Остеохондроз позвоночника: спорные и нерешенные вопросы диагностики, лечения, реабилитации

Стандарт лечения остеохондроза позвоночника

Прежде чем переходить к рассмотрению методов терапии остеохондроза, необходимо остановиться на факторах, провоцирующих развитие заболевания, а также его клинической картине.

Деградация дисков и позвонковые деформации возникают по той причине, что с возрастом нагрузка, распределяемая между отдельными частями позвоночника, изменяется. Это может случиться вследствие воздействия различных факторов, приводящих к травматизации межпозвоночных дисков. При этом давление на суставы и хрящи в пораженной части позвоночного столба увеличивается в десятки раз. Это приводит к разрушению дисков, а, соответственно, к защемлению нервов и кровеносных сосудов.

Среди факторов, провоцирующих риск возникновения остеохондроза, выделяют:

• наследственную предрасположенность;
• нарушения во время внутриутробного развития органа;
• возрастные изменения хрящевой ткани.

С возрастом нагрузка на отдельные позвонки увеличивается, что и приводит к остеохондрозу со всеми вытекающими из этого последствиями. Как правило, заболеванию подвержены люди, профессионально занимающиеся спортом, либо, наоборот, ведущие малоподвижный образ жизни (например, при сидячей работе за компьютером), регулярно поднимающие тяжести и пр. Непропорционально распределенные нагрузки стимулируют модификационные изменения в хрящевой ткани в точках наивысшего давления.

Спровоцировать развитие остеохондроза могут травмы спины, искривление позвоночного столба, различные инфекции, долгое регулярное пребывание человека в неудобной позе и пр.

К развитию остеохондроза может привести нарушенный обмен веществ, а также дефицит минералов и микроэлементов.

Золотым стандартом лечения остеохондроза является консервативная терапия. Она предполагает прием медикаментов, физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру.

К хирургическому лечению остеохондроза прибегают лишь в 1-3% всех случаев при имеющихся на то весомых показаниях. Вмешательство на позвоночнике является сложнейшей манипуляцией, требующей высочайшей квалификации хирурга. Кроме того, такая операция, даже при условии ее успешного проведения, может сопровождаться целым рядом осложнений. Поэтому после хирургического вмешательства пациент еще довольно длительное время проводят в условиях стационара под чутким наблюдением медицинского персонала.

Основными направлениями лечения остеохондроза являются:

• избавление пациентов от болевых ощущений;
• устранение спазма и зажатости мышечных тканей;
• купирование воспалительного процесса.

Без квалифицированной медицинской помощи справиться с заболеванием самостоятельно практически невозможно. Кроме того, самолечение, как правило, приводит к осложнениям. Нередко при неправильном подборе методов лечения больные выводят заболевание из стадии ремиссии в стадию обострения.

Рекомендации по предупреждению и профилактике остеохондроза

Для профилактики остеохондроза или уменьшения боли людям, страдающим этим заболеванием, рекомендуется, как можно большее количество времени находиться в таком положении, при котором нагрузка на межпозвонковые диски будет минимальной, и в тоже время, нужно как можно чаще разминать мышцы спины для того, что бы поддерживать обменные процессы вокруг позвоночника. Общие рекомендации сводятся к соблюдению правил здорового образа жизни, кроме того, в каждом конкретном случае лечащий врач определяет и частные рекомендации.

Для профилактики следует соблюдать следующие правила:

1. Не перегружайте позвоночник, не создавайте условий, способствующих повышению давления в межпозвонковых дисках:
   ограничьте вертикальные нагрузки;
2. не делайте резких движений, особенно поворотов туловища при наклоне;
3. избегайте падений и прыжков с большой высоты, травм и ушибов позвоночника;
4. чаще меняйте положение тела;
5. держите спину ровно;
6. старайтесь сохранять естественные физиологические изгибы позвоночника: в положении лёжа, нагрузка на позвоночник минимальна, но постель должна быть полужесткой (желательно спать на сплошном ортопедическом матрасе и ортопедической подушке); в положении сидя спину держать ровно за счет мышц или прижимая ее к спинке стула или кресла (сиденье должно быть достаточно жестким, а спинка иметь изгиб в районе поясницы), голову держите прямо; в положении стоя чаще меняйте ногу, на которую опираетесь; вставать с постели или со стула, а также ложиться и садиться, следует при помощи рук не напрягая и не сгибая спину;
7. перед физической нагрузкой выпейте воды и помассируйте спину, это разгонит кровь, ускорит обменные процессы и позволит межпозвонковым дискам впитать достаточное количество влаги;
8. не поднимайте и не держите тяжелые предметы на вытянутых руках, для поднятия предмета присядьте на корточки, а затем вставайте вместе с ним, при этом предметы должны находиться как можно ближе к туловищу;
9. при переноске тяжестей старайтесь равномерно распределять нагрузку, то есть не носите сумки в одной руке и т.д., если приходится нести предмет перед собой, держите его как можно ближе к телу, и, передавая его, не вытягивайте руки вперёд, а также используйте для переноски тяжестей тележки, сумки или чемоданы на колесиках, рюкзаки;
10. при выполнении тяжелой работы, связанной с подъемом, передвижением или переноской тяжестей используйте широкий пояс или специальный корсет;
11. не следует поднимать груз более 10 кг;
12. при выполнении какой-либо работы старайтесь, как можно меньше наклоняться и находиться в согнутом состоянии и периодически разгружайте позвоночник (вис на перекладине, потягивание с подъемом рук, отдых лежа);
13. носите удобную обувь, женщинам следует ограничить хождение в обуви на высоком каблуке;
14. Регулярно выполняйте физические упражнения, направленные на укрепление и поддержание мышечного корсета. Полезны занятия плаванием.
15. Принимайте контрастный душ, закаливайте организм.
16. Не переохлаждайтесь.
17. Избегайте скандалов, стрессовых ситуаций.
18. Правильно питайтесь.
19. Не курите.

Автор: В.И. Дикуль

Лекарственная терапия при остеохондрозе

Курс медикаментозного лечения предполагает прием следующих препаратов:

• хондропротекторов. Действие данной группы препаратов направлено на купирование воспалительного процесса, а также нормализацию кровообращения и обменных процессов;
• анальгетиков. Они снимают болевой синдром и улучшают качество жизни пациентов;
• спазмолитиков;
• нестероидных противовоспалительных препаратов, отвечающих за нормализацию обменных процессов в тканях, а также регенерацию хрящевой ткани;
• ангиопротекторов, отвечающих за доставку крови к позвоночнику;
• сосудорасширяющих средств;
• венотоников, способствующих лучшему оттоку крови. Они обеспечивают разжижение венозной крови и предотвращают возникновение застоев и тромбов.

Физиотерапевтические процедуры при остеохондрозе

Остеохондроз – заболевание, требующее комплексного подхода к лечению. На фоне лекарственной терапии доктора Юсуповской больницы назначают своим пациентам различные физиотерапевтические процедуры:

• электрофорез;
• магнитотерапия;
• иглоукалывание;
• лазерная терапия;
• ультразвуковая терапия;
• массажи.

Также очень эффективной при лечении остеохондроза является лечебная физкультура. Иногда она может выступать в качестве самостоятельного метода и приводить к выраженному терапевтическому эффекту без приема каких-либо медикаментов.

Стандарт лечения остеохондроза позвоночника. Приказ

Стандарты оказания медицинской помощи при дегенеративных нарушениях позвоночника и спинного мозга изложены в приказе Минздрава № 653н от 07.11.2012. С его содержанием может ознакомиться каждый желающих, так как он находится в свободном доступе в интернет-источниках и других ресурсах.

В клинике на консультации доктора расскажут пациентам о тактике лечения остеохондроза и подберут наиболее эффективный план терапии для каждого больного в зависимости от показаний и противопоказаний, симптоматики заболевания, тяжести течения остеохондроза, ряда других факторов.

Записаться на прием к специалисту можно по телефону Юсуповской больницы.

Публикации в СМИ

Остеохондроз позвоночника — заболевание, характеризующееся развитием дегенеративного поражения хряща межпозвонкового диска и реактивных изменений со стороны смежных тел позвонков и окружающих тканей. Частота • Каждый второй человек в течение жизни испытывает характерные боли в спине или шее • Не менее 95% случаев шейных и поясничных болей обусловлены остеохондрозом позвоночника • Остеохондроз позвоночника — одна из наиболее частых жалоб при первичном обращении к врачу. Преобладающий возраст — 25–45 лет.

Факторы риска • Аномалии позвоночника •• Люмбализация или, наоборот, сакрализация •• Асимметричное расположение суставных щелей межпозвонковых суставов •• Врождённая узость позвоночного канала • Физическое перенапряжение • Вибрация, например, при вождении транспортных средств • Психосоциальные факторы •• Малоподвижный образ жизни •• Ожирение.

Этиология и патогенез • Под влиянием неблагоприятных статодинамических нагрузок упругое студенистое ядро, играющее амортизирующую роль и обеспечивающее гибкость позвоночника, начинает терять свои физиологические свойства в первую очередь за счёт деполимеризации полисахаридов. Оно теряет воду и со временем секвестрируется • Под влиянием механических нагрузок фиброзное кольцо диска, потерявшего упругость, выпячивается, а в последующем через его трещины выпадают фрагменты студенистого ядра: протрузия сменяется пролапсом — грыжей диска (см. Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника, Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника) • В условиях нестабильности позвоночного сегмента возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах (сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз).

Классификация. Посиндромный принцип — в зависимости от того, на какие нервные образования оказывают патологическое действие поражённые структуры позвоночника, различают компрессионные и рефлекторные синдромы • Компрессионные — натяжение, сдавление и деформация корешка, сосуда или спинного мозга (соответственно корешковые, сосудистые, спинальные синдромы) • Рефлекторные: патологические импульсы из рецепторов поражённых структур позвоночника (особенно задней продольной связки) поступают через задний корешок в спинной мозг, где переключаются на нейроны переднего и бокового рогов спинного мозга. В результате повышается тонус и изменяется трофика в соответствующих мышцах.

Локализация поражения. Наиболее часто поражаются нижнепоясничные и нижнешейные отделы позвоночника. Соответственно различают поясничные и шейные синдромы поражения позвоночника.

Клиническая картина • Поясничные поражения •• Поясничные рефлекторные синдромы ••• Острые вертеброгенные поясничные боли (люмбаго). Боли возникают при физическом напряжении, неловком движении, длительном напряжении или охлаждении, а иногда и без видимой причины. Внезапно или в течение нескольких минут или часов появляется резкая боль, часто простреливающего характера. Боль усиливается при движении, сидении, стоянии, поднятии тяжестей, наклонах и поворотах, кашле, чихании. Боль проходит в состоянии покоя (в положении лёжа). Объём движений в поясничном отделе снижен, поясничная область болезненна при пальпации, обычно наблюдают спазм паравертебральной мускулатуры, уплощение поясничного лордоза или кифоз, нередко со сколиозом ••• Подострые и хронические вертеброгенные поясничные боли (люмбалгия) возникают не остро, а в течение нескольких дней. Клиническая картина напоминает люмбаго ••• Люмбоишиалгия: болевые и рефлекторные проявления, обусловленные остеохондрозом, распространяющиеся с поясничной на ягодичную область и ногу. Боли в спине в области поясницы с возможной иррадиацией в ягодицы и по задней поверхности бёдер, не достигая стоп ••• Синдром грушевидной мышцы: длительное тоническое напряжение грушевидной мышцы может привести к сдавлению проходящего под ней седалищного нерва. При этом обычно возникают симптомы раздражения (боли и вегетативные нарушения в голени и стопе), при длительном течении, однако, могут возникнуть и двигательные нарушения (вялый парез мышц голени и стопы) ••• Подколенный синдром: боли в подколенной ямки, обусловленные дистрофическими изменениями в месте прикрепления задних мышц бедра, что наблюдают при их перерастяжении. Последнее возникает, в частности, при патологическом гиперлордозе поясничного отдела позвоночника, сопровождающимся приподнятием заднего отдела таза вместе с седалищным бугром (место начала задних мышц бедра) •• Поясничные компрессионные синдромы: сдавление поясничных корешков, конского хвоста или дополнительной корешково-спинальной артерии Депрож-Готтерона (см. Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника).

• Шейные синдромы •• Шейные компрессионные синдромы ••• Компрессия спинного мозга ••• Вертеброгенная шейная миелопатия ••• Синдромы корешковой компрессии (см. Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника) •• Шейные рефлекторные синдромы •••Прострелы (острые шейные боли) и цервикоалгии/цервикобрахиалгии (подострые и хронические боли в шее/шее и руке). Боли иррадиируют в затылок, надплечье; усиливаются при движениях в шее или, наоборот, при продолжительном пребывании в одной позе. Характерны напряжение шейных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордоза ••• Плечелопаточный периартроз: боли в области околосуставных тканей плечевого сустава и ограничение подвижности в нём, обусловленные контрактурой приводящих плечо мышц (большой и малой грудной, подлопаточной) ••• Синдром плечо–кисть — см. Синдром Штайнброкера ••• Эпикондилёз ••• Синдром передней лестничной мышцы: сдавление сосудисто-нервного пучка в пространстве между передней и средней лестничными мышцами, проявляется отёчностью и болями в руке, возможны гипостезия в зоне иннервации локтевого нерва и нарушение функции иннервируемых им мышц, а также ослабление пульса на лучевой артерии с поражённой стороны ••• Синдром малой грудной мышцы: мышечно-тонические и нейродистрофические изменения в мышце обусловливают сдавление проходящего под ней дистальных отделов плечевого сплетения и сопровождающих его сосудов. Проявляется болями в области малой грудной мышцы, нарушениями чувствительности и трофическими расстройствами в кисти и её IV–V пальцах ••• Задний шейный симпатический синдром возникает в результате раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии. Проявляется болями в шее, иррадиирующими в голову, кохлеовестибулярными (головокружение, шум в ушах) и зрительными (фотопсии, «туман» перед глазами) нарушениями.

Диагностика • Рентгенологическое исследование •• Изменение конфигурации данного сегмента •• Сдвиг смежных тел позвонков (псевдоспондилолистез) •• Деформация замыкающих пластинок смежных тел позвонков •• Уплощение межпозвонкового диска •• Симптом «распорки» — в прямой проекции обнаруживают неодинаковую высоту межпозвонкового диска, обусловленную асимметричным напряжением мышц • Сканирование костной системы (сцинтиграфия) •• Накопление фосфора, меченого 99Tc, отражает процесс активной минерализации костей •• Позволяет исключить опухоль, травму или инфекцию • МРТ, КТ, миелография показаны только при персистирующей симптоматике или развитии неврологического дефицита.

Дифференциальная диагностика • Спондилолистез • Воспалительные процессы • Анкилозирующий спондилит, связанные с ним воспалительные спондилопатии и поражение крестцово-подвздошного сочленения • Инфекция — остеомиелит позвоночника и воспаление дисков • Ревматоидный артрит • Неопластические процессы: первичные опухоли, метастазы • Ортопедические — остеоартрит тазобедренного сустава • Переломы • Отражённые боли (заболевания внутренних органов и сосудов) — желудочно-кишечные (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, синдром раздражённой толстой кишки, дивертикулит), мочеполовые (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, простатит), гинекологические (беременность, эндометриоз, кисты яичника, воспалительные процессы в полости малого таза), сердечно-сосудистые (аневризма брюшной аорты, перемежающаяся хромота).

ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • Тракционное лечение • Укрепление мышечного корсета (ЛФК) • Воздействие на патологические рефлекторные процессы — мышечно-тонические и миофасциальные. Консервативная терапия • Тракционное лечение • Эпидуральные блокады • Инфильтрация спазмированных мышц р-ром прокаина • Анальгетики короткого действия • НПВС в течение 10 дней, затем — по необходимости • Десенсибилизирующие средства • Витаминотерапия (пиридоксин, цианокобаламин) • В затяжных случаях — амитриптилин, транквилизаторы • Физиотерапия • Мануальная терапия • Массаж • Постизометрическая релаксация • Акупунктура. Оперативное лечение. Абсолютные показания к операции • Острое развитие картины сдавления конского хвоста с двигательными, чувствительными нарушениями, нарушениями функций тазовых органов • Острое или подострое сдавление спинного мозга.

Течение и прогноз • Болевые вертеброгенные синдромы протекают в виде обострений и ремиссий • Люмбаго и шейные прострелы длятся 1–2 нед • Благоприятному исходу могут помешать вторично присоединившиеся заболевания • Часто наблюдаются повторные приступы, протекающие часто более длительно с присоединением новых синдромов.

Профилактика • Нормализация массы тела • Улучшение общего физического состояния • Следует избегать провоцирующих условий, например поднятия тяжестей, наклонов, поворотов, быстрых движений или их комбинации.

МКБ-10 • M42 Остеохондроз позвоночника