежачих пациентов.

Какая помощь нужна больным со спастикой? Уход, позиционирование и симптоматическое лечение.

Прежде всего, спастические состояния приводят к развитию контрактур и тугоподвижности. Причем это происходит удивительно быстро. Также образуются вывихи, например, паралитический вывих тазобедренных суставов. Тазобедренный сустав — крупный. Он выдерживает большую нагрузку, но в состоянии дисрегуляции он выходит в фактически необратимое состояние, которое провоцирует болевой синдром. Когда тело пациента деформировано, у него возникают и психологические страдания — тяжело видеть свое тело совсем другим. Весь микросоциум пациента, прежде всего его семья, тоже страдает, когда видит, как человек в одночасье изменился. Особенно тяжело, если речь идет о посттравматических пациентах молодого возраста, когда изменения происходят трагически, быстро и необратимо.

Невозможность поменять позу также ведет к трофическим нарушениям.

Простые манипуляции, такие как подушка под коленки и тому подобное — это профилактика болевого синдрома, деформаций, пролежней. Это несложно, однако зачастую таким моментам просто не уделяют внимания, а ведь работать с последствиями намного труднее, чем делать профилактику.

Виды нарушений дистонического тонуса

У неврологических больных преобладают хронические спастические состояния (спастика, гиперкинезы, атония), но встречаются и острые — дистоническая атака, серотониновый синдром. Локальные дистонии бывают у наших пациентов, в основном, как последствие передозировки медикаментов.

Что такое острая дистоническая атака

? Это резкое непроизвольное повышение мышечного тонуса до ригидности. Особенно важно дифференцировать дистоническую атаку, если пациент невербальный.

Что может спровоцировать острую дистоническую атаку?

• Боль
• Страх
• Отрицательные эмоции
• Длительное сохранение одной позы
• Запор
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) ночью
• Инициация движения
• Нейродегенеративные состояния
• Гипогликемия

Лечение слабой, умеренной и сильной боли у паллиативных пациентовТатьяна Владимировна Кравченко, главный внештатный специалист по паллиативной помощи г. Москвы, рассказывает об особенностях лекарственной терапии у паллиативных пациентов с разными видами хронической боли Татьяна Кравченко

Обезболивание

Если у пациента болит живот, если у него запор или изжога, вы всегда увидите либо локальное, либо генерализованное повышение мышечного тонуса. Это один из симптомов, включенных в невербальную шкалу оценки боли.

Если человек долго лежит в одной позе, особенно человек маломобильный, который не может самостоятельно перевернуться на спину, это может привести к развитию дистонической атаки — просто от того, что пациент не может поменять позу. Даже у здоровых людей бывает подобное: когда ночью просыпаешься, то иногда бывает трудно сразу повернуться.

Навыки общения с пациентами10 советов для врачей при проведении консультаций Анна Сонькина-Дорман

Общение

У некоторых пациентов, особенно у маленьких и худых, дистоническую атаку может запустить неверное движение медсестры или ухаживающего. Например, вы хотели поменять человеку подгузник или осмотреть живот, резко потянули за коленку, и в ответ он весь вдруг куда-то подался. Так может произойти, потому что нарушена регуляция, и человек отвечает, как может. В основном, генерализованно. Чем более простые и архаичные реакции у человека, тем они более генерализованные. И наоборот, чем пациент взрослее, чем более зрелая у него кора мозга, тем более дифференцированные у него реакции. Поэтому старайтесь всегда пациента предупредить, сказать: «Сейчас я тебя возьму за ногу», потом аккуратно потрогайте эту ногу и покажите, что вы собираетесь делать, не спешите.

При нейродегенеративных состояниях, когда нарастают дисрегуляторные нарушения, пациент со временем возвращается к тем архаичным реакциям, о которых я говорила. Это очень тяжело наблюдать, потому что обычно это пациенты с сохранным интеллектом — например, с рассеянным склерозом — и для них самих это очень тяжело.

Гипогликемия также иногда вызывает не только психомоторное возбуждение, но и напряжение с тремором. Это можно заметить у тяжелых, лежачих пациентов. Когда человек долго не ел или ему сделали инсулин, не накормив завтраком, а его затрясло, он весь мокрый — это может быть просто проявлением гипогликемии. В этом случае надо как можно скорее человека покормить.

Лекарственные дистонии

Нарушение тонуса бывает связано с приемом медикаментов: полипрагмазия в паллиативной практике встречается нередко, а многие лекарства в сочетании друг с другом дают повышение мышечного тонуса.

Различают острые и хронические лекарственные дистонии.

Острую лекарственную дистонию

могут вызвать многие препараты, действующие на нервную и мышечную проводимость:

• Трициклические антидепрессанты
• Препараты леводопы
• Антиэпилептические препараты, фенитоин, карбамазепин
• Блокаторы D-рецепторов: нейролептики, церукал

Например, в адъювантной терапии хронического болевого синдрома часто используются антиэпилептические препараты. Надо помнить, что в больших дозах они могут вызывать дистонические атаки. Нейролептики тоже вызывают очень разнообразный спектр реакций, в том числе нейролептический синдром, особенно если они даются без холинолитического корректора, акинетона, без циклодола — это может привести даже к летальному исходу. Галоперидол для пожилых людей надо применять аккуратно.

Серотониновый синдром часто бывает при передозировке подобных препаратов в сочетании с адъювантной терапией антидепрессантами. Они могут вызывать такие осложнения, как окулогирный криз (закатывание глаз до нескольких часов), миоклония, локальные или генерализованные тики, орофациальная дискинезия (у детей ее часто вызывает метоклопрамид).

Хронические состояния, такие как экстрапирамидные гиперкинезы, бывают видны в психиатрических больницах, в ПНИ. Коррекция терапии там иногда не проводится, и пациенты годами получают одну и ту же дозировку.

Ранние

(при начале терапии нейролептиками) и
поздние
(злокачественные нейролептические)
нейролептические синдромы
— это самые тяжелые осложнения нейролептических препаратов: они вызывают сердечную и полиорганную недостаточность, гипертермию, возбуждение, артериальную гипертонию. Такое состояние очень трудно корректируется.

Серотониновый синдром

(серотониновая интоксикация) — это следствие «передозировки» наркотических препаратов, антидепрессантов, одновременного приема наркотических препаратов и амитриптилина. Его проявления похожи на болевой синдром у невербальных пациентов. Такое случается, когда нам кажется, что пациенту плохо, и мы увеличиваем дозу наркотических препаратов, а ему становится хуже. Самый патогномоничный симптом серотонинового синдрома — это крайне жирная, сальная кожа. Другие симптомы:

• гипертермия,
• артериальная гипертония,
• тахикардия,
• пот,
• мидриаз,
• гиперрефлексия,
• понос,
• клонусы,
• возбуждение,
• мышечная ригидность.

В общем, весь комплекс острой полиорганной недостаточности. Это тяжелая ситуация, и важно иметь ее в виду, если дозы препаратов уже предельные, а больному не становится лучше. В таком случае, по возможности, нужно снизить дозировки, может быть (с осторожностью!), сменить антидепрессант на другой, может быть, вообще его убрать — здесь нужен индивидуальный подход. Снимают такое состояние диазепамом, клоназепамом, т.е. препаратами, которые снижают мышечный тонус. Но первый шаг — это снижение дозировки.

Дистоническая атака и судороги — как отличить?

Любая дистоническая атака — это напряжение, снижение экскурсии клетки и гипоксия. А гипоксия — это пусковой момент для развития судорог: мы можем увидеть человека с дистонической атакой, а через 20 минут у него может начаться судорожный припадок. Это не редкость.

Чем отличается дистоническая атака? Во-первых, мы должны подумать об анамнезе: судороги, вероятнее всего, будут у пациента, у которого в анамнезе есть эпилепсия или диагностирована опухоль мозга. Проявлением общемозговой симптоматики могут быть судороги (тогда увидим рвоту и так далее).

Судорожный приступ имеет отчетливо острое начало, а дистоническая атака может продолжаться часами.

Как правило, при дистонической атаке больной показывает, что ему плохо, а при судорогах он без сознания — если открыть ему глаз, мы увидим миоз. Дистонические атаки более продолжительные: судорожный приступ длится 5-7 минут и заканчивается, а дистоническая атака может тянуться длительно, пока у больного есть энергия на то, чтобы мышцы были напряжены. После судорог человек обычно засыпает.

В условиях больницы для лечения дистонической атаки удобнее всего дать пациенту диазепам. В детской практике часто даем реланиум либо в клизме, либо интраназально — это удобный путь введения. При этом всасывание такое же, дозу не надо увеличивать, как при пероральном приеме. Любое из этих состояний хорошо снимается препаратами для наркоза.

Хронические спастические состояния

К сожалению, спастика — неотъемлемая проблема практически всех острых неврологических дефицитов, кроме спинально-мышечной атрофии, БАС (хотя и при них тоже могут возникать и контрактуры, и спастические нарушения). При невропатии в поздних стадиях, синдроме Гийена-Барре тоже могут развиваться дистонические состояния, в частности, мучительные гиперкинезы. Это очень тяжело для пациентов: у них развиваются депрессии, апатия, отсутствие произвольности.

Как работать с такими случаями? Самый базовый подход в паллиативной медицине — когда мы видим что-то непонятное, сначала надо обезболить.

Болевой синдром может проявляться по-разному, особенно у невербальных пациентов: один лежит и молча терпит, а другой будет кричать, если просто зачесалась пятка. Всегда надо иметь в виду, что человеку может быть больно, ведь боль — это субъективно.

Половина случаев спастики, которые я вижу у детей, убирается обезболиванием. Когда дети живут в семье, они умеют показывать, что им дискомфортно, потому что близкие на это реагируют. А депривированные дети, которые живут в интернатах, часто не имеют опыта положительной коммуникации. Поэтому начинаем с обезболивания, потом смотрим, что останется от этого спастического состояния: оно может пройти. Если какая-то спастика осталась, с ней и будем работать.

Консервативных методов не так уж много: широко используют всего три препарата, которые убирают спастику: мидокалм, сирдалуд и баклофен. Они действуют по-разному, поэтому их можно сочетать, чтобы воздействовать на разные «этажи» регуляции мышечного тонуса.

Мидокалм

— препарат системного действия. Действует достаточно долго, но мы не можем широко варьировать дозу, потому что его максимальная доза не высока.

Сирдалуд

— хороший препарат, однако он быстродействующий и может вызвать нарушение дыхания, падение артериального давления. Если есть необходимость сохранять эффект в течение дня, то дозу надо разбивать на 4-5 частей. Нет смысла давать сирдалуд два раза в день, если это не пролонгированная форма. Этот препарат применяется при дефансе, при радикулите в качестве симптоматической терапии. Действие сирдалуда быстро заканчивается, поэтому его неудобно давать на длительный срок. Но на ночь, например, вполне уместно. Если пациент живет на баклосане, можно дать ему на ночь сирдалуд, чтобы он мог уснуть.

Клоназепам

имеет много побочных эффектов, и им лечить мышечные дистонии не всегда уместно. Но если у пациента мышечная дистония сочетается с эпилепсией, этого препарата будет хватать для того, чтобы снять тонус и оказать противосудорожный эффект. В ситуациях острой дистонии можно дать и
диазепам
коротким курсом дней на пять.

При спастике применяют дантролен

. Это кальциевый блокатор, единственный препарат, который пресекает злокачественную гипотермию.

Транксен

удобен тем, что он похож на клоназепам, но не обладает таким седативным эффектом. В России его пока нет.

Радикальные методы лечения

дистонической атаки у нас пока не применяются. Единственное, что можно было бы применять в паллиативной практике —
ботулотоксин.
Он облегчает позиционирование больного и уход за ним, снижает болевой синдром. Другими словами, это то, за чем будущее.

Ведь когда мы даем таблетированные препараты, снижающие тонус, мы усиливаем дисфагию, и у пациента, который мог глотать, начинается аспирация. А так мы «обходим» глотание.

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении «пробы трех глотков» у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации Варвара Брусницына

Симптоматическое лечение

Вообще препараты, снижающие тонус, даются при контроле функции глотания. Проще всего ее контролировать с помощью «трехглотковой пробы»: даете пациенту стаканчик с водой и просите сделать три глотка. Отмечаем, на каком глотке он поперхнулся. Это будет означать, что дисфагия присутствует, и надо думать, как с этим пациентом быть.

Если это пациент с рассеянным склерозом, лучше не ждать, когда он начнет давиться и заболеет пневмонией, а планово поставить гастростому в тот момент, когда пациент еще в хорошем состоянии, пока еще нет аспирационных проблем. Не надо человека мучить, чтобы он голодал или боялся пить (такие пациенты боятся, что подавятся, из-за чего едят только пюрированную пищу, не пьют воду, отчего возникает обезвоживание). Надо вовремя ставить гастростому и не мучить больного зондами на протяжении длительного времени.

Химический невролиз

— это «древняя» процедура, но тем не менее, она имеет смысл в том случае, когда нервно-мышечные передачи прерываются на уровне ствола. Это применялось для пациентов с невриномой в культе после ампутации.

Профилактика осложнений спастики

К профилактике относятся:

• Грамотное позиционирование пациента
• Активная и пассивная гимнастика
• Включение пациента в самообслуживание
• Психологическая помощь
• Налаживание альтернативной коммуникации с пациентом
• Командный подход к пациенту
• Лечение инфекций
• Индивидуальный маршрут помощи

В первую очередь профилактика осложнений сводится к правильному позиционированию, подбору обуви. Например, в хосписах Ганновера (Германия) все пациенты лежат в специальных кроссовках для профилактики деформаций стопы. Там устроено следующим образом: утром пациент проснулся, его одели в повседневное платье и надели на ноги обувь. Даже если это лежачий пациент, он одет — ведь это день, и он бодрствует. А в России пациенты лежат без трусов годами, потому что считается, что, раз они лежачие, в кровати. Они как бы и не живут, а все время спят. Этот подход надо менять.

Надо помнить, что стопа может деформироваться за 10 дней! Для профилактики деформаций стопы нужна специальная обувь для бодрствования и мягкие ортезы для сна. Подойдет любая обувь с твердой пяткой. Например, отводящий большой палец ортез можно сделать из любой картонки, это не требует больших денежных вложений. Простая вещь, но ночью человек поспал с таким приспособлением, а утром палец у него более подвижный.

Гимнастика, эрготерапия, самообслуживание и вообще независимость пациента очень важны.

В контексте психологической помощи я бы хотела рассказать про альтернативную коммуникацию. Людям, которые не разговаривают, очень важно донести свою мысль до окружающих. Среди наших пациентов много людей с моторной афазией: они все понимают, но ничего сказать не могут. Такие пациенты постоянно находятся в депрессивном состоянии — их мучает невозможность говорить. Поэтому надо стараться придумать, как человек может общаться, если у него действует хотя бы одна рука или палец.

В практике детской паллиативной помощи есть такой прием. Спрашиваем: «Ты хочешь пить? Хочешь спать? Твоя правая рука означает «да», левая «нет». Посмотри на правую или левую руку!» Это не требует дорогих приборов, компьютера. Некоторым детям прямо на коленки клеят стикеры «да» и «нет». Об этом надо думать, нужно привлекать специалистов по альтернативной коммуникации.

Необходимо спрашивать мнение пациента по поводу самых простых вещей: хочешь надеть эти штаны или другие? Хочешь, чтобы я открыл окно или закрыл? Это уважение к личности. Мы зачастую про это не думаем, нам бы быстрее человека одеть, раздеть, повернуть. Эта пассивная позиция оскорбляет человека. В результате он, как правило, аутизируется и впадает в депрессию. Мы должны стараться этого избегать.

Принципы позиционирования маломобильного человека

Видео: Перемещение больного в постелиКак правильно подтянуть человека в постели и переместить его с одного края кровати на другой

Лена Андрев

Уход

Позиционирование

— это отдельная большая тема. Чем удобнее поза пациента, тем меньше у него будет проблем: правильное позиционирование — это профилактика контрактур и предотвращение болевого синдрома.

Рекомендуется размещать над кроватью пациента график его положений в соответствии с его режимом дня. Наши пациенты, в основном, лежат. Периодически мы их сажаем: немного посидят, потом опять лежат. Эрготерапевт или врача ЛФК может повесить над кроватью у пациента памятку, на которой нарисованы подушки или валики. Каждый из них пронумерован, и указано, в каком месте и в каком положении их подкладывать. Физический терапевт приходит всего один раз, чтобы попробовать все на пациенте. А дальше: подушки пронумерованы, и персонал понимает, как и что делать — не требуется каждый раз выдумывать велосипед. Также есть режим смены положений. Есть правило, что нельзя человека кормить в положении лежа. Даже человека с гастростомой мы должны кормить в положении сидя.

Положений лежа тоже много. Когда человек лежит на спине плоско, как большинство наших пациентов, голова и плечи высоко на подушке, ноги вытянуты, его передняя брюшная стенка натянута. Таким образом, дыхательный объем снижен на 40% и нарастает спастика. Когда мы собираем его «в кучку» и кладем две подушки буквой «А», подводим его плечи, подбираем коленки, дыхательный объем увеличивается. Даже при том, что у него ригидная грудная клетка и ее экскурсия равна нулю. То есть это профилактика и дыхательных осложнений.

Положение лежа на спине (для отдыха, не для кормления)

Главное, запомнить один простой закон: что висит — устает, что лежит — расслабляется. Если рука висит, она будет уставать, значит, наша задача — подложить под нее что-то. Тогда она расслабится.

Поэтому основные принципы позиционирования таковы:

• Все согнуто
• Все опирается
• Ничего не висит

Когда человека, который лежит на спине годами, кладут на бок и на живот, его спина наконец отдыхает.

Положение лежа на боку

Положение на боку — удобная поза для отдыха и деятельности, поскольку есть возможность совершать манипуляции свободной рукой. Чтобы удобно расположить человека на боку, нужны следующие условия:

• Опора вдоль спины, между ногами
• Удобно использовать подушку У-образной формы по росту пациента, чтобы непрерывная опора создавала «гнездо» вокруг тела и давала ощущение полной опоры. Но такая подушка не должна быть толще пациента.
• Верхняя нога должна полностью лежать на опоре (все, что висит, устает)
• Иногда от переразгибания рук помогает аналог «пеленания», широкая косынка вокруг корпуса, восьмеркой вокруг ног.

Поза на животе, помимо отдыха, может использоваться для облегчения эвакуации мокроты. Но мало просто перевернуть на живот, под него должны быть определенным образом подложены подушки, чтобы получился своего рода «вал», на который сверху кладут человека. Как выполняется это позиционирование?

• Под живот подкладывается большой валик, иногда под лоб тоже — чтобы обеспечить опору и чтобы голова не свисала,
• Иногда достаточно валика или клина под грудь, если человек держит голову сам.

Поза на животе

Положение такое, как будто человек на четвереньках. Поза «на четвереньках» очень удобная, пациенты ее любят. Гастростома и трахеостома не являются противопоказаниями для лежания на животе и боку.

Поза в коляске.

Основные принципы позиционирования пациента в коляске следующие:

• Для сидения в коляске пациент должен быть способен удерживать голову, либо используется головодержатель.
• Если коляска широка для пациента, и таз болтается, при длительном сидении это приводит к усталости, боли, деформации позвоночника.
• Между стенками коляски и тазом необходимо вложить плотные валики. Если человек плохо удерживает позу сидя, то до подмышек.
• Пациент должен быть пристегнут. Даже самый слабый пациент может неожиданно наклониться, шевельнуться, вздрогнуть.

Вообще поза в коляске — это сложный вопрос, потому что коляски одинаковые, а люди разные. Допустим, пациентка с боковым амиотрофическим склерозом совсем не владеет своим телом. На кресле она «складывается»: как ее посадишь, в ту сторону она и подается. Поэтому наша задача — удержать пациентку, плотно подложить валики по бокам между ней и коляской, таким образом, чтобы она не заваливалась и не соскальзывала.

Для пациентов с тяжелыми деформациями есть такая методика: для них по слепку тела вырезается подложка из специального материала. Это, конечно, дорого, но оно того стоит.

Грамотное позиционирование не всегда требует сложных и дорогостоящих предметов. Главное — внимание к пациенту и понимание, насколько комфортно и удобно ему находиться в той или иной позе.

Еще одна проблема заключается в том, что медперсонал зачастую не бережет себя и не использует подручные средства для перемещения пациентов. Наши сотрудники — это самое дорогое, что у нас есть, поэтому надо облегчать их труд: использовать подъемники, потолочные системы, доски для пересаживания, другие средства для перемещения. Недопустимо, чтобы санитарки в одиночку поворачивали пациентов.

В фильмах про западные хосписы я видела, как физический терапевт или ухаживающий персонал легко залезает на кровать, встает позади пациента на коленки и пациента тихонько перемещает. Я не верила, что смогу одна пересадить довольно плотную женщину из положения лежа в кровати в кресло. Но если правильно использовать силу — не рвать пациентку за руки спереди, чтобы она на вас упала, а просто залезть на кровать, позади нее, встать определенным образом на коленки и так, кантуя ее с одного бока на другой, подвести к краю кровати, перелезть вперед и пересадить ее в кресло. Это возможно, этому можно научиться, но пока мы этого не умеем, наша задача — делать такие вещи не в одиночку и не надрываться.

Кстати, совсем скоро Анастасии Евгеньевне можно будет лично.

28-29 июля она выступит одним из спикеров интерактивного онлайн-интенсива для специалистов на тему «Оценка и терапия неврологического дефицита в паллиативной помощи». Его проводит Московский многопрофильный центр паллиативной помощи в формате видеоконференции в Zoom.

Узнать подробности и зарегистрироваться можно здесь.

Текст подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов» для портала Про паллиатив — просветительского проекта о паллиативной помощи благотворительного фонда «Вера».

Методы диагностики

Повышенный тонус мышц у взрослых имеет следующие симптомы: неприятные ощущения при совершении привычных движений, откуда возникает скованность мышц при подвижности. Плотность мышц увеличивается, постоянно присутствует ощущение напряжения, стянутости или скованности движений.

У ребенка симптомы гипертонуса проявляются сжатыми кулачками, ножками, руки прижаты к груди. Также у младенца признаками нарушения тонуса является поза эмбриона, которая сохраняется дольше 2 недель, то, что малыш держит голову прямо, а при проведении гимнастики чувствуется сопротивление.

Для постановки диагноза используются следующие методы:

• Осмотр невролога, терапевта, эндокринолога, возможно психиатра;
• Оценка родов у матери, а также выяснение особенностей внутриутробного развития;
• Общий и биохимический анализ крови;
• Определение отсутствия эпилепсии и паралича, а также приема препаратов, которые могут спровоцировать повышение тонуса мышц;
• ЭМГ;
• КТ или МРТ;
• УЗИ головного мозга и шеи;
• Рентгенография позвоночника;
• Исследование ликвора, уровня электролитов и КФК в крови.

Обязательным является установление первопричин развития патологического состояния, после чего составляется индивидуальная реабилитационная программа.

Лечение нарушений мышечного тонуса

Нарушение мышечного тонуса – состояние опасное, которое может привести к дисфункции всего организма, однако оно полностью обратимо на ранних стадиях. При серьезных нарушениях, связанных с внутриутробным развитием, нарушением деятельности ЦНС и другими серьезными патологиями, основная цель лечения сводится к остановке развития патологических процессов. Это дает возможность лучше координировать движения, а также предотвратить развитие парезов и параличей различной степени тяжести. Лечебный комплекс включает следующие методы:

• Медикаментозные – миорелаксанты, антидепрессанты, седативные, сосудистые и противосудорожные препараты.
• Занятия ЛФК, плавание и массаж – помогают снять лишнее напряжение, а также восстановить нормальное движение.
• Парафиновые и озкеритовые аппликации.
• Электрофорез, иглоукалывание способствуют восстановлению нормальной работы проводящих нейронов.
• Ванны травяными отварами (шалфей, валериана, ромашка) или эфирными маслами (хвоя, успокоительный комплекс), которые оказывают общее успокаивающее, расслабляющее действие, укрепляют нервную систему.
• Режим сна и отдыха – активные прогулки на свежем воздухе, перерывы между работой, сон в течение 7-8 часов.

Эффективность лечения возможна только при комплексном воздействии. Если ограничиться только медикаментами или ваннами, то результата не будет. Методы лечения, их интенсивность и последовательность могут меняться, т.к. врач постоянно отслеживает в динамике эффективность реабилитационных мероприятий. Для получения быстрого и качественного результата необходимо строго придерживаться разработанной специалистом схемы, не пропускать плановые диагностические приемы, а также не регулировать самостоятельно лечение.

Необходимо изменить прежний образ жизни, который вызвал повышение тонуса мышц, особенно если это касается пациентов, много работающих за компьютером или получивших перенапряжение вследствие чрезмерной нагрузки. Лечение повышенного тонуса мышц должен назначать врач, с учетом всех особенностей организма пациента и причин, которые спровоцировали патологическое состояние.

Повышенный тонус матки у беременных

Многие беременные сталкиваются с проблемой гипертонуса матки, которая представляет собой мышечный орган. Чрезмерное напряжение матки беременной может быть опасно для будущего ребенка и стать причиной прерывания беременности, особенно на ранних сроках, когда эмбрион еще не достаточно хорошо прикрепился к ее стенкам. Организм воспринимает зародыш как чужеродный объект и пытается от него избавиться, вытолкнуть из матки посредством ее сокращений. Иногда женщина может абсолютно не ощущать тонуса, но чаще всего его признаками являются:

• тянущие боли внизу живота или пояснице;
• «окаменения» живота, он становится твердым, меняет форму;
• нехарактерные выделения, иногда кровянистые.

Так как последствием тонуса матки может стать выкидыш, при первых признаках стоит обратиться к врачу. По результатам осмотра, анализов, УЗИ врач определяет причину возникновения этого патологического состояния и назначает необходимое лечение.

Причины маточного гипертонуса во время беременности:

• физические нагрузки;
• переутомление;
• стресс, нервозное состояние беременной;
• заболевания женских репродуктивных органов таких как: миомы, эндометриоз, воспаления;
• инфекционное заболевание беременной;
• гормональные нарушения, например, уровень мужского гормона выше, чем женского.

При устранении тонуса матки у беременных женщин врачу необходимо найти причину данного явления. В основном женщинам требуется стационарное лечение, полный покой, минимум движений и физических нагрузок, эмоциональное равновесие. Беременная женщина должна понимать, что несет ответственность не только за свою жизнь, но и за жизнь своего будущего ребенка, поэтому не стоит заниматься самолечением, а при первых же подозрениях обратиться за медицинской помощью.

Профилактика нарушений мышечного тонуса

Повышенный мышечный тонус не является самостоятельным заболеванием – это признак неправильного образа жизни или серьезных нарушений в работе некоторых систем. Если заболевание не является врожденным, то профилактические мероприятия очень эффективны, чтобы избежать высокого тонуса мускулатуры. Рекомендуется следующее:

• Вести здоровый и подвижный образ жизни. Исключить употребление алкоголя, никотина и стимулирующих веществ.
• Для тех, кто работает за компьютером или длительное время в одном положении обязательно каждые полчаса совершать гимнастику, прохаживаться хотя бы 5 минут.
• Рекомендуется увеличить количество физической нагрузки – ходьба по вечерам или с работы пешком, спортзал, плавание.
• Соблюдать режим дня, где обязательно 8 часовой здоровый сон, зарядка, физическая активность и сбалансированное питание.
• Регулярно посещать профилактический общий массаж. Рекомендуется проходить курс из 10 сеансов раз в полгода.
• Если основная деятельность связана с тяжелым физическим трудом или спортом, то необходимо проходить плановую диагностику, обеспечить качественный отдых и полноценный сон.

Чтобы избежать развития гипертонуса вследствие не физиологических причин, необходимо вести здоровый образ жизни, регулярно проходить медосмотр, своевременно осуществлять лечение или профилактику хронических заболеваний, повышать иммунитет, не контактировать с больными различными инфекционными заболеваниями.

Для того чтобы снизить вероятность внутриутробных причин появления гипертонуса у детей во время беременности, необходимо исключить употребление алкоголя, наркотических и лекарственных веществ, никотина. Необходимо придерживаться активного образа жизни, следить за сбалансированностью питания, своевременно проходить обследование, избегать стрессов, нервного напряжения и переутомления.

Гипертонус мышц спины: классификация, диагностика, лечение и профилактика

Данное состояние проявляется в виде постоянной напряженности мышц спины. Преимущественно возникают скованность и боль
вспине
. Помимо этих симптомов, у больных появляются непроизвольные судорожные сокращения мышечной ткани, сопровождающиеся ноющей болью, что приводит к затруднению движений.

Повышенный мышечный тонус спины – что это?

При появлении симптомов этой болезни не стоит заниматься самостоятельным лечением и постановкой диагноза. Нужно как можно скорее обратиться за квалифицированной медицинской помощью. При правильном и своевременном назначенном лечении прогноз благоприятный.

Данный процесс является обратимым, поэтому поддаётся излечиванию. Однако если длительное время игнорировать возникшее состояние и не начинать лечение, это может привести к нарушению кровотока, поступающему к мышечным волокнам, и образованию в этом участке уплотнения, определяющееся при пальпации.

Чтобы назначить необходимую терапию, важно определить причину, которая привела к повышенному тонусу мышц спины даже в расслабленном состоянии.

Этиология

Различают два фактора, вызывающие это состояние:

• Физиологические;
• Патологические.

К физиологическим причинам можно отнести избыточные физические нагрузки и продолжительное нахождение тела в неудобном или в одном и том же положении. К возникновению патологии могут привести ушибы и травмы, функциональное изменение привычного положения тела, душевные переживания и нервные напряжения. Заболевания, сопровождающиеся резко выраженным болевым синдромом, также могут спровоцировать появление напряженности мышц. К ним относят менингит, гипоксию, инсульт и другие.

Патологические факторы основываются, как правило, на недугах, связанных с нарушением в сосудистой системе или с неврологией, а именно:

• Детский церебральный паралич;
• Эпилепсия;
• Болезнь Паркинсона, рассеянный склероз;
• Инсульт;
• Новообразования головного и спинного мозга;
• Кривошея;
• Радикулит, артроз.

В зависимости от пораженного участка, различают два вида этого патологического состояния:

• Экстрапирамидный (ригидный) – сопровождается напряжением сразу всех мышечных групп. Проявляется при различных болезнях головного и спинного мозга.
• Пирамидный (спастический) – сопровождается периодическим напряжением отдельных групп мышц спины. Возникает при поражении нейронных цепочек в пирамидной системе. К основным симптомам сюда относят нарушение речи и скованность движений.

Для определения причины заболевания необходимо провести тщательное и полное обследование, назначенное специалистом, так как гипертонус спинных мышц является одним из симптомов серьезной патологии – повреждение головного мозга. Процесс установления диагноза имеет большое значение в дальнейшем назначении лечения.

Методы обследования

Обследование больного поможет правильно установить источник болезни и вовремя устранить его.

Для начала врач выявляет жалобы, проводит сбор информации, касаемо жизни пациента и заболеваний. Затем проводит осмотр больного, а, благодаря пальпаторному методу исследования, определяет напряжение мышечных волокон, при прощупывании которых возникает боль.

Процесс установления диагноза формируется на основании объективных данных и на лабораторных методах исследования, назначенных доктором:

• Уровень содержания Mg, Ca, K, Cl, Fe, Na, P в крови определят с помощью биохимического и общего анализа крови.
• Скорость перемещения возбуждения по нервному волокну определит электромиография.
• Чёткую визуализацию структур мышц спины и мозга определит МРТ и КТ.
• Редко необходима биопсия мышц и консультация узких специалистов.

Методы лечения

Продолжительность и методы подобранного лечения зависят от вида и этиологии заболевания. Назначенная терапия имеет комплексный характер, то есть используют несколько методов одновременно. Ко всему прочему учитывается наличие патологического процесса, препятствующего применению такого лечения у больного.

Сперва назначаются медикаменты в таблетках, либо в растворах для инъекций, с целью купирования ноющей боли и предотвращения нарушения нервной системы. К этим препаратам относят мышечные релаксанты и антипсихотики. Данные лекарственные препараты следует принимать в строго указанной дозировке и продолжительности, не прекращая их прием при улучшении состояния. Рекомендованные врачом витамины, питание и ЗОЖ поспособствуют скорейшему выздоровлению.

Занятия лечебной физической культурой – следующий этап лечения. Выполнение набора несложных упражнений поможет восстановить кровоток и подвижность в мышцах.

Наклоны, растяжка и сгибание корпуса, занятия с фитболом – помогают укрепить верхний отдел опорно-двигательной системы в общем. Упражнения стоит делать по графику, но не рекомендуется перенапрягаться физически.

Для облегчения самочувствия пациента дополнительно используют:

• Занятия плаванием.
• Лечебный расслабляющий массаж.
• Аппликации парафином.
• Физиопроцедуры с миорелаксантами.
• Бани и сауны (только после острого периода).

Предотвратить возникновении повышенного мышечного тонуса вполне возможно. Следует предпринимать профилактические меры.

Профилактика заболевания

К основным мерам предупреждения болезни относят:

1. ЗОЖ – соблюдать правильный режим бодрствования и сна.
2. Исключить физическое переутомление.
3. Избегать душевные переживания и волнения.
4. Периодически проходить курсы профилактического массажа.
5. Прислушиваться к своему организму и при появлении тревожных симптомов обращаться к специалистам.

Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Преимущества обращения в клинику

Самостоятельное лечение повышенного тонуса мышц может быть неэффективным или привести к осложнениям, поэтому необходимо обратиться в клинику, где работает команда специалистов. Врач назначит обследования, проведет осмотр и выявит точную причину возникновения патологии. Также специалисты помогут определить, связаны ли жалобы с повышенным тонусом мышц или проблема плохого самочувствия находится в другом.

После постановки диагноза подбирается индивидуальный лечебный комплекс, который подходит конкретному пациенту. При физиологических нарушениях и неправильном образе жизни для лечения выбираются физиотерапевтические методы и регуляция периодов активности и отдыха. В случае внутренних или инфекционных нарушений добавляется медикаментозная терапия и разрабатывается целый комплекс реабилитационных мероприятий.

Также специалист может предоставить консультацию относительно профилактических мер, если вы замечаете, что ваш образ жизни может способствовать развитию гипертонуса мышц.

Мы предлагаем вам заказать прибор лечения алмаг недорого.

Как оценивается мышечный тонус?

Клинически атипичный мышечный тонус можно оценить в состоянии покоя и в активном состоянии. Мышечный тонус в состоянии покоя можно оценить как сопротивление пассивному растяжению, когда ребенок пытается поддерживать расслабленное состояние мышечной активности. Сопротивление отчасти определяется механическими факторами костно-мышечных структур и отчасти тоническим рефлексом растяжения. Чтобы стандартизировать влияние неврологического фактора, важно контролировать постуральную нагрузку (например, проводить оценку в позе лежа), и другие внутренние и внешние стимулы (например, осматривая ребенка в состоянии спокойного бодрствования без нежелательной сенсорной стимуляции. Электромиографический мониторинг можно использовать для обнаружения нежелательной миоэлектрической активности. В клинической практике очень важно регистрировать состояние возбуждения и способность ребенка расслабляться. Активный тонус можно определить как способность или готовность ребенка человека реагировать на требования окружающей среды. Измерение активного мышечного тонуса проводится путем наблюдения за тем, как ребенок взаимодействует с окружающей средой и реагирует на нее, особенно на воздействие силы тяжести, или во время самостоятельного движения, сенсорной стимуляции или физического воздействия на конечности.